Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (клинико-экспериментальное исследование) 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Исследование |
- Программа научно-практической конференции, 105.1kb.
- Функционально адекватные анастомозы при гастрэктомии и резекции желудка (клинико-экспериментальное, 547.42kb.
- Сравнительная оценка способов хирургической коррекции аномалии эбштейн а 14. 01., 429.73kb.
- Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
- Система комплексной интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины (клинико-экспериментальное, 626.28kb.
- Чичило Олег Сергеевич Обоснование лечения пародонтита на фоне артрита с применением, 308.22kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 634.76kb.
- Оценка динамики соматичнского состояния у детей при хирургической коррекции сколиоза, 278.3kb.
- Реферат встатье приводятся результаты клинико-экспериментального научного исследования, 262.05kb.
- План лекций для студентов 3-го курса факультета, 31.63kb.
На правах рукописи
Торгунаков Сергей Аркадьевич
ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
(клинико-экспериментальное исследование)
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Кемерово – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор Торгунаков Аркадий Петрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Шраер Теодор Израилевич
доктор медицинских наук,
профессор Винник Юрий Семенович
доктор медицинских наук,
профессор Ивченко Олег Алексеевич
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ)
Защита состоится 12 ноября 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
Автореферат разослан "___"_______________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В регуляции углеводного обмена решающими факторами являются инкреторная деятельность поджелудочной железы, функциональное состояние печени и активность контринсулярных гормонов надпочечников, в силу чего проявления нарушений углеводного обмена многообразны: возрастное снижение толерантности к глюкозе, вторичные нарушения углеводного обмена при заболеваниях поджелудочной железы, печени и надпочечников. Отмечена зависимость уровня гликемии от тяжести поражения печени при ХГ (Яхонтова О. Н. с соавт., 1995); у 2/3 больных циррозом печени нарушается толерантность к глюкозе и диагностируется СД (Мазовецкий А. Г., Великов В. К., 1987); при желчнокаменной болезни СД встречается у 11,3 – 12,4% больных (Галимов О. В. с соавт., 2004; Каримов Ш. И. с соавт., 2004), а при хроническом панкреатите – у 20 – 30% больных (Adam U. et al., 2001). Известны расстройства углеводного обмена при синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме и других гормональных нарушениях.
Нарушения углеводного обмена при АГ встречаются в 40 – 60% (Марцияш А. А. с соавт., 2003), что связано с общностью некоторых механизмов патогенеза гипертонической болезни и СД. Артериальная гипертензия в настоящее время считается маркером развития СД (Аминева Н. В. с соавт., 2002; Казачек Я. В., 2003), часто являясь одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома (Бутрова С. А., 2001; Корочкина И. Э. с соавт., 2004). Пусковым механизмом СД типа 2 является ожирение, приводящее к инсулинорезистентности, предшествующей этой форме диабета (Аметов А. С., 2002; Яшков Ю. И. с соавт., 2003). Сочетание СД и АГ повышает риск развития сосудистых поражений и, соответственно, сердечной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений и заболеваний периферических сосудов (Slamler J. et al., 1993). По оценкам ВОЗ (2008), если в следующие 10 лет не будут приняты неотложные меры, то количество смертей от диабета возрастет более чем на 50%.
Несмотря на систематическое консервативное лечение СД, его осложнения существенно укорачивают жизнь больных. Занимая третье место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, СД представляет собой важную медико-социальную проблему (Комиссаренко В. П., 1982; Балаболкин М. И., 1997). Поэтому в последние десятилетия повысился интерес к вопросам хирургической коррекции этого заболевания. Распространение получили операции 1) замещающие функцию островковой ткани поджелудочной железы – трансплантация железы или ее части и островковых клеток, 2) влияющие на метаболизм инсулина и глюкагона, 3) снижающие массу тела. Известно, что ТПЖ остается сложной технически и организационно, а также рискованной для больного из-за частых осложнений (Балакирев Э. М. с соавт., 1985; Игнатенко С. Н. с соавт., 1991 Поташов Л. В. с соавт., 2000). Пересадка островковых клеток в различных вариантах обладает временным эффектом (Игнатенко С. Н. с соавт., 1986; Казарян Г. А. с соавт., 1985, 1989; Ильинский И. М. с соавт.,1986; Павловский М. П. с соавт.,1990; Никоненко А. С. с соавт., 1996). Операции, снижающие массу тела, имеют специфические показания и выполняются в ограниченном количестве (Лебедев Л. В. с соавт., 1983, Яшков Ю. И., 2003). В 80-е годы XX-го столетия появились сообщения об использовании спленоренального шунта Warren "конец в бок" у больных СД типа 1 (Шраер Т. И., 1988; Гальперин Э. И. с соавт., 1988), обладающего недостатками в виде тромбоопасности и обеднения воротного кровотока (Ерамишанцев А. К., 2004), ухудшающего функциональное состояние печени, что снижает эффективность регулирующего влияния операции на углеводный обмен. Эти недостатки устраняет ренопортальный венозный анастомоз (Торгунаков А. П. с соавт., 1979; Покровский А. В. с соавт., 1986). Однако и он не лишен недостатков в виде тромбоза перевязанной селезеночной вены, нарушающего гладкое течение послеоперационного периода у 14,3% больных (Торгунаков А. П., 1992). Кроме того, оба эти анастомоза не всегда выполнимы (Raju J., 1982; Iliopoulos J. et al., 1988; Торгунаков А. П., 1989; Ерамишанцев А. К., 2004), а альтернативные операции и варианты межсистемных анастомозов, устраняющие недостатки этих операций, не были разработаны; не изучено состояние селезенки после перевязки ее сосудов, являющейся компонентом РПВА. В последние годы количество сообщений о паллиативных операциях при СД уменьшилось, а о хирургическом лечении СД типа 2, составляющего 90% от всех больных СД, сведения практически отсутствуют, как и о коррекции доклинической его стадии.
Таким образом, была очевидна потребность разработки единой патогенетической концепции подхода к хирургической коррекции НУО, от доклинических стадий до явного СД, учитывающей возможность не только сохранения эндогенного инсулина, но и подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников и улучшения функционального состояния печени. Также были необходимы анатомо-хирургические и клинические исследования по совершенствованию существующих и разработке новых операций с сочетанными механизмами гипогликемизирующего действия.
В свете изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать новые и усовершенствовать существующие операции для коррекции нарушений углеводного обмена, с патогенетическим обоснованием их лечебного действия.
Задачи исследования
- Обосновать с патогенетических позиций целесообразность применения для коррекции нарушений углеводного обмена операции Малле-Ги и изучить ее влияние на функциональное состояние печени и уровень гликемии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом.
- Провести оценку влияния на уровень гликемии и функциональное состояние печени сочетанного применения операции Малле-Ги с левосторонним РПВА.
- Провести сравнительную оценку влияния на уровень гликемии и функциональное состояние печени операций Малле-Ги, левостороннего РПВА и их сочетания.
- Изучить в сравнительном аспекте динамику уровня гликемии и биохимических показателей функционального состояния печени после операции Малле-Ги у больных хроническим гепатитом и сочетания ее с холецистэктомией у больных с ЖКБ на фоне хронического гепатита.
- Изучить влияние перевязки селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе РПВА, на размеры селезенки в отдаленном послеоперационном периоде.
- Провести анатомо-хирургическое исследование притоков воротной вены и левой почечной вены для обоснования и разработки новых межсистемных венозных анастомозов и их сочетаний (СРВА-2, СРВТ, СКВА + РПВА).
- Оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов для коррекции НУО с позиций закономерности слияния вен и определить возможные причины тромбоопасности дистального СРВА.
- Разработать методику формирования новых межсистемных венозных анастомозов и изучить выполнимость их в сравнительном аспекте в зависимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен.
- Определить показания к применению обоснованных методов коррекции НУО.
Настоящая работа является частью комплексного исследования, проводимого на кафедре общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, в рамках общероссийской отраслевой программы в области медицины № 623 "Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полостей, эндокринных желез и сосудов".
Научная новизна
В исследовании впервые:
- установлено регулирующее влияние на уровень гликемии операции Малле-Ги (патент РФ № 2277381 "Способ хирургического лечения сахарного диабета"); проведена сравнительная оценка гипогликемизирующего влияния и влияния на биохимические показатели функционального состояния печени операции Малле-Ги, левостороннего РПВА и сочетанного их применения;
- показано, что у больных ЖКБ на фоне хронического гепатита холецистэктомия в сочетании с операцией Малле-Ги не усиливает гипогликемизирующего действия последней;
- показано, что в сроки до 22 лет после перевязки селезеночных сосудов размеры селезенки не претерпевают существенных изменений;
- установлена закономерность слияния притоков воротной вены, позволяющая оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов с позиции местной гемодинамики;
- установлена бóльшая смещаемость поджелудочной железы относительно левой почки в вертикальном положении тела в 57,4% случаев, что может быть причиной тромбоза СРВА-1 из-за перегиба селезеночной вены в зоне анастомоза;
- разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов: спленоренальная транспозиция (патент РФ № 2277863 "Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови"), дистальный спленоренальный по типу "конец в конец", в том числе при удвоенной и кольцевидной почечной вене;
- проведена сравнительная оценка возможности выполнения межсистемных венозных анастомозов: спленоренальной транспозиции, вариантов ренопортального, дистального спленоренального, спленокавального; показана зависимость их выполнимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен;
- патогенетически обоснована целесообразность применения операций, улучшающих функциональное состояние печени, сохраняющих эндогенный инсулин и снижающих потенциал контринсулярных гормонов с целью коррекции нарушений углеводного обмена.
Практическая значимость
Разработанные новые и усовершенствованные межсистемные венозные анастомозы направлены на повышение эффективности операций по коррекции нарушений углеводного обмена и снижение риска послеоперационных тромботических осложнений. Спленоренальный венозный анастомоз при аномальных состояниях почечной вены и варианты СКВА повысили частоту выполнимости межсистемных венозных анастомозов на 18%, расширив, тем самым, возможности индивидуального подхода к характеру вмешательства в нестандартных ситуациях.
Установленная закономерность слияния притоков воротной вены позволяет создавать межсистемные венозные анастомозы без грубого нарушения местной гемодинамики.
Сравнение степени смещаемости поджелудочной железы и левой почки до операции позволяет оптимизировать выбор варианта венозного анастомоза у конкретного больного.
Усовершенствование методики выполнения СРВА-1 и разработанные новые технические решения – хирургическое зеркало (патент РФ на полезную модель № 82417 "Хирургическое зеркало"), устройство для формирования аутовенозных трансплантатов и способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен – способствуют снижению риска интраоперационных и тромботических послеоперационных осложнений.
Патогенетически обоснованные операции, выполняемые в качестве основного или симультанного вмешательства, позволяют проводить коррекцию нарушений углеводного обмена, от доклинических стадий до явного СД.
По результатам работы изданы две методические рекомендации – "Патогенетическая диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии" и "Патогенез, диагностика и хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена" – и монография "Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита".
Обоснование операции Малле-Ги и разработанные межсистемные венозные анастомозы могут быть базой для проведения дальнейших клинических исследований по хирургической коррекции НУО.