Методическое пособие для специалистов в области психиатрии по организации инновационных форм психиатрического сервиса Омск-2008
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебное-методическое пособие омск 2008 Печатается по решению, 602.49kb.
- Учебно-методическое пособие по дипломному проектированию для студентов специальности, 532.3kb.
- Учебное пособие Омск Издательство Омгту 2008, 2846.95kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности Менеджмент, 501.69kb.
- Электронное учебно-методическое пособие для студентов специальности 1-24 01 02 Правоведение, 363.56kb.
- Методическое пособие для практических занятий красноярск 2002, 894.08kb.
- Элективный курс «Физика природных процессов» (методическое пособие для учителя) Омск, 336.07kb.
- Учебно-методическое пособие для студентов всех форм, 757.37kb.
- Учебно-методическое пособие для специалистов системы дошкольного образования по организации, 563.82kb.
- Методическое пособие для студентов Второе издание, переработанное и дополненное Уфа, 448.39kb.
Министерство Здравоохранения Омской Области
Государственное учреждение здравоохранения Омской области
«Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова»
Преобразования психиатрической службы Омской Области
Методическое пособие для специалистов в области психиатрии по организации инновационных форм психиатрического сервиса
Омск-2008
Редакционная коллегия: Ю.В. Ерофеев А.А. Уткин, И.А.Маврина, О.Н. Степанова,
Т.А. Драчук, Н.И.Осатюк, А.П. Зинкина
Авторы-составители:: О.Н. Степанова, Л.П. Васильева, Д.В. Четвериков, О.В. Дудкина, Т.Ф. Пульная, С.П. Шмидт, А.Д. Шеллер
Содержание:
| Введение | 5 |
| Глава I Преобразования психиатрической службы Омской области | 6 |
| Применение метода ассертивных бригад в работе инновационных форм психиатрического сервиса | 9 |
| Роль медицинской сестры в оказании медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами | 27 |
| Оценка эффективности преобразований психиатрической службы Омской области | 29 |
| Глава II Амбулаторный реабилитационный комплекс | 32 |
| Нормативные документы по организации Амбулаторного реабилитационного комплекса | 38 |
| Глава III Отделение первого психотического эпизода | 73 |
| Нормативные документы по организации Отделения первого психотического эпизода | 111 |
| Глава IV Программа «Жилье с поддержкой» | 107 |
| Нормативные документы по организации программы «Жилье с поддержкой» | 111 |
| Глава V Отделение интенсивного лечения в сообществе | 119 |
| Нормативные документы по организации Отделения интенсивного лечения в сообществе | 122 |
| Глава VI Организация обучения специалистов по социальной работе психосоциальным формам и методам работы на базе ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова» | 146 |
| Программы обучения студентов на базе ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова» | 154 |
| Программа обучения для специалистов по социальной работе ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова» | 168 |
| Примеры отчетной документации специалиста по социальной работе | 170 |
| Заключение | 178 |
| Список литературы | 179 |
Введение
Целью данного издания является предоставление методических разработок Государственного Учреждения Здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова» в помощь другим учреждениям, оказывающим психиатрическую помощь, является представление методических разработок предназначенных для более эффективной организации инновационных технологий.
Отличительной чертой сборника является систематизированное изложение методических разработок по данному актуальному направлению психиатрической практики.
Сборник включает методические разработки по организации инновационных подразделений Омской психиатрической больницы и, по мнению авторов, может быть использован в качестве рекомендаций для организации подобных форм психиатрического сервиса. Это издание будет полезно для организаторов здравоохранения, психиатров, психотерапевтов, медицинских и социальных психологов, социологов.
Для удобства в изучении и использовании материала выделены отдельные главы, посвященные инновационным направлениям психиатрического сервиса, психосоциальному подходу в оказании психиатрической помощи, психосоциальной деятельности медицинских сестер, а так же организации обучения и повышения квалификации специалистов по социальной работе и социальных работников на базе психиатрической клиники. Сборник может быть также использован как пособие для постдипломного обучения.
Сборник охватывает широкий круг вопросов — от стандартизированных положений о работе инновационных отделений, должностных инструкций (за исключением разделов «Права» и «Ответственность») до программы обучающего курса для специалистов по социальной работе. Сборник отличает, прежде всего, практическая направленность, представлен весь спектр современных подходов к психосоциальному лечению пациентов психиатрической больницы, подробно рассмотрен опыт работы специалистов немедицинских специальностей в деятельность больницы.
Глава I
Преобразования психиатрической службы Омской области
Ю.В.Ерофеев, А.А.Уткин, О.Н.Степанова, Т.А.Драчук
Вопросы преобразования психиатрической службы Омской области приобрели особую значимость в 90гг., когда в службе обострились многочисленные проблемы. Наиболее значимые их них: вопросы финансирования больницы, дефицит лекарственных препаратов, снижение объемов трудовой реабилитации в связи с ликвидацией рабочих мест для психически больных на производстве, рост числа психически больных, совершивших общественно опасные действия, рост числа инвалидов по психическому заболеванию, недостаточное число мест в домах-интернатах, рост числа пациентов, пребывающих в стационаре больше года, и т.д.
Выход из ситуации был найден в реализации отраслевой программы МЗРФ от 27.12.2001г. №2510/13090-01-32 «Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003-2008 годы)». Требовалось внедрение ресурсосберегающих технологий оказания психиатрической помощи с приоритетом амбулаторной службы с освоением новых методов психосоциального лечения и реабилитации с опорой на сообщество. Начат переход от «медицинской» модели к «биопсихосоциальной».
Преобразования психиатрической службы в Омском регионе начаты в 1997 году и проводились поэтапно.
На начальном этапе для подготовки кадров и освоения новых технологий в Омске был проведен выездной цикл учеными и специалистами Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. На цикле прошли обучение около 100 врачей и специалистов больницы.
Активному изучению и внедрению новых форм работы способствовало сотрудничество с канадскими специалистами, так как Омской регион выбран в качестве одной из «пилотных» территорий Канадско-Российской Программы по Инвалидности. Проведены модульные курсы, в том числе по следующим темам: «Социальная работа и психическое здоровье общества», «Изучение инвалидности», «Введение в универсальный дизайн» и др. Обучены более 200 специалистов: врачей-психиатров, медицинских сестер, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников и педагогов. Несколько специалистов и пользователей из Омска посетили Канаду для изучения опыта на месте. Сотрудники больницы активно знакомились с новыми методиками, выезжая в Москву, Санкт-Петербург, Ставрополь, Екатеринбург и др. города.
Изучение и применение принципов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации принесло ощутимые результаты: у сотрудников больницы возник интерес к работе, открылся новый творческий потенциал. Приток специалистов позволил сформировать полипрофессиональные бригады, состоящие из врачей-психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников и медицинских сестер.
Следует особо отметить значимость роли медицинской сестры на всех этапах реабилитационного процесса. Медицинские сестры больницы активно включились в процесс психосоциальной реабилитации через реформирование сестринской деятельности.
С 2002 г. параллельно с совершенствованием подготовки кадров приступили к следующему этапу – непосредственно к преобразованию психиатрической службы Омской области.
Мы четко определили цель – это поддержка интеграции в сообщество людей с проблемами психического здоровья. Начата реализация программных мероприятий, проведены структурно-организационные изменения.
Сокращено число круглосуточных коек на 12% от общей численности, что позволило развернуть 6 дневных стационаров на 285 мест, сохранив 1915 коек круглосуточного пребывания.
В 2003 г. организовано новое отделение «Первого эпизода». В настоящее время программа лечения пациентов с первым психотическим эпизодом включает отделение на 50 коек с дневным стационаром на 20 мест, ассертивная бригада для лечения на дому на 15 мест и участки для курации пациентов данной группы. С 2005 г. Большая часть больных с впервые возникшим психозом включается в эту программу.
Наибольшие изменения претерпела амбулаторная служба. В диспансерном отделении на базе стационара на дому организовано первое в РФ отделение интенсивного лечения в сообществе (ОИЛС) на 80 мест и специальным участком, что выделено в отдельную программу социального восстановления длительно болеющих пациентов. Для работы с инвалидами создан амбулаторный реабилитационный комплекс с дневным стационаром на 50 мест с рекреационным блоком. В диспансерном отделении для взрослого населения открыты сельские, гериатрический кабинеты, организован кабинет коморбидных состояний. Для наблюдения и лечения пациентов, представляющих общественную опасность, организовано отделение амбулаторного принудительного лечения с кабинетом активного диспансерного наблюдения. Функционируют амбулаторное психотерапевтическое отделение, суицидологическое отделение с телефоном доверия. Сформирован детско-подростковый комплекс, где также активно внедряются методы психосоциальной терапии. На базе диспансерного отделения для детского населения в настоящее время завершается подготовка организации стационара на дому на 60 мест, том числе для сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в детских домах и домах ребёнка.
В Кормиловском районе функционирует загородное реабилитационное отделение на 130 коек для пациентов, потерявших социальные связи, общежитие на 12 мест и квартиры с поддержкой, где проживают пациенты, выписанные из общежития. В настоящее время 28 инвалидов приобрели на собственные средства жилье в сельской местности и большинство из них устроены на работу. Под руководством подготовленных специалистов пациенты включаются в психосоциальные программы трудовой занятости, навыков самостоятельного проживания, решают вопросы паспортизации, назначения пенсии по старости и инвалидности. Организован досуг пациентов, работают кружки по интересам. Функционируют швейная, ремонтная, полеводческая, овощеводческая, животноводческая бригады.
Итогами проведения второго этапа преобразований явились реструктуризация службы, усиление внебольничного звена, приближение помощи к пациентам, завершение формирования полипрофессиональных бригад во всех структурах больницы, создание больничного методического учебного центра для разработки и внедрения в практику новых методов психосоциального лечения и реабилитации.
Современная психосоциальная терапия лиц с психическими расстройствами результативна только при условии непрерывного применения современных психофармакологических средств, разработан фрагмент для включения в Программу развития здравоохранения Омской области «Лекарственное обеспечение психофармакологическими средствами», в том числе высокоэффективными препаратами нового поколения федеральных и региональных льготников.
В настоящее время мы приступили к следующему этапу – развитию межведомственного взаимодействия, укреплению партнерских отношений между всеми участниками процесса: пациентами, их родственниками, специалистами психиатрической службы, образовательных учреждений, социальных служб, представителями общественных организаций, министерств и ведомств при активном участии отечественных и зарубежных ученых. За многие годы работы сложились партнерские отношения с Московским научно-исследовательским институтом психиатрии МЗРФ, Государственным научным центром судебной и социальной психиатрии им. Сербского и Томским филиалом академии наук РФ.
В рамках дальнейшего совершенствования общественно ориентированной психиатрии налажено сотрудничество с тремя ВУЗами г. Омска, где уже подготовлено более 100 специалистов по социальной работе для различных структур города и села. Больница определена базой для прохождения практики студентов данной специальности. Разработан курс по социальной психиатрии. Сформировано волонтерское движение из числа студентов этих ВУЗов, которые оказывают помощь во всех подразделениях больницы. Кроме того, ведется активная работа совместно с 7 социальными центрами по разработке программ помощи лицам с ограниченными возможностями, а в центре социального обслуживания населения «Сударушка» и геронтологическом центре «Нежинский» пациенты с психическими расстройствами обслуживаются наравне с другими людьми с ограниченными возможностями.
Больница сотрудничает с общественными организациями инвалидов по психическому заболеванию «Эльф» и «Новые возможности - Омск», что способствует созданию новых рабочих мест, занятости пациентов, их трудоустройству, улучшению качества жизни.
Значительна роль привлечения к совместной работе родственников пациентов, для них постоянно проводятся психообразовательные занятия, в том числе по модулям «Жизнь с болезнью», «Поддержка в семье» и др. Ежеквартально собирается родительское собрание, выбран актив, утвержден план работы, организован «Открытый телефон доверия», появились первые выпуски газеты для пациентов и их родственников. В настоящее время по инициативе актива прорабатывается вопрос выделения отдельного помещения для клубного дома за пределами больницы.
Важным результатом межведомственного взаимодействия явилась разработка программных мероприятий на уровне Правительства Омской области по реорганизации суицидологического отделения в областную антикризисную медико-социальную службу с кризисным стационаром. Данный проект предусматривает межведомственное взаимодействие, так как в 32 сельских районах на базе социальных центров будут организованы кабинеты социально-психологической помощи лицам, находящихся в кризисной ситуации с суицидальным поведением.
Эффективность применения в комплексной терапии психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации оцениваются, как в пилотных подразделениях, так и в целом по службе по моделям основных показателей деятельности службы и специально разработанной подпрограмме «Однодневная перепись». Через информационно-аналитическую систему локальной сети «Психиатрия» осуществляется системный контроль количественных и качественных показателей для принятия дальнейших решений.
Результаты деятельности неоднократно докладывались на всероссийских совещаниях руководителей психиатрических служб, имели положительный отзыв и предложено в работе использовать опыт Омской психиатрии. Сегодня по оценкам экспертов МЗСР РФ психиатрическая служба области входит в первую пятерку психиатрических учреждений РФ. С целью освоения новых форм работы в Омскую психиатрическую больницу ежегодно приезжают руководители психиатрических служб из других регионов, в 2006г. Росздравнадзор РФ проводил межрегиональное совещание главных специалистов психиатрических служб, на котором присутствовали более 80 представителей ведущих клиник РФ, выпущены совместные с НИИ Психиатрии методические материалы и канадско-российская монография «Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи».
Применение метода ассертивных бригад в работе инновационных форм психиатрического сервиса
О.Н. Степанова
В настоящее время особый акцент в оказании психиатрической помощи населению делается на внедрении терапии атипичными нейролептиками и другими высокоээфективными препаратами в сочетании с различными формами психосоциальной реабилитации пациентов. Научными сотрудниками НИИ Психиатрии МЗ РФ выделены следующие формы психосоциальной реабилитации (Таблица 1). Указанные формы активно используются в ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» (ОКПБ).
| Таблица 1 Формы психосоциальной реабилитации (И.Я.Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А.Сторожакова, 2003) | |
| Предоставляемые психиатрическими и социальными учреждениями | Функционально связанные с определенными учреждениями, но предоставляемые непосредственно в обществе |
| Групповые и индивидуальные формы психосоциального лечения в психиатрических учреждениях. Терапевтические сообщества. Терапия занятостью. Трудовые процессы в психиатрических учреждениях. Лечебно-производственные предприятия. Подготовительное самостоятельное проживание в выделенной квартире при больнице. Общежития для утративших социальные связи (и с более широкими показаниями). Различные варианты групповых домов – с медицинским, с социальным обслуживанием. Агентства по трудоустройству. | Интенсивное лечение в сообществе. Ведение (менеджмент) индивидуального случая. Семейная терапия. Тренинг социальных навыков. Личностная терапия. Когнитивно-поведенческая терапия. Психообразование и другие формы. Специализированные цеха. Защищенное трудоустройство. Защищенное трудоустройство с поддержкой. Состязательное трудоустройство (с поддержкой, без поддержки). Терапия поддержкой (групповая и индивидуальная). Группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников. |
Структура ОКПБ с акцентом на инновационных формах психосоциальной терапии и реабилитации представлена на рисунке 1.
Реализация представленных на рисунке инновационных форм психиатрического сервиса (Реабилитационный амбулаторный комплекс (Отделение внебольничной реабилитации), Отделение первого психотического эпизода, Жилье с поддержкой на базе Загородного отделения и Отделение интенсивного лечения в сообществе) была бы невозможна без внедрения в практику данных подразделений метода полипрофессиональных бригад.
Ассертивная (полипрофессиональная) бригада – это содружество специалистов разного профиля, объединенных общей целью адекватного лечения и психосоциальной реабилитации психически больных.
Выделяются следующие принципы работы ассертивной бригады:
- Помощь оказывается в содружестве специалистов разного профиля (партнерство).
- Целевой группой являются пациенты того подразделения, в рамках которого функционирует бригада. Целевая группа определяет количественный состав специалистов того или иного профиля в бригаде, и, разумеется, формы и методы работы с данной категорией пациентов.
- Помощь строго индивидуализирована и основывается на потребностях пациента. Используется «настойчивый подход», подразумевающий постоянное вовлечение и мотивирование больных.
- Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов. Пациенты распределяются между всеми членами бригады. При этом осуществляется тесное взаимодействие различных специалистов, что позволяет проводить согласованные действия, а также в случае необходимости делает возможным взаимозаменяемость персонала.
- Программа облуживания занимает такой промежуток времени, который соответствует адекватному лечению и восстановлению данной группы пациентов.
Практически во всех инновационных формах ОКПБ полипрофессиональная бригада состоит из врача-психиатра, врача-психотерапевта, психолога, специалиста по социальной работе, медицинской сестры, социального работника, санитарки. Количество специалистов того, или иного профиля меняется в зависимости от целей работы подразделения больницы. Например, в Отделении первого психотического эпизода большой акцент делается на активном лечении новейшими препаратами, в связи с чем, еще более актуальной становится роль врача-психиатра, а так же на активном психотерапевтическом и психологическом консультировании, в связи с чем, большой круг обязанностей возлагается на психотерапевта и психолога отделения. В программе Жилье с поддержкой актуальной является помощь в обустройстве быта пациентов, что влечет за собой достаточно серьезную нагрузку на специалистов по социальной работе, медицинских сестер и социальных работников.
Далее представлен анализ функционирования ассертивных бригад в так называемых «пилотных», инновационных подразделениях ОКПБ.
Организация деятельности ассертивных бригад в Амбулаторном реабилитационном комплексе (Отделении внебольничной реабилитации)
Амбулаторный реабилитационный комплекс для лиц, страдающих психическими расстройствами, был организован в январе 2002 года и включает в себя стационар на 50 мест, «клуб для пациентов», рабочие участки общества инвалидов, оздоровительный блок (Рисунок 2).
Данное подразделение функционирует в режиме дневного стационара и принимает пациентов, направленных как участковой службой, так и отделениями больницы. Показаниями для направления пациентов в отделение является необходимость осуществления широкого спектра психосоциальных воздействий, направленных на ресоциализацию пациентов, восстановление или формирование их социальной автономии, независимого функционирования в обществе, расширение социальной сети. Данные мероприятия осуществляются не только в случаях стабильного психического состояния больных, но и при наличии подострой психотической симптоматики, не требующей госпитализации. После выписки из отделения пациенты в амбулаторных условиях продолжают получать поддерживающее психосоциальное лечение.
Учитывая, что реабилитационный комплекс является новой формой помощи психически больным, с целью улучшения взаимодействия между различными службами была разработана программа, на основе которой проводились циклы занятий с сотрудниками различных подразделений больницы.
В отделении организованы рабочие группы (ЛФК, бригады трудотерапии: швейный цех, кроечный цех, крышечный цех, бригады по уборке территории, ремонтные бригады). Проводятся обучающие занятия, где участникам предоставляется информация по конкретным вопросам и оказывается помощь в принятии решений и выработке адекватного поведения. Постоянно в отделении работают психообразовательные группы, проводимые психиатром и психологом. Пациенты включены в самые разнообразные формы психосоциального лечения: индивидуальная и групповая психотерапия, группы танцевально-двигательной терапии, занятия живописью, театром, лечебной физкультурой, литературные семинары, терапия средой, пением и многим другим.
Рисунок 2 Структура Амбулаторного реабилитационного комплекса
Особое внимание уделяется психообразовательной работе с родственниками. Она направлена помимо облегчения бремени семьи и улучшение качества жизни ее членов при наличии в семье больного, на предупреждение частых и повторных госпитализаций. По просьбе пациентов организован «открытый» телефон доверия (это телефон родственницы пациента), куда могут обратиться за советом пациенты.
Структура психосоциальной помощи пациентам ОКПБ в рамках Амбулаторного реабилитационного комплекса представлена в Таблице 2.
| Таблица 2. Психосоциальная помощь в Амбулаторном реабилитационном комплексе |
| 1. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕНИНГИ 1.1. Модуль независимого проживания, модуль личной гигиены. Цели: - восстановление гигиенических навыков; - восстановление навыков самообслуживания; - восстановление навыков ведения домашнего хозяйства и решения бытовых проблем; - восстановление связей с родственниками и друзьями, изменение роли в семье; - формирование адекватного поведения в социуме и расширение социальных контактов. Проводятся медицинскими сестрами, цикл из 10 занятий, по 2 занятия в неделю. 1.2. Тренинг коммуникативных навыков, тренинг радости, тренинг сказкотерапии. Цели: - формирование и углубление навыков межличностного взаимодействия (навыки получения и обработки информации, навыки принятия решения, навыки кодирования информации, выработка адекватных форм поведения и их оценки). - повышение устойчивости к стрессовым воздействиям (требованиям общества, семейным конфликтам). - развитие когнитивных и поведенческих приемов достижения хорошего самочувствия. - стимулирование развития творческой энергии, формирование созидательного взаимодействия с окружающим миром. Проводятся психологом, специалистом по социальной работе, циклы из 10 -12 занятий, по 2 - 3 занятия в неделю. 1.3. Программа психообразовательных занятий с пациентами и родственниками. Модули «Жизнь с болезнью», «Поддержка в семье». Цели: - формирование способности понимания болезни, распознавания симптомов. - создание комплайенса между врачом, пациентом и родственниками. - формирование мотивации к соблюдению лекарственного режима, ответственности за свое здоровье. - знакомство с социально-правовыми вопросами. - формирования навыков снятия психоэмоционального напряжения. – формирование мотивации к участию в дневных программах. 1.4. Программа «переходных групп». Модуль «Жизнь после госпитализации» (разработан для пациентов, находящихся в стационаре). Цели: - получение навыков взаимодействия в группе. - раскрытие проблем для последующей работы, формирование мотивации к участию в реабилитационных программах. Занятия проводятся психологом, специалистом по социальной работе. 2. ЗАНЯТИЯ СО СПЕЦИАЛИСТАМИ. Программа занятий по психосоциальной реабилитации с врачами, психологами, специалистами по социальной работе, медицинскими сестрами и социальными работниками подразделений больницы. 3. ДОСУГОВЫЕ ПРОГРАММЫ. – Праздники, проводящиеся в отделении. принимают участие все пациенты. – Посещение театров, кинотеатров, музеев, выставок. - Подготовка и участие в общебольничных праздничных и спортивных мероприятиях. - Организация и проведение праздничных программ на базе других отделений. 4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА. |