Современная тактика системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в комплексном лечении больных с метастатическим поражением костей 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 -лучевая диагностика и лучевая терапия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
- Стратегия и тактика лучевой терапии в многокомпонентном лечении местно-распространенного, 1026.52kb.
- Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
- Рефлексотерапия в реабилитации больных поздними лучевыми повреждениями и паллиативной, 426.37kb.
- Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований слюнных и щитовидной, 340.88kb.
- Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике злокачественных опухолей, 485.88kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
- Трухачёва Наталия Геннадьевна офтальмосонография в комплексной диагностике опухолей, 456.47kb.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОНУКЛИДНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С
БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ ПРИ МЕТАСТАЗАХ В КОСТИ
Системная радионуклидная терапия пациентов с метастазами рака предстательной железы
После проведения лечения хлоридом стронция-89 из 125 больных улучшение самочувствия отметили 95 человек (76%). У 30 (24%) больных снижения интенсивности боли отмечено не было. Улучшение самочувствия больные отмечали в разные сроки – от 5 дней до 4 недель, но чаще снижение интенсивности болевого синдрома отмечалось через 9-14 дней.
61-му пациенту системная радиотерапия хлоридом стронция-89 проводилась неоднократно. Из них 36 больных получили 2 курса системной радиотерапии, 13 больных – 3 курса, 8 больных – 4 курса, 3 больных – 5 курсов и 1 пациент – 9 курсов.
Необходимость проведения повторных курсов системной радиотерапии диктовалась рецидивом болевого синдрома. Суммарный анальгезирующий эффект при повторном лечении составил 83.3%.
Применение системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в монорежиме показало несколько более низкие результаты клинической эффективности по сравнению с результатами лечения всей группы больных. Суммарный эффект составил 65.3%.
Самые высокие показатели анальгезирующего эффекта достигнуты при проведении системной радиотерапии в сочетании с другими методами. Суммарный клинический эффект составил 92%.
Таблица 2
^ Интенсивность боли у пациентов, страдавших раком предстательной железы с метастазами в кости на фоне терапии хлоридом стронция-89
по шкале вербальных оценок – ШВО (ECOG)
| Интенсивность боли в баллах по шкале ШВО | Сроки наблюдения и число больных | ||
| до лечения (n-125) | через 1 мес (n-125) | через 3 мес (n-125) | |
| 0 | 0 | 28 (22.4%) | 33(26.4%) |
| 1 | 3 (2.4%) | 35 (28.0%) | 33 (26.4%) |
| 2 | 51 (40.8%) | 37 (29.6%) | 36 (28.8%) |
| 3 | 57 (45.6%) | 18 (14.4%) | 16 (12.8%) |
| 4 | 14 (11.2%) | 7 (5.6%) | 7 (5.6%) |
Через 3 месяца у 26,4% больных боли полностью купировались. Значительно возросло количество больных с низкой балльной оценкой болевого синдрома. Вдвое уменьшилось число больных с очень сильной болью и более чем втрое уменьшилось число больных с сильной болью.
Таблица 3
^ Качество жизни по шкале Карновского у больных раком предстательной железы с метастазами в кости в процессе радиотерапии хлоридом стронция-89
| Индекс Карновского | Количество больных и период наблюдения | ||
| до лечения (n-125) | через 1 мес. (n-125) | через 3 мес. (n-125) | |
| 40% | 2 (1.6%) | 1(0.8%) | 1(0.8%) |
| 50% | 4 (3.2%) | 2 (1.6%) | 3 (2.4%) |
| 60% | 53 (42.4%) | 27 (21.6%) | 29 (23.2%) |
| 70% | 54 (43.2%) | 64 (51.2 %) | 62 (49.6%) |
| 80% | 12 (9.6%) | 10 (8.0%) | 12 (9.6%) |
| 90% | 0 | 21(16.8%) | 18(14.4%) |
Данные, приведенные в таблице 3, свидетельствуют об улучшении показателей качества жизни. Значительно уменьшилось число больных с низким показателем индекса Карновского (40-60%). Средние значения индекса Карновского повысились с 65.6% (до лечения) до 71.04% (через 3 мес), р<0,05.
Таблица 4
Потребление анальгетиков больными с метастазами в кости рака предстательной железы на фоне системной радиотерапии хлоридом стронция-89
| Приём анальгетиков | Сроки наблюдения и число больных | ||
| до лечения (n-125) | через 1 мес. (n-125) | через 3 мес. (n-125) | |
| не применяются | 25 (20%) | 55 (44%) | 49 (39.2%) |
| непостоянно (ненаркотические) | 34 (26,8%) | 38 (30.4%) | 40 (32%) |
| постоянно (ненаркотические) | 66 (51,0%) | 32 (25.6%) | 36 (28.8%) |
Число больных, не применяющих лекарственные анальгезирующие средства, увеличилось за 1 месяц после введения хлорида стронция-89 более чем в 2 раза (с 25 до 55 больных). За этот же срок количество пациентов, постоянно принимавших анальгетики, снизилось с 66-ти до 32-х.
Проанализирован анальгезирующий эффект при применении хлорида стронция-89 при различной интенсивности болевого синдрома (диаграмма 1). Установлено, что эффективность применения хлорида стронция-89 находится в зависимости от интенсивности боли. Чем более выражен болевой синдром, тем менее эффективна системная радиотерапия. Однако, даже при сильной и нетерпимой боли РНТ хлоридом стронция-89 эффективна более чем 67%. Наиболее высокие результаты лечения получены при сочетанном применении хлорида стронция-89 с основным противоопухолевым лечением. При лечении умеренной и слабой боли хлорид стронция-89 значительно эффективнее – даже в монорежиме РНТ клинический эффект был достигнут у 80% больных. При сочетанном режиме эффективность РНТ достигает более 95%.
Диаграмма 1. Зависимость анальгезирующего эффекта при системной радиотерапии хлоридом стронция-89 от интенсивности болевого синдрома у больных с метастазами в кости рака предстательной железы.
Установлено, что анальгезирующая эффективность при системной радиотерапии различалась в зависимости от варианта метастатического поражения. Для оценки степени снижения болевого синдрома использовались показатели среднего балла болевого синдрома, вычисляемого как среднее арифметическое из общей суммы баллов у пациентов для каждого определённого метастатического варианта (диаграмма 2).
Диаграмма 2. Динамика изменения среднего балла болевого синдрома за 3 месяца у больных с метастазами в кости рака предстательной железы в результате системной радиотерапии хлоридом стронция-89.
Так у больных с остеопластическими метастазами средний балл болевого синдрома оценивался как 2.57. После первого курса системной радиотерапии хлоридом стронция-89 средний балл составил 1.6. Разность - 0.97 балла.
При смешанных метастазах зафиксировано понижение среднего балла болевого синдрома с 2.7 до 1.7. Разность - 1.00 балл.
При остеолитическом поражении изменения среднего балла были наименее значимы – с 3.0 до 2.5. Разность - 0.5 балла.
Проанализирована зависимость анальгезирующего эффекта системной радиотерапии от количества метастазов (таблица 5).
Таблица 5
Анальгезирующая эффективность системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в зависимости от количества метастазов
| Кол-во больных | Кол-во больных | Количество выявленных метастазов в скелете | |||
| 1-10 | Более 10 | ||||
| Всего | 125 | 20 | 100% | 105 | 100% |
| С наличием эффекта | 95 | 18 | 90% | 77 | 73.33% |
Из таблицы видно, что с увеличением числа очагов поражения прослеживается тенденция к снижению эффективности системной радиотерапии.
Проведена оценка анальгезирующей эффективности хлорида стронция-89 в зависимости от накопления в очагах поражения технефора, меченого технецием-Тс99m:
Установлено, что с увеличением интенсивности включения 99mТс-технефора анальгезирующий эффект снижается (с 84.2% случаев при относительном накоплении в очагах не более 250% до 72.4% случаев при накоплении свыше 250%). Такая тенденция сохраняется при любом варианте поражения - p<0.05.
Не менее важной явилась оценка анальгезирующего эффекта при системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в зависимости от характера распределения 99mТс-технефора в очагах.
Анальгезирующий эффект чаще проявлялся при равномерном накоплении 99mТс-технефора в очагах – у 89.7% больных против 59.7% при неравномерном распределении РФП (p<0.05). Равномерность распределения РФП в очагах поражения при ОСГ является положительным фактором в плане ожидаемого клинического ответа при системной радиотерапии. Наиболее часто анальгезирующий эффект отмечался при пластическом варианте – 92.1%. Суммарный клинический эффект при остеолитических метастазах составил – 37.5%, что свидетельствует о том, что при преобладании остеолитического компонента системная радиотерапия теряла свою эффективность (p<0.05).
По данным рентгенологического исследования получены объективные свидетельства репарации при метастатическом поражении скелета (диаграмма 2):
Диаграмма 2. Противоопухолевое действие системной радиотерапии хлоридом стронция-89 при метастазах в кости рака предстательной железы.
При применении хлорида стронция-89 в монорежиме репарация отмечена в 9.3% случаев, в сочетанном режиме (на фоне гормонотерапии, бисфосфонатов) – в 32% случаев. Стабилизация зафиксирована в 21.3% и 8% случаев соответственно. Суммарный противоопухолевый эффект составил 30.6% и 40% соответственно.
На рис. 1 представлены остеосцинтиграммы больного К. с диагнозом : рак предстательной железы с метастазами в кости. На исходных сцинтиграммах (а) определяются очаги гиперфиксации 99mТс-технефора в медиальном отделе крыла левой подвздошной кости и в левой седалищной и левой лонной кости, соответствующие метастатическому поражению. При контрольном исследовании (б) после проведения 4-х курсов системной радиотерапии хлоридом стронция-89 у больного нормализовалось накопление РФП 99mТс-технефора в прежде определявшихся очагах.
а) б)
Медиана выживаемости больных раком предстательной железы с метастазами в кости составила 21,3±0,6. Выявлено пропорциональное увеличение продолжительности жизни больных при достижении анальгезирующего эффекта в процессе системной радиотерапии. При наличии клинического эффекта средняя продолжительность жизни составила 14.09 месяца, при отсутствии эффекта – 5.17 месяца (p< 0,05).
Таблица 6 ^ Продолжительность жизни больных раком предстательной железы с метастазами в кости при наличии и отсутствии анальгезирующего эффекта от системной радиотерапии
| Анальгезирующий эффект, достигнутый в процессе лечения | Продолжительность жизни | |||||
| Всего | Хлорид стронция-89 в монорежиме | Сочетанное лечение (хлорид стронция-89 + другие виды лечения*) | ||||
| Больных (125) | месяцев | Больных (75) | месяцев | больных (50) | месяцев | |
| Наличие эффекта | 95 | 14.09 | 49 | 10.32 | 46 | 20.74 |
| Отсутствие эффекта | 30 | 5.17 | 26 | 5.04 | 4 | 6.3 |
| p< 0,05 | p< 0,05 | p< 0,05 |
*- гормонотерапия, химиотерапия, лучевое лечение, бисфосфонаты.
При достижении анальгезирующего эффекта в процессе системной радиотерапии продолжительность жизни существенно увеличивается. Даже специфическое противоопухолевое лечение при сохранении болевого синдрома не дает значимого прироста продолжительности жизни.
Выявлено пропорциональное увеличение продолжительности жизни при понижении интенсивности болей, отмеченных до начала системной радиотерапии:
Таблица 7 ^ Продолжительность жизни больных раком предстательной железы с метастазами в кости при различной интенсивности болевого синдрома
| Интенсив-ность болевого синдрома по шкале до лечения | Продолжительность жизни | |||||
| Всего | Хлорид стронция-89 в монорежиме | Сочетанное лечение (хлорид стронция-89 + другие виды лечения*) | ||||
| Боль-ных (125) | Меся-цев | Боль-ных (75) | Меся-цев | Больных (50) | месяцев | |
| «4» | 14 | 6,67 | 9 | 5,9 | 5 | 8,75 |
| | | p<0/05 | ||||
| «3» | 57 | 10,87 | 36 | 8,48 | 21 | 17,18 |
| | | p<0/05 | ||||
| «2» | 51 | 14,56 | 28 | 10,36 | 23 | 22,27 |
| | | p<0/05 | ||||
| «1» | 3 | 19,7 | 3 | 19,7 | - | - |
*- гормонотерапия, химиотерапия, лучевое лечение, бисфосфонаты.
Как видно из таблицы, с повышением балльной оценки боли продолжительности жизни уменьшается.
^ Системная радионуклидная терапия пациентов с метастазами рака молочной железы
Проведено лечение 195 больным с метастазами в костях рака молочной железы. Улучшение самочувствия после системной радиотерапии хлоридом стронция-89 отметили 154 человек (79%). У 41 (21%) больных боли усилились или снижения интенсивности болевого синдрома не произошло.
104-м больным проведено несколько курсов радиотерапии хлоридом стронция-89 на разных этапах лечения, в основном, в связи с рецидивом болевого синдрома. Из них 57 больных получили 2 курса системной радиотерапии, 28 больных – 3 курса, 15 – 4 курса, 1 больная – 5 курсов, 2 пациентки – 6 курсов и 1 пациентка -7 курсов. Суммарный анальгезирующий эффект при повторном лечении составил 83.6%.
При применении системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в монорежиме суммарный клинический эффект составил 76.4%.
При применении системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в сочетанном режиме суммарный клинический эффект составил 80%. Таким образом, при метастазах в костях рака молочной железы достижение клинического эффекта мало зависит от режима применения хлорида стронция-89.
Таблица 8
^ Интенсивность боли у пациентов, страдавших раком молочной железы с метастазами в кости на фоне терапии хлоридом стронция-89
по шкале вербальных оценок – ШВО (ECOG)
| Интенсивность боли в баллах по шкале ШВО | Сроки наблюдения и число больных | ||
| до лечения (n-195) | через 1 мес (n-195) | через 3 мес (n-195) | |
| 0 | 0 | 61 (31.28%) | 59(30.26%) |
| 1 | 6 (3.08%) | 75 (38.46%) | 76 (38.97%) |
| 2 | 130 (66.67%) | 38 (19.49%) | 39 (20.0%) |
| 3 | 50 (25.64%) | 18 (9.23%) | 18 (9.23%) |
| 4 | 9 (4.61%) | 3 (1.54%) | 3 (1.54%) |
Проанализировано состояние больных в процессе системной радиотерапии. Из таблицы 8 видно, что более чем у 30% больных боль полностью купировалась. Значительно снизилось число больных с сильной и нетерпимой болью.
Таблица 9 ^ Качество жизни по шкале Карновского у больных раком молочной железы с метастазами в кости в процессе радиотерапии хлоридом стронция-89
| Индекс Карновского | Количество больных и период наблюдения | ||
| до лечения (n-195) | через 1 мес. (n-195) | через 3 мес. (n-195) | |
| 50% | 16 (8.21%) | 8 (4.1%) | 8 (4.1%) |
| 60% | 54 (27.69%) | 27 (13.85%) | 28 (14.36%) |
| 70% | 104 (53.33%) | 68 (30.77 %) | 59 (30.26%) |
| 80% | 21 (10.77%) | 38 (19.49%) | 40 (20.51%) |
| 90% | 0 | 54(27.69%) | 60(30.77%) |
Из таблицы 9 видно значительное снижение числа больных с низким индексом Карновского (40-50%). Средние значения индекса Карновского повысились с 67.74% (до лечения) до 75.95% (через 3 мес), р<0,05.
Таблица 10 Потребление анальгетиков больными с метастазами в кости рака молочной железы на фоне системной радиотерапии хлоридом стронция-89
| Приём анальгетиков | Сроки наблюдения и число больных | ||
| до лечения (n-195) | через 1 мес. (n-195) | через 3 мес. (n-195) | |
| не применяются | 52 (26.67%) | 88 (45.13%) | 92 (47.18%) |
| непостоянно (ненаркотические) | 68 (34.87%) | 54 (27.69%) | 50 (25.64%) |
| постоянно (ненаркотические) | 75 (38.46%) | 55 (28.21%) | 53 (27.18%) |
Число больных, не применяющих лекарственные анальгезирующие средства, увеличилось за 3 месяца после введения хлорида стронция-89 с 52-х до 92-х больных. За этот же срок количество пациентов, постоянно принимавших анальгетики, снизилось с 75-ти до 53-х.
Диаграмма 4. Зависимость анальгезирующего эффекта при системной радиотерапии хлоридом стронция-89 от интенсивности болевого синдрома у больных с метастазами в кости рака молочной железы.
Установлено, что эффективность применения хлорида стронция-89 находится в зависимости от интенсивности боли (диаграмма 4). В данной группе существенных отличий в результатах лечения при различных режимах применения хлорида стронция-89 не получено. Клинический эффект при сильной и нетерпимой боли был несколько реже, чем при менее интенсивном болевом синдроме. Более высокие результаты лечения получены при сочетанном применении хлорида стронция-89 с основным противоопухолевым лечением.
Установлена анальгезирующая эффективность системной радиотерапии хлоридом стронция-89 от варианта метастатического поражения костей.
При пластических метастазах средний балл болевого синдрома оценивался как 2.37. После первого курса системной радиотерапии хлоридом стронция-89 средний балл составил 1.25. Разность - 1.12 балла.
При смешанных метастазах зафиксировано понижение среднего балла болевого синдрома с 2.22 до 1.05. Разность - 1.17 балла
При литическом поражении показатели среднего балла снизились с 2.36 до 1.38. Разность - 0.98 балла (диаграмма 3).
Диаграмма 5. Динамика изменения среднего балла болевого синдрома за 3 месяца у больных с метастазами в кости рака молочной железы в результате системной радиотерапии хлоридом стронция-89.
Определена зависимость анальгезирующего эффекта системной радиотерапии от количества метастазов и варианта метастатического поражения.
Таблица 11
^ Анальгезирующая эффективность системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в зависимости от количества метастазов
| Кол-во больных | Количество выявленных метастазов в скелете | ||||
| 1-10 | Более 10 | ||||
| Всего | 195 | 39 | 100% | 156 | 100% |
| С наличием эффекта | 154 | 34 | 87.18% | 120 | 76.92% |
Из таблицы 11 видно, что при метастазах рака молочной железы с увеличением числа очагов поражения анальгезирующая эффективность системной радиотерапии снижается.
Проведена оценка анальгезирующей эффективности хлорида стронция-89 в зависимости от накопления в очагах поражения фосфатных соединений, меченых технецием-Тс99m.
Прогностически наиболее благоприятным является накопление РФП в очагах поражения на уровне 150-250%. Анальгезирующий эффект достигнут в 84.5%. При накоплении РФП ниже 150% и выше 250% на очаг суммарный клинический эффект отмечен соответственно в 73.5% и 72.4% случаев.
Равномерность распределения РФП в очагах поражения при ОСГ также является положительным фактором в плане ожидаемого клинического ответа при системной радиотерапии.
Анальгезирующий эффект чаще проявлялся при равномерном накоплении 99mТс-технефора в очагах – у 93.5% больных против 72.2% при неравномерном распределении РФП (p<0.05).
При применении хлорида стронция-89 в монорежиме репарация отмечена в 16.4% случаев, в сочетанном режиме (на фоне гормонотерапии, бисфосфонатов) – в 40% случаев. Стабилизация зафиксирована в 34.5% и 28.6% случаев соответственно. Суммарный противоопухолевый эффект составил 50.9% и 68.6% соответственно (диаграмма 4):
Диаграмма 6. Анальгезирующая эффективность системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в зависимости от количества метастазов в костях рака молочной железы.
Медиана выживаемости больных составила 23,68±0,9. При наличии клинического эффекта средняя продолжительность жизни составила 18.05 месяца, при отсутствии эффекта – 9.17 месяца (p< 0,05):
Таблица 12
Продолжительность жизни больных раком молочной железы с метастазами в кости при наличии и отсутствии анальгезирующего эффекта системной радиотерапии
| Анальгезирующий эффект, достигнутый в процессе лечения | Продолжительность жизни | |||||
| Всего | Хлорид стронция-89 в монорежиме | Сочетанное лечение (хлорид стронция-89 + другие виды лечения*) | ||||
| Больных (195) | месяцев | Больных (55) | месяцев | больных (140) | месяцев | |
| Наличие эффекта | 154 | 18.05 | 42 | 13.81 | 112 | 19.67 |
| Отсутствие эффекта | 41 | 9.17 | 13 | 7.46 | 28 | 9.96 |
*- гормонотерапия, химиотерапия, лучевое лечение, бисфосфонаты.
При раке молочной железы тенденция зависимости увеличения продолжительности жизни от купирования болевого синдрома повторяет таковую при костных метастазах рака предстательной железы. Продолжительность жизни больных раком молочной железы с метастазами в кости, в целом, несколько выше как при наличии, так при отсутствии анальгезирующего эффекта, чем в группе РПЖ. Продолжительность жизни больных, которым проводилось сочетанное лечение (хлорид стронция-89 + другие виды лечения), вдвое превышает продолжительность жизни больных, которым системная радиотерапия хлоридом стронция-89 применялась в монорежиме.
Тенденция зависимости сроков жизни больных и интенсивности боли, отмеченной у больных с метастазами в кости рака молочной железы до начала системной радиотерапии, сохраняется, как и в группе рака предстательной железы:
Таблица 13
^ Продолжительность жизни больных раком молочной железы с метастазами в кости при различной интенсивности болевого синдрома
| Интенсивность болевого синдрома по шкале до лечения | Продолжительность жизни | |||||
| Всего | Хлорид стронция-89 в монорежиме | Сочетанное лечение (хлорид стронция-89 + другие виды лечения*) | ||||
| Больных (195) | месяцев | Больных (55) | месяцев | больных (140) | месяцев | |
| «4» | 9 | 10.31 | 1 | 8.72 | 8 | 11.18 |
| «3» | 50 | 13.89 | 18 | 9.0 | 33 | 14.5 |
| «2» | 130 | 17.75 | 36 | 14.31 | 94 | 19.03 |
| «1» | 6 | 26.0 | 1 | 16.0 | 5 | 28.0 |
*- гормонотерапия, химиотерапия, лучевое лечение, бисфосфонаты.
Как видно из таблицы, с понижением балльной оценки интенсивности болевого синдрома отмечается пропорциональное увеличение продолжительности жизни больных.