Система комплексной интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины (клинико-экспериментальное исследование) 14. 01. 17 хирургия
| Вид материала | Исследование |
- Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
- Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (клинико-экспериментальное, 502.51kb.
- Функционально адекватные анастомозы при гастрэктомии и резекции желудка (клинико-экспериментальное, 547.42kb.
- Методы оценки и клиническое значение биомеханических свойств роговицы (клинико-экспериментальное, 429.56kb.
- Экспериментальное обоснование применения нейропептидов в комплексной терапии острого, 259.86kb.
- Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими, 585.38kb.
- Бандин Артем Александрович Владимир Васильевич Макарчук Содержание курсовой работы:, 28.4kb.
- Способ формирования арефлюксного пищеводно-желудочного соустья при рефлюкс-эзофагитах, 209.78kb.
- Программа научно-практической конференции, 105.1kb.
- Лазерная фотодинамическая терапия ожоговых ран (экспериментальное исследование) 14., 295.89kb.
* - сравнение полученных результатов с исходными данными проводилась по t – критерию с поправкой Бонферрони.
^ Динамика показателей гликозаминогликанов сыворотки крови у пациентов со спаечной болезнью брюшины в различные сроки после оперативного лечения.
Пациентам, имевшим ранее операции на органах брюшной полости (резекции желудка по поводу язв желудка и 12 перстной кишки, холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, аппендэктомии), поступившим на повторное оперативное лечение (послеоперационная вентральная грыжа) при выявлении спаечного процесса производилось изучение уровня гликозаминогликанов крови до операции и в раннем послеоперационном периоде.
Выраженность спаечного процесса оценивалось оперирующими хирургами по 4-балльной системе, предложенной В.В. Плечевым, Р.З. Латыповым (1999) (Клиника БГМУ, г. Уфа) (таблица 6).
Таблица 6
Распределение пациентов по степени выраженности спаечного процесса
в брюшной полости.
| Группы | Степень выраженности спаечного процесса | |||
| 1+ | 2+ | 3+ | 4+ | |
| Мужчины | 4 | 9 | 2 | - |
| Женщины | 7 | 12 | 1 | - |
| Всего | 11 | 21 | 3 | - |
Содержание ГАГ в крови пациентов с выявленным спаечным процессом в брюшной полости характеризовалось нарастанием показателей всех фракций на 7-е сутки (таблица 7).
Таблица 7
Изменение уровня гликозаминогликанов в крови больных спаечной болезнью в различные сроки после оперативного лечения (M±, n=35) *
| Показатели | Сроки исследования сыворотки крови после операции, сут | |||
До операции | 3 | 5 | 7 | |
| ГАГ, мкмоль\л | 31,013,07 | 83,293,19 (р<0,0001) | 101,724,05 (р<0,0001) | 111,994,45 (р<0,0001) |
| ^ ГК, мкмоль/л | 17,921,78 | 45,841,75 (р<0,0001) | 57,932,31 (р<0,0001) | 62,672,51 (р<0,0001) |
| ^ ХС, мкмоль/л | 5,530,55 | 16,620,62 (р<0,0001) | 20,30,8 (р<0,0001) | 22,360,89 (р<0,0001) |
| ^ ГС, мкмоль/л | 7,540,73 | 20,820,92 (р<0,0001) | 23,480,93(р<0,0001) | 26,951,06 (р<0,0001) |
* - сравнение полученных результатов с исходными данными проводилась по t – критерию с поправкой Бонферрони.
Выявлено повышение уровня ГАГ в крови от 31,01 мкмоль\л до 111,99 мкмоль\л в ранний послеоперационный период (отмечено статистически достоверное увеличение ГАГ по сравнению с исходными данными - р<0,0001)
Содержание ГАГ в крови пациентов с признаками развития спаечной болезни брюшины в анамнезе были выше по сравнению с показателями ГАГ пациентов без признаков спаечного процесса в брюшной полости (111,994,45 мкмоль\л).
Согласно нашим данным, представленным на рисунке 1, при сравнении средних показателей суммарного содержания ГАГ и их фракций в сыворотке крови у больных с СББ с показателями группы без признаков СББ обнаружено достоверное их повышение в раннем послеоперационном периоде.
 Группа 1 |  группа 2 |
Рис.1. Содержание уровня гликозаминогликанов в сыворотке крови больных спаечной болезнью брюшины (группа 1) и пациентов без признаков спаечного процесса (группа 2) после операции на органах брюшной полости.
Полученные данные свидетельствуют о более высоком уровне обмена соединительной ткани у людей предрасположенных к развитию спаечной болезни. Полученные результаты дают основание для использования количественного определения ГАГ сыворотки крови в качестве одного из дополнительных критериев в диагностике развития спаечной болезни брюшины.
^ Молекулярно-генетический анализ полиморфизма генов цитокинов у больных спаечной болезнью брюшины.
Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных локусов генов TNF-α, IL1-B и IL-6 среди больных спаечной болезнью брюшины и в контроле.
При сравнении общей выборки больных спаечной болезнью брюшины и группы контроля, выявлены достоверные различия по частотам генотипов полиморфного локуса -308G>A гена TNFα (таблица 8).
Таблица 8
Частоты генотипов и аллелей полиморфного локуса -308G>A гена TNFα в группах больных спаечной болезнью брюшины и здоровых индивидов.
| Генотипы и аллели | Больные | Здоровые | χ2 | P | OR (95%CI) |
| Ni, pi | Ni, pi | | | ||
| GG | 81 77,9 | 127 64,8 | 4,876 | 0,028 | 1,914 (1,106-3,311) |
| GA | 19 18,3 | 64 32,7 | 6,324 | 0,013 | 0,462 (0,258-0,824) |
| AA | 4 3,8 | 5 2,6 | 0,073 | 0,787 | 1,529 (0,401-5,819) |
| N | 104 | 196 | | | |
| G | 181 87 | 318 81,1 | 2,967 | 0,085 | 1,56 (0,969-2,514) |
| A | 27 13 | 74 18,9 | 2,967 | 0,085 | 0,642 (0,398-1,034) |
В группе больных СББ достоверно чаще встречался генотип GG по сравнению с группой контроля (77,9% и 64,8% соответственно, χ2=4,876; p=0,028). Напротив генотип GA достоверно чаще встречался в группе здоровых индивидов 32,7%, тогда как его частота в группе больных спаечной болезнью брюшины составила 18,3% (χ2=6,324; p=0,013). Частота аллеля G полиморфного локуса -308G>A гена TNFα в группе больных спаечной болезнью брюшины не имела достоверных отличий от группы контроля (87,0% и 81,1% соответственно, χ2=2,967; p=0,085). Различия также не наблюдались по частотам аллеля A, в контрольной группе 18,9% и 13,0% в группе больных спаечной болезнью брюшины (χ2=2,967; p=0,085). По частотам генотипа AA достоверных различий также не обнаружено(χ2=0,073; p=0,787).
В результате исследования было выявлено, что маркерами риска развития СББ являются генотип GG (OR=1,914; 95% CI 1,106-3,311), напротив маркерами устойчивости являются генотип GA (OR=0,462; 95% CI 0,258-0,824).
Анализ распределения частот полиморфного локуса -511C>T гена IL1B группы больных спаечной болезнью брюшины и группы здоровых индивидов показал статистически достоверные различия (таблица 9).
Таблица 9
Частоты генотипов и аллелей полиморфного локуса -511C>T гена IL1B в группах больных спаечной болезнью брюшины и здоровых индивидов.
| Генотипы и аллели | Больные | Здоровые | χ2 | p | OR (95%CI) |
| Ni, pi | Ni, pi | | | ||
| CC | 30 29,1 | 46 44,7 | 4,691 | 0,031 | 0,51 (0,287-0,907) |
| CT | 51 49,5 | 45 43,7 | 0,488 | 0,485 | 1,265 (0,731-2,188) |
| TT | 22 21,4 | 12 11,7 | 2,853 | 0,091 | 2,06 (0,959-4,425) |
| N | 103 | 103 | | | |
| C | 111 53,9 | 137 66,5 | 6,331 | 0,013 | 0,589 (0,395-0,877) |
| TT | 95 46,1 | 69 33,5 | 6,331 | 0,013 | 1,7 (1,141-2,532) |
По генотипу CC (29,1% и 44,7% соответственно, χ2=4,691; р=0,031; OR=0,51; 95% CI 0,287-0,907). Также по аллелю T частота в группе больных спаечной болезнью брюшины составила 46,1%, в группе здоровых индивидов 33,5% (χ2=6,331; p=0,013; OR=1,700; 95% CI 1,141-2,532). И по аллелю G 53,9% в группе больных спаечной болезнью брюшины против контрольной группы 66,5% (χ2=6,331; p=0,013; OR=0,589; 95% CI 0,395-0,877).
Сравнительный анализ общей выборки больных спаечной болезнью брюшины и группы контроля показал статистически достоверные различия по генотипу СС полиморфного локуса -174G>C гена IL6 (21,4% и 9,6% соответственно, χ2=4,599; p=0,032). По другим аллелям и генотипам достоверных различий не обнаружено (таблица 10). Таким образом, маркером повышенной устойчивости к развитию спаечной болезнью брюшины являются генотип СС полиморфного локуса -174G>C гена IL6 (OR=0,510; 95% CI 0,287-0,907).
Таблица 10
Частоты генотипов и аллелей полиморфного локуса -174G>C гена IL6 в группах больных спаечной болезнью брюшины и здоровых индивидов.
| Генотипы и аллели | Больные | Здоровые | χ2 | p | OR (95%CI) |
| Ni, pi | Ni, pi | | | ||
| GG | 39 37,9 | 44 42,3 | 0,261 | 0,610 | 0,831 (0,477-1,451) |
| GC | 42 40,8 | 50 48,1 | 0,841 | 0,360 | 0,744 (0,429-1,29) |
| CC | 22 21,4 | 10 9,6 | 4,599 | 0,032 | 2,554 (1,142-5,708) |
| N | 103 | 104 | | | |
| G | 120 58,3 | 138 66,3 | 2,553 | 0,110 | 0,708 (0,475-1,056) |
| C | 86 41,7 | 70 33,7 | 2,553 | 0,110 | 1,413 (0,948-2,107) |
^ Экспериментальное моделирование внутрибрюшной адгезии и пути профилактики рецидива послеоперационных спаек.
Нами проведено комплексное изучение возможности применения гиалуроновой кислоты, ферментного препарата «Коллагеназа КК», а также синтезированного нами биополимера окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой для профилактики развития брюшинных спаек.
Нами разработана комбинированная модель развития спаечной болезни брюшины, которая представляет собой асептический способ воспроизведения спаечного процесса в брюшной полости путем травмирования брюшины (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2554 от 15.12.2002г., выданное БГМУ). Этот способ позволяет создать в эксперименте оптимальную модель адгезивного процесса в брюшной полости и может быть использован для изучения методов профилактики спаечной болезни брюшины на животных.
^ Изучение возможности применения пленки из окисленной ГК с 5-АСК в качестве противоспаечного барьерного материала.
Проведено исследование на 60 половозрелых крысах линии "Вистар" массой 180-200 г (2 группы по 30 животных). Результаты оценки спаечного процесса представлен в таблице 11.
Таблица 11
^ Характеристика брюшинных спаек при использовании пленки из модифицированной гиалуроновой кислоты (M±, n=60) *
| Группа | Частота и характер спаечного процесса | |||
| Кол-во спаек (баллы) X | Тип спаек (баллы) Y | Площадь спаек (баллы) Z | Сумма баллов УСП | |
| 1-я контроль (n=30) | 4,530,86 | 7,561,57 | 9,532,55 | 44,9815,14 |
| 2-я опыт (n=30) | 0,430,72 | 0,460,76 | 0,430,72 | 1,162,09** |
* - сравнение выполнялось с использованием критерия Манна-Уитни
** - различия между полученными результатами опытной и контрольной группой статистически значимы (р < 0,0001).
Во 2-й группе образование спаек вокруг места наложения защитной пленки отмечено в 10 случаях (33,3%), что достоверно отличается от контрольной группы 29 (96,6%) (р<0.05).
^ Экспериментальное обоснование возможности применения ферментного препарата «Коллагеназа КК» для профилактики спаечной болезни брюшины.
Для предупреждения развития рецидива послеоперационного спаечного процесса нами были предложены методы обработки зоны операции препаратом «Коллагеназа КК». Во всех группах экспериментальных животных исходно спаечные сращения в органах брюшной полости отсутствовали. Оценка спаечного процесса производилась на 7-е сутки после нанесения стандартной операционной травмы.
Результаты оценки спаечного процесса представлен в таблице 12.
Таблица 12
^ Характеристика брюшинных спаек при использовании «Коллагеназа КК» (M±, n=60) *
| Группа | Частота и характер спаечного процесса | ||||
| ^ Частота (число случаев, %) | Кол-во спаек (баллы) X | Тип спаек (баллы) Y | Площадь спаек (баллы) Z | Сумма баллов УСП | |
| 1-я контроль (n=30) | 30 (100 %) | 4,530,86 | 7,561,57 | 9,232,8 | 44,68±15,44 |
| 2-я опыт (n=30) | 11 (40 %) | 0,771,1 | 0,91,3 | 0,931,46 | 3,05±5,1** |
* - сравнение выполнялось с использованием критерия Манна-Уитни.
** - различия между полученными результатами опытной и контрольной группой статистически значимы (р < 0,0001).
При оценке спаечного процесса выявлено наличие выраженного спаечного процесса в контрольной группе у всех животных (100%), в опытной группе животных выявлен спаечный процесс у 11 животных (36,6%).
Анализ полученных данных показал, что применение ферментного препарата «Коллагеназа КК» позволяет достоверно (р<0.05) снизить образование послеоперационных спаек в брюшной полости.
^ Результаты профилактики внутрибрюшинной адгезии в клинической практике.
Полученные положительные результаты при экспериментальных исследованиях позволили разработать способы профилактики СББ и внедрить их в хирургическую практику. Возможность использования препаратов «Коллагеназа КК» и ГК с 5-АСК при операциях на органах брюшной полости обоснована экспериментальными исследованиями на белых крысах и интерпретация результатов позволило определить показания к применению каждого вида препарата. Нами получен патенты на изобретение РФ «Средство для лечения послеоперационных спаек в органах брюшной полости» №2282454 от 27.08.2006г, «Способ лечения рецидивных послеоперационных спаек в органах брюшной полости» № 2310469 от 20.11.07 для использования Коллагеназы КК и «Способ профилактики развития послеоперационных спаек брюшной полости» №2233164 от 27.07.04г для применения модифицированной гиалуроновой кислоты с 5 АСК в профилактике послеоперационных спаек в брюшной полости. Разработаны показания и противопоказания к применению данной группы препаратов в профилактике СББ.
^ Показаниями к использованию препарата «Коллагеназа КК» являются:
-деструктивные воспалительные процессы в брюшной полости без нарушения целостности серозной оболочки органов;
-для предоперационной подготовки у больных СББ при повторных лапаротомий
^ Противопоказаниями являются:
-деструктивные воспалительные процессы в брюшной полости с нарушением целостности серозной оболочки органов;
-операции с резекцией органов и наложением анастомозов
^ Показаниями к использованию биополимера ГК с 5-АСК являются:
-десерозирование органов брюшной полости при оперативных вмешательствах;
-обширные резекции и анастомозирование органов;
-обширный адгезиолизис;
^ Противопоказаниями являются:
-кровотечения в брюшную полость;
-воспалительные и гнойно-деструктивные процессы в брюшной полости;
Изучение возможности использования «Циклофосфана» для профилактики рецидива спаечной болезни брюшины.
Значения выраженности спаечного процесса в экспериментальной модели на животных представлено в таблице 13.
Таблица 13
^ Уровень спаечного процесса в зависимости от применения «Циклофосфана» (M±, n=60) *
| Группа | Частота и характер спаечного процесса | |||
| распространенность | тип | плотность | Сумма баллов | |
| 1-я контроль (30) | 4,430,81 | 7,551,5 | 8,922,6 | 43,4114,49 |
| 2-я опыт (30) | 0,170,46 | 0,160,46 | 0,170,46 | 0,41,22* |
* - сравнение выполнялось с использованием критерия Манна-Уитни.
** - различия между полученными результатами опытной и контрольной группой статистически значимы (р < 0,0001).
^ Иммунологические аспекты применения Циклофосфана в профилактике спаечной болезни брюшины.
При применении «Циклофосфана» определяется подавление лейкоцитов всех типов, преимущественно лимфоцитов, угнетение нейтрофилов незначительное. Цитостатическое воздействие проявляется в угнетении преимущественно лимфоцитов. В опытной группе животных развивается выраженная лейкопения на 7 сутки после операции. Максимальная лейкопения связана с тем, что в первые сутки идет выброс зрелых клеток из депо, частично компенсирующие иммунодефицит. Параллельно с указанными изменениями происходит усиление фагоцитарной активности нейтрофилов, по НСТ - тесту - резкий рост числа активированных нейтрофилов на 7 сутки.
На 14 сутки в периферической крови животных опытной группы наблюдается лейкоцитоз, за счет повышения общего количества, как нейтрофилов, так и лимфоцитов. Отмечается резкое снижение числа активных нейтрофилов в процентном отношении и по индексу активации НСТ – теста. Параллельно повышается уровень фагоцитоза, свидетельствующий об активности макрофагальной системы.
Таким образом, в контрольной группе происходит патологическая гиперэргическая реакция в ответ на операционную травму. В опытной группе, достоверные лабораторные данные свидетельствуют о снижении гиперэргической реакции иммунной системы макроорганизма. Увеличение фагоцитарной активности сегментоядерных нейтрофилов (качественные показатели), при относительно меньшем увеличении их количества по сравнению с контрольной группой, объясняется способностью «Циклофосфана» увеличивать механизмы перекисного окисление липидов.
^ Интраоперационный способ серозопластики в профилактике спаечной болезни брюшины.
Нами разработаны способы перитонизации поврежденных участков кишки висцеральным лоскутом брюшины (патент на изобретение РФ № 2275865 от 10.05.2006 и патент РФ №2286722 от 11.10.2006). Результаты экспериментальных исследований на животных представлены в таблице 14.