Руководство воз по Психическому здоровью в первичной Сети Адаптировано с разрешения для Великобритании
| Вид материала | Руководство |
- Информационный бюллетень изданий, поступивших в библиотеку иэм в 2002, 87.6kb.
- Доклад Секретариата, 386.81kb.
- Безопасность состояние, когда адекватно отражаются внутренние и внешние угрозы психическому, 95.95kb.
- 6. «Создание условий для сохранения здоровья обучающихся», 360.93kb.
- Диагноз интернет зависимость, 222.68kb.
- Проектування майбутнього особистості в народних звичаях, іграх та обрядах, 177.19kb.
- I. Пояснительная записка, 266.54kb.
- Империю Великих Моголов, просуществовавшую до 1857 г. Полное политическое руководство, 250.89kb.
- Проблемы и пути их решения Европейская конференция воз на уровне министров по охране, 140.62kb.
- Руководство по управлению изменениями при организации и развитии первичной медико-санитарной, 6352.66kb.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ
Основная информация для пациента и партнерши
Контроль за эякуляцией возможен и может усилить сексуальное наслаждение обоих партнеров.
Консультирование и поддержка пациента и партнерши
Убедите пациента в том, что эякуляция можно задержать при помощи обучения специальным методам (например, метод "сжимания", метод "стоп-старт").
В некоторых случаях этого также можно достигнуть при помощи кломипрамина (анафранила®) или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (например флуоксетин), но при прекращении их приема могут быть рецидивы. Местно анестезирующие спреи также могут задержать эякуляцию.
ОРГАЗМИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Основная информация для пациента и супруги
Это расстройство лечится труднее. Однако, если эякуляция может быть каким-либо образом достигнута (например, при мастурбации), то прогноз более благоприятен. Может потребоваться индивидуальная психотерапия.
Консультирование и поддержка пациента и партнерши
Рекомендуйте упражнения, такие как стимуляция пениса с применением масла для тела или мастурбация почти до точки оргазма, за которой следует введение члена во влагалище.
СНИЖЕНИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ПОЛОВОГО ВЛЕЧЕНИЯ
Основная информация для пациента и партнерши
У различных людей уровень сексуального желания различен. Снижение или отсутствие полового влечения может возникать в результате множества причин, включая соматические и психические заболевания, стресс и затруднения во взаимоотношениях, реже гормональный дефицит. Оно может просто представлять из себя различные ожидания.
Консультирование и поддержка пациента и партнерши
Побуждайте пациента к релаксации, уменьшению стресса, открытому общению, адекватным требованиям к себе и сотрудничеству между партнерами.
Направление на консультацию специалиста
Пациенты могут обратиться в :
- Сексологические и сексопатологические кабинеты, клиники.
- Медицинские клиники урологии.
- Психотерапевтические кабинеты, центры.
Направляйте пациента:
- К урологу при эректильной дисфункции, если нет эффекта от медикаментозного лечения и консультирования.
- К сексопатологу, если проблему преимущественно психогенная.
СМЕШАННОЕ ХРОНИЧЕСКОЕ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО - F41.2
Предъявляемые жалобы:
у пациента может быть один или несколько соматических симптомов (например, разнообразные боли, бессонница и усталость), сопровождающиеся различными тревожными и депрессивными симптомами, которые присутствуют более шести месяцев. Эти пациенты хорошо знакомы своим докторам, и часто лечатся разнообразными психотропными средствами в течение многих лет.
Диагностические признаки
- Пониженное или грустное настроение
- Утрата интересов или чувства удовольствия
- Выраженная тревога или беспокойство
- Часто выявляются также следующие симптомы:
- нарушения сна
- тремор
- утомляемость или утрата энергии
- сердцебиение
- трудности при концентрации внимания
- головокружение
- расстройства аппетита
- суицидальные мысли или действия
- сухость во рту
- снижение полового влечения
- напряжение и беспокойство
- раздражительность
Дифференциальный диагноз
- Если присутствуют выраженные симптомы депрессии или тревоги, то смотрите раздел “Депрессия - F32” или “Генерализованная тревога -F41.1”
- Если преобладают соматические симптомы, для которых нет адекватного объяснения, смотрите “Необъяснимые соматические жалобы - F45”.
- Если в анамнезе пациента имеются данные о маниакальных эпизодах (например, возбуждение, приподнятое настроение и ускоренная речь), смотрите “Биполярное расстройство F31”.
- Если пациент злоупотребляет алкоголем или психоактивными веществами, смотрите “Расстройства, связанные с употреблением алкоголя - F10” и “Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ – F11”.
Необъяснимые соматические жалобы, алкоголизм, наркомания могут существовать одновременно со смешанным тревожно-депрессивным расстройством.
РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Основная информация для пациента и семьи
- Стресс и беспокойство вызывают множество соматических и психических изменений, и быть причиной многих симптомов. Во время личностного дистресса проявление симптомов усугубляется. Целью является помочь пациенту уменьшить его/ее симптомы.
- Эти проблемы не являются результатом слабости или лени, пациенты стараются их преодолевать.
- Могут помочь регулярные посещения врача. Установите их частоту и включите посещения других специалистов (чтобы оценивать динамику каких-либо соматических расстройств и консультировать по вопросам преодоления стрессовых жизненных обстоятельств).
Консультирование и поддержка пациента и семьи
- Если присутствуют соматические симптомы, обсудите связь между ними и психическим дистрессом (см. “Необъяснимые соматические жалобы F45”).
- Если выражены симптомы, связанные с напряжением, рекомендуйте релаксационные упражнения, чтобы облегчить соматические симптомы.
- Посоветуйте пациенту уменьшить потребление кофеина и придерживаться сбалансированной диеты, которая богата углеводами и витаминами.
- Обсудите способы преодоления негативных представлений или преувеличенных опасений.
- Способы структурированного разрешения проблем могут помочь пациентам справляться с текущими жизненными затруднениями и стрессами, которые усиливают симптомы тревоги. Побуждайте пациента выполнять следующие шаги:
- Выявить события, которые провоцируют необоснованные опасения. Например, молодая женщина, которая жалуется на беспокойство, напряженность, тошноту и бессонницу, отмечает, что эти симптомы появились у нее вскоре после того, как у ее сына была диагностирована астма, причем ее тревога усиливается, когда у сына возникают приступы астмы.
- Составить перечень возможных решений, которые пациент может придумать
(например, встречаться с медсестрой для обучения мероприятиям при астме,
обсуждать свое беспокойство с другими родителями детей, больных астмой,
составить план действий при приступах астмы).
- Составить список достоинств и недостатков каждого возможного решения.
(Пациенту следует это делать в период между визитами к врачу).
- Выбрать подход, который ему/ей больше нравится.
- Разработать шаги, необходимые для выполнения плана.
- Назначить дату проверки его исполнения. Выявить и закрепить те методы, которые
работают.
- Помогите пациенту планировать релаксирующие, отвлекающие или приносящие уверенность в себе виды деятельности. Возобновите виды деятельности, которые были полезны в прошлом.
- Оцените риск суицида. (Часто ли пациент задумывался о смерти или о том, как умереть? Есть ли у пациента конкретный план самоубийства? Были ли у него серьезные суицидальные попытки в прошлом? Уверен ли пациент в том, что он не будет действовать под влиянием суицидальных идей?)
Лекарственная терапия
- Лекарственная терапия должна быть упрощена: лечение необходимо периодически проверять, и назначать пациенту только тот препарат, который определенно ему поможет. Необходимо избегать назначения нескольких психотропных средств.
- Антидепрессанты с седативными свойствами назначаются, когда выражены симптомы депрессии и тревоги. Предупредите пациента о сонливости и трудностях при вождении автомобиля. Смотрите раздел “Депрессия - F32” для определения тяжести состояния, назначения антидепрессантов и для получения специфической информации по лекарственным препаратам.
- Hypericum perforata (сусло Св. Джона) часто применяется при легких симптомах депрессии, как острых, так и хронических. Оно обладает невыраженными свойствами ИМАО, поэтому его нельзя комбинировать с другими антидепрессантами и необходимо соблюдать осторожность в диете. Hypericum это активное вещество, и поэтому оно может взаимодействовать с другими препаратами.
Направление на консультацию специалиста
Смотри общие критерии направления к специалисту.
Направление в специализированную сеть охраны психического здоровья рекомендуется:
- В срочном порядке, когда высок риск суицида.
- В плановом порядке для психотерапии.
Техники управления стрессом/тревогой, решения проблем, когнитивная терапия, когнитивно-поведенческая терапия и консультирование эффективны и могут быть предоставлены пациенту в первичной медицинской сети или в специализированной службе охраны психического здоровья.
ТЯЖЕЛАЯ УТРАТА (ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА УТРАТУ ЗНАЧИМОГО ЧЕЛОВЕКА) - Z63
Предъявляемые жалобы:
Острая реакция горя является нормальной и понятной реакцией на утрату.
У пациента обычно обнаруживаются :
- чувство подавленности из-за потери
- поглощен мыслями об утрате любимого человека
- могут быть соматические симптомы, возникшие после утраты.
Горе может быть результатом потери любимого человека, а также других значимых потерь (например, потеря работы, прежнего образа жизни, конечности, разрыв отношений). Оно может способствовать возникновению или усугублять другие психические расстройства, и может быть осложненным, затяжным или незавершенным, что ведет к возникновению проблем спустя годы после утраты, которые кажутся никак не связаны с ней.
Диагностические признаки
Нормальное горе включает поглощенность переживаниями об утрате любимого человека. Однако, оно может сопровождаться симптомами, сходными с депрессией, например:
- сниженным или печальным настроением
- нарушением сна
- утратой интереса
- чувством вины или повышенной критичности к себе
- беспокойством
- чувством вины за то, что не было сделано до смерти любимого
- галлюцинациями в виде образа погибшего человека или его голоса
- мыслями о том, чтобы присоединиться к умершему.
Пациент может:
- прекратить обычную деятельность и социальные контакты
- иметь затруднения при мысли о будущем
- увеличить потребление лекарственных веществ или алкоголя.
Дифференциальный диагноз
- “Депрессия F32”
Тяжелая утрата является процессом. Полезно иметь ввиду четыре задачи, которые должны быть выполнены человеком, перенесшим утрату:
– принятие реальности утраты – пациент может бесчувственным
– испытание боли этого горя
– адаптация к миру без умершего
– “отпустить” умершего и двигаться дальше.
Имейте в виду депрессию если:
- человек остановился на каком-то из этапов этого процесса
- полная картина депрессии сохраняется спустя два месяца после утраты
- начинают появляться признаки горя, которые не являются нормой (тяжелые депрессивные симптомы заторможенности, вины, чувство своей никчемности, безнадежности или суицидальные мысли, которые по своей тяжести и длительности значительно влияют на повседневную жизнь).
Существует высокий риск аномальной реакции горя у лиц с утратой, которые социально изолированы; имели в анамнезе депрессивное или тревожное расстройство; когда отношения между умершим и перенесшим утрату были противоречивыми; когда умерший был ребенком; если смерть была насильственной, вследствие самоубийства или несчастного случая (особенно когда тело не найдено).
РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Основная информация для пациента и семьи
- Важные для человека потери часто сопровождаются выраженной печалью, чувством стыда, гнева, недоверием, тревогой, чувством вины или раздражительностью.
- Реакция на утрату обычно характеризуется поглощенностью переживаниями об утрате близкого человека (при которой пациенты нередко слышат или видят его)
- Желание говорить об утрате в таких случаях вполне естественно.
- Информируйте пациентов, особенно тех, у кого выше риск развития аномальной реакции горя, о местных службах, которые предлагают консультирование в случае тяжелой утраты и нацелены на помощь пациентам пройти через их нормальное горе.
Консультирование и поддержка пациента и семьи
- Предоставьте пациенту, перенесшему утрату, возможность рассказать о человеке, которого он потерял и при каких это было обстоятельствах.
- Побуждайте пациента к свободному выражению чувств по поводу утраты (включая чувства печали, вины или гнева).
- Постарайтесь убедить пациента, что со временем его состояние улучшится. Может быть необходимо некоторое уменьшение нагрузок (например, работы, общественных обязанностей).
- Объясните, что сильное горе будет ослабевать медленно в течение нескольких месяцев, но все, что напоминает об утрате, может продолжать вызывать чувства потери и печали.
- Примите во внимание культуральный контекст утраты.
Лекарственная терапия
Следует избегать по возможности назначения лекарственной терапии. Если реакция горя становится аномальной (см. раздел «Дифференциальный диагноз», приведенный выше), раздел “Депрессия - F32” для получения рекомендаций по применению антидепрессантов.
Нарушения сна можно предполагать. Если развилась тяжелая бессонница, то может оказаться полезным назначение снотворных препаратов кратким курсом не более двух недель. Избегайте применения анксиолитиков.
Направление на консультацию специалиста