Психическая или физическая усталость, усиливающаяся при физической и умственной нагрузке.
Утомляемость, возникающая при минимальных усилиях, при этом отдых приносит лишь незначительное облегчение.
Отсутствие энергии.
Другие часто встречающиеся симптомы:
головокружение
головная боль
нарушения сна
неспособность расслабиться
раздражительность
недомогание и боли, например, мышечная боль, боль в груди, боль в горле
снижение либидо
ухудшения памяти и концентрации внимания
подавленность.
Расстройство может развиваться после инфекции, травмы или другого соматического заболевания.
Синдром хронической усталости (неврастения) диагностируется тогда, когда значительная физическая или соматическая усталость длится более шести месяцев, заметно нарушает ежедневную активность, и когда отсутствуют существенные данные медицинского осмотра или лабораторных исследований. Это состояние сопровождается другими соматическими симптомами.
Дифференциальный диагноз
Многие соматические расстройства могут быть причиной усталости. Поэтому необходим полный анамнез и подробное соматическое обследование, что может вселять уверенность в доктора и быть терапевтическим фактором для пациента. В основные обследования входят развернутый анализ крови, С-реактивного белка, исследование функциональной активности щитовидной железы, печени, анализ мочи, уровень электролитов, сахара. Необходимо подозревать наличие соматическое расстройство, если:
- есть отклонения от нормы при медицинском осмотре, например, потеря массы тела
- есть отклонения от нормы при проведении лабораторных исследований
- необычные сведения в анамнезе, например, недавнее путешествие за рубеж, или
пациент очень молод или стар.
- симптомы появляются только после напряжения и сопровождаются признаками
психической утомляемости.
“Депрессия” -F32*” (если преобладает пониженное или печальное настроение)
Депрессия и тревога могут быть соматизированными. Социальные, межличностные и другие жизненные проблемы могут служить причиной дистресса или усугублять его.
РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Основная информация для пациента и семьи
Периоды усталости или истощения распространены и обычно носят временный характер.
Лечение хронической усталости обычно приносит хорошие результаты, хотя последствия синдрома хронической усталости более вариабельны.
Консультирование и поддержка пациента и семьи
Узнайте, что по мнению пациента, означают его симптомы. Предложите ему соответствующее объяснение и подбодрите его (например, симптомы нарушают трудоспособность, но это не означает физической ущербности или сохранения нетрудоспособности в течение длительного срока).
При синдроме хронической усталости посоветуйте пациенту постепенно возвращаться к своей обычной нагрузке. Для этого может потребоваться время.
Пациент может повысить свою выносливость, постепенно наращивая физическую активность. Начните с посильного уровня и каждую неделю понемногу увеличивайте нагрузку.
Сделайте акцент на приятных видах деятельности, приносящих удовольствие. Поощряйте пациента заниматься теми делами, которые помогали раньше.
Обсуждайте паттерны сна. Посоветуйте пациенту, чтобы он соблюдал регулярный режим сна и не спал днем. (см. “Бессонница (инсомния) – F51”).
Избегайте чрезмерного отдыха и/или внезапных перемен деятельности.
При лечении синдрома хронической усталости могут быть эффективны поведенческий подход, включая когнитивно-поведенческую терапию, индивидуально составленную программу упражнений, оценку и помощь в ежедневных делах. В идеале, это должно проводиться в первичной сети совместно с клиническими психологами, практикующими медсестрами, практическими консультантами, психотерапевтами, терапевтами общей практики или другими специалистами.
Лекарственная терапия
На сегодняшний день, специальной фармакологической терапии не существует.
При синдроме хронической усталости часто бывают психические расстройства (например, депрессия), которые отвечают на фармакотерапию. При лечении депрессии СИОЗСы могут быть нейтральными или активирующими, а трициклические антидепрессанты могут вызывать седативный эффект.
При отсутствии депрессии предложите трициклические антидепрессанты в низкой дозе (например, амитриптилин 50-100мг/сут или имипрамин 20мг/сут), которые могут быть эффективны при болях и нарушениях сна.
Направление на консультацию специалиста
Смотри общие критерии направления.
Необходимо подумать о направлении к специалисту, если врач общей практики не уверен в диагнозе. Смотри раздел “Дифференциальный диагноз”, расположенный выше.
Направление в специализированную психиатрическую сеть или консультации с психиатром следует иметь в виду, если:
- присутствуют другие психические расстройства, например, расстройства приема пищи или биполярное расстройство.
- есть риск суицида
- несмотря на принятые меры, улучшения нет.
НЕОБЪЯСНИМЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ - F45
Предъявляемые жалобы:
Могут иметь место любые соматические симптомы.
В разных культуральных сообществах симптомы могут существенно различаться.
Жалобы бывают единичными или множественными и могут со временем видоизменяться.
Диагностические признаки
Соматические симптомы, возникновение которых нельзя объяснить с медицинской точки зрения (для того, чтобы установить это, необходимо изучение полного анамнеза и объективного соматического состояния).
Частые обращения за медицинской помощью, несмотря на отрицательные результаты обследований.
Часто имеют место симптомы депрессии и тревоги
Некоторые пациенты стремятся только избавиться от соматических симптомов. Другие же озабочены возможным существованием какого-либо соматического заболевания и не соглашаются с тем, что соматические нарушения у них отсутствуют (ипохондрия).
Дифференциальный диагноз
“Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ – F11” (например, поиск наркотиков для облегчения боли).
Если выражено пониженное или печальное настроении, смотри “Депрессия - F32”. (Люди с депрессией часто не знают о ежедневных физических болях).
“Смешанное тревожное и депрессивное расстройство – F41.2”
“Острое психотическое расстройство - F23” (Если у пациента с симптомами связаны странные убеждения, например, что внутренние органы разлагаются).
Для соматических симптомов в конце концов может найдена причина. Психологические проблемы могут сосуществовать с физическими.
Депрессия, тревога, алкоголизм или наркомания могут сосуществовать с соматическими жалобами.
РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Основная информация для пациента и семьи
Стресс часто вызывает и обостряет соматические симптомы.
Главная задача состоит в борьбе с симптомами, а не в объяснении их причин.
Излечение не всегда возможно, цель заключается в том, чтобы жить как можно лучше даже в том случае, если симптомы сохраняются.
Консультирование и поддержка пациента и семьи
Отнеситесь к соматическим симптомам пациента как к реальным.
Расспросите пациента о его представлениях (касательно происхождения симптомов) и опасениях (в отношении того, что может произойти).
Будьте откровенны, обсуждая психологические моменты. Исключение заболевания и исследование эмоциональных аспектов могут помочь, если будут идти параллельно. К дополнительным исследованиям должны быть четкие показания. Может оказаться полезным сказать пациенту: “Я думаю, что в последствии это придет в норму”.
Постарайтесь соответствующим образом успокоить пациента (например, не все головные боли указывают на опухоль мозга). Посоветуйте не сосредоточиваться на проблемах, связанных со здоровьем.
Обсудите эмоциональные стрессы, на фоне которых возникают симптомы.
Объясните связь между стрессом и соматическими симптомами, и каким образом может развиваться порочный круг (например, стресс может вызывать спазм мускулатуры кишечника. Это ведет к появлению боли в животе или усилению уже существующей боли. А боль усиливает спазм мускулатуры кишечника). В объяснении может помочь нарисованная схема возникновения боли.
Методы релаксации могут способствовать облегчению симптомов, связанных с напряжением (головная боль, боль в шее и спине).
Побуждайте пациента к занятиям физическими упражнениями и доставляющими удовольствие видами деятельности. Пациент не должен ожидать исчезновения всех симптомов для того, чтобы возвратиться к обычной деятельности.
Проводите лечение ассоциированной депрессии, тревоги или алкоголизма.
Для пациентов с хроническими формами расстройств, ограниченные по времени профилактические посещения врача могут предотвратить более частые и неотложные визиты.
- помогите пациенту выявить проблему.
- напишите как можно больше решений, которые придумал пациент.
- перечислите достоинства и недостатки каждого возможного решения. (пациенту
следует это делать, возможно в период между встречами).
- поддерживайте пациента в выборе подхода, который он/она предпочитает.
- помогите пациенту придумать шаги, необходимые для осуществления плана.
- назначьте дату для проверки выполнения плана. Выявите и закрепите то, что было
эффективно.
Лекарственная терапия
Избегайте излишних диагностических обследований и назначения новых препаратов для каждого из новых симптомов. Рационализируйте полифармацию. Если также проявляется депрессия, то могут быть показаны антидепрессанты. (смотри “Депрессия - F32”).
Низкие дозы антидепрессантов (например, амитриптилин 50-100мг/сут или имипрамин (мелипрамин® 20мг/сут) в некоторых случаях могут оказаться эффективны (например, при головных болях, атипичных болях в груди).
Направление на консультацию специалиста
Пациентов лучше всего лечить в первичной медицинской сети. Надежность такого подхода в практике значительна. Наблюдение одного и того же пациента очень полезно. Направляйте к коллегам для того, чтобы получить еще одно мнение. Внесение дискуссий с коллегами в медицинские документы может уменьшить стресс путем разделения ответственности в команде первичной медицинской сети.
Направлении в специализированную психиатрическую службу в плановом порядке рекомендуется при функциональной нетрудоспособности, особенно при неспособности к труду и длительности симптомов.
Когнитивно-поведенческая терапия, может быть полезна некоторым пациентам, хотя готовность пациентов принимать участие в ней иногда невелико.
Направляйте к психиатру тех пациентов, которые продолжают верить, что них соматическое заболевание, которое является причиной симптомов, несмотря на убедительные данные об обратном.
Старайтесь избегать направления к узким специалистам. Консультации соответствующих специалистов могут время от времени быть полезны в тех случаях, когда вдруг выясняются соматические причины, лежащие в основе симптомов.
ОСТРЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА - F23*
Включается: острые шизофреноподобные психозы, острые бредовые психозы и другие острые и преходящие психотические расстройства.
Предъявляемые жалобы:
У пациента могут быть:
галлюцинации, например, восприятие голосов, когда никого вокруг нет
странные убеждения или страхи
смятение, настороженность
расстройства восприятия
Члены семьи могут обращаться за помощью в связи с необъяснимыми изменениями поведения, включая странное или угрожающее поведение (например, замкнутость, подозрительность, угрозы).
У подростков могут быть стойкие изменения функционирования, поведения или личности (например, отгороженность), но отсутствовать яркие психотические симптомы.
Диагностические признаки
Недавно возникшее нарушение психической деятельности, при котором имеют место следующие симптомы
галлюцинации (ложные или воображаемые ощущения, например, восприятие голосов тогда, когда никого нет рядом)
бред (неподдающиеся коррекции заведомо ложные убеждения, которые не разделяются другими представителями данной социальной, культуральной или этнической группы, например, пациент может быть уверен в том, что его отравляют соседи, что он получает послания с телевидения или что за ним наблюдают особым способом)
дезорганизованная или странная речь
возбуждение или необычное поведение
резкие перепады или неустойчивость эмоционального состояния
Дифференциальный диагноз
Среди соматических расстройств, которые могут вызывать психотические симптомы:
- психозах, вызванных психоактивными веществами
- алкогольном галлюцинозе
- инфекционных заболеваниях или расстройствах, сопровождающихся лихорадкой
- эпилепсии
При других потенциальных причинах смотрите раздел “Делирий - F05”.
Если психотические проявления имеют рецидивирующий или хронический характер, то смотрите раздел “Хронические психотические расстройства -F20”.
Если ведущее место занимают симптомы мании (приподнятое настроение, ускоренная речь или мышление, завышенная самооценка), смотрите раздел “Биполярное расстройство - F31”.
“Депрессия (депрессивный психоз) - F32”, если выражен депрессивный бред.
РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Основная информация для пациента и семьи
Возбуждение и странное поведение могут быть симптомами психического заболевания.
Острые эпизоды часто имеют хороший прогноз, однако трудно предсказать течение заболевания исходя из этих данных.
Расскажите пациенту и его семье о важности лечения, о том, как оно действует и о возможных побочных эффектах.
После того как исчезнут симптомы заболевания, может еще потребоваться длительное лечение на протяжении нескольких месяцев
Консультирование и поддержка пациента и семьи
Обеспечьте безопасность пациента и тех людей, которые осуществляют за ним/ней уход:
- члены семьи или друзья должны постоянно находиться с пациентом, если возможно
- обеспечьте удовлетворение основных потребностей пациента (например, в пище,
питье и жилье).
Сведите к минимуму стрессы и эмоциональные раздражители.
Не оспаривайте психотическое мышление (Вы можете быть не согласны с убеждениями пациента, однако не старайтесь доказывать ему, что он не прав).
Избегайте конфронтации и критики, если нет необходимости предотвратить опасное или разрушительное поведение.
Если высок риск суицида, жестокого поведения или пренебрежения собой, может потребоваться госпитализация или пристальное наблюдение в безопасном месте.
Оцените способность пациента безопасно водить автомобиль.
Побуждайте пациента к возобновлению обычной деятельности после того как исчезнет симптоматика.
Лекарственное лечение
Антипсихотики редуцируют психотические симптомы через 10-14 дней. Если специалист быстро осмотрел пациента, и если симптомы относительно легкие, особенно при первом направлении на консультацию, специалист может предпочесть вести пациента без лекарственных препаратов.
До того, как пациента осмотрит специалист, Вы можете использовать атипичные антипсихотики (например, оланзапин [зипрекса®] 5-10мг/сут или рисперидон [рисполепт®] 4-6мг/ в день) или типичные препараты (например, галоперидол® 1.5-4мг. три раза в день). Пациентам c первым психотическим эпизодом следует подбирать более низкие дозы препаратов, и лучше атипичные нейролептики. Если у пациента ранее был эффективен какой-то препарат, то в случае рецидива назначается он же. Доза должна быть как можно более низкой и уменьшающей проявления симптомов.
Для уменьшения возбуждения в комбинации с антипсихотическими коротким курсом могут применяться противотревожные препараты (например, диазепам 5-10мг до четырех раз в день или лоразепам 1-2 мг до четырех раз в сутки).
Продолжайте проводить терапию антипсихотическими средствами на протяжении по крайней мере шести месяцев после исчезновения симптоматики. Обычно необходимо внимательное наблюдение, чтобы поддерживать согласие пациента к терапии.
Внимательно относитесь к одновременному употреблению психоактивных веществ (например, амфетаминов) или алкоголя.
Следите за побочными эффектами от применения нейролептиков:
- острые дистонии или спастические состояния, которые могут быть сняты при помощи перорального или инъекционного введения антипаркинсонических средств (например, биперидин [акинетон®] 1-2 мг. до трех раз в день внутрь, парентерально, тригесифенидил [циклодол®] 2 мг. до трех раз в день).
- симптомы паркинсонизма (тремор, акинезия) могут быть купированы назначением внутрь антипаркинсонических средств (например, например, биперидин [акинетон®] 1-2 мг. до трех раз в день внутрь, тригесифенидил [циклодол®] 2 мг. до трех раз в день).
Отмену антипаркинсонических средств следует проводить спустя два-три месяца после того, как исчезнут симптомы, так как этими препаратами часто злоупотребляют, и они могут нарушать память.
- акатизию (сильное двигательное беспокойство) можно уменьшить, понизив дозу антипсихотического препарата или назначив бета-блокаторы (например, пропранолол 30-80 мг/сут). Может помочь перевод на менее мощные антипсихотические препараты (например, оланзапин или квитиапин).
- другие побочные эффекты, например увеличение массы тела и сексуальные дисфункции.
Направление на консультацию специалиста
Направление необходимо в следующих случаях:
В срочном порядке, если высок риск суицида, жестокого поведения и пренебрежения собой.
В срочном порядке ВСЕХ больных с первичными психотическими эпизодами, чтобы подтвердить диагноз, составить план лечения. Может потребоваться осмотр больного на дому. Людям с первым психотическим эпизодом могут помочь специфические методы, включая образовательные программы для пациента и семьи.
При ВСЕХ рецидивах проводить анализ оценки эффективности плана лечения, кроме тех случаев, когда предшествующий эффект от лечения был хорошим и если безопасно вести пациента на дому.
Если отсутствует комплайенс (выполнение предписаний врача), выражены побочные эффекты, безуспешно лечение по месту жительства или есть опасения по поводу злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами.
Если отмечается лихорадка, ригидность мышц и/или лабильность артериального давления, необходимо прекратить антипсихотическую терапию и немедленно направить пациента в специализированную психиатрическую службу для обследования на предмет злокачественного нейролептического синдрома.
ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО - F41.0
Предъявляемые жалобы:
у пациентов могут иметь место один или несколько соматических симптомов (например, боль в грудной клетке, головокружение, нехватка воздуха) или необъяснимые эпизоды сильного страха. Дальнейший расспрос позволяет выявить полную картину заболевания, которая описывается ниже.
Диагностические признаки
Пациент испытывает необъяснимые приступы тревоги или страха (панические приступы), которые возникают неожиданно, быстро нарастают и могут продолжаться всего несколько минут.
Часто приступы начинаются с соматических симптомов, таких как сердцебиение, боль в грудной клетке, ощущение удушья, дрожь в желудке, головокружение, чувство нереальности, страх за себя (страх потерять контроль или сойти с ума, сердечного приступа, кровозлияния в мозг или смерти).
Появление приступа часто приводит к страху перед повторными приступами и стремлению избегать обстановки или места, где эти приступы возникали.
Дифференциальный диагноз
Многие соматические расстройства могут вызывать симптомы, сходные с паническим приступом (аритмия, церебральная ишемия, ишемическая болезнь сердца, астма или тиреотоксикоз). Нередко люди с этими расстройствами страдают паническими атаками. Сбор подробного анамнеза и соматическое обследование позволяет исключить многие из них и вселить уверенность в пациента. Однако, следует избегать медицинских обследований или видов терапии, которые не являются необходимыми.
Психоактивные вещества могут индуцировать панические атаки.
“Фобические расстройства - F40” (если приступы как правило возникают только в специфических ситуациях).
“Депрессия - F32” (если также присутствует сниженное или печальное настроение).
