Руководство воз по Психическому здоровью в первичной Сети Адаптировано с разрешения для Великобритании

Вид материала

Содержание

Информация по общественным источникам
Адаптация аннотаций
Распространенность психических расстройств
Еженедельный показатель на 1000 взрослого населения в возрасте от16 до 64 лет
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
Депрессивный эпизод
Обсессивно-компульсивное расстройство
Все неврозы
Общие критерии для психических расстройств
Биполярное расстройство - f31
Диагностические признаки
Дифференциальный диагноз
Руководящие принципы по тактике ведения пациентов
Консультирование и поддержка пациента и семьи
Лекарственное лечение
Если назначается литий
Направление на консультацию специалиста
Генерализованная тревога - f41.1
Диагностические признаки
Руководящие принципы по тактике ведения пациентов
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

Информация по общественным источникам

Организация первичной сети или местная группа здоровья могут также создать приемлемую в данной местности справочник служб и общественных ресурсов с распространением его среди входящих в эту систему практик. Информация может быть сделана доступной в компьютеризированном или в письменной форме. Для регулярного обновления этой информации необходимо приводить анализ. В рамках каждой практики, менеджеру или другому члену команды необходимо учитывать наилучший способ того, как сделать информацию доступной для пациента, как получить и внести информацию о местных службах в образец и как лучше сделать информацию легко доступной для пациентов и всех членов практикующей команды.

Адаптация аннотаций

Аннотации по диагностике и тактике ведения рассматриваются как ресурсы для местных организаций. Они будут полезны лишь в том случае, если будут активно распространяться – на уровне практики, организаций первичной сети и органов здравоохранения. Местная адаптация аннотаций для особых ситуаций приветствуется и поощряется. Чтобы сделать это возможным, мы включили текст аннотаций в электронном виде на дискету. Местно адаптированные страницы могут быть легко внесены туда, где это необходимо. Образец должен быть заполнен информацией о местных службах. Так как диагностическая информация стандартна и используется многими странами, план ведения, особенно критерии направления, будут отличаться в зависимости от наличия местных служб и работников здравоохранения.

Авторские права на аннотации по диагностике и тактике ведения принадлежат Всемирной организации здравоохранения. Если организация первичной сети, местная группа здоровья или органы здравоохранения выпускают местно адаптированные указания с использованием в качестве основы аннотации ВОЗ, мы просим Вас связаться с профессором Рейчел Дженкинс из Коллаборативного центрального офиса Института Психиатрии.

(Адрес для корреспонденции De Crespigny Park, Denmark Hill, London SE8AF, UK. E-mail: r.jenkins@iop. kcl.аc.uk )

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Распространенность психических расстройств в популяции

и в первичной медицинской сети

Диагноз	Еженедельный показатель на 1000 взрослого населения в возрасте от16 до 64 лет	Число пациентов в возрасте от 16 до 64 лет в списке врача общей практики из 1800 пациентов (предполагается, что 63% этого списка составляют пациенты от 16 до 64 лет)
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство	77	87
Генерализованное тревожное расстройство	31	36
Депрессивный эпизод	21	24
Все фобии	11	13
Обсессивно-компульсивное расстройство	12	14
Паническое расстройство	8	9
Все неврозы	160	182
Функциональные психозы	4.4	5

Источник: OPCS Исследование психиатрической заболеваемости, Сообщение 1. Лондон: HMSO, 1995.

Различия показателей распространенности психических расстройств у

взрослых в возрасте от16 до 64 лет, проживающих в частных домах

(хозяйствах) в Великобритании между сельскими и городскими

районами.

Расстройство Распространенность на 1000 взрослых		Город	Полудеревенский район	Сельский
Неврозы	Женщины	216	156	150
Неврозы	Мужчины	133	117	78
Психозы	Женщины	5	5	1
Психозы	Мужчины	6	5	3

Источник: OPCS Исследование психиатрической заболеваемости, Сообщение 1.

Лондон: HMSO, 1995.

ОБЩИЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Главной целью Руководства ВОЗ по психическому здоровью в первичной медицинской сети является обогащение опыта клиницистов первичной сети и улучшение сотрудничества и общения между первичной сетью и специализированными психиатрическими подразделениями. С учетом этих позиций были разработаны следующие указания.

Направление во специализированные психиатрические службы должно рассматриваться при следующих обстоятельствах:

пациент демонстрирует суицидальные намерения или есть риск причинения вреда другим;
пациент настолько нетрудоспособен из-за психического расстройства, что не может покинуть свой дом, присматривать за своими детьми или выполнять другие виды повседневной деятельности;
врачу общей практики требуется экспертная оценка психиатрической службы для того, чтобы подтвердить диагноз или обеспечить лечение специалистом;
врач общей практики чувствует, что терапевтические отношения с пациентом разрушились;
вмешательства первичной сети и бесплатные/и не установленные государством варианты исчерпаны (например, возможности группы самопомощи);
выраженное физическое повреждения у пациента;
требуется особое психотропное лечение, например клозапин или литий;
если пациент просит его направить.

При направлении в специализированные службы охраны психического здоровья, социальные службы или бесплатные/не установленные законом организации, врач общей практики должен:

иметь доступ к местной информации о существующих ресурсах;
принимать во внимание согласованность решений о направлении (например, подход Care Programme/Программы помощи, позицию специалиста высшей квалификации).
учитывать смысл продолжения оказания медицинской помощи пациенту;

Все критерии направления составляют часть руководства для этого особого расстройства и предполагают, насколько это возможно, чтобы указаниям по диагностики и тактики ведения придерживались.

Это помогает, если направление содержит как можно больше из приведенного ниже:

имя пациента, номер больницы (если известно), дату рождения, адрес и номер телефона;
предъявляемые жалобы;
причина направления, заключающаяся только в совете врача общей практики в отношении тактики ведения, или для перевода под наблюдение психиатра;
психиатрический анамнез;
биографические данные;
текущее психическое состояние;
текущее лечение, подробное описание лечения, которое проводилось за последние несколько недель;
наркотический и алкогольный анамнез;
подробная информация о людях, оказывающих помощь пациенту и значимых других.

БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО - F31

Предъявляемые жалобы:

у пациента может быть период депрессии, мании или возбуждения, которые имеют паттерн, описанный ниже.

Диагностические признаки

Периоды мании, при которых имеют место следующие симптомы

- повышение энергии и активности

- приподнятое настроение или раздражительность

- ускоренная речь

- расторможенность

- уменьшение потребности во сне

- повышение самооценки

Пациент также может быть легко отвлекаем
У пациента могут также возникать периоды депрессии, сопровождающиеся:

- пониженным или печальным настроением

- утратой интересов или чувства удовольствия

Часто присутствуют следующие дополнительные симптомы:

- нарушения сна

- чувство вины или низкая самооценка

- утомляемость или снижение энергии

- трудности при сосредоточении

- расстройства аппетита

- суицидальные мысли или действия

Может преобладать любой тип эпизодов. Эпизоды могут быть частыми или могут быть разделены периодами нормального настроения. В тяжелых случаях, у пациентов в период мании или депрессии могут возникать галлюцинации (голоса, видения) или бред (странные, нелогичные убеждения).

Дифференциальный диагноз

Злоупотребление алкоголем или лекарственными препаратами может вызывать похожие симптомы. "Расстройства, связанные с употреблением алкоголя" и "Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ - F11*".

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Основная информация для пациента и семьи

Необъяснимые колебания настроения могут быть симптомом заболевания.
Имеются эффективные методы лечения. Длительная терапия может предотвратить последующие эпизоды.
Если лечение не проводится, то в маниакальные эпизоды могут стать разрушительными и опасными. Маниакальные эпизоды часто приводят к потере работы, юридическим и финансовым проблемам, а также к рискованному сексуальному поведению. Когда появляются первые, легкие симптомы мании или гипомании, часто показано направление к специалисту, и пациента должен немедленно осмотреть врач общей практики.
Расскажите пациентам, которые принимают литий, о симптомах литиевой интоксикации.

Консультирование и поддержка пациента и семьи

Во время депрессивного эпизода оценивайте риск суицида. (Часто ли пациент задумывался о смерти или о том, как умереть? Есть ли у него план самоубийства? Были ли у него/нее серьезные суицидальные попытки в прошлом? Может ли пациент быть уверенным в том, что он не будет действовать под влиянием суицидальных идей?) Может потребоваться постоянное наблюдение со стороны членов семьи или друзей. Расспросите о вероятности нанесения вреда другим людям. (См. "Депрессия - F32").
Во время периодов мании:

- избегайте конфронтации с пациентом за исключением случаев, когда необходимо

предотвратить с его стороны возможные опасные действия или причинение вреда

- проявляйте осторожность в отношении импульсивного или опасного поведения

больного

- часто со стороны членов семьи необходимо постоянное наблюдение

- если возбуждение или агрессивность сильно выражены, может потребоваться

госпитализация

Во время периодов депрессии выполняйте указания для "Депрессии - F32*".
Описывайте заболевание и возможное лечение в будущем.
Поощряйте семью обращаться за консультацией, даже если пациент к этому не расположен.
Работайте с пациентом и семьей, чтобы распознать ранние настораживающие симптомы колебаний настроения, чтобы избежать развития тяжелого рецидива.
Для пациентов, которые самостоятельно могут распознавать симптомы грядущего ухудшения, рекомендуйте:

- прекратить прием чая, кофе и других кофеин содержащих стимуляторов

- избегать стимулирующих и стрессовых ситуаций (например, вечеринок)

- готовиться к хорошему ночному сну

- выполнять расслабляющие упражнения в течение дня, например, плавание или

прогулки перед сном

- избегать принятия важных решений

-предпринять шаги для того, чтобы уменьшить возможность тратить деньги (например, отдать кредитные карточки другу).

Лекарственное лечение

Если пациент беспокоен, возбужден или агрессивен, то вначале может потребоваться назначение антипсихотических средств (например, галоперидол^® по 1.5- 4.0 мг. до трех раз в день). Следует подбирать как можно более низкие дозировки, для того, чтобы уменьшить проявление симптомов, хотя некоторым пациентам может потребоваться увеличение доз. Если терапия антипсихотическими средствами вызывает острые дистонические реакции (мышечные спазмы) или выраженные экстрапирамидные симптомы (например, скованность или тремор), то может быть полезным назначение антипаркинсонических средств (например, биперидина [акинетон^®] 1-2 мг. до трех раз в день внутрь, тригесифенидила [циклодола^®] 2 мг. до трех раз в день) Постоянное назначение этих препаратов не требуется.

В сочетании с антипсихотическими средствами для уменьшения острого возбуждения можно назначать бензодиазепины коротким курсом (например, диазепам по 5-10мг до четырех раз в день, лоразепам^® по 1-2мг до четырех раз в день).

При лечении эпизодов мании и депрессии, а также с целью предотвращения рецидивов может оказаться полезным назначение лития. Начинать или прекращать прием лития необходимо только согласно рекомендациям специалиста. Некоторые врачи общей практики знают как заново начинать терапию литием при рецидиве. Альтернативными препаратами, стабилизирующими настроение, являются карбамазепин и вальпроат. При использовании лития в остром периоде, для наступления эффекта требуется несколько дней.

Если назначается литий:

- Должно быть соглашение между врачом общей практики, давшим направление, и специалистом, на счет того, кто будет контролировать лечение литием. Контроль терапии литием в идеале проводится при использовании установленного протокола. Если он проводится в первичной сети, мониторирование должно проводиться человеком, имеющим соответствующую подготовку.

- При подборе дозы уровень лития в крови должен измеряться часто, а у пациентов в стабильном состоянии, каждые три месяца (оптимальная концентрация в крови составляет 0.4-0.8ммоль/л). Если уровень лития в крови превышает 1.5 ммоль/л, или присутствуют диарея или рвота, необходимо немедленно прекратить прием лития. Если есть другие признаки интоксикации литием (например, тремор, диарея, тошнота, рвота или спутанность) прекратите его прием и проверьте уровень лития в крови. При подборе дозы функцию почек и щитовидной железы необходимо проверять каждые два-три месяца, и каждые шесть месяцев у пациентов в стабильном состоянии.

- Никогда не прекращайте прием лития резко (кроме случаев развития интоксикации), при этом в два раза увеличивается уровень рецидивов. Прием лития необходимо продолжать по меньшей мере шесть месяцев после исчезновения симптомов (длительный прием требуется для профилактики рецидивов).

• Часто при терапии депрессивных фаз необходимо назначение антидепрессантов, однако следует иметь ввиду, что монотерапия этими препаратами, может спровоцировать развитие мании (см. “Депрессия – F32” ). Бупропион менее часто индуцирует развитие мании, чем другие антидепрессанты. Дозы должны быть как можно ниже и применяться как можно более коротким курсом. Если у пациента развивается гипомания, необходимо прекратить прием антидепрессанта.

Направление на консультацию специалиста

Направление в специализированные службы охраны психического здоровья рекомендуется в срочном порядке:

если значителен риск суицида или агрессивного поведения

если выраженная депрессия или мания сохраняются, несмотря на проводимое лечение.

Направление в плановом порядке рекомендуется:

если необходима оценка и составление плана лечения

перед началом терапии литием

чтобы обсудить профилактику рецидивов

для женщин, получающих литий, при планировании беременности.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОГА - F41.1

Предъявляемые жалобы:

вначале у пациентов могут обнаруживаться только соматические симптомы, связанные с напряжением (например, головная боль или сердцебиение). Однако углубленный расспрос позволяет выявить выраженную тревогу.

Диагностические признаки

Множественные симптомы тревоги или напряжения включают:

соматическая возбудимость (например, головокружение, потливость, ускорение сердечного ритма или сердцебиение, сухость во рту, боли в желудке, боли в груди)
психическое напряжение (например, беспокойство, чувство напряжения или нервозности, трудности при концентрации, страх, что случится что-то опасное и пациент не сможет справиться)
соматическое напряжение (например, неусидчивость, головная боль, тремор, неспособность расслабиться)

Симптомы могут держаться на протяжении месяцев и часто рецидивировать. Они нередко провоцируются стрессовыми событиями, особенно при повышенной склонности к беспокойству.

Дифференциальный диагноз

“Депрессия - F32” (если ведущими являются пониженное или печальное настроение)
“Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F - 41.2”
“Паническое расстройство – F41.0” (если имеют место внезапные приступы беспричинной тревоги)
“Фобические расстройства -F40” (если есть страх и избегание специфических ситуаций)
“Злоупотребление алкоголем - F10” или “Злоупотребление психоактивными веществами – F11”(если таковые имеются)
Определенные соматические расстройства (например, тиреотоксикоз) или медикаментозные препараты (диметилксантины и бета-агонисты) могут вызывать симптомы тревоги.
Тревога может быть симптомом “Посттравматического стрессового расстройства – F43.1”

РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Основная информация для пациента и семьи

Стресс и беспокойство вызывают как соматические, так и психические изменения.

Обучение приемам борьбы со стрессом (без применения седативных средств) является самым эффективным способом лечения.

Консультирование и поддержка пациента и семьи

Побуждайте пациента ежедневно применять методы релаксации для уменьшения выраженности соматических симптомов напряжения.
Рекомендуйте пациенту уменьшить потребление кофеина.
Советуйте ему избегать использование алкоголя и сигарет для преодоления тревоги.
Побуждайте пациента к деятельности, доставляющей удовольствие, а также к возобновлению занятий, которые помогали в прошлом.
Распознавание и преодоление необоснованных опасений уменьшает симптомы тревоги:

- Выявите необоснованные опасения и пессимистические мысли (например, когда дочь, возвращаясь из школы, задерживается на пять минут, больной начинает опасаться, что с ней произошел несчастный случай).

- Обсудите, каким образом можно преодолеть эти необоснованные опасения в случае их появления (например, когда больной начинает беспокоиться о дочери, он/она может сказать себе, что опять чрезмерно волнуется, что дочь задержалась всего на пять минут и скоро придет домой, и что в течение часа она не будет звонить в школу).

Часто могут оказаться полезны физические упражнения.

Методы структурированного разрешения проблем могут помочь пациентам справляться с текущими жизненными затруднениями и стрессами, которые способствуют появлению тревоги.

- Выявите события, которые провоцируют необоснованные опасения (например, молодая женщина, которая жалуется на беспокойство, напряженность, тошноту и бессонницу, отмечает, что эти симптомы появились у нее вскоре после того, как у ее сына была диагностирована астма, причем ее тревога усиливается, когда у сына возникают приступы астмы).

- Составьте список возможных решений, которые пациент придумал сам (например, например, встретиться с медсестрой для того, чтобы узнать о лечении астмы, обсудить вызывающие беспокойство вопросы с родителями других детей, страдающих астмой, записать план действий для купирования приступов астмы).

- Перечислите достоинства и недостатки каждого возможного решения (пациент должен это делать, вероятно, между встречами с врачом).

- Поддерживайте пациента в выборе того подхода, который он предпочитает.

- Помогите пациенту разработать шаги, необходимые для реализации плана.

- Назначьте дату проверки выполнения плана.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия играет вспомогательную роль при лечении генерализованной тревоги. Тем не менее, она может быть назначена, если симптомы тревоги сохраняются, несмотря на рекомендованные мероприятия.

Противотревожные препараты могут назначаться на срок не более двух недель. Избегайте применения коротко действующих бензодиазепинов. Более длительное применение этих средств может привести к зависимости от препаратов и последующему возвращению симптоматики при прекращении терапии.

Могут оказаться полезными антидепрессанты, например, имипрамин (мелипрамин^®), кломипрамин(анафранил^®), пароксетин (паксил^®) или венлафаксин (эффексор^®), особенно если имеют место депрессивные симптомы. Их применение не вызывает формирования зависимости и симптомы отдачи при прекращении терапии.

Бета-блокаторы могут использоваться для уменьшения соматических симптомов, таких как тремор.

Направление на консультацию специалиста.

Смотри общие критерии направления.

Направление в плановом порядке в специализированную службу охраны психического здоровья рекомендуется, если симптомы пациента достаточно тяжелые или влияют на ее/его социальное или профессиональное функционирование.

Если возможно, рекомендуйте когнитивно-поведенческую терапию или техники управления тревогой. В первичной медицинской сети также могут быть эффективны занятия по самопомощи и «библиотерапия» для лечения легкой тревоги.

ДЕЛИРИЙ - F05

Предъявляемые жалобы:

Члены семьи обращаются за помощью в связи со спутанностью сознания и/или возбуждением больного.
Делирий может развиться у больных, госпитализированных в стационар по поводу какого-либо соматического заболевания.
Пациенты могут казаться недоступными контакту или выглядеть напуганными.

Диагностические признаки

Острое начало, обычно в течение нескольких часов или дней, с возникновением следующих симптомов:

спутанность (больной дезориентирован и изо всех сил старается понять, что происходит вокруг)
нарушения мышления и сознания

Это часто сопровождается:

расстройствами памяти
возбуждением
эмоциональной подавленностью
дезориентировкой
неустойчивым вниманием
слуховыми галлюцинациями
отгороженностью от окружающих
зрительными галлюцинациями или иллюзиями
подозрительностью
нарушением сна (обратный паттерн сна с сонливостью днем и бодрствованием ночью)
вегетативными признаками (например, потливостью, тахикардией)

Симптомы развиваются быстро и могут видоизменяться каждый час.

Расстройство может возникать как у пациентов с исходно сохранными психическими функциями, так и при деменции. У пожилых людей или больных с деменцией, делириозное состояние может развиться после воздействия незначительных стрессоров (лекарственные препараты, легкие инфекции).

Дифференциальный диагноз

Следует выявить и корригировать возможные соматические причины, лежащие в основе делирия:

алкогольное опьянение или синдром отмены

интоксикация или передозировка психоактивных веществ (включая назначенные врачом) или синдром отмены

инфекция

метаболические изменения (например, болезнь печени, дегидратация, гипогликемия),

травма головы

гипоксия

эпилепсия

Если симптомы сохраняются, а в картине заболевания преобладают бред и расстройства мышления, а также не удается выявить никакой органической причины расстройства, то смотрите “Острые психотические расстройства -F23”.