Реферат встатье приводятся результаты клинико-экспериментального научного исследования воздействия на ткань предстательной железы нового малоинвазивного способа электрохимического лизиса (эхл),

Вид материала

Реферат

Содержание Ключевые слова: малоинвазивное, лечение, электрохимический лизис, предстательная железа, ДГПЖ Цель исследования Результаты исследования и их обсуждение Клинический пример Жалобы: на задержку мочи, ослабление мочеиспускания, частое до 8 раз/ мочеиспускания ночью. Объективно Клинический диагноз: ДГПЖ (рост из 3-ёх анатомических зон). Хроническая задержка мочи III степени.

Подобный материал:

• Использование малоинвазивного электрохимического лизиса при доброкачественных узловых, 305.06kb.
• Рак предстательной железы, 186.21kb.
• Реферат: Вглавном военном клиническом госпитале проведено 43 операции трансуретральной, 62.24kb.
• Брахитерапия, 18.32kb.
• Задачи и организация экспериментального обучения, 1010.15kb.
• Взаимозависимость некоторых иммунологических параметров периферической крови пациентов, 66.72kb.
• Локальная, системная и сочетанная лучевая терапия костных метастазов, 150.74kb.
• Вестник Брянского государственного технического университета. 2011. №3(31), 389.65kb.
• Российско-американской конференции «Актуальные вопросы онкоурологии» с мастер-классом:, 116.71kb.
• Задачи и методика исследования 67 2 результаты экспериментального обучения 72 заключение, 980.11kb.

УДК 616.65-00655-089

Клинико-экспериментальное обоснование способа трансуретрального лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы путем электрохимического лизиса.

Борсуков А.В, Андреева О.В., Пушкарь Д.Ю.

ПНИЛ СГМА “Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии”,

областной институт патологии, Смоленск, МГМСУ, Москва.


РЕФЕРАТ

В статье приводятся результаты клинико-экспериментального научного исследования воздействия на ткань предстательной железы нового малоинвазивного способа электрохимического лизиса (ЭХЛ), сочетающего в себе два процесса: физического в виде прямого электрического тока и химического в виде продуктов электролиза тканей. На препаратах предстательной (n-21) разработана модель оптимального режима ЭХЛ под трансректальным УЗ-мониторированием, определены морфологические критерии эффективности немедленного воздействия лизиса на нодозную гиперплазию железы. Оценены пилотные результаты трансуретрального ЭХЛ у 6-ти пациентов с ДГПЖ, имеющих противопоказания к другим методам лечения.

Ключевые слова: малоинвазивное, лечение, электрохимический лизис, предстательная железа, ДГПЖ

Актуальность. В течении многих лет для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) успешно применяется метод трансуретральной (TUR-P). резекции простаты (6,8). Однако постоянное стремление к использованию малоинвазивных методов и информированность об осложнениях, связанных с TUR-P, например, кровопотери, синдром TUR-P, уретральная стриктура и риск недержания мочи стали причиной того, что большое количество применявших ранее методов медикаментозного и немедикаментозного лечения ДГПЖ проверяются сейчас в ходе клинических исследований или отнесены к экспериментальным методам (1,5,11). При фармакотерапии используются: альфа-блокаторы, гормональные препараты (5-альфа-редуктаза), ароматические ингибиторы и антиандрогенные или фитотерапевтические медицинские препараты (4,7,9). При немедикаментозном лечении в последнее десятилетие используются следующие виды вмешательств: криохирургия, дилатация баллонным катетером, установка постоянных уретральных стентов, термотерапия, воздействие ультразвуком высокой мощности (HIFU), воздействие радиочастотным излучением (TUNA), фокальная экстракорпоральная гипертермия и лазеротерапия (3,10). Сложности локального лечения заключаются в следующем: улучшение симптомов и скорости истечения мочи наступает не сразу, а по прошествии времени, ультразвуковая локализации анатомических ориентиров затруднена.

Сейчас быстро разрабатываются другие новые методики малоинвазивного лечения, например, вапоризации, коагуляции или модификации TUR-P (2,12). Общими недостатками этих методик является то, что изменяется температура в зоне лечения (как снижение её при криолечении -100С° и повышения до 70-80 С° при термодеструкции, что неблагоприятно воздействует на остальную паренхиму предстательной железы).

В связи с большим разнообразием способов воздействия на предстательную железу необходимо знать границы применения различных видов лечения. Успех других видов лечения ДГПЖ зависит от различных факторов, таких как: тип воздействия, его мощность, продолжительность лечения способ подвода к органу, а также от циклического отвода тепла в простате. Экспериментальное исследование этих факторов позволило бы разработать методику новых видов лечения, которая наряду с сокращением продолжительности лечения увеличила бы его эффективность и уменьшила количество осложнений. Все это требует клинико-экспериментальной проверки новых способов малоинвазивного лечения предстательной железы. Многообещающим выглядит метод электрохимического лизиса (ЭХЛ) под УЗ-контролем, в лечении ДГПЖ ,так как температура в зоне лечения не меняется. Лечебный эффект от ЭХЛ обеспечивается прямым некротизирующим воздействием на ткани постоянного тока и последующих продуктов электролиза тканей (Рис.1). Режим лизиса работоспособен при силе тока не менее 80 мА и длительностью сеанса 30-45 минут, критерием зоны некроза в зоне воздействия является появление эхопозитивного образования вокруг проводника постоянного тока (электрода), находящегося в центре зоны во время ЭХЛ под ультразвуковым контролем и сохраняющемся в течение 24 часов после лизиса. ( патент RU 2229904 ).


Цель исследования: клинико-экспериментальная оценка возможности использования электрохимического лизиса (ЭХЛ) в малоинвазивном лечении ДГПЖ.


Материалы, методы: На базе ПНИЛ СГМА в течение 2004 года проведены сеансы ЭХЛ на препаратах предстательной железы (n-21) после простатэктомии для отработки оптимального режима ЭХЛ. Методология способа трансуретрального лизиса [4] разработаны совместно с заведующим кафедрой урологии с курсом урогинекологии и андрологии МГМСУ профессором Пушкарем Д.Ю. (Рис.2)

Время между удалением узлов и началом лизиса составляло не более 2-х часов. При наружном осмотре узлы разных размеров, в среднем от 2 до 5,5 см, в капсуле, бугристые, плотной или плотно-эластичной консистенции, на разрезе волокнистые, белесоватого и жёлто-белесоватого цвета (Рис.3).

Гистологический диагноз: нодозная гиперплазия (синоним: аденома) предстательной железы, железистый или железисто-стромальный вариант. В центр узла или по ходу простатического отдела уретры вводился биполярный платиновый электрод диаметром 2,5 мм.(Рис.4) Для работы применялся аппарат ECU-300 фирмы Soering, Германия. Адекватное позиционирование электрода осуществлялось под УЗ-контролем трансректальным датчиком 5,0 и 7,0 МГц в условиях фантома трансректального УЗ-исследования (Рис.5). Для нодозной гиперплазии в зоне периуретральных желез с формированием средней доли лизис проводили в среде имитирующей содержимое мочевого пузыря (Рис.6). На препаратах использовалась оригинальная программа подбора оптимального режима ЭХЛ в виде изменений силы тока, продолжительности лизиса и позиции электрода. Патоморфологический материал подвергался стандартной парафиновой проводке с последующим изготовлением микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон (полный патоморфологический отчет в конце статьи). Методологической основой морфологической оценки эффективности ЭХЛ являлась теория патоморфоза тканей в ответ на внешнее воздействие (Рис.7)


Результаты исследования и их обсуждение: микроскопические изменения в зоне ЭХЛ отмечены как в стромальном, так и паренхиматозном компонентах аденом.

Известно, что некроз - гибель ткани в живом организме. Поскольку ЭХЛ подвергался послеоперационной и аутопсийный материал, термин “некроз” может быть применен условно, более логичен термин “деструкция”. По этой же причине реакция ткани на воздействие в виде демаркационного воспаления, сосудистые реакции в наблюдении отсутствуют.

В исследовании отмечена разная степень выраженности деструкции ткани: минимальная (n-2 ), умеренная (n-2), глубокая (n-17).

Слабо выраженная деструкция отмечена при воздействии на ткань силы тока 70 -100мА в течение 10-15 минут. Изменения наблюдались преимущественно в строме, носили очаговый характер, соответствовали фибриноидному набуханию.

При умеренной деструкции помимо очагов фибриноидного набухания отмечены изменения железистого компонента в виде кариопикноза и кариорексиса. Умеренные изменения наблюдались при воздействии силы тока 80-90 мА в течение 15 минут.

Глубокая деструкция с очагами некротического детрита, распространённым фибриноидным набуханием волокон стромы, разрушением желез, наличием «электрометок» наблюдалась в большинстве случаев исследования. Феномен «электрометки» отмечен в наших предыдущих работах по ЭХЛ [1,2,3]. Применялась сила тока от 90 до 100мА, время воздействия от 25 до 40 минут в зависимости от размеров и УЗ-семиотики тканей (Рис8,9,10).

Отмечена особенность: решающее значение для распространённости некроза имеет не сила тока, а продолжительность воздействия на ткань. Учитывая этот факт, можно думать о возможности регулирования объёма деструкции по времени воздействия постоянного тока. Преобладание коагуляционного некроза предполагает снижение риска интраоперационного кровотечения. Во время лизиса отмечался УЗ-эффект повышения эхогенности в зоне ЭХЛ, что являлось критерием границ распространения полной деструкции тканей (Рис.11) Выводами экспериментальной части работы являются:

1. Оптимальный режим трансуретрального лизиса-сила тока 85-95 мА, длительность воздействия 35-45 минут.
   
2. Размер полной деструкции диаметром 25-30 мм, протяженность 20-25-30 мм.
   
3. Выявлен прямой механизм чёткой регулировки объёма некроза независимо от гистологической структуры тканей или различной плотности расположения сосудов в зоне ЭХЛ.
   
4. Технические характеристики биполярных электродов позволяют моделировать зоны некроза в объёме 360˚ и учитывать особенности анатомического строения простатического отдела уретры
   

После получения результатов эксперимента трансуретральный ЭХЛ проведен у 6 больных с ДГПЖ, имеющих стабильно низкий уровень PSA (до 5 нг/мл), ухудшение индекса IPSS и рост объёма железы более 75см³. Эти пациенты имели высокий анестезиологический риск (III степень) по сопутствующей соматической патологии (ИБС, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность и др.) для проведения радикальной простатэктомии и стандартной ТУР железы (Таблица 1).Критериями эффективности лечения служили: оценка жалоб IPSS, индекс качества жизни QOL, уровень PSA, данные урофлоуметрии и УЗ-мониторинг (остаточная моча, объем железы, изменения эхоструктуры по серошкальному сканированию и данные цветного допплеровского картирования (ЦДК) по количественным и качественным параметрам гемодинамики).

После проведения трансуретральных сеансов ЭХЛ под трансректальным УЗ-мониторингом вышеуказанные симптомы стабилизировались в течение 1 месяца, а затем уменьшились в течение 6 месяцев (на 35-40% от исходного). Суммарные данные выведены в таблице 2. При УЗ-мониторировании во всех случаях отмечено появление эхопозитивного образования по всей зоне лизиса с постепенным его увеличением (Рис.12). В режиме ЦДК наблюдается прогрессивное снижение линейных скоростей и проявление нарастающего стеноза сосудов артериального характера, что является признаком нарастающего некроза тканей и тромбоза сосудов (Рис.13). В перифокальных зонах сохраняются признаки неравномерного низкоскоростного артериального кровотока, венозные сосуды не определяются (Рис.14).

В настоящий момент все больные живы, находятся под наблюдением уролога, ухудшения состояния не отмечено.

Клинический пример: Больной К. 75 лет (ИБ №3119) наблюдался у уролога с ДГПЖ в течении 10 лет. Принимал альфа-блокаторы, уровень PSA стабилен: 5-8 нг/мл. В течение последних 2-х лет наблюдается увеличение объёма предстательной железы с 48 см² до 85см² по данным урофлоуметрии скорость истечения уменьшается с 9,7мл /сек до 4,9мл/сек., показатель IPSS ухудшился с 4 до 12 баллов. Было решено провести трансуретральный малоинвазивный ЭХЛ, т.к. пациент имеет тяжёлую сопутствующую патологию: Бронхиальная астма, средне-тяжёлое течение, ИБС, стабильная стенокардия Ш ФКл., хроническое лёгочное сердце, субкомпенсация.

Жалобы: на задержку мочи, ослабление мочеиспускания, частое до 8 раз/ мочеиспускания ночью.

Объективно: урологический статус - предстательная железа при пальцевом исследовании увеличена в 2,5 раза, срединная бороздка сглажена, плотность её увеличена, подвижность железы сохранена, болезненность при пальпации незначительная.

Трансректальное УЗ-исследование: форма железы изменена - округлая, эхогенность неравномерно повышена, в периферической центральной и транзиторной зонах множество узлов ДГПЖ от 8 до 15мм с деформацией простатического отдела уретры, в периферической зоне - единичные кальцинаты, шейка мочевого пузыря не изменена, остаточная моча - 98мл. ЧЛС почек с 2-х сторон – умеренно расширенный (до 18-22 мм).

Клинический диагноз: ДГПЖ (рост из 3-ёх анатомических зон). Хроническая задержка мочи III степени.

После информированного согласия проведён трансуретральный сеанс ЭХЛ (I-75мА, время лизиса 24,5 мин.) Сформирован канал некроза между внутренним и наружным сфинктерами протяженностью 53 мм, диаметром 8 мм. Установлен катетер после сеанса. Через 24 часа при контрольном трансректальном УЗ-исследовании признаков кровотечения нет, пассаж мочи по катетеру сохранён. Через 4 дня катетер удалён. Микция самостоятельная, 5 раз в день. Больной выписан из стационара. Через 1 месяц при урофлоуметрии скорость истечения мочи 5,4 мл/сек, индекс IPSS - 9 баллов, ночные микции уменьшились до 2-х раз, объём предстательной железы 80 см³.

При контрольном осмотре, через 6 месяцев после лизиса: IPSS-6 баллов, скорость истечения 10,4 мл/сек, объём железы 61см³, остаточная моча 52мл.


Выводы: таким образом, предлагаемый трансуретральный малоинвазивный ЭХЛ ДГПЖ имеет преимущества среди других методик лечения из-за своей малотравматичности, отсутствия патологического изменения температуры в зоне лечения и возможности многократного применения. Необходимо увеличение клинической группы наблюдения, а так же сроков инструментального мониторинга для объективизации результатов лечения. Суммарные итоги экспериментальной и клинической части работы представлены в виде тезисов:

1. В условиях in vitro отработан режим ЭХЛ (I-90-95мА; t-40-45 мин.) с созданием гомогенного некроза ДГПЖ цилиндрической формы диаметром 20-35мм.
   
2. УЗ-мониторинг истинного р-ра некроза – недостоверен, когда оценивают диаметр деструкции более 15 мм. ТРУЗИ целесообразно для уточнения положения электрода, моделирования формы некроза, оценки немедленных, ранних и отсроченных осложнений, а так же клинического эффекта лизиса по объему железы и остаточной моче .
   
3. Феномен “электрометки” в условиях in vitro, наиболее вероятно, будет увеличивать объём некроза за счёт апоптоза .
   
4. Граница некроза и неповреждённый ДГПЖ ожидается in vivo в виде плотного фиброзного “футляра”, что клинически благоприятно для пассажа мочи.
   
5. Целесообразно в условиях in vivo оценить место ЭХЛ в лечении ДГПЖ:
   

1. предоперационный режим ЭХЛ - ТУР для сокращения времени манипуляции за счет гемостаза
   
2. ЭХЛ +ТУР (отсроченно через 15-30 дней)
   
3. ЭХЛ+ТУР (в отдаленном периоде через 3-6 месяцев)
   
4. ЭХЛ как монометод лечения ДГПЖ.
   

Литература.

1. Борсуков А.В. Диагностика очаговых поражений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и методологические основы их терапии под УЗ-контролем: дисс. доктора мед. наук. - Смоленск, 2001. - 363 с.
   
2. Борсуков А. В. – Перспективы малоинвазивного электрохимического лизиса злокачественных очаговых поражений печени. В кн.: Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии. 2004 г.
   
3. Борсуков А. В. Способ малоинвазивного электрохимического лизиса метастазов в печени. Патент RU 2229904, положительное решение Российского агентства по патентам и товарным знакам (ФИПС) от 6 января 2004 года.
   
4. Пушкарь Д.Ю., Борсуков А.В.Способ трансуретрального лечения ДГПЖ (заявка на изобретение № 2004135700/14(038823), приоритет с 6 декабря 2004 года)
   
5. Камалов А.А. и соавт. Современные аспекты оперативного лечения ДГПЖ.
   
6. Урология, 2004г., №1, С.30-34.
   
7. Кан Я.Д., Кириллов С.А, Тедеев В.В. Сравнительная оценка роторезекции и ТУР в лечении ДГПЖ. Урология 2004г., №4, С.58-61.
   
8. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю, Раснер П.И. Современные возможности лечения больных ДГПЖ. Консилиум Медикум, 2000г., т.2, №4 ,С.147-152.
   
9. Мазо Е.Б.Фармакотерапия ДГПЖ , Консилиум Медикум 2003г., т 5, №7, С. 392-396.
   
10. Малышев А,В, Васильев Ю.В., Патогенетические механизмы инфекционно-воспалительных и тромбогеморрогических осложнений ТУР простаты ., Урология, 2004г., №2, С.31-33.
    
11. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А., Практическое руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. М.,Триада Х,1999.
    
12. Пушкарь Д.Ю., Коско Д.В., Лоран О.Б., и соавт. Опыт применения финастерида и теразосина у больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Урология и нефрология 1995; 4:32-5.
    
13. Roebrborn C.G. Standard surgical interventions: TUIP, TURP. OPSU. In Kirby R., McConnell J. Fitzpatrick J. (eds) Textbook of benign prostatic byperplasia. Oxford: ISIS, 1996; 347-78
    
14. Chapple C. Selective a₁-adrenoceptor antagonists in benign prostatic byperplasia: rationale and clinical experience. EurUrol 1996: 29: 129-44.
    
15. The 4^th International Consultation on BPH. Proceedings. (Ed. A.Cocket et al.)-S.C.I.-Paris. 1997.
    
16. Michel M., Kohrman K., Weber A. et al. New methods for transurethral therapy of a mild BPH on experimental and clinical matching. J. Endourol. 1996;5: 473-478.
    
17. Euro-American conference on urological diseases BPH and prostate cancer. 2^nd ed. Athens; 1994.
    

ИЛЛЮСТРАЦИИ:

1. Рис. 1. Электрохимический лизис: биофизический механизм
   
2. Рис. 2. Схема проведения ЭХЛ при ДГПЖ
   
3. Рис. 3. Макропрепараты нодозной гиперплазии предстательной железы через 30’ после аденомэктомии. (C:\Documents and Settings\Ghost\Ìîè äîêóìåíòû\ëàáîðàòîðèÿ\äîãîâîðà\Ïóøêàðü\Ïàöèåíòû\Пациент_0006_0007.jpg)
   
4. Рис. 4. Используемые электроды и иглы-проводники для различных малоинвазивных методик ЭХЛ.
   
5. Рис. 5. Общий вид ЭХЛ in vitro с использованием фантома трансректального УЗ-исследования.
   
6. Рис. 6. Процесс ЭХЛ in vitro в условиях сформированной средней доли предстательной железы.
   
7. Рис. 7. Патоморфоз тканей в зоне воздействия при ЭХЛ.
   
8. Рис. 8. Гистологический препарат ДГПЖ до ЭХЛ. Г.-э. х40.
   
9. Рис. 9. Гистологический препарат ДГПЖ после ЭХЛ. Г.-э. х40.
   
10. Рис. 9-2. Визуальные признаки некроза после ЭХЛ. Слайд 11.
    
11. Рис. 10. Гистологический препарат ДГПЖ после ЭХЛ. Окр. по ван Гизон х40.
    
12. Рис. 11. Ультразвуковое изображение процесса ЭХЛ in vitro.
    
13. Рис. 12. Ультразвуковое изображение процесса трансуретрального ЭХЛ у больного с ДГПЖ (B-режим).
    
14. Рис. 13. Ультразвуковое изображение процесса трансуретрального ЭХЛ у больного с ДГПЖ (режим ЦДК).
    
15. Рис. 13. Ультразвуковое изображение после процесса трансуретрального ЭХЛ у больного с ДГПЖ (режим ЦДК).
    

ТАБЛИЦЫ

1. Таблица 1. Характеристика малоинвазивных вмешательств при ДГПЖ
   
2. Таблица 2. Эффективность трансуретрального ЭХЛ при ДГПЖ.