Современная тактика системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в комплексном лечении больных с метастатическим поражением костей 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 -лучевая диагностика и лучевая терапия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
- Стратегия и тактика лучевой терапии в многокомпонентном лечении местно-распространенного, 1026.52kb.
- Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
- Рефлексотерапия в реабилитации больных поздними лучевыми повреждениями и паллиативной, 426.37kb.
- Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований слюнных и щитовидной, 340.88kb.
- Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике злокачественных опухолей, 485.88kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
- Трухачёва Наталия Геннадьевна офтальмосонография в комплексной диагностике опухолей, 456.47kb.
^ Системная радионуклидная терапия пациентов с болевым синдромом при метастазах в кости опухолей различных локализаций
Суммарный (частичный или полный) анальгезирующий эффект при проведении системной радиотерапии хлоридом стронция-89 у больных данной группы зафиксирован в 48 из 80 (60%) случаев. Анальгезирующий эффект при повторном лечении составил 68.75%.
Диаграмма 7. Зависимость анальгезирующего эффекта при системной радиотерапии хлоридом стронция-89 от интенсивности болевого синдрома у больных с метастазами в кости опухолей различных локализаций.
Применение системной радиотерапии в монорежиме при сильной и нетерпимой боли (балльные оценки «3» и «4») практически неэффективно: суммарный лечебный ответ составил не более 37.5%, причем полное купирование боли отмечено в единичных случаях (6.25%). Более удовлетворительные результаты получены при применении РТН в сочетании с основным противоопухолевым лечением (66.7% клинического эффекта при лечении сильной и очень сильной боли). Общая анальгезирующая эффективность при выраженном болевом синдроме составила 48.94%. Суммарный клинический эффект при средней и слабой боли (балльные оценки «2» и «1») отмечен у 73.33% больных (монорежим РНТ). При сочетании РНТ с другими видами лечения процент клинического эффекта повышается незначительно – 77.8%.
При лечении больных в сочетанном режиме радиотерапии с другими методами лечения анальгезирующий эффект при сильной и нетерпимой боли значительно выше 66.67% случаев, что объясняется эффективностью тех методов лечения, которые проводились в одни сроки с системной радиотерапией. Однако при умеренных и слабых болях анальгезирующий эффект при обоих режимах применения системной радиотерапии практически не отличается (73.33% и 77.78% соответственно).
Таблица 14
^ Интенсивность боли у пациентов с костными метастазами опухолей различных локализаций на фоне терапии хлоридом стронция-89
по шкале вербальных оценок – ШВО (ECOG)
| Интенсивность боли в баллах по шкале ШВО | Сроки наблюдения и число больных | ||
| до лечения (n-80) | через 1 мес (n-80) | через 3 мес (n-80) | |
| 0 | 0 | 7 (8.75%) | 10 (12.5%) |
| 1 | 2 (2.5%) | 26 (32.5%) | 25 (31.25%) |
| 2 | 31 (38.75%) | 22 (27.5%) | 21 (26.25%) |
| 3 | 33 (41.25%) | 18 (22.5%) | 17 (21.25%) |
| 4 | 14 (17.5%) | 7 (8.75%) | 7 (8.75%) |
Из таблицы 14 видно двукратное снижение числа больных с сильной и нетерпимой болью. У относительно небольшого контингента больных (12.5%) боль купировалась.
Таблица 15
^ Качество жизни по шкале Карновского у больных с метастазами в кости злокачественных опухолей различных локализаций в процессе радиотерапии хлоридом стронция-89
| Индекс Карновского | Количество больных и период наблюдения | ||
| до лечения n-80 (%%) | через 1 мес. n-80 (%%) | через 3 мес. n-80 (%%) | |
| 40% | 14 (17.5%) | 7 (8.75%) | 7 (8.75%) |
| 50% | 33 (41.25%) | 26 (32.5%) | 24 (30%) |
| 60% | 11 (13.75%) | 20 (25%) | 21 (26.25%) |
| 70% | 10 (12.5%) | 11 (13.75 %) | 10 (12.5%) |
| 80% | 12 (15%) | 9 (11.25%) | 8 (10%) |
| 90% | 0 | 7 (8.75%) | 10 (12.5%) |
Средние значения индекса Карновского повысились с 56.25% (до лечения) до 61.25% (через 1 мес) и 62.25% (через 3 мес.), р<0,05.
Таблица 16
Потребление анальгетиков больными с метастазами в кости злокачественных опухолей различных локализаций на фоне системной радиотерапии хлоридом стронция-89
| Приём анальгетиков | Сроки наблюдения и число больных | ||
| до лечения n-80 (%%) | через 1 мес. n-80 (%%) | через 3 мес. n-80 (%%) | |
| не применяются | 4 (5%) | 8 (10%) | 12 (15%) |
| непостоянно (ненаркотические) | 42 (52.5%) | 47 (58.75%) | 45 (56.25%) |
| постоянно (ненаркотические) | 28 (35%) | 21 (26.25%) | 18 (22.5%) |
| непостоянно (наркотические) | 6 (7.5%) | 4 (5%) | 5 (6.25%) |
Из таблицы 16 видно снижение потребления анальгетиков после введения хлорида стронция-89. Так, число больных, не применяющих лекарственные анальгезирующие средства, увеличилось за 3 месяца после введения хлорида стронция-89 с 4 до 12 больных. За этот же срок количество пациентов, постоянно принимавших ненаркотические анальгетики, снизилось с 28-ми до 18-ти. В 1-м случае удалось перевести больного с наркотических на ненаркотические анальгетики.
В целом, результаты обезболивания при системной радиотерапии ниже, чем в предыдущих двух группах (рака предстательной железы и рака молочной железы).
При остеопластических метастазах средний балл болевого синдрома до применения хлорида стронция-89 оценивался как 2.91. После первого курса системной радиотерапии хлоридом стронция-89 средний балл составил 2.3. Разность - 0.61 балла.
При смешанных метастазах в процессе радиотерапии зафиксировано понижение среднего балла болевого синдрома с 2.9 до 1.82. Разность - 0.92 балла.
При остеолитическом поражении за время лечения показатели среднего балла изменились с 2.39 до 1.48. Разность - 0.91 балла (диаграмма 8).
Диаграмма 8. Динамика изменения среднего балла болевого синдрома за 3 месяца у больных с метастазами в кости опухолей различных локализаций в результате системной радиотерапии хлоридом стронция-89.
Определена зависимость анальгезирующего эффекта при системной радиотерапии от количества метастазов и варианта метастатического поражения.
Таблица 17 ^ Анальгезирующая эффективность системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в зависимости от количества метастазов
| Кол-во больных | Кол-во больных | Количество выявленных метастазов в скелете | |||
| 1-10 | Более 10 | ||||
| Всего | 195 | 38 | 100% | 42 | 100% |
| С наличием эффекта | 154 | 25 | 65.79% | 23 | 54.76% |
Из таблицы 17 видно, что существует зависимость снижения анальгезирующей эффективности при увеличении количества очагов поражения, и эта эффективность ниже в любой аналогичной выборке по количеству метастазов, чем при раке предстательной или молочной желез.
Определена анальгезирующая эффективность хлорида стронция-89 в зависимости от степени и характера включения и варианта метастатического поражения.
Уровень гиперфиксации 99mTc-технефора в очагах в пределах 150-250% для достижения клинического эффекта при системной радиотерапии прогностически лучше (70.27% случаев с эффектом), чем при уровнях менее 150% (60% случаев с эффектом) и выше 250% (48.49% случаев с эффектом).
Характер накопления 99mTc-технефора в очагах поражения почти не влияет на конечные результаты лечения хлоридом стронция-89: 62.96% и 58.49% случаев с клиническим эффектом соответственно.
Частичная репарация в очагах поражения по данным рентгеновского обследования зафиксирована у 4.3% больных. В 12.8% случаях отмечена стабилизация. У абсолютного большинства пациентов отмечено прогрессирование метастатического процесса в костях - 82.9%.
Несколько чаще репарация в очагах поражения отмечалась при сочетании системной радиотерапии с другими видами лечения (18.2%). Стабилизация отмечена в 24.2% случаев. Однако в общей массе этих больных прогрессирование превалировало – 57.6%.
Диаграмма 9. Анальгезирующая эффективность системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в зависимости от количества метастазов в костях опухолей различных локализаций.
Медиана выживаемости для данной группы составила 10,2±0,7 месяца. При наличии клинического эффекта средняя продолжительность жизни составила 11.29 месяца, при отсутствии эффекта – 5.35 месяца (p< 0,05):
Таблица 18 ^ Продолжительность жизни больных с метастазами в кости, получавших системную радиотерапию, при наличии и отсутствии анальгезирующего эффекта
| Анальгезирующий эффект, достигнутый в процессе лечения | Продолжительность жизни | |||||
| Всего | Хлорид стронция-89 в монорежиме | Сочетанное лечение (хлорид стронция-89 + другие виды лечения*) | ||||
| Больных (80) | месяцев | Больных (47) | месяцев | больных (33) | месяцев | |
| Наличие | 48 | 11.29 | 24 | 8.5 | 24 | 13.3 |
| Отсутствие | 32 | 5.35 | 23 | 4.26 | 9 | 8.5 |
*-химиотерапия, иммунотерапия, бисфосфонаты, лучевое лечение, гормонотерапия.
Из таблицы видно, что очевидна зависимость увеличения продолжительности жизни при купировании болевого синдрома, такая же, как и при костных метастазах рака предстательной железы и молочной желез, хотя и с более низкими показателями. Продолжительность жизни больных в два раза выше при достижении обезболивающего эффекта, чем при его отсутствии.
Интенсивность болевого синдрома и в этой группе больных предопределила показатели продолжительности жизни.
Таблица 19 ^ Продолжительность жизни больных с метастазами в кости при различной интенсивности болевого синдрома
| Интенсивность болевого синдрома по шкале до лечения | Продолжительность жизни | |||||
| Всего | Хлорид стронция-89 в монорежиме | Сочетанное лечение (хлорид стронция-89 + другие виды лечения*) | ||||
| Больных (80) | месяцев | Больных (47) | месяцев | больных (33) | месяцев | |
| «4» | 14 | 5.63 | 10 | 4.9 | 4 | 7.45 |
| p< 0,05 | ||||||
| «3» | 33 | 6.03 | 22 | 4.91 | 11 | 8.25 |
| p< 0,05 | ||||||
| «2» | 31 | 10.5 | 13 | 9.25 | 18 | 11.4 |
| p< 0,05 | ||||||
| «1» | 2 | 14.05 | 2 | 14.05 | 0 | - |
*-химиотерапия, иммунотерапия, бисфосфонаты, лучевое лечение, гормонотерапия.
Сильная и очень сильная боль предопределяет значительное сокращение показателей продолжительности жизни по сравнению с умеренной и слабой болью. Жизненная пролонгация возрастает при сочетанном лечении (системная радиотерапия+противоопухолевое лечение), однако выживаемость все равно не дотягивает до продолжительности жизни при балльных оценках «2» и «1» (в сравнении даже с применением системной радиотерапии в монорежиме).
^ Остеосцинтиграфия с фосфатными соединениями, мечеными 99mТс-технецием
Остеосцинтиграфия (ОСГ) во всем мире служит одним из важнейших инструментов контроля проводимой системной радиотерапии так как и диагностические радиофармпрепараты, используемые для ОСГ, и радиотерапевтические РФП являются остеотропными агентами, степень включения которых в костную ткань отражает органный метаболизм.
Основная сложность радионуклидного мониторинга заключается в том, что ведущий признак — накопление РФП в очаге поражения, может меняться как в сторону повышения, так и сторону понижения. Поэтому анализ изменений накопления диагностических РФП при ОСГ в процессе лечения стал основной задачей данного раздела.
Оценка динамики у 400 больных с метастазами в костях скелета выявила закономерности изменения динамики остеосцинтиграфической картины соответственно метастатическому варианту поражения и проведенному лечению. Системная радионуклидная терапия (РНТ) проведена 177-ми больным, РНТ+гормонотерапии – 62-м больным, РНТ+химиотерапия – 51-му больному, РНТ+бисфосфонаты – 47-ми больным, РНТ+дистанционная гамма-терапия -19-ти больным. Сочетание РНТ с двумя другими видами лечения – 44 больных. Общим явилось то обстоятельство, что отрицательная динамика при остеосцинтиграфии во всех случаях (211 больных) сопровождалась повышением накопления РФП в очагах поражения. Вариант поражения костей влияния на результаты не оказал. Положительная динамика, как правило, сопровождалась снижением накопления РФП, за исключением случаев применения химиотерапии и бисфосфонатов. Репарация рентгенологически установлена в 51 случае при химио-терапевтическом лечении и бисфосфонатотерапии. Остеопластические метастазы выявлены у 11 больных, смешанные метастазы – у 24 больных, остеолитические – у 16 больных. При остеопластическом варианте репарация во всех случаях сопровождалась снижением уровня накопления 99mТс-технефора в очагах на сцинтиграммах, при смешанных метастазах снижение накопления РФП в очагах отмечено у 21-го больного (87.5%), у 3-х больных (12.5%) при репарации накопление РФП в очагах повысилось. При остеолитическом варианте поражения в 9-ти (56.25%) случаях отмечен симптом «вспышки» - значительное повышение уровня накопления 99mТс-технефора в очагах на сцинтиграммах, и в 7-ми случаях (43.75%) репарация сопровождалась снижением уровня гиперфиксации 99mТс-технефора.
При системной радиотерапии в монорежиме, сочетании системной радиотерапии с дистанционной лучевой терапией, гормонотерапией вне зависимости от варианта метастатического поражения костей репарация сопровождается снижением накопления РФП очагах на сцинтиграммах, а прогрессия – повышением уровня гиперфиксации 99mТс-технефора.
Таким образом, при анализе остеосцинтиграфической картины необходим учет не только рентгенологически установленного варианта поражения костной ткани, но и вида проведенного лечения.
^ Значение определения уровня остеокальцина у больных с метастазами в костях рака предстательной и молочной железы при системной радиотерапии хлоридом стронция-89.
В исследование вошло 97 пациентов, получивших системную терапию хлоридом стронция-89. Из них: рак простаты – 49, рак молочной железы – 48.
При раке предстательной железы в 18 случаях после проведённой системной радиотерапии хлоридом стронция-89 по результатам рентгенорадиологического контроля отмечена положительная динамика (снижение уровня гиперфиксациии РФП в очагах при ОСГ и появление признаков репарации при рентгенографии). В 16 случаях отмечено прогрессирование и в 15 случаях – стабилизация. Были выявлены различия в радиоиммунологических и сцинтиграфических исследованиях у пациентов с положительной и отрицательной динамикой.
При рентгенологически констатированной репарации во всех случаях отмечено достоверное снижение уровня ОК и только у двух пациентов это снижение находилось в пределах погрешности метода. Средний показатель составил – -46,34 ± 5,49%.
При прогрессировании метастазов в костях в 2-х случаях отмечено снижение уровня ОК, и в 1-м случае показатель остался неизменным. В остальных случаях уровень ОК достоверно повышался. Средний показатель повышения уровня ОК составил +110,13 ± 37,57%.
При стабилизации разброс значений уровня ОК был наибольшим, но усреднённый показатель составил +13,19 ± 16,57%.
Сопоставление показателей ОК групп больных с положительной и отрицательной динамикой и стабильной картиной продемонстрировало достоверное статистическое отличие:
репарация/прогрессия p < 0,01,
стабилизация/прогрессия p < 0,05,
репарация/стабилизация p < 0,01.
Снижение уровня ОК отмечено не только при зафиксированной репарации в зонах поражения костей. В ряде случаев и при продолжающемся прогрессировании уровень ОК снижался. Поэтому проанализировано изменение ОК в зависимости от наличия или отсутствия паллиативного эффекта после системной радиотерапии хлоридом стронция-89.
Средний показатель уровня ОК при наличии анальгезирующего эффекта составил -25,03 ± 19,36 нг/мл, а при его отсутствии – +97,86 ± 32,56 нг/мл (p < 0,01).
При метастазах рака молочной железы положительная динамика после системной радиотерапии отмечена в 16 случаях, в 16 случаях констатирована прогрессия метастазов в кости в 16 случаях – стабилизация.
При рентгенологически констатированной репарации во всех случаях отмечено достоверное снижение уровня ОК и только у одной пациентки имело место незначительное повышение уровня ОК. Средний показатель составил - 73,47±16,08 %.
При прогрессировании метастазов в костях в 1-м случае показательОК незначительно понизился. В остальных случаях уровень ОК достоверно повышался. Средний показатель повышения уровня ОК составил +98,08±19,03 %.
При стабилизации усреднённый показатель составил + 37,74±11,48 %.
Сопоставление показателей ОК групп больных с положительной и отрицательной динамикой и стабильной картиной продемонстрировало достоверное статистическое отличие (p < 0,05).
Обобщая полученные данные изменения уровня ОК в группах больных РМЖ и РПЖ с отмеченной репарацией в зонах поражения костной системы, получены следующие результаты. У большей части пациентов (24 из 34 больных -70,59% случаев) уровни ОК снижались на 40-100%. У 9 (26,47%) больных уровни маркера снизились от 5 до 37.7%. В этой категории больных у 1/34 пациентов (2.94% случаев) произошло увеличение уровней маркера.
В категории больных с отрицательной динамикой (РМЖ+РПЖ), когда не наблюдалась репарация по данным рентгенорадиологического обследования, уровни ОК увеличились от исходных значений более чем на 40% у 21-го из 32-х больных (65,63% случаев), всего повысились в диапазоне 11.1%-127.3% у 26-ти из 32-х. Уровень ОК не изменился у 1 пациента (3,125% случаев). Повышение уровня ОК отмечено у 5-ти из 32-х пациентов (15,625 % случаев), причем у 2-х больных – значительно (+ 44% и + 80,9% соответственно).
Полученные результаты позволяют сформулировать следующие положения:
1. Изменение уровней ОК является отражением изменений костного патологического метаболизма при метастазах в кости на проводимое лечение хлоридом стронция-89;
2. Снижение ОК на 40% и более, свидетельствует о положительном эффекте проводимого лечения и регрессе костных метастазов;
3. Повышение уровня ОК на 40% и выше свидетельствует об отсутствии терапевтического эффекта и прогрессировании заболевания,
а также сделать вывод о том, что исследование уровней ОК не имеет самостоятельного значения, но может быть дополнительным способом оценки изменений костного метаболизма.