Руководство воз по Психическому здоровью в первичной Сети Адаптировано с разрешения для Великобритании
Вид материала | Руководство |
- Информационный бюллетень изданий, поступивших в библиотеку иэм в 2002, 87.6kb.
- Доклад Секретариата, 386.81kb.
- Безопасность состояние, когда адекватно отражаются внутренние и внешние угрозы психическому, 95.95kb.
- 6. «Создание условий для сохранения здоровья обучающихся», 360.93kb.
- Диагноз интернет зависимость, 222.68kb.
- Проектування майбутнього особистості в народних звичаях, іграх та обрядах, 177.19kb.
- I. Пояснительная записка, 266.54kb.
- Империю Великих Моголов, просуществовавшую до 1857 г. Полное политическое руководство, 250.89kb.
- Проблемы и пути их решения Европейская конференция воз на уровне министров по охране, 140.62kb.
- Руководство по управлению изменениями при организации и развитии первичной медико-санитарной, 6352.66kb.
РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Основная информация для пациента и семьи
- Слабоумие в старческом возрасте встречается часто, но не является неизбежным.
- Снижение памяти и спутанность могут вызывать нарушения поведения (например, возбуждение, подозрительность, эмоциональные вспышки, апатию и неспособность принимать участие в нормальных социальных взаимодействиях).
- Потеря памяти обычно прогрессирует медленно, однако характер течения заболевания и долгосрочный прогноз неодинаков в зависимости от причины деменции. Обсудите диагноз, вероятную динамику и прогноз с пациентом и семьей.
- Соматическое заболевание и психический стресс могут усиливать спутанность.
- Пациенту будет очень сложно усваивать новую информацию. Не помещайте пациента в незнакомое место или ситуацию.
- Посещение группы поддержки и предоставление информации семье по деменции может помочь в оказании помощи таким больным.
Всегда предоставляйте информацию о местных службах, а не просто давайте рекомендации по деменции.
Консультирование и поддержка пациента и семьи
- Регулярно проверяйте способность пациента безопасно справляться с повседневными делами, поведенческие проблемы и общее соматическое состояние.
- Если ухудшение памяти незначительное, то рекомендуйте делать заметки или использовать другие приемы напоминания.
- Побуждайте пациента использовать приемы напоминания в полном объеме.
- Побуждайте пациента держать себя в форме путем диеты, упражнений, а также немедленного лечения сопутствующего соматического заболевания.
- Убедитесь, что пациент и семья понимают, что состояние может ухудшить способность водить автомобиль. Если пациент не может понять этот совет, врач общей практики должен немедленно информировать местные службы безопасности движения.
- Регулярно оценивайте риск (баланс безопасности и независимости), особенно во время кризисов. Соответственно, обсудите меры оказания поддержки дома, в обществе или в дневном стационаре.
- Проверяйте как справляется опекун, особенно если он и пациент живут вместе. Целесообразно обсудить способы уменьшения стресса с теми, кто заботится о пациенте (например, группы самопомощи, помощь на дому, амбулаторная помощь и во время пребывания в стационаре). Может оказаться полезной поддержка со стороны других семей, имеющих родственников с деменцией. Оценка потребностей пациентов и их опекунов может быть потребована отделом социального обслуживания. Опекунам может требоваться длительная поддержка после того, как пациент был госпитализирован в стационарные отделения службы социальной защиты или умер.
- Обсудите вопросы правовой и финансовой ответственности.
Лекарственная терапия
- Сначала старайтесь использовать немедикаментозные методы коррекции поведения. Например, опекуны могут справиться с постоянным переспрашиванием, если им будет предоставлена информация, что это происходит потому, что деменция влияет на память пациента.
- В некоторых случаях для коррекции поведения (например, агрессивности беспокойства) может потребоваться назначение антипсихотических препаратов в очень малых дозах. С течением деменции поведение меняется, поэтому пробно отменяйте лечение через каждые несколько месяцев, чтобы проверить есть ли в нем все еще необходимость, и если нет необходимо прервать курс терапии. Помните о побочных эффектах (симптомах паркинсонизма, антихолинэргических эффектах), а также о взаимодействии препаратов (избегайте комбинации с трициклическими антидепрессантам, алкоголем, антиконвульсантами или L-допа). Необходимо удерживаться от назначения антипсихотических препаратов при деменции Леви-Боди.
- Избегайте, насколько это возможно, использования седативных и снотворных препаратов (например, бензодиазепинов). Если другое лечение было неэффективно или сохраняются серьезные проблемы в тактики ведения пациента, используйте их очень осторожно не более двух недель. Они могут увеличивать спутанность.
- Аспирин в низких дозах может применяться при сосудистой деменции с целью замедления ухудшения.
- При болезни Альцгеймера, обсудите направление в специализированную службу охраны психического здоровья для оценки и назначения антихолинэстеразных препаратов.
Направление на консультацию специалиста
- Направляйте к специалисту, чтобы подтвердить диагноз в сложных и атипичных случаях.
- Направляйте в социальные службы для получения практической помощи: потребность оценки, планирование лечения, амбулаторная помощь и на дому.
- Направляйте к врачу, если есть сложная коморбидная патология или внезапное ухудшение деменции.
- Направляйте в психиатрическую службу, если есть трудно корригируемые поведенческие проблемы, необычно сложные семейные взаимоотношения или, если развивается депрессивный или психотический эпизод.
ДЕПРЕССИЯ - F32
Предъявляемые жалобы:
в начале пациент может предъявлять жалобы только на отдельные соматические симптомы, такие как боль или “постоянная усталость”. Дальнейший расспрос позволяет выявить сниженное настроение или утрату интересов.
Иногда пациенты предъявляют жалобы на раздражительность.
Депрессия может сопровождаться или маскироваться широким диапазоном предъявляемых жалоб. Они включают: тревогу, бессонницу, беспокойство по поводу социальных проблем, таких как финансовые или семейные затруднения, злоупотребление алкоголем или другими веществами, или (у женщины, ставшей матерью) постоянная тревога за своего ребенка или страх повредить его.
Некоторые группы пациентов имеют повышенный риск депрессии (например, женщины в послеродовом периоде, перенесшие инсульт, и люди с соматическими расстройствами, например, болезнью Паркинсона или рассеянным склерозом).
Диагностические признаки
• Пониженное или печальное настроение
• Утрата интересов или удовольствия
Часто присутствуют по меньшей мере четыре из следующих дополнительных симптомов:
- нарушения сна
- расстройства аппетита
- чувство вины или низкая самооценка
- пессимизм или чувство безнадежности по поводу будущего
- снижение полового влечения
- суточные колебания настроения
- трудности при концентрации внимания
- суицидальные мысли или действия
- утрата уверенности в себе
- усталость или потеря энергии
- психомоторное беспокойство или двигательная заторможенность движений или речи
Также часто встречаются симптомы тревоги или нервозности.
Дифференциальный диагноз
- Если имеют место галлюцинации (например, голоса) или бред (странные или необычные убеждения), см. Острое психотическое расстройство - F23.
- Если в прошлом возникали маниакальные эпизоды (возбуждение, приподнятое настроение, ускоренная речь), см. Биполярное расстройство - F31.
- Если имеется злоупотребление алкоголем или наркотиками, смотрите Расстройства, связанные с употреблением алкоголя - F10 или Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ - F11.
- Хроническое смешанное тревожно - депрессивное расстройство – F 41.2.
Некоторые лекарственные препараты могут вызывать появление симптомов депрессии (например, бета-блокаторы, другие гипотензивные средства, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, оральные контрацептивы, кортикостероиды).
Необъяснимые соматические жалобы, тревога, алкогольная или лекарственная зависимости могут сосуществовать с депрессией.
РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Основная информация для пациента и семьи
- Депрессия – это распространенное заболевание, для лечения которого имеются эффективные методы.
- Депрессия - это не слабость или лень.
- Депрессия может влиять на способность пациентов справиться с состоянием.
Консультирование и поддержка пациента и семьи
- Оцените риск суицида. Задавайте ряд вопросов, касающихся суицидальных мыслей, планов и намерений (например, часто ли пациент думал о смерти? Есть ли у пациента план совершения самоубийства? Были ли у него/нее серьезные суицидальные попытки в прошлом? Может ли пациент быть уверен в том, что не совершит самоубийство?). Может потребоваться постоянное наблюдение со стороны членов семьи или друзей или госпитализация. Узнайте о риске причинения повреждений другим людям. Помните о группах риска, например о пожилых людях, людей с соматическими заболеваниями, злоупотребляющих психоактивными веществами, с отягощенным семейным анамнезом по суициду, а также о тех, у кого раньше были действия по самоповреждению.
- Выявите текущие жизненные проблемы или социальные стрессы, включая проявляющие (преципитирующие) факторы. Сфокусируйте свое внимание на тех маленьких, специальных шагах, которые пациент может сделать на пути к уменьшению этих проблем или улучшению управления ими. Избегайте принятия кардинальных решений или жизненных изменений.
- Планируйте деятельность на короткий срок, которые могут принести пациенту удовольствие и вселят уверенность. В этом случае помогают специальные упражнения.
- При необходимости, посоветуйте пациенту сократить потребление кофеина, алкоголя и психоактивных веществ.
- Поддерживайте пациента в выработке хороших паттернов сна и сбалансированной диеты.
- Побуждайте пациента противостоять пессимизму и самокритике, не действовать под влиянием пессимистических идей (например, расторгнуть брак, оставить работу) и не концентрировать свое внимание на негативных мыслях или чувстве вины.
- Если имеются соматические симптомы, обсудите связь между ними и настроением (см. “ Необъяснимые соматические жалобы - F45”).
- Вовлекайте пациента в обсуждение достоинств и недостатков доступных методов лечения. Проинформируйте пациента о том, что этот лекарственный препарат обычно действует быстрее, чем психотерапия. Если пациент выбирает не принимать препарат, уважайте его решение и назначьте следующую встречу, чтобы оценить динамику.
- После того, как наступит улучшение, составьте вместе с пациентом план действии, которые следует предпринять, в случае появления признаков рецидива.
Лекарственное лечение
Подумайте об антидепрессанте, если в картине заболевания ведущее место на протяжении по крайней мере двух недель занимают подавленное настроение и утрата интересов, а также имеется не менее четырех из симптомов, приведенных ниже.
- утомляемость или утрата энергии
- нарушения сна
- чувство вины или самоуничижение
- трудности при концентрации внимания
- мысли о смерти или суициде
- расстройства аппетита
- беспокойство или заторможенность движений и речи
Данных о том, что у людей с малым количеством симптомов или легкими симптомами депрессии эффективны антидепрессанты нет.
Продумайте лекарственную терапию во время первого визита.
В настоящее время, нет основания полагать, что одни антидепрессанты эффективнее других. Однако, их побочные эффекты отличаются, и поэтому некоторые препараты будут более приемлемы для одних пациентов, чем для других.
Выбор препарата:
- Если в прошлом у пациента был хороший эффект от определенного препарата, то назначайте его снова.
- Если пациент пожилой или с соматической патологией, используйте препараты с меньшей выраженностью антихолинергических и сердечно-сосудистых побочных эффектов.
- Если пациент имеет высокий суицидальный риск, избегайте трициклических антидепрессантов и учтите то, что лекарства выдаются пациенту на несколько дней за один раз.
- Если пациент испытывает тревогу или не может спать, используйте лекарства с большим седативным эффектом, но предупредите его о сонливости и проблемах при вождении автомобиля.
- Если пациент не готов прекратить прием алкоголя, выбирайте антидепрессанты класса СИОЗСов, которые не взаимодействуют с алкоголем (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин и циталопрам).
- Hypericum perforata (сусло Св. Джона) часто применяется при легких симптомах депрессии, как острых, так и хронических. Оно обладает невыраженными свойствами ИМАО, поэтому его нельзя комбинировать с другими антидепрессантами и необходимо соблюдать осторожность в диете. Hypericum (гиперикум) это активное вещество, и поэтому оно может взаимодействовать с другими препаратами.
Объясните пациенту, что:
- Лечение требуется принимать каждый день
- Препарат не вызывает привыкания
- Улучшении наступит через две-три недели после начала его приема
- Могут развиваться мягкие побочные эффекты, но они обычно исчезают через 7-10 дней.
Подчеркните, что прежде чем прекратить прием препарата, пациенту следует проконсультироваться с врачом. Все антидепрессанты необходимо отменять медленно, предпочтительно в течение четырех недель с еженедельным снижением дозы.
Чтобы предотвратить возникновение рецидива, нужно продолжать прием препарата от четырех до шести месяцев после наступления улучшения. В этот период необходимо регулярное наблюдение. Вместе с пациентом обсудите необходимость продолжения терапии.
Если у пациента было несколько эпизодов большой депрессии, подробно обсудите длительное, профилактическое лечение. Если возможно, заручитесь мнением еще кого-нибудь по этому вопросу.
Если расстройство сна очень тяжелое, подумайте о применении гипнотиков коротким курсом – не более двух недель – помимо антидепрессанта. Часто достаточно седативного трициклического антидепрессанта, но если нет, может помочь краткий курс гипнотика.
Если Вы используете трициклический антидепрессант, то наращивайте дозу до эффективной от 7 до 10 дней. Например, амитриптилин: начинайте с 50-75мг/сут и наращивайте до 150мг/сут; имипрамин (мелипрамин®): начинайте с 25-50мг/сут и каждый вечер наращивайте до 100-150мг/сут.
Отменяйте антидепрессант медленно, следите за реакциями на отмену и удостоверьтесь, что ремиссия стабильна. Постепенное уменьшение дозы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина СИОЗСов (например, сертралина, флувоксамина, ципрамила) может проводиться при использовании таблеток через день.
Направление на консультацию специалиста
Было показано, что для некоторых людей с депрессией эффективны следующие виды структурированной терапии:
- Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
- Поведенческая терапия
- Межличностная терапия
- Структурированное решение проблем
У пациентов с хронической, рецидивирующей депрессией может быть более эффективна КПТ или комбинация КПТ и антидепрессантов, чем просто монотерапия. Консультирование может быть эффективно, особенно в легких случаях и если происходит фиксация на специфических психологических проблемах, которые связаны с депрессией (например, взаимоотношения, тяжелая утрата).
Направление в специализированные учреждения по охране психического здоровья рекомендуется в следующих случаях:
- В критической ситуации, при значительном риске самоубийства или опасности для других людей, наличии психотических симптомов или тяжелой ажитации.
- В плановом порядке, если несмотря на лечение в первичной сети, сохраняется выраженная депрессия. (терапия антидепрессантами неэффективна, если симптоматика сохраняется после полного курса лечения в адекватной дозе. Если при приеме одного антидепрессанта четкого улучшения нет, его необходимо сменить на препарат из другого класса).
Если имеются проблемы с алкоголем и наркотиками, см. указания для этих расстройств.
Рекомендуйте добровольные/не предусмотренные государством службы во всех остальных случаях, когда симптомы депрессии сохраняются, когда пациенту оказывается недостаточная поддержка или она отсутствует, или если существуют социальные и межличностные проблемы, которые способствующие депрессии.
Оценка и лечение подростков с тяжелой депрессией сложны, поэтому рекомендуется направлять их к специалисту.
ДИССОЦИАТИВНОЕ (КОНВЕРСИОННОЕ) РАССТРОЙСТВО - F44
Предъявляемые жалобы:
у пациента обнаруживаются необычные или драматические соматические симптомы, такие как припадки, амнезия, трансы, потеря чувствительности, нарушения зрения, параличи, афония, потеря идентичности "Я", состояния "овладения". Пациенты не знают о своей роли в возникновении этих симптомов, они не симулируют их.
Диагностические признаки
Соматические симптомы:
- отличаются необычным проявлением,
- не соответствуют клинике известных заболеваний
Начало заболевания обычно острое и связано с психологическим стрессом или сложными личными обстоятельствами.
В острых случаях симптомы могут:
- иметь яркий и/или необычный характер
- изменяться время от времени
- зависеть от внимания окружающих.
В хронических случаях пациенты могут казаться чрезмерно спокойными, несмотря на серьезность предъявляемых ими жалоб.
Дифференциальный диагноз
Внимательно изучите соматическое состояние пациента, которое может быть причиной симптомов. Необходимо изучение полного анамнеза и проведение медицинского (включая неврологическое) обследования. Начальные проявления неврологических расстройств (например, рассеянного склероза) могут иметь сходство с конверсионными симптомами.
• Если имеются другие необъяснимые соматические симптомы, смотрите карту
"Необъяснимые соматические жалобы - F45"
• "Депрессия - F32 ". Атипичная депрессия может протекать с такими же симптомами.
РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Основная информация для пациента и семьи
• Соматические и неврологические симптомы часто не имеют определенной органической причины. Симптомы могут вызываться стрессом.
• Симптомы обычно исчезают быстро (от нескольких часов до нескольких недель) и не оставляют непоправимых последствий.
Консультирование и поддержка пациента и семьи
• Побуждайте пациента признать наличие недавних стрессов или затруднений (хотя для него необязательно связывать имеющиеся симптомы со стрессом).
• Похвалите пациента в случае улучшения. Старайтесь не подкреплять симптомы.
• Посоветуйте пациенту немного отдохнуть и освободиться от стресса, а затем возвратиться к обычным делам.
• Рекомендуйте воздерживаться от длительного отдыха или прекращения деятельности.
Лекарственная терапия
Следует избегать назначения противотревожных и седативных препаратов. При хроническом течении и наличии депрессивной симптоматики, может оказаться полезным назначение антидепрессантов.
Направление к специалисту
См. общие критерии для направления.
Направление в специализированные службы охраны психического здоровья рекомендуется, если Вы уверены в диагнозе:
- если симптомы сохраняются
- если симптомы рецидивируют или их тяжесть выражена
- если пациент готов обсуждать психологические факторы, способствующие возникновению симптомов.
Если вы не уверены в диагнозе, направьте пациента на консультацию к врачу до направления в специализированную психиатрическую службу.
НАРУШЕНИЯ СНА (БЕССОНИЦА) - F51*
Предъявляемые жалобы:
пациенты испытывают дистресс вследствие плохого сна, а иногда у них нарушается трудоспособность в дневное время из-за бессонницы ( наблюдается, например, при вождении автомобиля).
Диагностические признаки
- Трудности засыпания
- Беспокойный или не приносящий отдыха сон
- Частые или продолжительные периоды без сна
Дифференциальный диагноз
Кратковременные нарушения сна могут возникать вследствие стрессовых жизненных событий, острых соматических заболеваний, изменений в распорядке дня.
- Постоянные нарушения сна могут свидетельствовать о наличии других расстройств, например:
- “Депрессия - F32” (при заметном снижении настроения и исчезновении интереса к деятельности)
- “Генерализованная тревога - F41.1” (при выраженной тревоге в дневное время)
Нарушения сна являются частой жалобой при злоупотреблении алкоголем - F10 или псхихоактивными веществами - F11. Расспросите пациента об этом.
- Помните, что бессонница может возникать при соматических состояниях (например, сердечная недостаточность, легочные заболевания, болевые синдромы).
- Помните, что причиной нарушений сна могут также явиться некоторые медикаменты (например, стероиды, теофиллин, мочегонные и некоторые антидепрессанты).
- Если пациент во сне громко храпит, то следует иметь ввиду апноэ во сне. В этом случае полезно получить сведения от партнера, который спит рядом. Больные с синдромом ночного апноэ часто жалуются на сонливость в дневное время, однако о ночных пробуждениях не помнят.
РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Основная информация для пациента и семьи
- Временные проблемы со сном часто возникают в периоды стресса или соматического заболевания.
- Потребность во сне существенно варьирует и обычно с возрастом уменьшается.
- Правильный режим сна (без седативных средств) является лучшим методом лечения.
- Беспокойство по поводу неспособности заснуть может усилить бессонницу.
- Алкоголь может помочь человеку заснуть, однако приводит к беспокойному сну и раннему пробуждению.
- Стимуляторы (включая кофе и чай) могут вызвать бессонницу или усугублять ее.
Консультирование и поддержка пациента и семьи
Побуждайте пациента придерживаться правильного режима сна. Для этого необходимо
- расслабляться в вечернее время
- ложиться спать и просыпаться по утрам в одни и те же часы, стараться не менять
расписание и не "отсыпаться" по выходным
- вставать в одно и то же время, даже если сон в предшествующую ночь был плохим
- стараться не засыпать в дневное время, поскольку это может ухудшать ночной сон.
Упражнения в течение дня могут помочь пациенту хорошо спать, однако их выполнение в вечернее время может способствовать нарушению сна.
Могут оказаться полезны простые меры (например, питье молока или горячая ванна).
Рекомендуйте пациенту релаксационные упражнения, которые помогут ему засыпать.
Посоветуйте пациенту избегать потребления кофеина и алкоголя в вечернее время.
Если пациент не может заснуть в течение 30 минут, посоветуйте ему/ей встать с постели и попробовать лечь спать позднее, когда возникнет ощущение сонливости.
Дневники сна часто оказываются полезны при оценке и мониторировании динамики.
Лекарственная терапия
- Необходимо лечить психические или соматические расстройства, лежащие в основе бессонницы.
- Сделайте соответствующие изменения в медикаментозной терапии.
- Снотворные препараты можно применять периодически. Риск формирования зависимости от этих препаратов значительно возрастает после 14 дней использования. Избегайте назначения снотворных в случаях хронической бессонницы (когда бессонница наблюдается в большинстве ночей на протяжении по меньшей мере трех недель).
- Валериана слабо действует на сон, зато не дает сонливости на следующий день.
Направление на консультацию специалиста
Смотри общие критерии для направления к специалисту.
Направление во специализированную службу охраны психического здоровья редко бывает полезным.
Консультация рекомендуется, если имеются основания подозревать наличие более сложных расстройств сна (например, нарколепсия, ночные кошмары или сомнамбулизм).
Подумайте о направлении к клиническому психологу или специально подготовленному консультанту по поводу терапии (например, тренинга по гигиене сна), если симптомы тяжелые или длительные, а вышеперечисленные меры не дали результата.