Учебное пособие для медицинских вузов / сост. С. В. Мальчикова. Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2007. 90с
| Вид материала | Учебное пособие |
- Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. Симонова О. В., Политова Н. Н., Немцов, 1516.59kb.
- Пособие для врачей. Киров: Кировская государственная медицинская академия -2002 200, 94.38kb.
- Молодежь и медицинская наука в XXI веке 30 марта 1 апреля 2011 года г. Киров, 18388.38kb.
- Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому, 1674.92kb.
- Материалы ii-ой региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию, 2422.21kb.
- Учебное пособие для студентов медицинских вузов Волгоград 2003г, 624.61kb.
- Учебное пособие для самостоятельной работы студентов ставрополь 2007, 1394.43kb.
- Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.
- Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.
- В. И. Александров Учебное пособие. Российская медицинская академия последиплом, 207.44kb.
Ответ: 1-Б, 2-В, 3-А, 4-Д, 5-Г.
Тесты на сопоставление формулировки и обоснования (Е – тип)
Выбрать А, если обе части имеют правильные формулировки и обоснование точно объясняет смысл утверждения.
В- если утверждение и обоснование сформулированы правильно, но второе не является правильным объяснением первого.
С- если утверждение правильно, а обоснование неверное.
Д- если утверждение ошибочно, а обоснование правильно.
Е- если утверждение и обоснование ошибочно.
1. Ингибиторы АПФ вызывают сухой кашель, потому что ингибиторы АПФ снижают уровень брадикинина.
Ответ: С.
2. Неселективные b-адреноблокаторы при систематическом применении повышают артериальное давление, потому что неселективные b-адреноблокаторы при систематическом применении суживают кровеносные сосуды.
Ответ: Д.
3. Клонидин снижает артериальное давление, потому что клонидин уменьшает сердечный выброс и расширяет сосуды.
Ответ: А.
Тесты с определением точного количества ответов (N-тип)
Для каждого больного с АГ выберите наиболее подходящие гипотензивные препараты.
Перечень вариантов ответов:
- резерпин
- пропранолол
- гипотиазид
- индапамид
- карведилол
- нифедипин
- амлодипин
- верапамил
- кандесартан
- фозиноприл
- бисопролол
Условия задания:
А. Больная 60 лет. Диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени повышения АД. ГЛЖ. Риск 4. ХСН I стадия, IIФК. Ожирение 2 степени.
Выбрать 2 препарата.
Б. Больной 47 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IIIФК. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Риск 4. ХСН IIа стадия, IIФК.
Выбрать 3 препарата.
В. Больной 67 лет. Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени повышения АД. Риск 4. ХСН IIб стадия, IIIФК. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Диабетическая нефропатия. Кашель при приеме иАПФ.
Выбрать 4 препарата.
Ответ: А-4,10. Б-7,10,11. В-3,5,7,9.
Тесты на соотнесение (R-тип)
Варианты ответа:
1. диазоксид
2. нифедипин
3. клонидин
4. периндоприл
5. лозартан
6. рилменидин
7. метопролол
8. фелодипин
9. лизиноприл
10. пропранолол
11. гипотиазид
Для каждого описания механизма подберите наиболее вероятное лекарственное средство.
Условия задания:
А. Препарат обладает выраженной периферической симпатолитической активностью. Уменьшает концентрацию циркулирующих катехоламинов вследствие торможения высвобождения катехоламинов из хромафинных клеток. Увеличивает суточный диурез. Снижает уровень микроальбуминурии. Увеличивает секрецию инсулина поджелудочной железе в ответ на нагрузку глюкозой. Усиливает липолиз в адипоцитах, снижает плазменные уровни триглицеридов и холестерина.
Б. Уменьшает ОПСС. Увеличивает почечный кровоток, снижает внутриклубочковое АД и экскрецию альбумина за счет расширения афферентных артериол клубочков почек. Обладает антиатеросклеротическим и антиагрегантным действием
Ответ: А-6. Б- 8.
^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1
Больная С, 65 лет, поступила с жалобами на умеренные головные боли в затылочной и височной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, одышку при подъеме на 2 этаж.
Из анамнеза: страдает артериальной гипертонией в течение 15 лет, максимальные цифры АД 220/120, лекарства принимает нерегулярно, АД не контролирует.
Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС 75 в минуту, АД 190/110 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный, пастозность стоп. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.
При обследовании: ОАК: Нb- 122 г/л, эр – 3,5х1012/л, Л – 5,9х109/л, п-1, с-63, э-2, м-5, лф-29. СОЭ-4 мм/ч. ОАМ: уд.вес. 1012, св.желтая, белок – 0,3г/л, л-1-2 в п/з, эр-2-3 в п/з, гиалиновые цилиндры единичные. Суточная протеинурия – 650 мг. Мочевина сыворотки – 10 ммоль/л, креатинин 0,2 ммоль/л, клубочковая фильтрация 30 мл/мин, калий 4,8 ммоль/л, холестерин 8,6 ммоль/л.
- Сформулируйте диагноз.
- Назовите препараты выбора для лечения основного заболевания в данном случае. Выпишите рецепты.
- Составьте план контроля эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии.
Решение.
- Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степени повышения АД. Риск 4. ХСН IIА, IIФК. Первичный нефроангиосклероз. ХПН IIА. Гиперхолестеринемия.
2. Ингибиторы АПФ являются оптимальными препаратами для лечения АГ с нефропатией. В основе гипотензивного эффекта препаратов данной группы лежит предотвращение вазоконстрикторного действия ангиотензина II, снижение общего и локального сосудистого сопротивления. Препараты вызывают расширение выносящей почечной артерии, уменьшая тем самым внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию. Наряду с гипотензивным эффектом ингибиторы АПФ обладают нефропротективным свойством за счет блокады пролиферации мезангиальных клеток, продукции ими оллагена и фактора роста, что предупреждает склерозирование почек и замедляет развитие ХПН. При умеренно выраженной почечной недостаточности (креатинин менее 300 мкмоль/л) иАПФ в большинстве случаев не вызывают повышение уровня креатинина и калия. При нарастании этих показателей на протяжении 1–2 недель препараты следует отменять.
У данного больного осторожно можно назначить иАПФ фозиноприл, имеющий 2 пути выведения (почки и печень).
Rp: Fosinoprili 0,01
D.t.d. N28 in tab.
S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день утром.
Контроль АД (должно быть менее 130/80), калия (д.б менее 5,5 ммоль/л), креатинина (д.б. менее 0,3 ммоль/л).
Ввиду того, что у больной 3 степень АГ и ХПН, необходимо проведение рациональной комбинированной терапии. К иАПФ оптимально в данном случае добавить антагонист кальция, например, амлодипин, который будет расширять дополнительно афферентные артериолы клубочков, оказывать антисклеротическое действие.
Rp: Amlodipini 0,01
D.t.d. N30 in tab.
S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день утром.
Контроль АД (должно быть менее 130/80).
При неэффективности возможно назначения диуретиков – только петлевых, поскольку КФ составляет 30 мл/мин.
Больному с очень высоким риском сердечно-сосудистой смерти наряду с гипотензивными препаратами необходимо назначение статинов и аспирина.
Rp: Simvastatini 0,02
D.t.d. N28 in tab.
S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день вечером.
Контроль холестерина (д.б менее 4,5 ммоль/л), ЛПНП (менее 2,5 ммоль/л), ТГ (менее 1,7 ммоль/л), ЛПВП (более 1 ммоль/л). АСТ, АЛТ, КФК (не должны превышать верхнюю границу нормы в 3 раза).
Rp: Аcidi acetylsalicylici 0,5
D.t.d. N10 in tab.
S. Применять по ¼ таблетке после ужина при стабилизации АД.
Задача №2
Больной Д, 45 лет, обратился в поликлинику с жалобами на головные боли в височной области, больше к вечеру после работы в течение последних 3 месяцев. Одышка только при значительной физической нагрузке.
Из анамнеза: 2 года назад перенес острый инфаркт миокарда без зубца Q, давящие боли за грудиной беспокоят только при выполнении тяжелой физической работы в саду. АД не контролирует, хотя несколько раз у врача было зафиксировано повышение до 150/90. Ежедневно принимает аторвастатин 10 мг, аспирин 125 мг.
Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 82 в минуту, АД 150/90 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный, отеков нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.
- Сформулируйте диагноз.
2. Назовите препарат выбора для лечения артериальной гипертензии в данном случае. Выпишите рецепты.
3. Составьте план контроля эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии.
Решение.
1. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IФК. ПИКС (ОИМ без Q от 2005). Гипертоническая болезнь III стадия, 1 степени повышения АД. Риск 4. ХСН I, IФК.
- Бета-адреноблокаторы являются оптимальными препаратами для лечения АГ и ИБС. В основе гипотензивного эффекта препаратов данной группы лежит блокада ß1-адренорецепторов в сердце, что приводит к снижению СВ и ЧСС; блокада пресинаптических ß-адренорецепторов, способствующих выделению норадреналина из симпатических нервных окончаний; угнетение секреции ренина, образования ангиотензина II и альдостерона; снижение вазомоторной активности центральной нервной системы и перестройки барорецепторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса.
Данному больному необходимо назначить селективный, пролонгированный бета-блокатор, например, бисопролол.
Rp: Bisoprololi 0,005
D.t.d. N50 in tab.
S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день утром.
Контроль ЧСС (д.б. 50-60 уд/мин).
Прием статинов и аспирина необходимо продолжить.
Rp: Atorvastatini 0,01
D.t.d. N30 in tab.
S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день вечером.
Контроль холестерина (д.б менее 4,5 ммоль/л), ЛПНП (менее 2,5 ммоль/л), ТГ (менее 1,7 ммоль/л), ЛПВП (более 1 ммоль/л). АСТ, АЛТ, КФК (не должны превышать верхнюю границу нормы в 3 раза).
Rp: Аcidi acetylsalicylici 0,5
D.t.d. N10 in tab.
S. Применять по ¼ таблетке 1 раз в день после ужина.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимость разработки данного пособия продиктована особой значимостью проблемы артериальной гипертонии в нашей стране и реализацией в настоящее время Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации».
В данном учебном пособии представлены цели и задачи гипотензивной терапии, современные классификации основных групп антигипертензивных средств. Сделана попытка с современных позиций дать всестороннюю оценку каждой группы антигипертензивных средств в эпоху доказательной медицины. Изложены принципы выбора эффективных, безопасных, доступных лекарственных средств для проведения современной индивидуализированной фармакотерапии артериальной гипертензии. Особое внимание уделено изучению фармакокинетики и фармакодинамики гипотензивных препаратов, их изменениям при нарушении функции различных органов и систем, взаимодействию и нежелательным лекарственным реакциям.
Четкое представление о показаниях и противопоказаниях к применению лекарственных средств, дозировании, кратности приема, побочных действиях, способность рационально комбинировать гипотензивные препараты разных групп способствует формированию умений и навыков, необходимых в деятельности врача для проведения фармакотерапии в зависимости от варианта артериальной гипертонии.
Не менее важным является умение выбирать необходимые методы адекватного контроля эффективности и безопасности лечения и предсказывать риск развития нежелательных лекарственных реакций, а при их возникновении - выявлять и предлагать способы коррекции.
Пособие предназначено для клинических интернов.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Список основных лекарственных препаратов, рекомендуемых для применения в кардиологической практике (из Формуляра Вятского кардиологического общества)
| Действующее вещество | Патентованные названия | Фирма | Страна |
| ^ ИНГИБИТОРЫ АПФ | |||
| Каптоприл | Капотен Капотен | Bristol-Myers-Squibb Акрихин ОАО | Австралия Россия |
| Эналаприл | Ренитек Энап Эднит Берлиприл Энаренал | Merck Sharp Dohme KRKA Gedeon Richter Berlin-Chemi Polpharma | Швейцария Словения Венгрия Германия Польша |
| Периндоприл | Престариум | Servie | Франция |
| Квинаприл | Аккупро | Goedecke Gmbh ^ Продается Pfizer | Германия США |
| Рамиприл | Тритаце Хартил | Hoechst Эгис | Германия Венгрия |
| Спираприл | Квадроприл | AWD. Pharma Gmbh ^ Продается Pliva | Германия Хорватия |
| Фозиноприл | Моноприл | Bristol-Myers-Squibb | Австралия |
| Лизиноприл | Диротон Ирумед Лизинотон | Gedeon Richter Belupo Actavis | Венгрия Хорватия Исландия |
| Моэксиприл | Моэкс | Schwarz Pharma | Германия |
| БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ | |||
| Метопролола сукцинат | ^ Беталок ЗОК | Astra Zeneca | Великобритания |
| Метопролола тартрат | Эгилок Эгилок ретард Метокард | Egis Polpharma | Венгрия Польша |
| Бисопролол | ^ Конкор Конкор кор | Merck Продается Nykomed | Германия Норвегия |
| Карведилол | Дилатренд Кориол Карветренд Таллитон | ^ F.Hoffman-La Roch KRKA Pliva Egis | Германия Словения Хорватия Венгрия |
| Небиволол | Небилет | Berlin-Chemi | Германия |
| Бетаксолол | Локрен | Synthelabo Groupe | Франция |
| ^ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ | |||
| Верапамил-ретард | Изоптин Финоптин Верогалид ЕР Лекоптин | Abbott Orion Galena Lek | США Финляндия Чехия Словения |
| Дилтиазем-ретард | Дилтиазем Дилтиазем ретард Дилтиазем Ланнахер Кардил | Pliva | Хорватия Германия Австрия Финляндия |
| Нифедипин ретард | Адалат СЛ Кордафлекс ретард Кордипин ХЛ | Bayer Egis KRKA | Германия Венгрия Словения |
| Фелодипин | Плендил | Astra Zeneca | Великобритания |
| Лацидипин | Лаципил | Glaxo Smith Kline | Великобритания |
| Амлодипин | Норваск Нормодипин Тенокс Кардилопин | Heinrich Mack Nachf Продается Pfizer Gedeon Richter KRKA Egis | Германия США Венгрия Словения Венгрия |
| ^ АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II | |||
| Кандесартан | Атаканд | Astra Zeneca | Великобритания |
| Эпросартан | Теветен | Solvay Pharma | Нидерланды |
| Лосартан | Козаар Лозап | Merck Sharp & Dohme Zentiva | Нидерланды Словения |
| Телмисартан | Микардис | Boehringer Ingelheim | Австрия |
| Валсартан | Диован | Novartis Pharma | Швейцария |
| ДИУРЕТИКИ | |||
| Индапамид | ^ Арифон ретард Равел СР Ариндап | Servie KRKA Polpharma | Франция Словения Польша |
| Гидрохлортиазид | Гипотиазид | Chinoin | Венгрия |
| Фуросемид | Лазикс | Aventis Pharma | Ирландия |
| Торасемид | Диувер | Pliva | Хорватия |
| Спиронолактон | Альдактон Верошпирон | Searl, a division of Monsanto Gedeon Richter | Великобритания Венгрия |
| ^ КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ | |||
| Метопролола сукцинат 47,5 мг + фелодипин 5 мг | Логимакс | Astra Zeneca АВ | Швеция |
| Трандолаприл 2 мг + верапамила гидрохлорид 180 мг | Тарка | Abbott GmbH&Co.KG | Германия |
| Лизиноприл 20 мг + гипотиазид 12,5 мг | Ирузид | Belupo | Хорватия |
| Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг | Нолипрел | Servie | Франция |
| Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг | Нолипрел форте | Servie | Франция |
| Фозиноприл 10 мг + гипотиазид 12,5 мг | Фозид 10 | Bristol-Myers-Squibb | Италия |
| Фозиноприл 20 мг + гипотиазид 12,5 мг | Фозид 20 | Bristol-Myers-Squibb | Италия |
| Эналаприл 20 мг + гипотиазид 12,5 мг | Ко-ренитек | Merck Sharp Dohme | Нидерланды |
| Эналаприл 20 мг + гипотиазид 12,5 мг | Энап НЛ 20 | KRKA | Словения |
| Эналаприл 10 мг + гипотиазид 12,5 мг | Энап НЛ | Энап Н | Словения |
| Эналаприл 10 мг + гипотиазид 25 мг | Энап Н | Энап Н | Словения |
| Валсартан 80/160 мг + гипотиазид 12,5 мг | Ко-диован | Novartis Pharma | Швейцария |
| Лосартан 50 мг + гипотиазид 12,5 мг | Гизаар | Merck Sharp & Dohme | Нидерланды |
| Лосартан 50 мг + гипотиазид 12,5 мг | Лозап плюс | Zentiva | Чехия |
Примечание: жирным шрифтом выделены оригинальные лекарственные средства.
^ СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АГП – антигипертензивный препарат
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АТ 2 – ангиотензин 2
БАБ – бета-адреноблокатор
БРА – блокатор рецепторов к ангиотензину
ВСА – внутренняя симпатомиметическая активность
ГБ – гипертоническая болезнь
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ГМК – гладкомышечные клетки
ГК – гипертонический криз
ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия
ЛЖ – левый желудочек
ЛПВП – липопротеид высокой плотности
ЛПНП – липопротеид низкой плотности
ЛС – лекарственное средство
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК – объем циркулирующей крови
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САС – симпатическая нервная система
СНС – симпатическая нервная система
СВ – сердечный выброс
ССС – сердечно-сосудистая система
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – частота сердечных сокращений
^ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
- Клиническая фармакология: Учебник /Под.ред. В.Г. Кукеса. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. – 944 с.
- Машковский М.Д. Лекарственные средства: пособие для врачей в 2 томах – 15-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2007. – 1026 с.
- Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практических врачей /под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. – М.: Литтерра, 2005. – 972 с.
- Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии экспертов ВНОК, 2004 (2 пересмотр).
- Руководство по артериальной гипертонии /Под ред. Е.И.Чазова, И.Е.Чазовой. – М.: Медиа Медика, 2005. – 784с.
- Тарловская Е.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения артериальной гипертонии. – Киров, 2002. – 66 с.