Студент должен иметь представление
| Вид материала | Методические указания |
- Учебное пособие к семинарским занятиям по дисциплине "Культурология" для студентов, 1973.56kb.
- Требования к уровню освоения содержания дисциплины, 69.97kb.
- Студент должен иметь представление, 2057.74kb.
- Рабочая программа дисциплины «Финансовое право» Рекомендуется для направления подготовки, 584.62kb.
- Рабочая программа дисциплины сд. 06 «Организация предпринимательской деятельности», 665.59kb.
- Врезультате освоения программы студент должен : иметь представление, 1397.34kb.
- Программа по дисциплине математический анализ, 133.35kb.
- Задачи занятия студент должен иметь представление • Опланировке и устройстве, 1681.71kb.
- Программа дисциплины право социального обеспечения социальной работы, 232.57kb.
- Диалог с прошлым, настоящим и будущим, 228.27kb.
Дополнительная литература
3. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. – М.: Мед., 1985.
4. Сидоренко Л.Н. Мастопатия. – Л.: Мед., 1979.
^ 2. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с заболеваниями, проявляющимися синдромом механической желтухи (желчнокаменная болезнь и ее осложнения, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и другие). Изучить клинику, диагностику, дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся синдромом механической желтухи. Ознакомиться с хирургической тактикой при механической желтухе различного происхождения (доброкачественной и злокачественной): показаниями к хирургическому лечению, эндоскопическими методиками санации и декомпрессии желчных путей, способами наружного и внутреннего дренирования протоковой системы, показаниями к радикальным и паллиативным оперативным вмешательствам и их видами.
^ 3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
О распространенности желчнокаменной болезни и ее осложнений, сопровождающихся желтухой.
О заболеваемости злокачественными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
О проблемах дифференциальной диагностики заболеваний, объединенных синдромом механической желтухи.
^ Студент должен знать
Этиологию и патогенез желчнокаменной болезни.
Причины развития осложнений желчнокаменной болезни: холедохолитиаз, холангит, стеноз БДС, рубцовые стриктуры желчевыводящих протоков и другие причины, приводящие к желтухе.
Клинику указанных осложнений.
Основные причины желтухи опухолевого генеза: рак головки поджелудочной железы, рак БДС, рак желчного пузыря, первичный рак печени и метастатическое поражение печени и лимфатических узлов.
Клинику опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Диагностику клиническую, лабораторную, инструментальную механической желтухи и причин ее вызвавших.
Современные принципы консервативного, эндоскопического и оперативного лечения ЖКБ и механической желтухи доброкачественного происхождения. Тактику хирургического лечения механической желтухи опухолевого генеза.
^ Студент должен уметь
Целенаправленно собирать жалобы и анамнез у больных с желтухой различного происхождения.
Проводить физикальное исследование: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию больных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Правильно интерпретировать данные лабораторных методов исследования, с механической желтухой, особенно биохимических.
Разбираться в инструментальных (УЗИ, КТ, ЯМРТ), эндоскопических (лапароскопия, дуоденоскопия, ЭРХПГ, ЧЧХГ, холедохоскопия, фистулоскопия) методах исследования.
Определять показания к оперативному лечению больных доброкачественного и опухолевого происхождения
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа.
^ 5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ
1. Провести микрокурацию больного с механической желтухой доброкачественного или злокачественного происхождения. Установить характер желтухи, определить уровень препятствия желчеоттоку. Провести дифференциальную диагностику, сформулировать клинический диагноз.
2. Определить тактику лечения больного. Назначить комплекс консервативного лечения. Определить показания к оперативному лечению, выбрать оптимальные сроки вмешательства, выбрать вид операции. В случае необходимости многоэтапных операций определить их последовательность, характер декомпрессивных вмешательств.
3. Определить направление лечения в послеоперационном периоде, профилактику осложнений.
^ 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Механическая (обтурационная) желтуха является основным клиническим признаком различного вида патологических процессов, приводящих к нарушению оттока желчи в желчных протоках. Механическая желтуха наиболее часто бывает вызвана холедохолитиазом, рубцовым сужением большого дуоденального сосочка, опухолями желчевыводящих протоков и головки поджелудочной железы.
Жалобы больного на острые интенсивные боли, предшествовавшие появлению желтухи, позволяют отдифференцировать желчнокаменную болезнь от опухолевого процесса, при котором болевой синдром не столь выражен. Большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет анамнез.
Интенсивность желтушного окрашивания кожи, его оттенок, позволяют различать желтухи по происхождению.
Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, выявление патогномоничных симптомов) необходимо для постановки диагноза.
Оттенок желтухи, пальпация и перкуссия печени, выявление симптома Курвуазье, пальпаторное определение опухолей в верхнем этаже брюшной полости позволяют клинически определить опухолевый характер желтухи.
Необходимо уметь интерпретировать данные лабораторных исследований. При желчнокаменной болезни осложненной желтухой, как правило, присутствует воспалительный синдром, при опухолевой желтухе -возможна анемия. Преимущественное повышение билирубина за счет прямой фракции свидетельствует о механическом характере желтухи. Значение имеет исследование холестатических ферментов (ГГТП, ЛДГ, ЛАП, ЩФ), аминотрансфераз.
Важно уметь пользоваться данными специальных методов исследования и составлять рациональную диагностическую программу рентгенологических, инструментальных и эндоскопических методов исследования.
При определении тактики лечения больных с синдромом механической желтухи необходимо помнить, что желчная гипертензия любого происхождения требует декомпрессивного вмешательства в ближайшие сроки. Важно определить способ декомпрессии, объем и характер вмешательства.
^ 7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
1. Ширина холедоха в норме равна: а) до 0,5 см; б) 0,6 - 1,0 см; в) 1,1 - 1,5 см; г) 1,6 - 2,0 см; д) свыше 2,0 см.
2. Перемежающуюся желтуху можно объяснить: а) вклиненным камнем
терминального отдела холедоха; б) опухолью холедоха; в) камнем пузырного
протока; г) вентильным камнем холедоха: д) множественными камнями желчного пузыря.
3. Для клиники гнойного холангита характерно: а) высокая температура; б)
боли в правом подреберье; в) желтуха; г) опоясывающие боли; д) неустойчивый стул.
4. Причиной желтухи могут быть: а) рак печени; б) рак поджелудочной
железы; в) холедохолитиаз; г) рак желудка без метастазов; д) рак толстой кишки без метастазов.
5. При стенозе БДС оптимальный способ завершения операции: а) наружное
дренирование желчного пузыря; б) глухой шов холедоха; в) внутреннее
дренирование холедоха; г) дренаж Спасокукоцкого; д) дренаж Пиковского.
6. В диагностике холедохолитиаза наиболее информативны: а) иифузионная
холецисто-холангиография; б) ультразвуковое исследование; в) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; г) радиоизотопное сканирование печени; д) лапароскопия.
7. Показанием к холедохотомии являются: а) дискинезия желчевыводящих
путей; б) перфорация желчного пузыря; в) гнойный холаигит; г) холедохолитиаз; д) механическая желтуха.
8. Холемические кровотечения вызваны: а) разрывом сосуда; б) аррозией
сосуда; в) пролежнем сосуда желчным камнем; г) нарушениями свертывающей системы крови; д) прогрессирующей интоксикацией.
9. Для механической желтухи характерно: а) повышение коньюгированной
(прямой) фракции билирубина в крови; б) резкое повышение трансаминаз в
крови; в) отсутствие стеркобилина в кале; г) повышение неконъюгированной
(непрямой) фракции билирубина в крови; д) повышение общего белка крови.
10.Синдром Миризи это: а) перфорация желчного пузыря; б)
холецистохоледохеальная фистула; в) холецистодуоденальная фистула; г) врожденное отсутствие желчного пузыря; д) дополнительные желчные
протоки.
11.Печеночная недостаточность проявляется: а) гипоальбуминемией; б) гиперальбуминемией; в) гипобилирубинемией; г) гипербилирубинемией; д) гипергликемией.
12. Нормальные показатели общего билирубина крови: а) 0,10-0,68 мкмоль/л; б) 8,55-20,52 мкмоль/л; в) 2,55-8,33 мкмоль/л г) 3,64-6,76 мкмоль/л.
^ 8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больной 43 лет, оперирован на высоте желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы IV стадии. Каков будет оптимальный вариант хирургического вмешательства?
2. В отделение неотложной хирургии поступила больная 48 лет с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, температуру 37,50С, кожный зуд. Ваш предварительный диагноз и план обследования больной.
3. В отделении неотложной хирургии 4 сутки находится больная, поступившая с диагнозом: Острый калькулезный холецистит. Сегодня с утра она отметила потемнение мочи. О чем необходимо подумать в первую очередь и что предпринять?
4. Во время оперативного пособия по поводу хронического акалькулезного холецистита при интраоперационной холеграфии выявлен симптом «писчего пера». Ваш диагноз и дальнейшие действия?
5. Во время оперативного вмешательства у больного по поводу острого калькулезного холецистита при интраоперационной холеграфии обнаружены конкременты в общем желчном протоке. Ваш диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие?
6. При оперативном вмешательстве у больного выявлено истечение мутной желчи с хлопьями фибрина из пузырного протока. Ваш диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие?
7. Больная 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией прооперирована по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, наложена холецистостома, по которой ежедневно выделяется до 800мл светлой желчи. Что это значит и как к этому относиться?
8. Во время оперативного пособия у больного выявлен множественный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка. Как завершить оперативное вмешательство?
9. В отделении неотложной хирургии находится пациентка 77 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз папиллы. Сопутствующая патология - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Каков оптимальный план оперативного пособия?
10.В неотложное хирургическое отделение поступила больная 80 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Механическая желтуха. Ваш план консервативной терапии?
^ 9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Основная литература
1. Хирургические болезни: Учеб.: в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 473-489.
2. Хирургические болезни: Учеб. / Под. ред. М.И. Кузина. - М.: Мед., 2002.
Дополнительна литература
3. В.С. Савельев. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М.: Медицина, 2003. - 435с.