Методическое пособие для специалистов в области психиатрии по организации инновационных форм психиатрического сервиса Омск-2008
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебное-методическое пособие омск 2008 Печатается по решению, 602.49kb.
- Учебно-методическое пособие по дипломному проектированию для студентов специальности, 532.3kb.
- Учебное пособие Омск Издательство Омгту 2008, 2846.95kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности Менеджмент, 501.69kb.
- Электронное учебно-методическое пособие для студентов специальности 1-24 01 02 Правоведение, 363.56kb.
- Методическое пособие для практических занятий красноярск 2002, 894.08kb.
- Элективный курс «Физика природных процессов» (методическое пособие для учителя) Омск, 336.07kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов всех форм, 757.37kb.
- Учебно-методическое пособие для специалистов системы дошкольного образования по организации, 563.82kb.
- Методическое пособие для студентов Второе издание, переработанное и дополненное Уфа, 448.39kb.
Отделение интенсивного лечения в сообществе.
О.Н. Степанова, И.А. Койрах, А.Д. Шеллер
Основным направлением совершенствования психиатрической помощи сегодня является развитие общественно ориентированной психиатрии. Психиатрическая помощь, развивающаяся не только в рамках медицинской модели, но опирающаяся на все ресурсы сообщества, естественно, обладает большими возможностями — это и медицинская помощь в психиатрических учреждениях, это и возможности реабилитации в социальной среде, это и повсеместная социальная поддержка, в том числе со стороны социальных служб и населения, это, наконец, участие в социальной поддержке и общественных организаций. Развитие общественной психиатрии предполагает все большее смещение в центр психиатрической помощи от стационаров к различным формам внебольничного обслуживания.
Стационар на дому был организован в ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова» 1979г. как структурное подразделение психоневрологического диспансера. В первые годы работы в зону обслуживания стационара на дому были включены лишь 2 района города: Советский и Первомайский. Курация пациентов осуществлялась силами двух врачей-психиатров и двух медицинских сестер. Постепенно работа стационара на дому была организована и на других районах города с охватом всех психиатрических участков. В первые годы работы стационара на дому около 80% контингента больных составляли пациенты, выписанные из стационара в состоянии неполной или неустойчивой ремиссии, без установки на прием назначенной терапии дома и поэтому требующие более частого наблюдения и контроля. В 1996г. в целях совершенствования оказания психиатрической помощи населению стационар на дому был реорганизован в отделение активного лечения и наблюдения психически больных на дому с пересмотром целей и задач подразделения. В результате реорганизации подразделение стало ориентированным на купирование острых психотических состояний во внестационарных условиях. Изменился контингент отделения, 65-70% стали составлять пациенты с впервые возникшим или обострением хронического психического заболевания, нуждающиеся в активной психофармакотерапии, но не требующие обязательной госпитализации и круглосуточного наблюдения в стационаре.
Годы работы отделения показали возможность проведения достаточно интенсивного и эффективного лечения психотических состояний во внебольничных условиях. За последние годы работы отделения активного лечения и наблюдения на дому 93-95% больных выписывались под наблюдение участковых психиатров с улучшением психического состояния. И только 5-7% пациентов приходилось госпитализировать в стационар в связи с отсутствием положительной динамики или ухудшением психического состояния.
Однако дальнейшее развитие психиатрической науки и современная концепция развития здравоохранения в стране ставят задачу совершенствования оказания помощи больным, внедрения новых технологий. Современное направление лечения лиц, страдающих психическими расстройствами, предполагает проведение широкого комплекса реабилитационных мероприятий, без которых первоначальный эффект биологической терапии очень часто оказывается нестойким. И только гибкая медикаментозная терапия в сочетании с психосоциальным лечением и психосоциальной реабилитацией способствует повышению качества жизни пациентов. Следует отметить, что и ранее лечение в стационаре на дому не ограничивалось только фармакотерапией, а включало в себя и рациональную психотерапию, семейную психотерапию, реабилитационные мероприятия, активирующее влияние привычного социального окружения.
Приказом главного врача ГУЗОО КПБ от 05.04.2005г. отделение активного лечения и наблюдения на дому было реорганизовано в отделение интенсивной терапии с опорой на сообщество.
Отделение интенсивной терапии в сообществе является структурным подразделением психиатрического диспансерного отделения для взрослого населения. Оказание психиатрической помощи в отделении осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов. В состав бригады входят: врач-психиатр, психотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе, медицинская сестра и социальный работник. Пациенты поступают в отделение по направлению участковых врачей психиатров и врачей психиатрического стационара. Вопрос о приеме пациента в отделение решается при комиссионном осмотре зав. отделением и лечащего врача. При этом в отделении сохраняется участковый принцип ведения больных. Таким образом, в отделении складывается условно два потока больных с некоторыми различиями их ведения. Во-первых, это пациенты с обострением психического заболевания, требующие прежде всего купирования острого состояния с постепенным присоединением методов психосоциального воздействия, а второй поток – это пациенты, получившие основной курс лечения в стационаре и нуждающиеся в продолжении адекватной психофармакотерапии, проведении психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации.
В отделение принимаются пациенты со следующими нозологическими формами: шизофрения, шизоаффективное расстройство, биполярное аффективное расстройство, рекуррентное аффективное расстройство. При этом показанием для направления в отделение интенсивной терапии в сообществе являются:
- неблагоприятное течение заболевания, персистирующая продуктивная симптоматика, длительные госпитализации в стационар (6 и более месяцев);
-частые обострения заболевания с госпитализациями 2 и более в год, с неустойчивой ремиссией, нарушениями режима амбулаторной терапии;
- частые и\или длительные обострения заболевания, которые ранее купировались в стационаре на дому, при необходимости подключения методов психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации.
Перед отделением интенсивной терапии в сообществе поставлены следующие задачи:
- купирование острых состояний полипрофессиональной бригадой специалистов в наименее стигматизирующих условиях на основе принципа партнерства с пациентами, с использованием активирующего влияния социальной среды у пациентов с хроническими психическими расстройствами с целью предупреждения регоспитализаций;
- раннее присоединение к психофармакотерапии методов психосоциального воздействия;
- работа с ближайшим окружением пациентов, а именно оказание эмоциональной поддержки и проведение психообразовательных тренингов;
- последующее ведение пациентов с сочетанием адекватной психофармакотерапии и различных видов психосоциального воздействия для повышения уровня их социального функционирования и превенции регоспитализаций;
- формирование у пациента ответственности за свое здоровье, отношение к лечению и приемлемое поведение в социуме.
Еще на этапе подготовки отделения к открытию были определены обязанности каждого специалиста, его роль в комплексном лечении, определен порядок ведения учетной и медицинской документации. Полипрофессиональную бригаду специалистов возглавляет врач-психиатр, на которого возлагается координирующая функция. Каждый специалист бригады несет ответственность за свое направление работы с пациентом. На рабочих совещаниях бригады обсуждается выполнение лечебно-реабилитационного плана в отношении каждого находящегося на лечении пациента. И хотя работа с пациентом является процессом индивидуально ориентированным и творческим, разработан этапный план ведения пациентов в отделении, берущийся за основу.
- Диагностический этап.
2.Этап активной психофармакотерапии с отдельными видами психосоциального воздействия.
3.Этап активного психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации.
4.Этап поддерживающего психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации.
Определен перечень документации, подлежащей обязательному ведению в отделении.
Внебольничное купирование рецидивов имеет ряд преимуществ перед стационарным. Исключается депримирующее воздействие больничной обстановки. Естественная социальная среда является мощным реабилитационным фактором, способствующим ликвидации патологических переживаний и становлению ремиссии. В процессе внебольничного лечения происходит более быстрое, чем при стационарном, возвращение к обычным занятиям, к труду. Наконец, предотвращение части госпитализаций дает значительный экономический эффект и позволяет более рационально использовать коечный фонд, поскольку отделение является ресурсосберегающим и стационарозамещающим видом помощи.
Нарушения социального функционирования и снижения качества жизни помогает вовлечь пациентов в процесс психосоциальной реабилитации, пациенты интенсивно посещаются на дому (эмоциональная поддержка, индивидуальные занятия, инструментальная поддержка) с целью выяснения уровня социальной дезадаптации, активизации их социальной сети и устранения ее количественного и качественного дефицита, с целью мотивации к трудовой деятельности и соблюдения лекарственного режима (3–5 чел, в день зависимости, от района проживания учитывая территориальную разбросанность города, адреса стараются подбираться близко друг от друга и в одном районе, для того, чтобы охватить как можно больше пациентов).
Эмоциональная поддержка включает индивидуальные беседы т.к. пациенты отгорожены, некритичны к своей болезни и своему поведению, дезадаптированы в социальном плане, и на данном этапе происходит установление доверительных отношений и формирование мотивации на дальнейшую социальную работу. Индивидуальные консультации необходимы для подбора наиболее подходящих форм оказания помощи, разработки индивидуального маршрута социальной адаптации, а также для решения тех или иных психосоциальных проблем пациента.
На основе доверительных отношений и повышения уровня социальной адаптации, происходит включение пациентов в групповую работу с элементами тренинга социальных и гигиенических навыков, с переходом в коммуникативные группы, что позволяет закрепить полученные знания, а также развить навыки взаимодействия общения в группе. Пациенты с социальной дезадаптацией включаются в групповую работу, где формы работы группы четко структурированы, предполагают определенную направленность по социальным показаниям и выступает связующим звеном на разных этапах социальной помощи. Групповая работа направлена на изменение отношений, установок и способностей пациента. Групповые занятия разработаны и основаны на различных модулях.
У многих пациентов ОИЛС в связи с психическим заболеванием нарушена способность к социальным контактам, снижена эмоционально-волевая сфера, поэтому основная часть времени уходит на оказание инструментальной поддержки в решении многих правовых и социальных проблем (продление медицинских полюсов; восстановление пенсионных удостоверений; оформление льгот по квартплате, электроэнергии; перерасчета задолженности по коммунальным услугам, оформление субсидий, осуществление социально-правовой защиты, помощь в трудоустройстве), что требует значительных усилий и определенного социального контакта с административными структурами, взаимодействия с государственными, общественными и частными организациями, в том числе, оказывающими социальную помощь, средствами массовой информации и населением с целью формирования адекватного отношения к психической болезни и психически больным.
Нормативные документы по организации Отделения интенсивного лечения в сообществе
ПОЛОЖЕНИЕ
об отделении интенсивного лечения в сообществе (стационаре на дому)
1. Общие положения
Отделение интенсивного лечения в сообществе (ОИЛС) создано на базе стационара на дому с учетом современных разработок ФГУ МНИИП Росздрава для лечения, реабилитации и социальной адаптации лиц, обратившихся за психиатрической помощью. В своей работе ОИЛС руководствуется Конституцией РФ, Основами законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», Декларацией прав и свобод человека и другими нормативными актами по защите лиц, страдающих психическими расстройствами.
Учитывая современные тенденции в психиатрической практике по расширению амбулаторной помощи и внедрению стационарзамещающих технологий, задача ОИЛС заключается в современном купировании обострений психотической симптоматики в привычных для пациентов домашних условиях. Это позволяет сохранять социальные связи пациента. Таким образом, ОИЛС является альтернативой круглосуточному стационару в случае оказания помощи пациентам, чье состояние ещё позволяет им удерживаться в амбулаторных условиях.
Целями ОИЛС является:
- активная терапия и реабилитация в домашних условиях больных, не имеющих по своему психическому и соматическому состоянию, в силу семейных или иных условий возможности посещать другие промежуточные подразделения;
- купирование обострений у таких больных;
- сохранение семьи у психически больных с затяжным течением заболевания.
Подцелями ОИЛС является:
- создание доброжелательной доверительной обстановки в семье;
- выработка у больных утраченных ими социальных и бытовых навыков;
- обеспечение своевременного перевода больного с одного на другой лечебно-реабилитационный этапы.
1.1. ОИЛС является структурным подразделением психиатрического диспансерного отделения для взрослого населения ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова».
1.2. Отделение рассчитано на 80 койко–мест: 60 койко–мест для пациентов с неблагоприятным течением заболевания, т.е. пациентов, имеющих две и более госпитализаций в год и/или госпитализации продолжительностью шесть и более месяцев;
- 15 койко–мест для пациентов первого психотического эпизода,
- 5 койко–мест для пациентов, нуждающихся в купировании обострения психотической симптоматики для пациентов, получающих амбулаторное лечение в диспансерном отделении для взрослого населения.
1.3. При отделении созданы участки:
- Участки 080-083 – для продолжения активного амбулаторного лечения и реабилитации для пациентов с неблагоприятным течением заболевания.
- Участки 084-088 – для амбулаторного наблюдения и лечения пациентов с первым психотическим эпизодом.
1.4. Заведующий отделением подчиняется заместителю главного врача по амбулаторно-поликлинической помощи.
1.5. Штаты отделения устанавливаются с учетом реальной потребности в данном виде помощи.
1.6. Обязанности сотрудников отделения определяются должностными инструкциями.
1.7. Специалисты отделения как сотрудники областного учреждения здравоохранения могут быть привлечены к оказанию методической помощи сельскому населению во время бригадных выездов или к работе в РВК.
2. Организация лечебно-реабилитационной работы
2.1. Курация пациентов осуществляется единой полипрофессиональной бригадой в составе: психиатр, психолог, психотерапевт, специалист по социальной работе, медицинская сестра, социальный работник.
2.2. Документация отделения ведется в соответствии с приказом № 1030 МЗ РФ и № 175 по ГУЗ ОО КПБ им. Н.Н. Солодникова.
2.3. Согласно приказу главного врача ГУЗ ОО КПБ им. Н.Н. Солодникова № 155 «А» от 4 августа 2005 года «О лекарственном обеспечении пациентов амбулаторного отделения интенсивного лечения в сообществе» медикаментозное обеспечение пациентов отделения проводится:
- в соответствии с ФЗ № 122 то 22.08.2004 «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» и ФЗ № 178 от 22.08.2004 «О государственной социальной помощи» из государственного аптечного учреждения по рецептурным бланкам;
- за счет средств, заложенных на посещение в диспансере и частично за счет средств стационара.
2.4. Для посещения пациентов на дому ОИЛС обеспечивается автотранспортом лечебного учреждения ежедневно в две смены в соответствии с существующей потребностью.
2.5. ОИЛС работает ежедневно за исключением выходных и праздничных дней. В период работы отделения обеспечивается возможность обращения пациентов по телефону через специально выделенного сотрудника отделения. При возникновении непредвиденных ситуаций, пациенты отделения обращаются за помощью к дежурному врачу – психиатру «Скорой помощи» ГУЗ ОО КПБ им. Н.Н. Солодникова.
2.6. ОИЛС обслуживает все психиатрические участки города (района обслуживания данного психиатрического учреждения).
2.7. Вся информация о пациентах вводится в соответствии с формами 30 ПС, 66 и 39 в базу данных АСУ. За достоверность информации ответственен врач. За своевременность ввода и достоверность ввода информации ответственна медицинская сестра. Вся информация конфиденциальна и охраняется в соответствии с существующим законодательством.
2.8. Работа с больными осуществляется в несколько этапов, с составлением индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий и с последующей оценкой динамики состояния и выполнения поставленных задач на общем совещании бригады:
- этап активной психофармакотерапии с отдельными видами психосоциального воздействия;
- этап активного психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации – продолжается активная психофармакотерапия при значительном расширении объема и интенсивности психосоциальных вмешательств;
- этап поддерживающего лечения и реабилитации – осуществляется на специально созданных при отделении участках.
2.9. Помощь в ОИЛС оказывается на основе принципа партнерства с пациентами в наименее стигматизирующих условиях.
2.10. Вопрос о принятии пациента на лечение решается врачом-психиатром отделения и заведующей отделения.
2.11. У пациента берется письменное согласие на различные виды лечения в отделении в соответствии с существующим законодательством.
2.12. При необходимости пациенты направляются к врачам других специальностей. В сложных случаях осматриваются комиссионно с зав. отделением, председателем ВК, научными сотрудниками кафедры психиатрии.
2.13. В отделении решаются вопросы трудоспособности в соответствии с существующим законодательством. Пациенты своевременно представляются на ВК и МСЭ.
2.14. Заведующий отделением и старшая медицинская сестра осуществляют первый уровень ведомственного контроля медицинской помощи, который включает:
- оценку качества оказания медицинской помощи пациенту по соответствию утвержденным стандартам медицинской помощи;
- соблюдение требований к качеству оформления и ведению медицинской документации;
- контроль своевременности и качества выполнения диагностических исследований;
- анализ и оценку результатов профессиональных действий врачей и медицинских сестер отделения;
- выявление дефектов обследования и лечения пациентов, оперативное принятие мер по их устранению, а также и предупреждению;
- соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов;
- соблюдение лечебно-охранительного режима;
- соблюдение технологии сестринских манипуляций;
- соблюдение технологии подготовки пациентов к исследованиям;
- соблюдение технологии забора материала для лабораторных исследований;
- проведение дезинфекционных мероприятий и стерилизации инструментария;
- соблюдение этических принципов и деонтологических правил при общении с пациентом и между персоналом.
Плановой экспертизе на первом уровне ведомственного контроля качества медицинской помощи подлежат все законченные случаи 100% в месяц в условиях отделения интенсивного лечения в сообществе (стационаре на дому), 50% амбулаторных карт в месяц законченных случаев.
Целевой экспертизе, проводимой заведующим отделением, обязательно подлежат случаи:
- летальных исходов;
- осложнений основного и сопутствующих заболеваний;
- осложнений и побочных реакций на лекарственные средства;
- поствакцинальные осложнения;
- расхождения диагнозов;
- направления пациентов на медико-социальное освидетельствование;
- жалобы пациента на качество оказания медицинской помощи;
- повторные обращения за медицинской помощью по поводу одного и того же заболевания в течение одного года;
- удлиненные и укороченные сроки лечения на 30% и более;
- первичное выявление онкологических заболеваний и туберкулеза в запущенных формах;
- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- другие.
Результаты экспертиз должны регистрироваться в журнале контроля качества медицинской помощи по прилагаемой форме.
3. Порядок поступления, выписки, показания и противопоказания для направления в ОИЛС
3.1. Показания для направления в ОИЛС:
- лица трудоспособного возраста (женщины 18-55 лет, мужчины 18-60 лет) с сохранным реабилитационным потенциалом, упорядоченным поведением, установкой на лечение;
- с обострением психотического заболевания, нуждающиеся в активном лечении, но не требующие обязательной госпитализации в психиатрический стационар;
- для коррекции поддерживающей терапии, нуждающиеся в частом наблюдении врача;
- получившие основной курс лечения в стационаре и нуждающиеся в активном наблюдении в период становления ремиссии.
3.2. Противопоказания для направления в ОИЛС:
- пациенты со стойкими суицидальными тенденциями;
- неправильное поведение вследствие психотического состояния, обуславливающее нарушение общественного порядка или агрессивные проявления по отношению к окружающим;
- систематизированные бредовые синдромы, определяющие высокую вероятность общественно опасного поведения пациента;
- психопатоподобные синдромы с патологией влечений и повышенной поведенческой активностью;
- тяжелая сопутствующая соматическая патология;
- состояние помрачения сознания;
- состояние глубокого психического дефекта, обуславливающее психическую беспомощность, гигиеническую и социальную запущенность, бродяжничество;
Относительным противопоказанием является отсутствие родственников или близких, способных контролировать прием препаратов и состояние пациента.
3.3. Основанием для принятия пациентов в ОИЛС является направление врачей-психиатров амбулаторной службы, стационара и полустационарных подразделений.
3.4. В отделении на пациента заполняется история болезни. Дневниковые записи, отражающие динамику состояния и процесс терапии, производятся: первые 7 дней – ежедневно, в последующем – каждые 4-5 дней.
3.5. Таблетированные формы лекарственных препаратов выдаются непосредственно пациенту, парентеральное введение лекарств осуществляется медицинской сестрой в процедурном кабинете или на дому у пациента.
3.6. Рекомендуемая длительность пребывания в отделении:
- для пациентов с неблагоприятным течением заболевания-90 дней,
- для пациентов первого эпизода-30 дней.
3.7. При выписке пациента оформляется выписной эпикриз с указанием психопатологической симптоматики, использованных методов лечения, динамики состояния, рекомендаций по дальнейшему ведению больного, отражается состояние трудоспособности.
3.8. С учетом затрат на оказание интенсивной психофармакотерапии, комплексного психосоциального лечения и реабилитации сложного контингента пациентов отделения, большого количества времени, требуемого для оказания помощи, преимущественно на дому, на 1 пациента и в соответствии с проведенным хронометражем установить нагрузку на 1 врачебную ставку – 15 койко-мест.
3.9. По улучшению состояния пациенты выписываются для продолжения медико-реабилитационных мероприятий и повышения уровня их социального функционирования на специально созданные участки.
Частота наблюдения пациентов на участке не реже 1-2 раза в месяц (группы Д1, Д2).
3.10. Показания для направления на участки для пациентов-хроников:
- лица трудоспособного возраста (женщины 18-55 лет, мужчины 18-60 лет) с сохранным реабилитационным потенциалом, упорядоченным поведением, установкой на лечение;
- шизофрения, расстройство шизофренического спектра (Ф20, Ф29), расстройства настроения (Ф20.2, Ф31.2, Ф31.5, Ф32.3, Ф33.3);
- частые госпитализации (2 и более в год);
- длительность госпитализации (6 и более месяцев).
3.11. С учетом тяжести психического состояния контингента, состоящего на диспансерном наблюдении и необходимостью наблюдения с частотой 2 – 4 раза в месяц определить число наблюдаемых больных на 1 врачебную ставку – 150 человек.
3.12. Показания для направления пациентов с первым психотическим эпизодом:
- лица трудоспособного возраста (женщины 18-55 лет, мужчины 18-60 лет) с сохранным реабилитационным потенциалом, упорядоченным поведением, установкой на лечение;
- шизофрения, расстройство шизофренического спектра (Ф20, Ф29), расстройства настроения (Ф30.2, Ф31.2, Ф31.5, Ф32.3, Ф33.3);
- длительность заболевания не более 5 лет, наличие не более 2 госпитализаций в стационар круглосуточного пребывания.
3.13. С учетом специфики психического состояния пациентов с первым психотическим эпизодом, целесообразностью наблюдения в диспансерной и консультативной группах в соотношении 0,7:0,3 определить число наблюдаемых больных на 1 врачебную ставку – 250 человек.