Система комплексной интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины (клинико-экспериментальное исследование) 14. 01. 17 хирургия
| Вид материала | Исследование |
- Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
- Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (клинико-экспериментальное, 502.51kb.
- Функционально адекватные анастомозы при гастрэктомии и резекции желудка (клинико-экспериментальное, 547.42kb.
- Методы оценки и клиническое значение биомеханических свойств роговицы (клинико-экспериментальное, 429.56kb.
- Экспериментальное обоснование применения нейропептидов в комплексной терапии острого, 259.86kb.
- Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими, 585.38kb.
- Бандин Артем Александрович Владимир Васильевич Макарчук Содержание курсовой работы:, 28.4kb.
- Способ формирования арефлюксного пищеводно-желудочного соустья при рефлюкс-эзофагитах, 209.78kb.
- Программа научно-практической конференции, 105.1kb.
- Лазерная фотодинамическая терапия ожоговых ран (экспериментальное исследование) 14., 295.89kb.
На правах рукописи
Суфияров Ильдар Фанусович
СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ
(клинико-экспериментальное исследование)
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
УФА- 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный консультант
доктор медицинских наук, профессор Хасанов Анвар Гиниятович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович
доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович
доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет».
Защита диссертации состоится «__» 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.002 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», по адресу: 450000, Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (450000, Уфа, ул. Ленина, 3).
Автореферат разослан «__» __________ 2010 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор С.В. Федоров
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Спаечная болезнь брюшины продолжает оставаться одной из сложных и до конца нерешенных проблем абдоминальной хирургии. Значимость ее растет в связи с постоянным ростом числа и объема операций на органах брюшной полости (Гатауллин Н.Г., 1966; Симонян К.С., 1966; Блинов Н.И., 1968; Арутюнян С.И., 1975; Ганцев Ш.Х., 1982; Хунафин С.Н., 1986; Женчевский Р.А., 1989; Земляной А.Г., 1989; Плечев В.В., 1990; Мынбаев О.А., 1997; Плечев В.В., Тимербулатов В.М., 1999; Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001; Федоров В.Д. и др., 2004; Чекмазов И.А., 2008).
Одними из основных клинических проявлений спаечной болезни брюшины являются: хронический абдоминальный болевой синдром, спаечная кишечная непроходимость, у женщин репродуктивного возраста трубно-перитонеальное бесплодие.
По данным литературы, у 55-70% пациентов, после абдоминального хирургического вмешательства развивается спаечный процесс в брюшной полости, который способен привести к такому грозному осложнению, как острая спаечная кишечная непроходимость (Тимербулатов В.М. и др., 2002; Бебуришвили А.Г. и др., 2007; Menzies D. et al., 2006). Послеоперационная летальность при неблагоприятном течении острой спаечной кишечной непроходимости достигает 16-25% (Ермолов А.С. и др., 2005).
Тяжелые осложнения, которые могут развиться вследствие образования спаек, послужили стимулом для большого количества исследований методов предупреждения их возникновения. Тем не менее, этиология и патогенез развития брюшинных спаек до сих пор недостаточно изучены, а большинство из предлагаемых противоспаечных методов и средств профилактики не находят применения в клинической практике из-за низкой эффективности или сложности применения. Наиболее сложной задачей в клинике является профилактика рецидива острой спаечной кишечной непроходимости, который достигает 60-70% (Плечев В.В. и др., 2004). Поэтому поиск надежных средств профилактики развития спаечной болезни брюшины остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии (Шавалеев Р.Р. и др., 2005; Бебуришвили А.Г. и др., 2006; Воробьев А.А. и др., 2007; Ellis H., 2005).
Наиболее эффективными методами профилактики спаечной болезни брюшины считается использование малотравматичных хирургических технологий во время операций, а также лекарственных средств, позволяющих предупреждать развитие брюшинных спаек в послеоперационном периоде (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001; Плечев В.В., 2008).
Существует необходимость определения в предоперационном периоде специфичных маркеров для выявления группы пациентов, предрасположенных к развитию спаечной болезни брюшины и проведения профилактических интраоперационных мероприятий (Женчевский Р.А., 1989; Чекмазов И.А., 2008).
Все изложенное выше явилось основанием к проведению целенаправленных экспериментально-клинических исследований, направленных на разработку комплексных методов профилактики спаечной болезни брюшины.
^ Цель исследования: улучшить результаты лечения больных, оперированных на органах брюшной полости путем прогнозирования спаечного процесса в брюшной полости и разработки интраоперационных мероприятий, направленных на предупреждение развития спаечной болезни брюшины.
^ Задачи исследования:
- Провести клинический анализ больных спаечной болезнью брюшины для определения динамики и вариантов течения заболевания в зависимости от этиопатогенетических факторов.
- Обосновать в эксперименте применение биодеградируемого биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой для профилактики послеоперационных спаек.
- Оценить в эксперименте эффективность использования ферментного препарата «Коллагеназа КК» для профилактики послеоперационных брюшинных спаек.
- Изучить в эксперименте использование «Циклофосфана» в качестве препарата, оказывающего угнетающее влияние на процесс спайкообразования в брюшной полости.
- Определить в эксперименте степень выраженности спаечного процесса при интраоперационной серозопластике в раннем послеоперационном периоде.
- Изучить динамику изменения содержания сывороточных гликозаминогликанов в раннем послеоперационном периоде у больных спаечной болезнью брюшины в качестве показателя избыточного спайкообразования.
- Изучить полиморфизм генов цитокинов – интерлейкина-1В, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли - α у больных спаечной болезнью брюшины и дать оценку клинико-генетическим ассоциациям в прогнозировании риска заболевания.
- Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения интраоперационных способов профилактики спаечной болезни брюшины.
^ Научная новизна исследования
Впервые в эксперименте обоснована возможность применения препарата «Коллагеназа КК» и биополимера окисленной гиалуроновой кислоты с 5-АСК для профилактики брюшинных спаек (патент РФ №2191782 от 27.10.02г., патент РФ №2233164 от 27.07.04г., патент РФ №2282454 от 27.08.2006г., патент РФ № 2310469 от 20.11.07).
Впервые в эксперименте изучено влияние препарата «Циклофосфан» на развитие спаечного процесса в брюшной полости. Доказана эффективность интраоперационного применения препарата «Циклофосфан» с целью предупреждения рецидива спаечной болезни брюшины.
Разработан новый способ интраоперационной серозопластики для профилактики спаечной болезни брюшины, позволяющий создавать из висцерального листка брюшины противоспаечный барьер (патент РФ №2275865 от 10.05.2006г, патент РФ №2286722 от 11.10.2006).
Впервые на основании изучения изменения уровня фракций сывороточных гликозаминогликанов в раннем послеоперационном периоде доказана их прогностическая значимость в развитии спаечной болезни брюшины.
Впервые изучена взаимосвязь генотипов и гаплотипов генов, кодирующих цитокины с развитием спаечной болезни брюшины. Показано, что полиморфные варианты генов фактора некроза опухоли-α, интерлейкина 1-B, интерлейкина - 6 вносят вклад в формирование генетической структуры предрасположенности к развитию спаечной болезни брюшины, вызванного воздействием интраоперационных факторов.
^ Практическая значимость
- Создана унифицированная модель развития спаечного процесса в брюшной полости, позволяющая проследить этапы морфогенеза спаечной болезни в эксперименте.
- Выявлена прогностическая значимость исследования фракций уровня гликозаминогликанов в крови при развитии послеоперационного спаечного процесса.
- Разработан комплексный метод профилактики брюшинных спаек с применением препаратов «Циклофосфан», «Коллагеназа КК» на основе данных морфогенеза и иммуногенеза спаечной болезни брюшины.
- Разработан новый биодеградируемый биополимер на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой, позволяющий создавать противоспаечный барьер в области травмированной брюшины.
- На основании полученных результатов показана целесообразность определения полиморфных вариантов генов фактора некроза опухоли-α, интерлейкина - 1B, интерлейкина- 6 с целью выявления предрасположенности к развитию спаечной болезни брюшины у оперируемых больных.
- Предложенные методики интраоперационной серозопластики десерозированных участков тонкой кишки позволяют предупредить развитие рецидива спаечной болезни брюшины в послеоперационном периоде.
^ Основные положения, выносимые на защиту
- В раннем послеоперационном периоде определение содержания уровня гликозаминогликанов в крови позволяет выявить предрасположенность к развитию спаечной болезни брюшины.
- Генетическими маркерами развития спаечной болезни брюшины являются полиморфные варианты генов фактора некроза опухоли-α, интерлейкина 1-B, интерлейкина 6.
- Применение биодеградируемого биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой позволяет создавать эффективный противоспаечный барьер в области десерозированной брюшины.
- Использование препарата «Коллагеназа КК» предупреждает развитие спаечного процесса в зоне травмы серозной оболочки органов малого таза.
- Интраоперационный способ сегментарной и лоскутной серозопластики является надежным способом профилактики спайкообразования при локальных травматических повреждениях серозной оболочки кишки.
- Для профилактики рецидива спаечной болезни может использоваться интраперитонеально цитостатический препарат «Циклофосфан».
^ Реализация результатов работы
Тема диссертационной работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Научная работа в 2006 году получила первое место на конкурсе молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. В 2007 году получен грант правительства Республики Башкортостан на проведение научного исследования в рамках конкурса молодых ученых и молодежных научных коллективов. В конкурсе на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов (в рамках Московской медицинской академии им. Сеченова) в 2007 году исследовательская работа удостоена третьего места в номинации «Клиническая практика».
Итоговые результаты диссертационного исследования, посвященные вопросам профилактики спаечной болезни брюшины используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций для хирургов, студентов, клинических интернов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре хирургических болезней ГОУ ВПО БГМУ.
^ Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научной конференции «Хирургия - 2002» (г. Москва, 2002г.); VIII, IX, X, XI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005, 2006, 2007, 2008 г.г.); 11 –м и 13 –м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2007г., 2009г.); VII Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке (г. Томск, 2006); II съезде колопроктологов России с международным участием (г.Уфа, 2007г.); выездном Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН (г. Курск, 2007 г.); 12-й, 13-й Российской Гастроэнтерологической недели (г. Москва, 2006, 2007 г.г.); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан (г. Уфа, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 г.г.); заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2006, 2007, 2008, 2009 г.г.), расширенном межкафедральном совещании и проблемной комиссии «Хирургические болезни» (г. Уфа, 2007, 2008 г.г.), заседании кафедры хирургических болезней; общеклинической конференции МЛПУ ГКБ № 8 г. Уфы по проблеме спаечной болезни (2006, 2007, 2008, 2009 г.г.).
Публикации
Материалы диссертации изложены в 44 печатных работах, из них 9 в изданиях, входящих в перечень ВАК Минобразования РФ. Издана 1 монография. По теме диссертации получены 6 патентов на изобретения РФ и 1 патент на полезную модель РФ, 2 рационализаторских предложения.
^ Структура и объем работы
Работа состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материалы исследования изложены на 260 страницах машинописного текста. Указатель литературы включает всего 377 источника, из них 260- отечественных и 117 - зарубежных авторов.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследований.
Проведены экспериментальные исследования на животных в асептических условиях операционного блока кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии БГМУ (зав. кафедрой д.м.н., проф. М.Б. Юлдашев). Исследования выполнены на 150 белых крысах-самцах линии «Вистар» массой 180-200 г, на 105 беспородных кроликах самцах массой 3.5 ± 0,5 кг (табл.1).
Таблица 1
Распределение экспериментальных животных
| Объект | Методы исследований | Кол-во животных |
| КРЫСА | Моделирование послеоперационного спаечного процесса. | 30 |
| КРЫСА | Применение «Коллагеназы КК» для интраоперационной профилактики спаек | 60 |
| КРЫСА | Применение биополимера окисленной гиалуроновой кислоты для профилактики брюшинных спаек | 60 |
| КРОЛИК | Изучение влияния «Циклофосфана», на развитие внутрибрюшинной адгезии | 60 |
| КРОЛИК | Разработка и применение методов интраоперационной серозопластики тонкой кишки | 45 |
Операции и все манипуляции с животными проводились с использованием общего обезболивания, а эвтаназия – путем передозировки средств для наркоза, с учетом положений, регламентируемых приложением № 8 («Правила гуманного обращения с лабораторными животными») «Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев) (№1045-73), «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу МЗ СССР № 755 от 12.08.77).
Выраженность спаечного процесса оценивалась визуально по формуле предложенной Воробьевым А.А., Бебуришвили А.Г. (2001г.).
^ В первой серии опытов разрабатывалась оптимальная модель развития брюшинных спаек у животных. Проведены исследования на 30 белых крысах – самцах линии «Вистар» массой 19024 г. Все животные были разделены на 3 группы (по 10 крыс в каждой) в зависимости от вида операционной травмы, вызывающей развитие брюшинных спаек.
^ Во второй серии опытов рассматривался вопрос о возможности использования препарата "Коллагеназа КК" в профилактике развития послеоперационных спаек. Проведены исследования на 60 белых крысах – самцах линии «Вистар» массой 190 24 г. Все животные были разделены на 2 группы (по 30 крыс в каждой). Второй группе (основной) крыс производилось нанесение жидкого ферментного препарата "Коллагеназа КК" на области травмированной париетальной и висцеральной брюшины по разработанной нами модели индуцирования спаечного процесса.
^ В третьей серии опытов производилось изучение противоспаечных барьерных свойств разработанной нами пленки из окисленной гиалуроновой кислоты с 5 аминосалициловой кислотой при наложении на десерозированную париетальную брюшину, стенку тонкой кишки, а также морфологических изменений при регенерации травмированной серозной оболочки тонкой кишки и париетальной брюшины. Проведено исследование на 60 половозрелых крысах линии «Вистар» массой 180 - 200 г (2 группы по 30 животных).
^ В четвертой серии эксперимента изучалось влияние иммунносупрессии вызванной «Циклофосфаном» на развитие брюшинных спаек. Исследования проведены на 60 беспородных кроликах (2- группы) весом 3-3,5 кг.
В I группе (контрольная группа) на 30 кроликах вызывалась стандартная комбинированная модель развития брюшинных спаек.
Во II группе (основная группа) на 30 кроликах также производили операцию для развития спаечного процесса в брюшной полости. В конце операции по моделированию спаечного процесса брюшную полость орошали раствором «Циклофосфана» 10,0 мл (30 мг\кг). Переднюю брюшную стенку послойно зашивали непрерывными швами кетгутом.
^ В пятой серии на экспериментальных животных изучалось влияния интраоперационных способов серозопластики тонкой кишки на степень развития спаечного процесса в брюшной полости. Проведены экспериментальные исследования на 45 беспородных кроликах, разделенных на три группы. В опытной группе 1 (15 животных) создавалась модель лоскутной серозопластики кишки, в опытной группе 2 (15 животных) использована методика сегментарной серозопластики кишки. У 15 экспериментальных животных профилактику брюшинных спаек не производили (контрольная группа).
Гистологические и гистохимические исследования выполнялись на кафедре гистологии БГМУ (д.м.н., профессор Ф.А.Каюмов).
Количество лейкоцитов определяли в венозной крови стандартным гематологическим методом (Предтеченский В.Е. и соавт., 1950).
Лейкоцитарную формулу считали под микроскопом с иммерсией (окуляр 15, объектив 90) в окрашенных по Романовскому - Гимзе мазках. При этом определяли процент лимфоцитов и гранулоцитов (нейтрофилов).
Функциональное состояние фагоцитов оценивали по фагоцитарной активности и интенсивности кислородзависимого метаболизма (тест восстановления нитросинего тетразолия – НСТ-тест).
^ Общая характеристика клинических наблюдений
Клинический анализ основан на результатах комплексной интраоперационной профилактики у 310 больных спаечной болезнью брюшины, поступивших в хирургические отделения городской клинической больницы №8 в период с 2003 по 2008 г.г. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2.
Из таблицы 2 следует, что среди оперированных больных подавляющее большинство - 234 человека (75,4%) - составили женщины. Мужчин было 76 человек (24,6%). Соотношение женщин и мужчин составило 3,1:1.
Таблица 2
Распределение пациентов со СББ по полу и возрасту
| Возраст, годы | Мужчины | Женщины | Всего | |
| Абс. | % | |||
| До 20 лет | 4 | 12 | 16 | 5,2 |
| 21-30 | 13 | 25 | 38 | 12,2 |
| 31-40 | 16 | 52 | 68 | 22,0 |
| 41-50 | 24 | 61 | 85 | 27,4 |
| 51-60 | 11 | 52 | 63 | 20,3 |
| 61-70 | 8 | 21 | 29 | 9,4 |
| Старше 70 | _ | 11 | 11 | 3,5 |
| Всего | 76 | 234 | 310 | 100,0 |
^ Методы обследования.
Обследование больных начинали с тщательного сбора анамнеза заболевания, учитывали наличие сопутствующих заболеваний и степень их выраженности, а также ранее перенесенные операции и их характер.
^ Ультразвуковое сканирование.
Ультразвуковое исследование проводилось аппаратом «Toshiba» с датчиком конвекции (3,5 мГц) в режиме двухмерной визуализации и двойном доплеровском режиме. При ультразвуковом исследовании обращали внимание на размеры, расположение, внутреннюю структуру кишечника, наличие пристеночных компонентов. При эхографии последовательно определялось состояние брюшной полости (наличие свободной жидкости в латеральных каналах брюшной полости, газов и жидкости в петлях кишечника, состояние перистальтики, наличие спаечного процесса и воспалительных инфильтратов) и паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, почек, селезенки).
Видеолапароскопия.
Диагностическая и лечебная лапароскопия проводилась комплектом эндоскопического оборудования KARL STORZ (Германия). Для ранней диагностики и профилактики брюшинных спаек в течение первых 5-6 дней после операции проводилась динамическая лапароскопия через оставленный торакопорт во время операции. Раннюю контрольную лапароскопию производили под внутривенным наркозом.
Распределение пациентов по методам интраоперационной профилактике представлено в таблице 3.
Таблица 3
Интраоперационные методы профилактики спаечной болезни брюшины
| Программа интраоперационных мероприятий | Метод профилактики СББ | Количество пациентов | ||
| основная группа | контрольная группа | итого | ||
| Противоспаечный барьер | Серозопластика | 40 | 35 | 75 |
| Миниинвазивные технологии | Лапароскопический адгезиолизис | 50 | 65 | 115 |
| Иммуносупрессия | «Циклофосфан» | 15 | 15 | 30 |
| Ферментные препараты | «Коллагеназа КК» | 45 | 45 | 90 |
| | Всего | 150 | 160 | 310 |
^ Определение содержания гликозаминогликанов и их фракций в сыворотке крови.
Исследования проведены в лаборатории фармакологии и токсикологии Института нефтехимии и катализа Уфимского научного центра РАН (старший научный сотрудник, кандидат химических наук И.Ю. Понеделькина).
Все больные были разделены на две группы (таблица 4).
I группа (основная) – пациенты, оперированные ранее лапаротомным способом и с проявлением спаечной болезни брюшины в послеоперационном периоде (35 человек).
II группа (контрольная) – пациенты, оперированные ранее лапаротомным способом на органах брюшной полости и не диагностированным в послеоперационном периоде спаечным процессом в брюшной полости (32 человека).
Таблица 4
Распределение пациентов, перенесших лапаротомию по полу и возрасту
| Возраст, годы | Оперированные пациенты | Всего | ||||
| Основная (с проявлением СББ) | Контрольная (без СББ) | |||||
| Муж | Жен | Муж | Жен | Абс. | % | |
| До 30 лет | 4 | 8 | 3 | 7 | 22 | 32,8 |
| 31-49 | 7 | 12 | 4 | 11 | 34 | 50,7 |
| Старше 50 | 1 | 3 | 2 | 5 | 11 | 16,5 |
| Итого | 12 | 23 | 9 | 23 | 67 | 100,0 |
| 35 | 32 | |||||