Современная тактика системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в комплексном лечении больных с метастатическим поражением костей 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 -лучевая диагностика и лучевая терапия

Вид материала

Содержание

Осложнения при системной радиотерапии хлоридом стронция-89
Лейкоцитарная миелосупрессия, полученная в результате системной радиотерапии хлоридом стронция-89
Тромбоцитарная миелосупрессия, полученная в результате системной радиотерапии хлоридом стронция-89
Показатели содержания лейкоцитов в сыворотке крови через 3 месяца после системной радиотерапии
Показатели содержания тромбоцитов в сыворотке крови через 3 месяца после системной радиотерапии
Список публикованных работ по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3 4

^ Осложнения при системной радиотерапии хлоридом стронция-89

Проанализированы изменения общей картины крови у больных, которым проводилось лечение хлоридом стронция-89.

Результаты наблюдений за динамикой изменений содержания лейкоцитов в крови представлены в следующей таблице:

Таблица 20 ^ Лейкоцитарная миелосупрессия, полученная в результате системной радиотерапии хлоридом стронция-89

Всего больных	Всего больных с миелосу- прессией	Градация лейкоцитарной миелосупрессии
I степень	II степень	III степень	IV степень
400	188	158	28	2	-
100%	47%	39.5%	7%	0.5%	-

Показатели миелосупрессии в проведенном исследовании оказались, в целом, выше, чем приводимые в литературе. Однако надо учесть, что из 188 больных, у которых зафиксировано снижение содержания лейкоцитов, 86-ти пациентам проводилось одномоментно или непосредственно предшествовало химио- или лучевое лечение. Показатели данного исследования по этим градациям не превышают данных других исследований.

Таблица 21 ^ Тромбоцитарная миелосупрессия, полученная в результате системной радиотерапии хлоридом стронция-89

Всего больных	Всего больных с миелосу- прессией	Градация тромбоцитарной миелосупрессии
I степень	II степень	III степень	IV степень
400	103	89	10	4	-
100%	25.75%	22.25%	2.5%	1%	-

Снижение уровня тромбоцитов соответствует данным других исследований, хотя из 103-х больных 24-м пациентам проводилось параллельно химиотерапевтическое или лучевое лечение.

Однако абсолютные показатели степени миелосупрессии не в полной мере передают на угнетение кровяного ростка при системной радиотерапии, в связи с чем проанализирована относительная радиотоксичность по снижению содержания лейкоцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, не выходящему за пределы нормального уровня.

Таблица 22

^ Показатели содержания лейкоцитов в сыворотке крови через 3 месяца после системной радиотерапии

Всего больных	Всего больных со снижением лейкоцитов в крови	Снижение показателей содержания в сыворотке крови лейкоцитов по сравнению с исходным уровнем
10-25%	25-50%	Более 50%
400	223	117	86	20
100%	55.75%	29.25%	21.5%	5%

Как видно из таблицы, угнетение лейкоцитарного ростка отмечается более чем у половины больных. В четверти с лишним случаев (26.5%) снижение содержания лейкоцитов в крови было значительным (от 25 до 50% и более).

Таблица 23

^ Показатели содержания тромбоцитов в сыворотке крови через 3 месяца после системной радиотерапии

Всего больных	Всего больных со снижением лейкоцитов в крови	Снижение показателей содержания в сыворотке крови тромбоцитов по сравнению с исходным уровнем
10-25%	25-50%	Более 50%
400	189	80	87	22
100%	47.25%	20%	21.75%	5.5%

При исследовании содержания тромбоцитов наблюдается более значимое уменьшение показателей по сравнению с абсолютными значениями угнетения продукции тромбоцитов, хотя снижение более чем на 25% отмечалось в 27.25% случаев.

При многократном введении хлорида стронция-89 миелосупрессия по содержанию лейкоцитов и тромбоцитов отмечена у 122 из 181 пациента (67.4%). Однако у большинства больных уровень лейкоцитов и тромбоцитов восстанавливался в течение 3 месяцев. Более длительное снижение показателей (от 3 до 7 месяцев) отмечено у 24 пациентов (13.26%).

ВЫВОДЫ:

Системная радиотерапия (РНТ) хлоридом стронция-89 является эффективным методом лечения болевого синдрома при метастазах в кости различных злокачественных опухолей. Анальгезирующая эффективность при применении хлорида стронция-89 в монорежиме составила при метастазах в кости рака предстательной железы 76% (с учетом повторного лечения – 83,3%), рака молочной железы – 79% (83,6%), злокачественных опухолей других локализаций – 60% (68,75%).
Анальгезирующий эффект системной радиотерапии в сочетании с основным противоопухолевым лечением выше, чем при применении хлорида стронция-89 в монорежиме, и достигает при однокурсовом лечении при раке предстательной железы – до 92%, раке молочной железы – до 80%, опухолях других локализаций – до 72,73%.
Анальгезирующий эффект системной радиотерапии хлоридом стронция-89 при метастазах в кости РПЖ при выраженном болевом синдроме (балльная оценка «4» и «3») отмечен у 67.6% больных (длительность эффекта - от 1,5 до 3-х месяцев), при умеренном и слабом болевом синдроме (балльная оценка «2» и «1») – у 87% больных (длительность эффекта не менее 3-х месяцев). При РМЖ анальгезирующий эффект зафиксирован соответственно у 72.9% (длительность эффекта – 2 - 3 месяца) и у 78.4% (длительность эффекта - от 2,5 до 5-ти месяцев). При костных метастазах опухолей других локализаций - у 48.9% (длительность эффекта - от 1,5 до 2.5-х месяцев) и 75.8% (длительность эффекта - от 2-х до 3-х месяцев).
Клинический ответ при РПЖ при наличии менее 10-ти очагов составил 90%, при количестве более 10 очагов – 73.3%. При РМЖ клинический ответ отмечен соответственно у 87.18 % и 76.92% больных, при опухолях различных локализаций - у 65.79% и 54.76% больных.
При РПЖ более высокий анальгезирующий эффект отмечен при остеопластических и смешанных метастазах – снижение суммарной балльной оценки на 0.97 и 1.00 балла соответственно. При остеолитическом варианте – зафиксировано снижение суммарной балльной оценки на 0.5 балла. При раке молочной железы отмечено снижение суммарной балльной оценки: при остеопластических метастазах – на 1.12 балла, при смешанных метастазах – на 1.17 балла, при остеолитических метастазах – на 0.98 балла. При костных метастазах опухолей различных локализаций снижение суммарной балльной оценки отмечено: при остеопластических метастазах – на 0.61 балла, при смешанных метастазах – на 0.92 балла, при остеолитических метастазах – на 0.91 балла.
Интенсивность и характер накопления ⁹⁹^mТс-технефора в очагах поражения при остеосцинтиграфии помогают спланировать ожидаемый клинический эффект от системной радиотерапии. Более благоприятным в прогностическом плане при метастазах всех без исключения злокачественных опухолей является накопление ⁹⁹^mТс-технефора в пределах 150-250% на очаг и равномерное его распределение.
Применение хлорида стронция-89 в монорежиме приводит по данным рентгенографии к репарации и стабилизации при раке предстательной железы в – 30,6% случаев, раке молочной железы – 50,9%, опухолях других локализаций – 17,1%). При сочетании хлорида стронция-89 с другими видами лечения репарация+стабилизация отмечается при РПЖ у 40% больных, при РМЖ – у 68.6% больных, при метастазах опухолей других локализаций – у 42.4% больных.
Успех современной тактики РНТ основан на её применении на максимально раннем этапе возникновения болевого синдрома, многокурсовом лечении и сочетании с основным противоопухолевым лечением.
Сцинтиграфическая оценка динамики при метастазах в кости строится на основе учёта варианта поражения костей, а также вида предшествующего лечения. Репарация в зоне остеолиза может сопровождаться симптомом «вспышки» при химиотерапии и лечении бисфосфонатами (при смешанных метастазах до 12.5% случаев, при остеолитических метастазах – до 56.25% случаев).
Определение уровня остеокальцина в сыворотке крови целесообразно как дополнительный способ контроля состояния костного метаболизма при метастатическом поражении костей. Достоверным критерием положительной или отрицательной динамики является порог изменений уровня ОК в 40%.
Разработанная методика регистрации тормозного излучения с помощью стандартного радиометра-дозиметра МКС-1117А обеспечивает возможность контроля очаговых доз облучения бета-частицами ⁸⁹Sr-стронция.
Динамика содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови при РНТ (лекоцитарная и тромбоцитарная миелосупрессия II степени – не выше 7% больных, III степени отмечается не более чем у 0.5 – 1.0 % больных) указывает на умеренную радиотоксичность отечественного радиофармпрепарата хлорида стронция-89.
В ходе исследования было выявлено, что пациенты, ответившие на РНТ стронцием-89, прожили дольше, чем больные, у которых РНТ оказалась неэффективной. При РПЖ продолжительность жизни составила соответственно 14.09 и 5.17 месяца, при РМЖ 18.05 и 9.17 месяца, при опухолях различных локализаций – 11.29 и 5.35 месяца.

Практические рекомендации

Для достижения высоких результатов применения хлорида стронция-89 в лечении больных с метастазами в кости целесообразно проведение системной радиотерапии на максимально раннем этапе возникновения болевого синдрома.

Лечение болевого синдрома должно проводиться неоднократно и систематически. Проведение повторного курса системной радиотерапии необходимо через 3 месяца после первого курса.

Сочетание системной радиотерапии хлоридом стронция-89 со специальных противоопухолевым лечением обеспечивает более высокие результаты лечения и является предпочтительным.

В процессе лечения необходим контроль состояния костной системы с помощью остеосцинтиграфии и рентгенографии (КТ, МРТ) и контроль содержания в крови лейкоцитов и тромбоцитов.

^ Список публикованных работ по теме диссертации

«Лечение костных метастазов 89-стронций хлоридом». Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, А.Д. Рыжков, Н.В. Кочергина. Тез. Док. Международ. конф. «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики», 23-27 октября 2000, Обнинск, с. 44.
«Лечение костных метастазов стронций-89 хлоридом». Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, А.Д. Рыжков, Н.В. Кочергина. Georgian Journal of Radiology, 2001, №1, p. 67-71.

3. «Лечение болевого синдрома при метастазах в кости 89-стронций

хлоридом».Р.И.Габуния, А.Д.Рыжков, С.В.Ширяев, Н.В Кочергина, О.Г.Зимина. «Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН», №1, 2002, с.46-49, Москва.

4. «⁸⁹Sr-хлорид в лечении болевого синдрома при метастазах в кости». А.Д.Рыжков, Р.И.Габуния, Н.В Кочергина, С.В.Ширяев, О.Г.Зимина. Материалы III Съезда МОО «Общество ядерной медицины». Всероссийская научно-практическая конференция. «Актуальные вопросы ядерной медицины и фармацевтики». Школа «Избранные вопросы ядерной медицины», Дубна, Ратмино, 20.06.04-24.06.04, с. 116-117.

5. «Опыт лечения⁸⁹Sr болевого синдрома при костных метастазах». А.Д.Рыжков, Р.И.Габуния, Н.В Кочергина, С.В.Ширяев, О.Г.Зимина. III Съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы Съезда. Минск, 25.05.04-28.05.04., с.349.

6. «Радионуклидная диагностика и радионуклидная терапия ⁸⁹Sr метастазов в кости». А.Д.Рыжков, Р.И.Габуния, Н.В Кочергина, С.В.Ширяев, О.Г.Зимина. «Вопросы онкологии»,2004, № 6, т.50, с. 658-662.

7. «Пятилетний опыт применения ⁸⁹Sr-хлорида в лечении метастазов в кости». А.Д.Рыжков, Р.И.Габуния, Н.В.Кочергина, Л.Ф.Романова, Е.Е.Станякина. II Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2005», Москва, 21-24 июня 2005 г. Сборник материалов, с.165.

8. «Применение хлорида стронция-89 в лечении метастатического

поражения костей при различных опухолях». А. Д. Рыжков, Р. И. Габуния, С. В. Ширяев, Л. Ф. Романова, Е.Е. Станякина, Н.В. Кочергина, О. Г. Зимина. Невский Радиологический форум, «Наука – клинике», 9-12 апреля 2005, Санкт-Петербург, 2005,с.356.

9. «Оценка метаболизма костной ткани радиоиммунологическим методом у пациентов с костными метастазами при раке предстательной и молочной желез». Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, Р.И.Габуния, С.В.Ширяев, А.Д.Рыжков. III Съезд МОО «Общество ядерной медицины». Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и фармацевтики». Школа «Избранные вопросы ядерной медицины», Дубна, Ратмино, 20.06.04-24.06.04, с. 151-152

10. «Вторичные поражения костей». А.Д.Рыжков, Н.Н. Семенов. «Энциклопедия Клинической онкологии», Глава 5.13.1, 2004, с. 335-338.

11. «Принципы радионуклидной диагностики метастазов в кости». А.Д.Рыжков. «Энциклопедия Клинической онкологии», Глава 5.13.2, 2004, с. 338-340.

12. «Радиоиммунологический анализ при лечении болевого синдрома хлоридом стронция-89 у пациентов с метастазами в кости при раке предстательной и молочной желез». Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, Р.И.Габуния, С.В.Ширяев, А.Д.Рыжков. «Медицинская радиология и радиационная безопасность», 2005, т.50, N 1, с. 56-61.

13. «Роль уровней кальцитонина, паратгормона и остеокальцина в оценке состояния больных с метастазами в кости при раке предстательной и молочной желез в процессе лечения хлоридом стронция-89(89-SrCl₂)». Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, Р.И.Габуния, С.В.Ширяев, А.Д.Рыжков.

II Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2005», Москва, 21-24 июня 2005 г. Сборник материалов, с.164-165.

14. «Радиологический метод в оценке метаболизма костной ткани у больных с метастазами в кости при раке молочной и предстательной железы». Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, Р.И.Габуния, С.В.Ширяев, А.Д.Рыжков. Невский Радиологический форум, «Наука – клинике», 9-12 апреля 2005, Санкт-Петербург, 2005, с.227.

15. «Радионуклидная диагностика метастатического поражения костей при раке молочной железы». А.Д.Рыжков. Рак молочной железы /под ред. Н.Е.Кушлинского, С.М. Портного, К.П. Лактионова. – М.:Издательство РАМН, 2005. Глава 16, с. 245-252.

16. «Хлорид стронция-89 в лечении болевого синдрома при метастазах в кости рака молочной железы». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, Н.В.Кочергина, Л.Ф.Романова, Е.Е.Станякина, А.С.Крылов. Материалы «Невского радиологического форума»: «Новые технологии в ядерной медицине», С-Пб.,12-13 октября 2006, с. 77-78.

17. «Радиоиммунологический метод в оценке динамики метаболизма костной ткани у пациентов с костными метастазами при раке предстательной и молочной желез». Л.Ф.Романова, А.Д.Рыжков, Е.Е.Станякина, Р.И.Габуния, С.В.Ширяев. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Баку, 28сентября-01 октября, 2006, Сборник материалов, с.81.

18. «Хлорид стронция-89 в лечении болевого синдрома при метастазах в кости рака предстательной железы. А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, Н.В.Кочергина, Л.Ф.Романова, Е.Е.Станякина, А.С. Крылов. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Баку, 28сентября-01 октября, 2006, Сборник материалов, с.332.

19. «Лечение болевого синдрома при метастазах в кости рака молочной железы с помощью хлорида стронция-89». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, Н.В.Кочергина, Л.Ф.Романова, Е.Е.Станякина. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Баку, 28сентября-01 октября, 2006, Сборник материалов, с.332.

20. «Хлорид стронция-89 в лечении метастазов в кости при различных опухолях». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, Л.Ф.Романова, Е.Е.Станякина, Н.В.Кочергина. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Баку, 28сентября-01 октября, 2006, Сборник материалов, с.333.

21. «Остеосцинтиграфия в контроле лечения метастазов в кости». А.Д.Рыжков, Н.Н.Аплевич. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Баку, 28сентября-01 октября, 2006, Сборник материалов, с.332.

22. «Лечение болевого синдрома с помощью хлорида стронция-89 у больных раком предстательной железы с метастазами в кости». А.Д.Рыжков, Р.И.Габуния, С.В. Ширяев. Онкоурология, №1, 2006, с. 44-46.

23. «Костные метастазы - наиболее частая зона метастазирования рака молочной железы: механизм развития костных метастазов, диагностика, проблемы терапии, прогностические факторы». Г.В.Вышинская, А.Д.Рыжков, Н.Н.Семенов, Л.Е.Ротобельская. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы. Под ред. Е.Б.Камповой–Полевой, С.С. Чистякова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 г. с.362-399.

24. «Лечение болевого синдрома при метастазах в кости рака молочной железы с помощью хлорида стронция-89». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, В.В. Брюзгин, Н.В. Кочергина. Маммология, №3, 2006, с. 54-59.

25. «Остеосцинтиграфия метастазов в кости с фосфатными соединениями, мечеными 99mТс». А.Д.Рыжков, С.В.Ширяев, А.А.Оджарова, Н.Н.Аплевич, А.С. Крылов, М.О. Гончаров. «Медицинская радиология и радиационная безопасность», 2007, №4, т.52, с. 62-68.

26. «Хлорид стронция-89 в лечении болевого синдрома при метастазах в кости гормонорезистентного рака предстательной железы». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, А.С. Крылов. «Паллиативная медицина и реабилитация», 2008, № 1, с. 22-25.

27. «Системная радиотерапия болевого синдрома хлоридом стронция-89 при метастазах в кости рака молочной железы». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, Н.В.Кочергина, О.Г. Зимина, А.С. Крылов, М.О.Гончаров. Российский биотерапевтический журнал, №3, том 7, 2008, с.90-96.

28. «Системная радиотерапия болевого синдрома хлоридом стронция-89 при метастазах в кости опухолей различных локализаций». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, Л.Е.Ротобельская, А.С. Крылов, М.О.Гончаров. Вестник Российского онкологического научного центра им.Н.Н. Блохина РАМН, 2008, № 2, том 19, с.43-49.

29. «Возможности терапии костных метастазов». Г.В.Вышинская, Н.Н.Семенов, А.Д.Рыжков, Н.В.Кочергина, В.С.Данилова. Сопроводительная терапия в онкологии, №1-2, 2007, с. 47-53

30. «Радионуклидная терапия болевого синдрома при метастазах в кости с помощью хлорида стронция-89». А.Д.Рыжков, Р.И.Габуния, Л.Е.Ротобельская, Н.В.Кочергина, О.Г.Зимина, Е.Е.Станякина, Л.Ф.Романова, А.С. Крылов, М.О.Гончаров. «Медицинская радиология и радиационная безопасность», 2008, №2, т.53, с. 34-43.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ОК – остеокальцин

ОСГ – остеосцинтиграфия

РМЖ – рак молочной железы

РНТ – радионуклидная терапия

РПЖ – рак предстательной железы

РФП – радиофармпрепарат

⁸⁹SrCl₂ или ⁸⁹Sr-хлорид – хлорид стронция-89

ШВО – шкала вербальных оценок

Blog

Содержание