Руководство воз по Психическому здоровью в первичной Сети Адаптировано с разрешения для Великобритании

Вид материала

Содержание

Руководящие принципы по тактике ведения пациентов
Консультирование и поддержка пациента и семьи
Лекарственная терапия
Направление на консультацию специалиста
Расстройство адаптации - f43.2
Дифференциальный диагноз
Руководящие принципы по тактике ведения пациентов
Лекарственная терапия
Направление на консультацию специалиста
Расстройства приема пищи - f50
Диагностические признаки
Руководящие принципы по тактике ведения пациентов
Консультирование и поддержка пациента и семьи
При нервной анорексии
Лекарственная терапия
Направление на консультацию специалиста
Расстройства, связанные с употреблением алкоголя - f10
Диагностические признаки
Дифференциальный диагноз
Руководящие принципы по тактике ведения пациентов
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 15

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Основная информация для пациента и семьи

Панические приступы распространены и поддаются лечению
Тревога часто вызывает пугающие соматические ощущения. Боль в грудной клетке, головокружение, нехватка воздуха не всегда являются признаками соматического заболевания, они пройдут, если уменьшится тревога. Объясните каким образом реакция возбуждения вызывает симптомы и как тревога по поводу соматических симптомов может способствовать развитию порочного круга. Может помочь нарисованная схема развития приступа панической атаки.
Паническая тревога также вызывает пугающие мысли (страх смерти, страх сойти с ума, чувство потери контроля) и наоборот. Они исчезают при уменьшении тревоги.
Психическая и соматическая тревога усиливают друг друга. Концентрация на соматических симптомах увеличивает страх.
Человек, избегающий ситуаций, в которых происходили приступы, только усиливает тревогу.

Консультирование и поддержка пациента и семьи

Посоветуйте пациенту выявить ранние признаки надвигающейся панической атаки и в случае их появления предпринять следующие шаги:

- Оставайтесь там, где Вы были, пока приступ не закончится, что может занять до

часа. НЕ ПОКИДАЙТЕ места, в котором развился приступ паники. Начните медленное, релаксирующее дыхание, считая до четырех на каждом вдохе и выдохе. Слишком глубокое дыхание (гипервентиляция) может вызывать появление некоторых симптомов паники. Контролированное дыхание уменьшит выраженность соматических симптомов. Делайте что-нибудь, чтобы сфокусировать внимание на чем-то очевидном, реально осязаемом и не вызывающим страх (например, разглядывайте книги в магазине).

- если симптомы гипервентиляции выражены, сядьте и выдохните в бумажный пакет,

так как двуокись углерода замедлит частоту дыхания (если только у пациента нет

астмы или сердечно-сосудистого заболевания).

- сконцентрируйтесь на контролировании тревоги, а не на соматических симптомах.

- скажите себе, что это панический приступ, и что страхи и пугающие ощущения

скоро пройдут. Следите за временем по своим часам. Может показаться, что прошло

много времени, однако на самом деле приступ длится несколько минут.

Определите преувеличенные страхи, которые возникают во время приступа паники (например, у пациента возникает страх сердечного приступа).

Обсудите с пациентом, какими способами можно справиться со страхами во время приступа (например, пациент может напомнить себе: “У меня нет сердечного приступа, а всего лишь паническая атака, которая пройдет через несколько минут”).

Контролируйте, и если необходимо, уменьшить употребление кофеина.

Избегайте применения алкоголя или сигарет, чтобы справиться с тревогой.

Группы самопомощи, книги, обучающие видеокассеты и другие материалы могут помочь пациенту преодолеть симптомы паники и страх.

Лекарственная терапия

Вышеперечисленные меры могут помочь многим пациентам, им не потребуется медикаментозная терапия, даже если у них снижено настроение. Состояние многих пациентов улучшается после консультирования, и они не нуждаются в лекарственной терапии

Если приступы частые и тяжелые или у пациента имеется выраженная депрессия, может оказаться полезным прием антидепрессантов, включая трициклические и СИОЗСы. Пароксетин (паксил^®) и циталопрам (ципрамил^®) признаны препаратами для лечения панического расстройства. В начале может быть небольшое ухудшение состояния, поэтому рекомендуйте пациенту уменьшить нагрузку в течение первой недели приема препарата.
Побуждайте пациентов смотреть в лицо страху без применения бензодиазепинов или алкоголя. Однако, если ситуации, вызывающие страх случаются редко (например, полет на самолете для тех, кто редко летает), эпизодическое, краткосрочное применение анксиолитиков может быть эффективным. Регулярное использование приводит к формированию зависимости и при прекращении приема приводит к возобновлению симптомов. Многие пациенты могут считать, что полезно иметь при себе таблетки на случай возникновения ситуации в будущем.

Направление на консультацию специалиста

Смотри общие критерии направления.

Направление в специализированную психиатрическую службу или к соответственно подготовленному консультанту в плановом порядке рекомендуется для оценки, когнитивно-поведенческой терапии для пациентов, у которых не произошло улучшения состояния или чей образ жизни слишком вреден для здоровья. (это может быть особенно эффективно для пациентов с паническим расстройством). Когнитивно-поведенческая терапия также эффективна в первичной медицинской сети.

Панические приступы часто вызывают соматические симптомы. Избегайте ненужных медицинских консультаций по поводу соматических симптомов, если диагноз установлен.

РАССТРОЙСТВО АДАПТАЦИИ - F43.2

(включая острые реакции на стресс)

Предъявляемые жалобы

Пациенты испытывают чувство растерянности или неспособности справиться с состоянием.
Могут иметь место связанные со стрессом соматические симптомы, такие как бессонница, головные боли, боли в животе, в груди, сердцебиение.
Пациенты могут сообщать о симптомах острой тревоги или депрессии.
Может увеличиваться потребление алкоголя.

Диагностические признаки

Острая реакция на недавние стрессовые или психотравмирующие события.
Крайнее потрясение вследствие недавно произошедшего события или поглощенность переживаниями, связанными с ним.
Симптомы могут быть преимущественно соматическими.
К другим симптомам относятся

- пониженное или печальное настроение

- беспокойство

- тревога

- ощущение бессилия.

Острые реакции обычно продолжаются от нескольких дней до нескольких недель.

Дифференциальный диагноз

Остро возникшие симптомы могут сохраняться или видоизменяться со временем. Если выраженная симптоматика держится на протяжении более одного месяца, подумайте об альтернативном диагнозе.

Если сохраняются выраженные симптомы депрессии, смотрите раздел “Депрессия - F32”.

Если сохраняются выраженные симптомы тревоги, смотрите раздел “Генерализованная тревога - F41.1”.

Если сохраняются выраженные симптомы депрессии и тревоги, смотрите раздел “Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F – 41.2”.

Если сохраняются связанные со стрессом соматические симптомы, смотрите раздел “Необъяснимые соматические жалобы F – 45”.

Если симптомы связаны с утратой, смотрите раздел “Тяжелая утрата Z – 63”.

Если тревога длительная и связана с воспоминаниями о психотравмирующем событии, смотрите раздел “Посттравматическое стрессовое расстройство F – 43.1”.

Если имеют место диссоциативные симптомы (внезапное появление необычных или ярких соматических симптомов), то смотрите раздел “Диссоциативное (конверсионное) расстройство - F45”.

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Основная информация для пациента и семьи

Стресс часто вызывает психические и соматические нарушения.

Связанные со стрессом симптомы обычно держатся на протяжении лишь нескольких дней или недель.

Консультирование и поддержка пациента и семьи

Оцените и закрепите положительные шаги, которые пациент предпринял для того, чтобы справиться со стрессом.
Установите, какие шаги может предпринять пациент для того, чтобы изменить ситуацию, приведшую к стрессу. Если ситуация не может быть изменена, обсудите возможные стратегии разрешения проблемы (стратегии совладания со стрессом).
Выявите источники поддержки пациента: родственники, друзья, социальные источники.
Посоветуйте пациенту возвратиться к привычной деятельности по прошествии нескольких недель.
Краткий отдых и устранение стресса могут помочь пациенту. Возможна выдача больничного листа на короткий срок.
Помогите пациенту признать субъективную значимость стрессового события.
Дальнейшее наблюдение члена команды первичной сети для того, чтобы оценить как развивается ситуация, имеет большое значение в оказании помощи пациенту во время этого эпизода.

Лекарственная терапия

Острые реакции на стресс в большинстве случаев проходят без лекарственной терапии. Профессиональные рекомендации врача общей практики и подбадривание также эффективны, как и бензодиазепины. Однако, если имеют место симптомы сильной тревоги, целесообразно на срок до трех дней назначить противотревожные средства. Если у пациента выраженная бессонница, то на срок до трех дней можно назначить снотворные препараты. Дозы должны быть как можно более низкими.

Направление на консультацию специалиста

Смотри общие критерии направления на консультацию.

Обычное направление рекомендуется, если:

Симптомы сохраняются и выполняются общие критерии для направления
Врач не уверен в диагнозе.

РАССТРОЙСТВА ПРИЕМА ПИЩИ - F50*

Предъявляемые жалобы:

пациент может быть склонен к перееданию, либо к чрезмерному контролю массы тела, например к вызыванию рвоты, чрезмерному употребление средств, подавляющих аппетит, злоупотреблению слабительными.

Члены семьи могут обращаться за помощью по поводу потери веса пациента, отказа от приема пищи, рвоты или аменореи.

Как анорексия, так и булимия могут проявляться соматическими расстройствами (например, аменорея, припадки или сердечная аритмия, которые требуют наблюдения и лечения).

Диагностические признаки

Распространенные признаки:

Необоснованный страх растолстеть или прибавить в весе
Значительные усилия по контролю за весом (строгая диета, вызывание рвоты, прием слабительных, избыточные физические упражнения),
Отрицание того, что вес и привычки приема пищи являются проблемой
Сниженное настроение, тревога/раздражительность
Навязчивости
Трудности во взаимоотношениях
Отстраненность от окружающих
Проблемы в школе, на работе.

Пациенты с нервной анорексией обычно:

соблюдают строгую диету, несмотря на низкую массу тела (индекс массы тела ИМТ менее 17.5 кг/м²)
имеют искаженный образ своего тела (то есть, безосновательная убежденность в своей полноте)
страдают аменореей

Пациенты с булимией обычно:

имеют склонность к пищевым эксцессам (поедание больших количеств пищи на протяжении нескольких часов)
очистки (попытки выведения пищи при помощи вызывания рвоты, использования мочегонных или слабительных).

У пациента в разное время могут быть как аноректические, так и булимические паттерны поведения.

Дифференциальный диагноз

“Депрессия F32” может сочетаться с булимией или анорексией.
Потерю массы тела могут вызывать соматические заболевания.
Могут присутствовать сопутствующие проблемы, такие как алкоголизм, наркомания или самоповреждения.

Медицинские последствия сильного похудания включают аменорею, проблемы с зубами, мышечную слабость, камни в почках, запоры и печеночную дисфункцию. Среди медицинских осложнений очищения организма также отмечаются проблемы с зубами, опухоли слюнных желез, камни в почках, нарушение сердечного ритма и припадки.

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Основная информация для пациента и семьи

Очищение и голодание могут нанести серьезный вред здоровью. Нервная анорексия может угрожать жизни.
Очищение и голодание - неэффективные способы осуществления контроля за весом.
Группы самопомощи, информационные листы и книги могут помочь четко объяснить диагноз и вовлечь пациента в процесс лечения.

Консультирование и поддержка пациента и семьи

Врач общей практики может предпринять простые шаги на пути лечения расстройств приема пищи при помощи практикующего консультанта, медсестры и/или врача-диетолога.

При нервной анорексии:

Полезно встречаться с пациентом как наедине, так и с его семьей.
Ожидайте от пациента отрицания и амбивалентности. Выявите его беспокойство по поводу отрицательного влияния нервной анорексии на его жизнь. Спросите пациента о выгоде, которую для него имеет анорексия (например, чувство контроля, чувство безопасности, возможность получать заботу и внимание от семьи). Не пытайтесь вынуждать пациента измениться, если он или она не готовы к этому.
Объясняйте пациенту вопросы, касающиеся пищи и веса.
Регулярно взвешивайте пациента и отмечайте график веса. При создании терапевтического контракта с пациентом ставьте достижимые цели (например, прибавлять по 0.5 кг в неделю [для этого необходимо потреблять около 2500 ккал в день]). Поддержка со стороны члена семьи может помочь пациенту этого достичь. Консультация диетолога может помочь определить нормальное потребление калорий и питательных веществ и регулярные паттерны питания.
Возвращение к нормальным пищевым привычкам – это далекая цель.
Если возможно, консультируйте пациента относительно травматических жизненных событий и трудностей (прошлых и настоящих), которые имеют значение в появлении или поддержании расстройства.
Поощряйте членов семьи быть терпеливыми и последовательными.

При нервной булимии:

Постарайтесь наладить с больным сотрудничество.
Полезным терапевтическим инструментом при беседах с пациентом может стать дневник приема пищи.
Обучайте пациента регулярно питаться в течение дня (трехразовое питание, плюс два раза перекусить), чтобы уменьшить желание переесть.
Поставьте постепенные, при обоюдном согласии, цели - увеличить количество приемов пищи, разнообразить рацион и снизить частоту использования приемов вызывания рвоты и использования слабительных.
Помогите пациенту выявить психологические и физиологические триггеры переедания и разработайте конкретные планы более эффективного поведения в этих ситуациях (например, планируйте альтернативное поведение).
Обсуждайте предвзятые убеждения пациентов по поводу веса, фигуры и питания (например, углеводы приводят к ожирению) и поощряйте их пересматривать ригидную систему взглядов на то, как должно выглядеть тело (например, пациенты уверены, что они никому не понравятся, пока они не похудеют). Не нужно просто констатировать, что мнение пациента неверно.
Если возможно, консультируйте пациента относительно трудностей, лежащих в основе расстройства или поддерживающих его (например, жестокое обращение с детьми, трудности во взаимоотношениях или сопутствующие проблемы, например, злоупотребление психоактивными веществами).

Лекарственная терапия

При нервной булимии для уменьшения переедания и рвоты в части случаев эффективны антидепрессанты, однако, выполнение предписаний врача в лечении может быть очень плохим.
На сегодняшний момент фармакологического лечения анорексии не существует. Психиатрические состояния (например, депрессия) могут сосуществовать и отвечать на фармакологическое лечение.
Назначайте анализы крови на мочевину и электролиты.

Направление на консультацию специалиста

В срочном порядке отправляйте на консультацию (если возможно, в специализированную службу охраны психического здоровья, которая имеет опыт работы с пищевыми расстройствами) если:

Индекс массы тела составляет менее 13.5 кг/м², особенно если была быстрая потеря массы тела (ИМТ=вес в килограммах/рост в метрах²)
Уровень калия меньше 2.5ммоль/л
Есть тяжелое нарушение функции костного мозга, со снижением числа тромбоцитов
Есть данные проксимальной миопатии
Есть выраженные гастроинтестинальные симптомы из-за повторяющейся рвоты (например, кровь в рвотных массах)
Выраженный риск суицида
Есть другие осложняющие факторы (например, злоупотребление алкоголем, наркотиками).

Направляйте на консультацию в плановом порядке, если несмотря на лечение в первичной медицинской сети отсутствует динамика.

Если возможно, рекомендуйте пациентам с анорексией (до 18 лет) семейную терапию, индивидуальную терапию пациентам старше 18 лет и когнитивно-поведенческую терапию для пациентов с булимией.

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ - F10

Предъявляемые жалобы:

у пациента могут отмечаться следующие симптомы:

депрессивное настроение
нервозность
бессонница
соматические осложнения употребления алкоголя (например, язва, гастрит, заболевание печени, гипертензия)
несчастные случаи или травмы вследствие употребления алкоголя
ухудшение памяти или сосредоточения внимания
признаки пренебрежения собой (например, несоблюдение личной гигиены)
неэффективность проведенной терапии депрессии.

Кроме того, могут иметь место:

правовые и социальные затруднения вследствие употребления алкоголя (например, супружеские проблемы, насилие дома, жестокое обращение с детьми или отсутствие за ними присмотра, прогулы на работе)
признаки синдрома отмены алкоголя (потливость, тремор, слабость по утрам, галлюцинации, припадки).

Пациенты часто могут отрицать или не осознавать имеющиеся алкогольные проблемы.

Члены семьи могут обращаться за помощью до того, как обратится сам пациент (например, из-за раздражительности дома, прогулов работы).

Проблемы также могут быть выявлены во время обычного медицинского осмотра.

Диагностические признаки

Употребление алкоголя с вредными последствиями:

- массивное употребление алкоголя (количество определяется местными стандартами, например, более 21 стандартной дозы' в неделю для мужчин и более 14 стандартных доз в неделю для женщин)

- соматические осложнения при злоупотреблении алкоголем (например, заболевание печени, желудочно-кишечное кровотечение)

- психические изменения вследствие употребления алкоголя (например, депрессия или тревога)

- неблагоприятные социальные последствия (например, потеря работы).

Алкогольная зависимость. Зависимость ставится тогда, когда присутствуют три или более следующих признаков:

- сильное или навязчивое влечение к алкоголю

- неспособность контролировать употребление алкоголя

- синдром отмены (тревога, тремор, потливость), возникающие после прекращения приема алкоголя

- толерантность (употребление больших количеств алкоголя без признаков интоксикации)

- продолжающееся, несмотря на наносимый вред, употребление алкоголя.

Анализы крови, такие как тест на гамма-глутамилтрансферазу (ГГТ/GGT) и определение среднего объема эритроцитов (MCV/САО) могут помочь в выявлении людей, злоупотребляющих алкоголем. В постановке диагноза также полезно использование опросников (CAGE/KEИДЖ и АУДИТ/ AUDIT).

Дифференциальный диагноз

Ряду пациентов, состояние которых не соответствует вышеприведенным критериям, желательно уменьшить употребления алкоголя.

Симптомы тревоги или депрессии могут сочетаться со злоупотреблением алкоголем. Злоупотребление алкоголем может также маскировать другие расстройства, например, агорафобию, социальную фобию и генерализованное тревожное расстройство. Если симптомы тревоги и депрессии остаются после периода воздержания от алкоголя, то следует оценить их и лечить. См. “Депрессия - F32” или “Генерализованная тревога - F41.1”.

Наркомания также может сосуществовать с алкоголизмом.

' Одна стандартная доза в составляет около 50 мл 40%-го спирта (Прим. ред.)

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Основная информация для пациента и семьи

Алкогольная зависимость является заболеванием, которое имеет серьезные последствия.
Прекращение или уменьшение употребления алкоголя весьма важно для сохранения психического и соматического здоровья.
Употребление алкоголя в период беременности может нанести вред ребенку.
Для большинства пациентов с алкогольной зависимостью, соматическими осложнениями алкоголизации или психическими расстройствами предпочтительной целью является отказ от алкоголя. Иногда отказ от алкоголя необходим из-за социальных кризисов, чтобы снова научиться контролировать потребление алкоголя или по причине неудачных попыток отказа от него. Поскольку резкое прекращение приема алкоголя может вызвать симптомы отмены, это необходимо делать под медицинским наблюдением.

В некоторых случаях, когда есть применение алкоголя с вредными последствиями, но отсутствует зависимость, или если пациент не готов прекратить прием алкоголя, разумной целью будет контролированное потребление алкоголя или уменьшение его дозы.

Рецидивы возникают нередко. Для выработки самоконтроля и прекращения употребления алкоголя во многих случаях необходимо предпринять несколько попыток. Результат зависит от мотивации и веры пациента.

Консультирование и поддержка пациента и семьи

Для всех пациентов:

Обсудите цену и выгоды, которые пациент получает от применения алкоголя с его точки зрения.

Предоставьте ему информацию о риске для здоровья, используя результаты лабораторных обследований.

Подчеркните личную ответственность за изменение.

Дайте четкие рекомендации по изменению.

Оцените и начните лечение соматических расстройств и дефицита питания (например, недостатка витаминов группы В).

Обсудите варианты решения проблем или целевого консультирования, чтобы справиться с проблемами, связанными с употреблением алкоголя.

Если нет данных за вредные последствия употребления алкоголя, или если пациент не готов отказаться от него, разумной целью будет контролированное употребление:

Договоритесь о конкретном уровне сокращения употребления (например, не более двух стандартных доз алкоголя в день с двумя днями в неделю без алкоголя)
Обсудите то, каким образом можно избегать или преодолевать ситуации повышенного риска (например, в социальных ситуациях, при стрессе)
Ознакомьте пациента с техниками самоконтроля (например, ведение дневника) и с более безопасными линиями поведения (например, ограничение времени, питье алкоголя в более медленном темпе).

Пациентам с соматическими заболеваниями и/или зависимостью, или неудачными попытками контролировать прием алкоголя, показано программа отказа от него.

Если пациент желает прекратить прием алкоголя в настоящее время:

Установите определенную дату прекращения употребления алкоголя.
Обсудите признаки и лечение синдрома отмены алкоголя.
Обсудите стратегии уклонения или преодоления ситуаций повышенного риска (например, при социальных ситуациях, стрессовые жизненных событиях).
Спланируйте, как избегать употребления алкоголя в конкретных ситуациях (например, как справляться со стрессом без спиртного, что отвечать друзьям, продолжающим пить).
Помогите пациентам выявить членов семьи или друзей, которые могут оказать поддержку в прекращении употребления алкоголя.
Обсудите варианты поддержки после отказа от алкоголя.

Если пациент не готов прекратить употребление алкоголя в настоящее время или снизить дозу, показана программа уменьшение вреда здоровью:

Не отвергайте и не осуждайте пациента.
Расскажите ему в доступной форме о медицинских и социальных последствиях употребления алкоголя.
Продумайте назначение препаратов тиамина.
Назначьте повторную встречу для того, чтобы снова оценить состояние здоровья пациента и употребление алкоголя.

Если пациенту не удалось прекратить употребление алкоголя, или возник рецидив:

Отметьте и похвалите пациента в случае даже самых незначительных успехов.
Обсудите ситуации, которые привели к рецидиву.
Вернитесь к шагам, изложенным ранее.

Часто оказываются полезными группы самопомощи (например, Анонимные алкоголики) Лекарственная терапия

Для пациентов с легкими симптомами отмены достаточно частого наблюдения, поддержки, придание уверенности, адекватной гидратации, без какого-либо лечения.
Пациентам с умеренными проявлениями синдрома отмены требуются кроме этого бензодиазепиновые препараты. Большинству больным может быть проведена детоксикация в амбулаторных или домашних условиях.
Пациентам, у которых существует риск развития осложненного синдрома отмены (например, с припадками, белой горячкой в анамнезе, массивным употреблением, высокой толерантностью, полинаркоманией, тяжелыми коморбидными соматическими или психиатрическими расстройствами), не имеющим социальной поддержки или составляющим группу высокого риска по суициду, требуется детоксикация в условиях стационара.
Рекомендуется хлордиазепоксид (либриум^®) в дозе 10мг. Начальную дозу необходимо подбирать в пределах 5-40мг. четыре раза в день. Это требует пристального, профессионального наблюдения.
Часто используется нижеуказанный режим, хотя доза и длительность лечения зависят от тяжести алкогольной зависимости и индивидуальных факторов пациента (например, вес, пол и функции печени):

День 1 и 2: 20-30мг чистого этанола

День 3 и 4: 15мг чистого этанола

День 5: 10мг чистого этанола

День 6: 10мг разведенного этанола

День 7: 10мг н/ночь

Хлорметиазол (геминеврин^®) не рекомендуется при сильном влечении или во время дезинтоксикации ни при каких обстоятельствах.

Распределение должно быть ежедневным или включать поддержку членов семьи для того, чтобы предотвратить риск злоупотребления или передозировки. В течение первых трех-пяти дней проверяйте запах алкоголя при дыхании, или проводите тест слюны или аппарат для получения пробы на алкоголь у водителей.
Тиамин (150мг/сут в несколько приемов) должен применяться перорально в течение месяца. Так как пероральный тиамин плохо всасывается, немедленно направляйте пациента в клинику, где имеется соответствующие условия для парентерального введения, если присутствует любой из следующих признаков: атаксия, спутанность, расстройство памяти, белая горячка, гипотермия или гипотензия, офтальмоплегия или потеря сознания.
В первые несколько дней важное значение имеет ежедневное наблюдение, а затем соответственно подбор дозы препарата, проверка не употребляет ли снова пациент алкоголь, оценка симптомов отмены и поддержка.
Депрессия и тревога часто встречаются вместе с злоупотреблением алкоголем. Пациент может использовать алкоголь в качестве самолечения. Если симптомы тревоги или депрессии выражены или сохраняются после периода абстиненции более месяца, смотри раздел “Депрессия - F32” и “Генерализованная тревога - F41.1”. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗСы) имеют преимущества перед трициклическими антидепрессантами, так как существует риск их взаимодействия с алкоголем (флуоксетин, пароксетин и циталопрам не взаимодействуют с алкоголем). При тревоге следует избегать бензодиазепинов, так как высок риск зависимости.
Для предотвращения употребления алкоголя в ряде случаев может оказаться полезным использование дисульфирама (антабус^®) однако его шаблонное назначение не рекомендуется.

Направление на консультацию специалиста

Направляйте:

В специализированное медицинское учреждение, если у пациента зависимость от алкоголя, сопутствующее психиатрическое расстройство или если в первичной сети нет врачей с соответствующей подготовкой.
Для целевого консультирования, если таковое имеется, чтобы справится с социальными последствиями употребления алкоголя (например, консультирование по вопросам взаимоотношений).
В плановом порядке во вторичную психиатрическую сеть, если присутствует тяжелое психическое заболевание или симптомы психического заболевания сохраняются после детоксикации и абстиненции.

Специфические социальные тренинги могут быть эффективны при уменьшении количества потребляемого алкоголя.

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ - F11*

Предъявляемые жалобы:

у пациента могут быть сниженное настроение, нервозность или бессонница.

Пациенты нередко обращаются к врачу с прямой просьбой назначить им наркотики или другие препараты, с просьбой помочь избавиться от них или с просьбой помочь стабилизировать применение этих веществ.

Они могут обратиться в состоянии интоксикации, отмены или с соматическими осложнениями применения веществ, например, абсцессами или тромбозами. У них также могут быть социальные последствия или проблемы с законом, например, долги или судебное преследование.

Иногда применение психоактивных веществ может проявляться как странное или необъяснимое поведение.

Среди признаков синдрома отмены:

опиатов - тошнота, потливость, галлюцинации
седативных препаратов - тревога, тремор, галлюцинации
стимуляторов - депрессия, печаль.

Семья может обращаться за помощью до того, как обратится сам пациент (например, из-за раздражительности дома, прогулов на работе).

Какой бы не была причина обращения за помощью, цель лечения помочь пациенту сохранить здоровье, пока он или она, самостоятельно или при соответствующей поддержке, не сможет прийти к жизни без наркотиков.

Диагностические признаки

Применение вещества нанесло физический ущерб (например, травмы во время интоксикации), психологический ущерб (например, появление симптомов психического расстройства в результате употребления препаратов) или привело к социальным последствиям (например потеря работы, серьезные конфликты в семье, преступность).

Постоянное, хаотическое применение и/или с появлением вредных последствий.
Неспособность контролировать употребление препарата
Сильное влечение к препарату
Толерантность (способность употреблять большие дозы препарата без появления признаков интоксикации)
Синдром отмены (например, тревога, тремор, либо другие симптомы отмены, возникающие после прекращения употребления вещества).

В пользу диагноза свидетельствуют:

Анамнез – включая причину обращения, употребление психоактивных веществ в прошлом и настоящем (то есть за последние 4 недели), инъекционное введение препаратов, риск ВИЧ-инфекции и гепатита, соматический и психиатрический анамнез, социальные обязанности (особенно уход за ребенком), судебный анамнез и предыдущие контакты с медицинскими службами.
Обследование – мотивация, соматическое (следы от инъекций, осложнения, например, тромбозы или вирусные заболевания), психическое состояние.
Лабораторные исследования (гемоглобин, печеночные пробы, лабораторное определение наркотика в моче, гепатит В и С).

Дифференциальный диагноз

Расстройства, связанные с употреблением препаратов часто сочетаются с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя – “Расстройства, связанные с употреблением алкоголя -F10”. Часто встречается злоупотребление несколькими наркотиками.
Симптомы тревоги и депрессии также могут сопровождать массивное употребление препаратов. Если они сохраняются дольше периода отмены (примерно, около четырех недель), то смотрите “Депрессия - F32” и “Генерализованная тревога - F41.1”.
“Психотические расстройства F23, F20”.
Острые органические синдромы.

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Основная информация для пациента и семьи

Наркомания – это хроническое, рецидивирующее расстройство. Для того, чтобы контролировать или прекратить прием наркотика часто необходима не одна попытка. Часто возникают рецидивы.
Воздержание от наркотиков следует рассматривать как долгосрочную цель. Уменьшение вреда (особенно сокращение внутривенного применения веществ) является более реалистичной целью в краткосрочном и среднем по длительности периоде.
Прекращение применения или уменьшение дозы приведет к психологическим, социальным и соматическим улучшениям.
При употреблении наркотиков в период беременности есть риск нанесения вреда ребенку.
При внутривенном введении препаратов имеется риск передачи СПИДА, гепатита или других инфекций, содержащихся в жидкостях организма. Обсудите необходимые предосторожности (например, использование презервативов, отдельных игл, шприцов, ложек, воды или другого инвентаря для инъекций).

Консультирование и поддержка пациента и семьи

Рекомендации должны даваться пациенту согласно его мотивации и готовности измениться. Для многих пациентов с хронической, рецидивирующей зависимостью от опиоидов, методом выбора является заместительная терапия с использованием длительно действующих опиоидов.

Для всех пациентов:

Обсудите цену и выгоды, которые пациент получает от применения наркотика с его точки зрения.

Предоставьте ему информацию о риске для здоровья, используя результаты лабораторных обследований.

Подчеркните личную ответственность за изменение.

Дайте четкие рекомендации по изменению.

Оцените и начните лечение соматических расстройств (например, анемии, заболеваниях органов грудной клетки) и дефицита питания.

Обсудите варианты решения проблем или целевого консультирования, чтобы справиться с проблемами, связанными с употреблением наркотиков.

Для пациентов, которые не готовы прекратить или изменить употребление наркотика в настоящее время:

Не отвергайте и не обвиняйте пациента.
Рекомендуйте стратегии уменьшения вреда здоровью (например, если пациент вводит наркотики в вену, посоветуйте смену игл, не применять наркотики в одиночестве, не употреблять одновременно алкоголь, бензодиазепины и опиаты).
Обратите внимание пациента на медицинские, психологические и социальные проблемы, возникшие в результате употребления наркотиков.
Назначьте встречу для того, чтобы заново оценить состояние здоровья (например, иммунизация) и обсудите вопросы, связанные с употреблением наркотика

Если более рационально добиваться сокращения употребления наркотика (или пациент не готов прекратить прием):

Договоритесь о конкретном уровне сокращения употребления (например, не более одной сигареты марихуаны в день с двумя днями в неделю без марихуаны)
Обсудите то, каким образом можно избегать или преодолевать ситуации повышенного риска (например, в социальных ситуациях, при стрессе)
Обсудите симптомы отмены и то, как их можно избежать или уменьшить их выраженность
Обсудите варианты консультирования и/или реабилитации.

Если замещающая терапия является разумной целью (или если пациент не готов прекратить прием):

Поставьте ясную цель – достигнуть употребления наркотика с менее губительными последствиями. Помогите пациенту составить иерархию целей (например, уменьшение потребления инъекционных наркотиков, прекращение противозаконного употребления наркотиков и применение назначенных средств, замещающих его)
Обсудите способы того, как избежать или справиться в ситуациях высокого риска (например, социальные ситуации или стрессовые события)
Расскажите пациенту о симптомах отмены и о том, как их избежать или справиться с ними. Предоставьте информацию о клинике и лечении отравления метадоном.
Обсудите варианты консультирования и/или реабилитации.

Если пациент готов прекратить прием наркотика в настоящее время:

Установите определенную дату прекращения употребления наркотика
Расскажите пациенту о симптомах отмены и о том, как справиться с ними
Обсудите стратегии уклонения или преодоления ситуаций повышенного риска (например, при контактах с людьми, после стресса),
Спланируйте, как избегать употребления препаратов в конкретных ситуациях (например, обсудите, что отвечать друзьям, продолжающим их употреблять)
Выявите друзей или членов семьи, которые могут оказать поддержку в прекращении употребления препаратов
Обсудите варианты консультирования и/или реабилитации.

Если пациенту не удалось прекратить употребление препаратов или возник рецидив:

Отметьте и похвалите пациента в случае даже самых незначительных успехов,

Обсудите ситуации, которые привели к рецидиву,

Вернитесь к шагам, изложенным ранее

Часто бывают полезны группы самопомощи (например, Анонимные наркоманы).

Лекарственная терапия

Чтобы произвести отмену бензодиазепинов, переведите пациента на длительно действующие препараты, такие как диазепам и постепенно снижайте дозировку (например, по 2 мг. в две недели) за период от двух до шести месяцев. Смотрите раздел Указания по превенции и лечению бензодиазепиновой зависимости.

Отмена стимуляторов или кокаина переносится тяжело, что может потребовать необходимость медицинского наблюдения мультидисциплинарной бригадой по месту проживания.

Как длительная заместительная терапия опиатами (метадоном), так и отмена опиатов должна проводиться в рамках этой схемы. Мультидисциплинарный подход имеет большое значение и должен включать консультирование/лечение наркомании и учитывать будущие потребности реабилитации. Только врач, назначающий лечение, ответственен за него, лечение не может быть делегировано.

До начала заместительной терапии, в том числе метадоном, необходимо тщательное обследование, включая анализ мочи и , если возможно, оценку дозы. Зависимые люди часто стараются получить и получают более высокие дозы, чем необходимо. Дозировки будут зависеть от результатов обследования.
Для длительной заместительной терапии или достижения стабилизации перед постепенной отменой, дозу следует титровать и подбирать такую, которая необходима для того, чтобы блокировать симптомы отмены и влечение к опиатам.
Для постепенной отмены, после периода стабилизации, дозу препарата медленно снижают, например, по 5 мг/сут в две недели.
Рекомендуется распределение препарата в течение дня (при использовании синих FP форм) и, если возможно, контроль за тем, чтобы пациент его проглатывал, особенно в первые три месяца лечения. Подробно напишите в карте пациента о назначенном препарате, частоте и фармацевте на тот случай, если он попадет к Вашему коллеге.
В Великобритании в настоящее время раствор метадона 1мг/мл. наиболее часто используется в качестве заместительной терапии при опиоидной зависимости. Среди других, новых лекарств (например, бупренорфин [субутекс^®]). Для назначения этого препарата необходима консультация специалиста.
Отмену опиатов у пациентов, применение наркотика которых уже находится под контролем, можно проводить с помощью клонидина (клофелина).

Направление на консультацию специалиста

Важным компонентом лечения является помощь в решении жизненных проблем, проблем трудовой занятости и социальных взаимодействий.

СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА (У ЖЕНЩИН) - F52

Предъявляемые жалобы

Пациентки неохотно обсуждают сексуальные проблемы. Вместо этого они могут жаловаться на соматическое состояние, пониженное настроение или на проблемы во взаимоотношениях. В анамнезе могут быть сведения о сексуальном насилии – в детстве или более старшем возрасте.

Специфические проблемы могут существовать в культуральных меньшинствах.

Пациентки могут демонстрировать сексуальные проблемы во время рутинного взятия мазка с шейки матки.

Диагностические признаки

Наиболее распространенными сексуальными расстройствами у женщин являются:

снижение или утрата полового влечения, возбуждения или удовольствия

вагинизм или спазм мышц влагалища при попытке проникновения

диспареуния (боль во влагалище или тазовой области при сношении)

аноргазмия (неспособность испытать оргазм).

Дифференциальный диагноз

Если выражено пониженное или печальное настроение, то смотрите раздел “Депрессия - F32”.
Проблемы во взаимоотношениях. Когда постоянно присутствуют разногласия во взаимоотношениях, консультирование по этим вопросам должно предшествовать или идти одновременно со специфическим лечением сексуальной дисфункции.
Гинекологические расстройства (например, вагинальные, тазовые инфекции [сальпингит] и другие поражения органов таза [опухоли на ножке или кисты], хотя вагинизм редко имеет соматическую причину).
Побочные эффекты лекарственных препаратов, алкоголя или психоактивных веществ (например, СИОЗСов, оральных контрацептивов и бета-блокаторов).
Соматические заболевания (например, рассеянный склероз, диабет или травма позвоночника) могут служить способствующими факторами.

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Blog

Руководство воз по Психическому здоровью в первичной Сети Адаптировано с разрешения для Великобритании

Содержание