Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (клинико-экспериментальное исследование) 14. 00. 27 хирургия

Вид материала

Содержание

Положения, выносимые на защиту
Объем и структура работы
Личный вклад автора
Материал и методы исследования
I группа (группа сравнения) –
Экспериментальный раздел.
Статистическая обработка результатов исследования.
Результаты исследования и их обсуждение

Подобный материал:

1 2 3

Положения, выносимые на защиту

Операция Малле-Ги в отдаленном послеоперационном периоде улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии у больных ХГ с нарушениями углеводного обмена, причем, по влиянию на эти показатели, она уступает левостороннему РПВА. Сочетанное применение этих операций не усиливает их гипогликемизирующий эффект.
Смещаемость поджелудочной железы в горизонтальном и вертикальном положении тела больше смещаемости левой почки у 57,4% лиц, что является фактором риска тромботических осложнений при формировнии спленоренальных венозных анастомозов. Ориентиром для формирования ренопортальных венозных анастомозов является закономерность слияния притоков воротной вены, заключающаяся в том, что суммарная ширина двух сливающихся вен, образующих корневые притоки воротной вены, не превышает ширину последних более чем в 1,3 раза, а суммарная ширина двух корневых притоков воротной вены не превышает ее ширину более чем в 1,5 раза.
Существует зависимость выполнимости межсистемных венозных анастомозов от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен. Ренопортальные и спленоренальные венозные анастомозы "конец в конец" чаще выполнимы при мезоморфном типе телосложения и слиянии селезеночной вены с нижней брыжеечной в общий ствол. При расположении левой почечной вены выше селезеночной выполнимым оказывается только спленокавальный венозный анастомоз. По частоте выполнимости, в порядке убывания, венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в конец", спленоренальная транспозиция, спленокавальный, левосторонний ренопортальный "конец в конец".
Разработано новое направление в хирургической коррекции нарушений углеводного обмена, заключающееся в патогенетическом обосновании целесообразности применения сочетанных операций, направленных на улучшение функционального состояния печени, подавление активности контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина. Обоснованные новые операции расширяют контингент больных, которым возможна хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена, и дают возможность индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

Апробация

Материалы результатов исследования доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты" (Кисловодск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 2003); всероссийской конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003); XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2004); 13-й межрегиональной научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 2 методические рекомендации для врачей, 2 патента РФ на изобретения и 1 патент РФ на полезную модель.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения городской клинической больницы № 2 г. Кемерово. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов лечебного факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 245 страницах и состоит из: введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Последний содержит 329 источников, из них 198 отечественных и 131 иностранный. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 39 рисунками.

Личный вклад автора

Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, получение, обработка и анализ всего экспериментального и клинического материала, представленного в диссертации, выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический раздел. В основу работы положены результаты хирургического лечения 101 больного, оперированных в хирургическом отделении МУЗ "ГКБ № 2" г. Кемерово за период с 1984 по 2005 годы. 86 из них распределены на четыре группы:

I группа (группа сравнения) – 32 больных в возрасте от 16 до 55 лет (средний возраст – 32 ± 0,53). Хирургическое вмешательство у этих больных заключалось в создании левостороннего РПВА с перевязкой селезеночных сосудов.

II группа – 26 больных в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст – 42 ± 0,38). Этим больным выполнена операция Малле-Ги (резекция переднего печеночного сплетения).

III группа – 15 больных в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст – 32 ± 0,3). У больных этой группы выполняли операцию Малле-Ги в сочетании с РПВА.

IV группа – 13 больных в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст – 42 ± 0,31). У больных этой группы ХГ сочетался с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом. Им выполняли холецистэктомию с операцией Малле-Ги.

Дополнительную группу составили 15 больных: семи из них, с ХГ, выполнены более паллиативные операции (оментогепатопексия, электрокоагуляция печени, перевязка селезеночной артерии) и они составили подгруппу сравнения, как и пять больных, которым выполнена только холецистэктомия по поводу ЖКБ. Данные о трех больных ХГ, которым выполнили РПВА и они не вошли в группу сравнения из-за отсутствия достаточной динамики биохимических исследований в послеоперационном периоде, использованы при анализе вариантов венозных анастомозов.

С целью сравнения смещаемости поджелудочной железы и левой почки ретроспективному анализу подвергнуты результаты исследования 54 оперированных больных с ХГ, среди которых было 24 мужчины и 30 женщин в возрасте от 16 до 53 лет. Кроме прочих исследований, им выполняли экскреторную урографию и зондовую дуоденографию. Рентгеновские снимки выполняли лежа и стоя, что позволяло сравнивать расположение левой почки и "подковы" ДПК с поджелудочной железой в этих положениях относительно позвоночника и определять смещаемость их в сантиметрах у каждого больного. Изучали смещение верхнего контура верхней части ДПК, нижнего контура нижней горизонтальной части ДПК и середины левой почки.

Для получения собственных данных о нормальных размерах селезенки проведено УЗИ у 30 добровольцев мужского (4) и женского (26) пола в возрасте от 16 до 77 лет (средний – 53,4 ± 3,28). Длина селезенки, при колебаниях от 7,3 до 11,7 см, составила 9,4 ± 0,22 см; ширина, при колебаниях от 3,1 до 6,0 см, – 4,5 ± 0,14 см; площадь, при колебаниях от 28 до 48 см², – 34,3 ± 1,33 см².

Таким образом, наши данные о размерах селезенки соответствуют дан-ным литературы о том, что следует считать их нормальными при длине до 12 см, ширине до 7 см и площади до 50 см² (Frank K. et al., 1986; Ichibashi H. et al., 1991).

В первых четырех группах нарушенная гликемия натощак выявлена у 22,1% больных, у двух больных первой группы был СД типа 1.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Распределение больных в группах по возрасту и полу

Возраст в годах	Группы больных (n = 86)
	I (n = 32)		II (n = 26)		III (n = 15)		IV (n = 13)
	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж
15 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 старше	3 4 7 2 – –	1 4 5 4 2 –	– 2 3 5 – –	– 2 4 5 5 –	1 3 – 2 – –	– 2 6 1 – –	– – – – – –	– 3 3 4 3 –
Всего	16	16	10	16	6	9	–	13

Хирургическому лечению подвергали больных, у которых непрерывно прогрессировало течение заболевания и отсутствовал эффект от многократных курсов стационарного лечения в терапевтических клиниках. Больных обследовали по разработанной схеме до операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде до года и более.

Для решения задач, поставленных в исследовании, использован принцип сравнения исследуемых показателей в динамике, по времени исследования, в сравнении с исходными. Наряду с абсолютными значениями показателей, их выражали, для наглядности, и в относительных числах, а также вычисляли для каждого показателя "коэффициент эффективности" (КЭ) корригирующего влияния, равный частному от деления суммы показателей во все сроки наблюдения после операции на исходный уровень показателя.

С целью изучения влияния операций на функциональное состояние печени проводили комплекс биохимических исследований: билирубин (по Ендрашику), общий белок и его фракции (по биуретовой реакции и методом электрофореза), тимоловая и сулемовая пробы (по Хуэрго, Попперу и Гринстеду), общие липиды (цветная реакция с сульфофосфованилиновым реактивом), холестерин (реакцией Либермана-Бурхарда), β-липопротеиды (по Бурштейну и Самай), аминотрансферазы (по Райтману и Френкелю), щелочная фосфатаза (по Борданскому), фибриноген плазмы (по Рутбергу), АКТ (по Беркарду-Баркагану) и протромбиновый индекс (по Туголукову). Исследования проводили до операции, в 1, 3, 5, 7 сутки после операции, при выписке, через три месяца, год и три года.

Кроме того, проводили специальные методы исследования печени: радиогепатография с бенгальским розовым, меченным йодом-131(универсальная диагностическая установка "УРУ", Россия); гепатосцинтиграфия с коллоидным раствором, меченным Au-198 или Tc-99 (гамма-камера "МВ-9100", Россия); реогепатография (реоплетизмограф "4 РГ-1 А", Россия). Лапароскопию выполняли до операции, по показаниям, с целью уточнения степени поражения печени на макроскопическом уровне и выполнения прицельной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием пунктата на кафедре патологической анатомии КемГМА. Интраоперационно у всех больных выполняли краевую биопсию печени для гистологического исследования.

Влияние операций на углеводный обмен оценивали по уровню гликемии (глюкозооксидазный метод), ГТТ, чувствительности к экзогенному инсулину. Глюкозотолерантный тест проводили с однократной нагрузкой глюкозой (75 г); результаты оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999). Пробу на чувствительность к экзогенному инсулину проводили следующим образом: больному натощак определяли уровень гликемии, затем внутривенно вводили простой инсулин из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела. Уровень глюкозы крови определяли через 20, 30, 45, 60, 90, 120 минут. Нормальной чувствительность к инсулину считалась, если через 20 – 30 минут гликемия снижалась на 50% от исходной величины.

Экспериментальный раздел. В морге областного Кемеровского бюро судебно-медицинской экспертизы проведено несколько серий экспериментов на 128 трупах обоего пола в возрасте от 15 до 82 лет. Исследования проводились по плану, включающему формальные данные, сведения для определения типа телосложения по В. Н. Шевкуненко и А. М. Геселевич (1935), пространственных характеристик операционного доступа к объектам вмешательства по А. Ю. Созон-Ярошевичу (1954), данные о возможности выполнения межсистемных венозных сосудистых анастомозов, трудностях и помехах к их осуществлению. Во всех экспериментах брюшную полость вскрывали срединным доступом от мечевидного отростка с продолжением на 5 см ниже пупка. Начало воротной вены и устья крупных притоков, образующих ее (селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен), а также левую почечную вену с притоками выделяли путем анатомической препаровки с лигированием и пересечением мелких венозных сосудов. Ширину вен измеряли в обескровленном состоянии у их устий специально изготовленной металлической линейкой. Взаиморасположение венозных стволов зарисовывали с натуры, учитывая данные измерений. Определяли расположение устий верхней брыжеечной и селезеночной вен по отношению к левой почечной вене in situ и возможность выполнения анастомозов с учетом необходимости использования венозных аутотрансплантатов. Венозные анастомозы считали выполнимыми, если при формировании их не было значительных перегибов либо сужений соединяемых вен более чем на 2 мм, могущих нарушать местную гемодинамику.

Распределение трупов в сериях исследования по полу, типам телосложения и возрастным группам от 15 до 75 лет было равномерным. Три основные серии исследований проведены на 111 трупах. Дополнительные исследования проведены на 17 трупах. В основных сериях экспериментов изучалась хирургическая анатомия корневых притоков воротной вены и начального ее отдела, а также левой почечной вены с ее притоками; определялась возможность формирования межсистемных венозных анастомозов (СРВА-1, СРВА-2, РПВА, СКВА, СРВТ) и отмечались факторы, препятствующие выполнению этих операций. Кроме того, в первой серии экспериментов, проведенных на 51 трупе, проводилась практическая отработка методики СРВА-1. Во второй серии экспериментов на 26 трупах изучали скелетотопию и взаиморасположение левой почечной вены и вен воротной системы путем рентгеновазографии для получения дополнительных данных о возможности и условиях формирования анастомозов в сравнительном аспекте и проводилась практическая отработка методики СРВА-2. В третьей серии экспериментов на 34 трупах проводили изучение практической выполнимости СКВА и сочетания СРВА-2 с РПВА. На 16 трупах отрабатывали технику выполнения СКВА и СРВТ. На одном трупе изучены пути оттока из ствола левой почечной вены при перевязке ее у устья и дистальнее крупных притоков (гонадная, надпочечниковая вены и люмбальные коммуниканты).

Отдельную серию анатомических исследований составил ретроспективный анализ 50 протоколов операций формирования РПВА у больных ХГ, в которых были отражены характер формирования воротной вены в виде рисунков, взаиморасположение стволов селезеночной и левой почечной вен, а также указана ширина вен и их притоков.

Статистическая обработка результатов исследования. Для статистической обработки результатов использовали программу персонального компьютера "Статистика. Версия 5.5а". Для оценки достоверности различий между группами использовали параметрический t – критерий Стьюдента и непараметрические критерий знаков (К3) и критерий T. Достоверность различий считали установленной при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное клиническое исследование полностью подтвердило теоретическую обоснованность операции Малле-Ги для улучшения функционального состояния печени и коррекции НУО. Операция Малле-Ги оказывает опосредованное действие на функциональное состояние печени за счет снижения симпатического влияния на тонус сосудов и желчных протоков. Это приводит к увеличению кровотока и напряжения кислорода в печени, повышению интенсивности окислительно-восстановительных процессов в гепатоцитах и устранению явлений холестаза (Милонов О. Б. с соавт., 1974; Нифантьев О. Е. с соавт., 1983; Рубахов О. И., 1987).

Колебания билирубина в динамике послеоперационного периода были в пределах нормальных значений (табл. 2). Его уровень оказался ниже исходного уже при выписке (79,2%) и сохранялся таковым через три года (91,1%). Именно в эти сроки соотношение прямого и непрямого билирубина становилось нормальным (3,1 и 3,0, соответственно, при исходном – 3,4).

Уровень общего белка, после незначительного снижения при выписке и через три месяца после операции, проявил тенденцию к превышению исходного через год и три года (101,1%). После заметного снижения альбумин-глобулинового коэффициента при выписке (1,1) и повышения его через три месяца (1,3), в последующие сроки наблюдения он сохранялся на исходных значениях (1,2). Уровень фибриногена повысился, по сравнению с исходным, при выписке (p < 0,05), а затем снизился до исходных значений.

Средние показатели тимоловой пробы, по сравнению с исходной величиной, при выписке и через три месяца существенно не изменились, а через год и более произошло значительное их снижение. Средние значения составили 77,8 и 49,8% (p < 0,02) от исходных, соответственно. Более четкая тенденция к снижению средних значений после операции отмечена со стороны сулемовой про бы при выписке, через три месяца, через год и более: 65,5, 65,5, 62 и 48,2%, соответственно, от повышенной исходной величины. Динамика тимоловой и сулемовой проб свидетельствует о снижении активности патологического процесса в печени после операции Малле-Ги.

Т

аблица 2 – Динамика биохимических показателей функционального состояния печени при операции Малле-Ги (n = 26)

Биохимические показатели крови	Время исследования
Биохимические показатели крови	перед операцией	при выписке	через 3 месяца	через год	через 3 года
Билирубин: общий прямой непрямой (мкмоль/л)	14,48 ± 1,11 3,23 ± 0,28 11,25 ± 1,08	11,47 ± 0,6 2,79 ± 0,17 8,68 ± 0,44	15,02 ± 1,49 3,27 ± 0,35 11,75 ± 1,24	16,38 ± 3,97 3,15 ± 0,34 13,23 ± 3,7	13,2 ± 0,73 3,28 ± 0,74 9,92 ± 0,44
Общий белок (г/л)	74,0 ± 1,73	72,6 ± 2,08	71,2 ± 2,06	74,6 ± 2,91	74,8 ± 3,63
Альбумин (%)	55,27 ± 1,24	51,94 ± 1,57	56,23 ± 0,81	53,85 ± 1,07	54,49 ± 1,76
α₁-глобулины α₂-глобулины β-глобулины γ-глобулины (%)	4,5 ± 0,32 8,3 ± 0,51 12,3 ± 0,64 17,8 ± 0,73	5,6 ± 0,47 9,5 ± 0,51 12,5 ± 1,11 19,1 ± 0,85	4,5 ± 0,35 8,3 ± 0,49 11,8 ± 0,42 17,6 ± 0,67	4,5 ± 0,64 7,4 ± 0,77 12,7 ± 0,85 21,1 ± 1,26	6,3 ± 0,47 8,5 ± 0,56 14,0 ± 0,77 19,3 ± 0,97
Альбумин-глобулиновый коэффициент	1,2	1,1	1,3	1,2	1,2
Тимоловая проба (ед.)	2,53 ± 0,36	2,47 ± 0,61	2,76 ± 0,63	1,97 ± 0,46	1,26 ± 0,38**
Сулемовая проба (мл)	2,92 ± 1,52	1,94 ± 0,03	1,89 ± 0,05	1,82 ± 0,09	1,4 ± 0,00
Общие липиды (г/л)	6,9 ± 0,45	5,8 ± 0,34*	6,3 ± 0,33	6,0 ± 0,55	6,3 ± 1,05

Окончание таблицы 2
Биохимические показатели	Время исследования
Биохимические показатели	перед операцией	при выписке	через 3 месяца	через год	через 3 года
Холестерин (ммоль/л)	6,0 ± 0,41	5,0 ± 0,39	6,1 ± 0,37	5,5 ± 0,43	5,4 ± 1,11
β-липопротеиды (ед.)	53,0 ± 5,98	43,1 ± 4,39	43,6 ± 6,05	46,7 ± 7,48	57,8 ± 8,03
Щелочная фосфатаза (ммоль/л)	0,65 ± 0,10	0,84 ± 0,16	1,06 ± 0,17	0,96 ± 0,14	0,63 ± 0,09
АлАТ (мкмоль/(ч´мл))	0,64 ± 0,16	0,84 ± 0,18	0,49 ± 0,1	0,46 ± 0,06	0,43 ± 0,18
АсАТ (мкмоль/(ч´мл))	0,49 ± 0,09	0,53 ± 0,08	0,46 ± 0,08	0,41 ± 0,06	0,38 ± 0,12
Фибриноген (г/л)	3,2 ± 0,12	4,16 ± 0,46*	3,19 ± 0,28	3,44 ± 0,17	3,14 ± 0,32
АКТ (сек)	10,6 ± 0,31	10,6 ± 0,44	10,8 ± 0,53	9,6 ± 0,42***	9,6 ± 0,68
ПТИ (%)	88,6 ± 2,13	88,1 ± 2,46	91,3 ± 2,7	88,4 ± 3,03	87,8 ± 9,67

Примечания: достоверность по отношению к исходным значениям (КЗ): *- p < 0,05;

** - p < 0,02;

*** - p < 0,01.

Средний уровень АлАТ до операции был близок к верхней границе нормы, при выписке он оставался выше нормального и исходного (131%), а в последующем происходило снижение показателей через три месяца (76%), через год (71%) и позже (67%). Уровень АсАТ при выписке также еще оставался выше исходного (108%), но в последующем происходило его снижение через три месяца (93%), через год (83%) и три года (77%). Таким образом, динамика активности исследованных ферментов косвенно свидетельствует о стихании воспалительного процесса в печени и стабилизации его в отдаленном послеоперационном периоде.

Значение АКТ снизилось через год и три года после операции с 10,6 ± 0,31 сек. до 9,6 ± 0,68 сек. (p < 0,01, КЗ).

Средний уровень общих липидов снизился (p < 0,05) при выписке и оставался сниженным во все сроки исследования, по сравнению с исходным.

Содержание холестерина при выписке снизилось до 83,3% от исходного, однако через три месяца его уровень незначительно превысил исходный (101,6%), а через год и более наступило стойкое его снижение, соответственно, до 91 и 90% от исходного.

Уровень β-липопротеидов при выписке, через три месяца и через год сни-зился, соответственно, до 83,1, 82,2 и 86,7% от исходного. Однако, позже года произошло увеличение среднего уровня β-липопротеидов до 109%, несмотря на то, что у 50% обследованных уровень их в этот срок был сниженным, по сравнению с исходным.

Таким образом, исследование показало, что после операции Малле-Ги уменьшалась выраженность синдромов цитолиза (снижение активности АлАТ, АсАТ, снижение уровня билирубина), холестаза (снижение уровня общих липидов, холестерина, β-липопротеидов), печеночно-клеточной недостаточности (увеличение общего белка) и воспалительного синдрома (снижение выраженности осадочных проб).

Поскольку печень занимает центральное место в углеводном обмене и, в частности, в регуляции уровня глюкозы в крови, улучшение рассматриваемых биохимических показателей коррелировало с положительной динамикой гликемии (рис. 1).

Рисунок 1 – Динамика гликемии после операции Малле-Ги

Средний уровень гликемии до операции в этой группе больных был на верхней границе нормы (5,6 ± 0,25 ммоль/л). В первые сутки после операции произошло увеличение уровня глюкозы в крови (p < 0,01; 123% от исходного). При выписке из стационара средний уровень гликемии оставался выше исходного и нормального (102%). Через три месяца наступила нормализация уровня глюкозы в крови (91% от исходного), оставаясь таковой через год, а позже произошло дальнейшее его снижение (4,9 ± 0,65 ммоль/л, 88% от исходного).

Установлено, что характер изменений гликемии после операции Малле-Ги зависит от ее исходного уровня (рис. 2).

I – уровень более 5,6 ммоль/л; III - уровень менее 5,1 ммоль/л

II – уровень более 5,0 ммоль/л;

Рисунок 2 – Динамика гликемии у больных после операции Малле-Ги в зависимости от ее исходного уровня

Так, через три месяца у больных с исходным уровнем гликемии 5,5 ммоль/л и более в 100% случаев произошло снижение уровня глюкозы в крови. При исходном уровне гликемии от 4,5 до 5,5 ммоль/л понижение уровня глюкозы произошло в 50% случаев. При гликемии ниже 4,5 ммоль/л в 100% случаев после операции произошло некоторое повышение уровня глюкозы в крови, что свидетельствует о регулирующем влиянии операции Малле-Ги на углеводный обмен. Полученные данные подтверждают положение о связи показателей функциональных проб печени с инсулиновой активностью и уровнем гликемии (Думбрава В. А., 1971).

Сравнительный анализ динамики биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени после операций Малле-Ги и РПВА, показал, что по эффективности операция Малле-Ги уступает операции РПВА (рис. 3).

КЭ

Рисунок 3 – Влияние операций Малле-Ги и РПВА на биохимические показатели по коэффициентам эффективности

Так, при более тяжелом поражении печени в группе больных ХГ, влияние РПВА оказалось эффективней на 13 (65%) показателей из 20, для четырех (20%) показателей оно оказалось равным (альбумин, α₁-глобулины, холестерин и фибриноген) и только для трех (15%) показателей эффективней была операция Малле-Ги (α₂-глобулины, сулемовая проба и общие липиды).

Преобладание гипогликемизирующего влияния РПВА было выражено только в ближайшем послеоперационном периоде (рис. 4).

Рисунок 4 – Динамика уровня гликемии после операций Малле-Ги и РПВА (в % к исходной)

Уже на третьи сутки уровень гликемии стал ниже исходного и сохранялся таковым до выписки, а через три месяца и год произошло дальнейшее его снижение. Во второй группе еще при выписке уровень гликемии оставался выше исходного и выше нормального, и только через три месяца и год стал ниже его. Тем не менее, КЭ в группах оказался одинаковым (6,0). С учетом более раннего и стойкого снижения уровня гликемии, при меньшей величине исходного уровня, предпочтение в степени гипогликемизирующего действия следует отдать операции РПВА.

Ожидаемое различие в эффективности операций объясняется разным спектром гипогликемизирующих механизмов. При операции Малле-Ги – только улучшение функции печени, а при РПВА – комплексное воздействие: улучшение функции печени, снижение эффектов контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина.

При сочетанном применении операции Малле-Ги с РПВА, после ухудшения биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде происходит положительный сдвиг показателей по сравнению с исходными, причем более выражен этот сдвиг при операции Малле-Ги, чем при сочетании Малле-Ги с РПВА. Аналогичная ситуация и с уровнем гликемии – ниже исходного он становится раньше и снижение его более выражено при операции Малле-Ги, чем при Малле-Ги в сочетании с РПВА. Следовательно, совместное применение этих двух операций для коррекции НУО нецелесообразно. Анализ показал, что сочетанная операция не усиливает и эффективность левостороннего РПВА во влиянии на показатели функционального состояния печени и уровень гликемии. Более того, при сочетании операций РПВА и Малле-Ги эффективность первой несколько уменьшается, возможно, за счет избыточной оксигенации гепатоцитов.

Нормализация уровня глюкозы и достижение его ниже исходного в IV группе наступило уже при выписке (5,4 ± 0,33 ммоль/л, 93%), а во II группе в этот период уровень гликемии превышал нормальный (5,7 ± 0,31 ммоль/л, 102%). В дальнейшие сроки динамика гликемии в группах не различалась. Чтобы получить более четкое представление о различиях или схожести влияния изолированной операции Малле-Ги и в сочетании ее с ХЭ, нами, по каждому биохимическому показателю, был вычислен коэффициент эффективности. При сравнении этих показателей между группами видно, в какой группе саногенетическое влияние операции более выражено (рис. 5).

Рисунок 5 – Влияние операций Малле-Ги и сочетания Малле-Ги с ХЭ на биохимические показатели по коэффициентам эффективности

По коэффициентам эффективности IV группа оказалась предпочтительнее в динамике билирубина, АсАТ, АлАТ, ПТИ, альбумина. В динамике уровня глюкозы предпочтение сохранялось за II группой. Более выраженное положительное влияние на биохимические показатели сочетания операций Малле-Ги и ХЭ у больных с ХГ, сочетающимся с ЖКБ, чем при изолированной операции Малле-Ги у больных с ХГ, объясняется меньшей тяжестью поражения печени у больных IV группы с реактивным ХГ, осложнившим ЖКБ. Сочетанная холецистэктомия не усиливала общее гипогликемизирующее действие операции Малле-Ги, так как не способствовала улучшению функционального состояния печени (Аксенова Э. М. с соавт., 1999), что подтверждено отсутствием такого влияния на уровень гликемии изолированной холецистэктомии в группе сравнения.

Установлено, что перевязка селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе операции РПВА, не приводит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, до 22 лет наблюдения (табл. 3).

Таблица 3– Размеры селезенки, по данным УЗИ, в отдаленном периоде после РПВА

№ п/п	№ наблюдения	Возраст на момент исследования	Пол	Срок наблюдения в годах	Размеры селезенки (см)
					длина	ширина	площадь (см²)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	3 14 23 34 35 22 37 42 46 48	43 63 37 56 49 60 53 39 49 70	ж ж м м ж ж ж ж ж ж	22 19 18 18 18 17 16 16 15 15	10,7 10,8 10,7 9,1 10,2 9,6 11,7 9,4 9,1 10,8	5,3 4,8 4,9 4,0 4,4 4,8 5,0 4,6 4,2 5,9	40,4 26,4 46 38,5 42 34 25,6 25 22,9 50

Из таблицы следует, что размеры селезенки у этих больных не превышали нормальных (длина до 12,0 см и ширина до 7,0 см). Средняя длина составила 10,3 ± 0,05 см; ширина – 4,8 ± 0,03 см и площадь – 34,4 ± 0,54 см2. При этом ширина и площадь не отличались от таковых в "контроле" (p > 0,05), а длина превышала "контроль" на 0,9 см (p < 0,01), что объясняется спленомегалией, отмеченной у двух больных во время операции. Таким образом, перевязка селезеночной артерии в средней трети, а вены – у устья, в составе РПВА, в сроки до 22 лет после операции, не приводит к изменению размеров селезенки.

Анатомо-хирургическими исследованиями установлено, что закономерным являлось преобладание варианта формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен (57,1%), благоприятного для создания венозных анастомозов по типу "конец в конец". Варианты с образованием общего устья селезеночной и нижней брыжеечной и с образованием общебрыжеечного ствола встречались почти с одинаковой частотой. Ширина корневых притоков воротной вены и левой почечной у взрослых людей не зависела от половой принадлежности, а в возрасте 55 лет и старше чаще встречались вены меньшей ширины, чем в возрасте от 15 до 54 лет. При первом варианте формирования воротной вены селезеночная, нижняя брыжеечная и верхняя брыжеечная вены ýже, чем при втором и третьем вариантах. Для верхней брыжеечной вены это различие достоверно.

Кроме постоянных притоков – надпочечниковой и гонадной вен – левая почечная вена в 39,2% случаев имела поясничные коммуниканты шириной от 0,2 до 1,0 см, которые вместе в 24% обеспечивали кровоотток из почки при пережатой вене, что подтверждено опытом формирования РПВА у больных контрольной группы без пережатия почечной артерии.

Сопоставимость ширины вен такова, что позволяла сформировать РПВА-1 с общим стволом селезеночной и нижней брыжеечной вен в 48,2% случаев, с селезеночной только в 6,6% (p < 0,05), а СРВА-2 в 71% (p > 0,1) и в 35,5% (p < 0,01) случаев, соответственно. Таким образом, выполнимость СРВА-2 выше, чем РПВА-1 за счет большей частоты использования селезеночной вены.

Взаиморасположение левой почечной вены, левого края нижней полой вены, корня воротной вены и ее притоков в большинстве случаев было благоприятно для создания изучаемых венозных анастомозов. Трудности или препятствия для анастомозирования создавали аномалии вен или крайние варианты их расположения (высокое или низкое, правосторонняя (23,1%) или левосторонняя (34,6%) воротная вена, смещенная вправо нижняя полая вена (19,2%)), ожирение, сращения в зоне мобилизации вен.

На выполнимость анастомозов оказывало влияние взаиморасположение селезеночной и левой почечной вен по вертикали. Если почечная вена располагалась выше селезеночной, ренопортальные и спленоренальные анастомозы были невыполнимы. Частичное или полное совпадение вен и расположение почечной вены ниже селезеночной существенно не влияло на частоту выполнения ренопортальных и спленоренальных анастомозов. В случаях расположения почечной вены ниже селезеночной СКВА можно было выполнить в 76,3% случаев (p < 0,001).

Дефицит хирургической длины селезеночной вены или общего ствола ее с нижней брыжеечной веной для создания СКВА колебался в пределах 2,5 – 7,0 см, составляя в среднем 4,1 ± 0,04 см; большей длины трансплантата-вставки не требовалось ни при одном из изученных венозных анастомозов. По данным рентгеновазограмм, СКВА с имплантацией удлиненной селезеночной вены в нижнюю полую выше почечной вены возможен в 53,8% случаев.

По частоте выполнимости венозные анастомозы расположились следующим образом (табл. 4): РПВА-2 (90,7%), СРВА-1 (75,8%), СРВА-2 (55,2%), СРВТ (52,1%), СКВА (42,8%), РПВА-1 (42,2%), СКВА + РПВА (35,4%). В 6,2% случаев выполнение какого-либо анастомоза оказалось невозможным. Установлено, что при мезоморфном типе телосложения выполнимость РПВА-1, РПВА-2, СРВА-2, СРВТ, СКВА и сочетания СКВА с РПВА достоверно выше (p < 0,02 – 0,001), а выполнимость СРВА-1 – ниже (p < 0,01) (табл. 5). Дистальный СРВА-1, используемый для коррекции СД типа 1, на 161 случай оказался невыполнимым 39 (24,2%) раз. Вариант формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен является наиболее благоприятным для анастомозов по типу "конец в конец" (РПВА-1 и СРВА-2), при нем выполнимость этих анастомозов достигает от 67,1 до 72,9% (p < 0,001) (табл. 6). Разработанные новые анастомозы (СРВА-2, СРВТ и СКВА+РПВА) (рис. 6, стр. 28) повысили частоту выполнимости операций по коррекции углеводного обмена на 18% и частоту выполнения оптимальных анастомозов для конкретного случая, в том числе при аномальной почечной вене (удвоенная или кольцевидная).

Blog

Обоснование способов хирургической коррекции нарушений углеводного обмена (клинико-экспериментальное исследование) 14. 00. 27 хирургия

Содержание

Положения, выносимые на защиту