Учебное пособие для медицинских вузов / сост. С. В. Мальчикова. Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2007. 90с

Вид материала

Содержание

Глава 4. комбинированная терапия артериальной гипертензии
2. Диуретики и иАПФ.
3. Диуретики и БРА.
4. Антагонисты кальция и иАПФ.
5. Антагонисты кальция и БРА.
7. Антагонисты кальция и диуретики.
1. Антагонисты кальция дигидропиридиновые и недигидропиридиновые.
2. β-адреноблокаторы и иАПФ.
Нерациональные комбинации
Глава 5. гипертонические кризы
Общие принципы лечения больного с кризом
Начало действия
Основные препараты для лечения кризов
4. Ингибиторы АПФ.
5. Антиадренергические средства.
6. Сульфат магния.
Контрольные вопросы

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8

^ ГЛАВА 4. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Общие сведения о комбинированной антигипертензивной терапии

Достижение целевых уровней АД с помощью одного антигипертензивного препарата возможно лишь у 30-50% больных с 1 и 2-й степенями повышения АД. У пациентов с 3-й степенью тяжести АГ, при наличии поражения органов-мишеней, СД, признаков ССО монотерапия эффективна лишь в редких случаях. В большинстве крупных клинических исследований добиться целевого снижения АД у больных АГ удавалось лишь при применении у части больных комбинации двух препаратов и более.

Согласно рекомендациям экспертов ВНОК выбор моно- или комбинированной терапии зависит от уровня АД, наличия поражения органов-мишеней, факторов риска ССО.

Показания к комбинированной терапии:

неэффективность монотерапии,
вторая и третья степень повышения АД,
АГ в сочетании с СД, протеинурией, ХПН.

Виды комбинаций антигипертензивных препаратов:

рациональные,
возможные,
нерациональные.

Преимущества рациональной комбинированной терапии:

1. Потенциирование гипотензивного эффекта лекарственных средств, входящих в комбинацию. Это обусловлено тем, что различные классы антигипертензивных препаратов действуют на разные звенья патогенеза АГ, тем самым, дополняя действие друг друга.

2. Уменьшение выраженности компенсаторных контррегуляторных механизмов начального этапа лечения.

3. Нивелирование нежелательных лекарственных реакций и улучшение переносимости лечения. Причины снижения частоты появления НЛР при комбинированной терапии следующие: во-первых, зачастую совместное назначение требует небольших доз препаратов, а частота развития побочных эффектов увеличивается с повышением дозы. Во-вторых, при грамотном подборе препараты нейтрализуют побочные эффекты друг друга.

4. Потенцирование органопротективного эффекта, что приводит к уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.

Комбинации антигипертензивных препаратов могут быть произвольными (свободными) и фиксированными.

Преимущества фиксированных комбинаций:

простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов к лечению;
уменьшение стоимости лечения;
исключение возможности использования нерациональных комбинаций.

Недостатки фиксированных комбинаций:

ограничение маневрирования дозами препаратов;
трудности в идентификации нежелательных явлений.

Рациональные комбинации

1. Диуретики и β-адреноблокаторы.

БАБ вызывают задержку натрия и повышение тонуса периферических сосудов. Назначение диуретиков приводит к выделению жидкости с потерей натрия и активации РААС, что позволяет усилить действие БАБ и уменьшить ими вызываемые нежелательные лекарственные реакции. БАБ в свою очередь подавляют активность САС и РААС. Имеются сообщения, что БАБ препятствуют развитию гипокалиемии, возникающей при применении мочегонных. Недостатки: нагативное влияние на липидный и углеводный обмен, снижение потенции. Фиксированные комбинации:

тенорик (атенолол 50/100 + хлорталидон 25);
лопрессор (HGT метопролол 50/100 + ГХТ 25/50);
лодоз (бисопролол 2,5/5/10 + ГХТ 6,25);
индерид (пропранолол 40/80 + ГХТ 25);
корзоид (надолол 40/80 + бендрофлюметазид 5);
вискальдикс (пиндолол 10 + клопамид 5).

^ 2. Диуретики и иАПФ.

Антигипертензивные эффекты диуретиков во многом лимитированы реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС, выраженность которой снижается при одновременном назначении иАПФ. ИАПФ предотвращают развитие гипокалиемии, возникающей за счет стимуляции выработки альдостерона при действии диуретиков. Применение диуретиков способствует повышению уровня мочевой кислоты и глюкозы в крови, которое значительно ограничивается при совместном применении с иАПФ, ослабляющими неблагоприятное влияние на липидный, углеводный и пуриновый обмен.

Применение комбинации иАПФ + диуретик позволяет достигать целевого уровня АД более чем у 80% больных АГ. Эта комбинация доказала разноплановый органопротективный эффект в виде уменьшения гипертрофии ЛЖ, нефропротекции (особенно у больных сахарным диабетом), способности восстанавливать нарушенную эндотелиальную функцию. Данная комбинация обязательна к применению у пациентов с ХСН, наличием ГЛЖ, при диабетической нефропатии. Она также эффективна у пациентов с тяжелой АГ и пожилых.

Фиксированные комбинации:

капозид (каптоприл 25/50 + ГХТ12,5/25);
ко-ренитек (эналапил 20 + ГХТ 12,5);
моэкс плюс (моэксиприл 15 + ГХТ 25);
энап Н (эналаприл 10 + ГХТ 25);
энап НL (эналаприл 10+ГХТ 12,5);
энап НL20 (эналаприл 20 + ГХТ 12,5);
нолипрел (периндоприл 2 + индапамид 0,625);
нолипрел форте (периндоприл 4 + индапамид 1,25);
энзикс (эналаприл 10 + индапамид 2,5);
фозид (фозиноприл 10+ ГХТ 12,5).

^ 3. Диуретики и БРА.

По механизмам совместного антигипертензивного действия эта комбинация близка к предыдущей. Считается, что блокада рецепторов к АТ2 более выражено обеспечивает органопротективные свойства. ТД не только усиливают, но и удлиняют антигипертензивное действие БРА.

Фиксированные комбинации:

гизаар (лозартан 50 + ГХТ 12,5);
лозап плюс (лозартан 50 + ГХТ 12,5);
ко-апровель (ирбесартан 150/300 + ГХТ 12,5);
ко-диован (валсартан 80 + ГХТ12,5);
микардис плюс (телмисартан 80 + ГХТ 12,5);
теветен плюс (эпросартан 600 + ГХТ 12,5)
атаканд плюс (кандесартан 8 + ГХТ 12,5).

^ 4. Антагонисты кальция и иАПФ.

Как иАПФ, так и антагонисты кальция снижают АД за счет эффекта вазодилатации; оба класса обладают и натриуретическим действием. Однако пути, с помощью которых осуществляется антигипертензивное действие иАПФ и АК, кардинально различаются. Совместное применение позволяет нейтрализовать активацию контррегуляторных механизмов, снижающую эффективность препаратов. ИАПФ подавляют активность РААС и САС, активация которых снижает действенность АК, уменьшают образование периферических отеков. В свою очередь АК вызывают активацию РААС, САС и отрицательный баланс натрия, что усиливает активность иАПФ.

Комбинация иАПФ и АК оказывает выраженное органопротективное действие (ренопротективное). ИАПФ действуют преимущественно на эфферентные артериолы клюбочков, АК – на афферентные, недигидроперидиновые и на эфферентные. В результате снижается внутриклубочковое АД и экскреция альбумина. Комбинация метаболически нейтральна.

Фиксированные комбинации:

тарка (трандолаприл ½/4 + верапамил SR 180/240);
лотрел (беназеприл 10/20 + амлодипин 2,5/5);
текзем (эналаприл 5 + дилтиазем 180);
лекссель (эналаприл 5 + фелодипин 5).

^ 5. Антагонисты кальция и БРА.

Преимущества, что и предыдущей комбинации. Фиксированных комбинации не существует.

6. β-адреноблокаторы и антагонисты кальция (дигидропиридиновые).

БАБ противодействуют развитию тахикардии и активации САС, которые могут возникать на начальном этапе терапии антагонистов кальция. С другой стороны антагонисты кальция уменьшаю выраженность периферического спазма сосудов. Такая комбинация показана в первую очередь больным с ИБС. Фиксированная комбинация:

логимакс (метапролола сукцинат 50 + фелодипин 5).

^ 7. Антагонисты кальция и диуретики.

Это сочетание появилось в списке эффективных комбинаций только в рекомендациях ВНОК 2004 года. Совместное применение позволяет усиливать антигипертензивный эффект друг друга, но не дает возможности нивелировать НЛР. Диуретики не могут устранять отеки лодыжек при применении антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, так как отеки развиваются не вследствие задержки натрия и жидкости, а связаны с вазодилатацией. Исследований немного, результаты противоречивы. Фиксированных комбинаций нет.

Современные препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов) хорошо комбинируются со всеми другими классами АГП.

Возможные комбинации

^ 1. Антагонисты кальция дигидропиридиновые и недигидропиридиновые.

Крупных исследований, в которых бы оценивалась эффективность данной комбинации не проводилось. Можно предположить, что усиление антигипертензивного эффекта связано с фармакокинетическим взаимодействием препаратов.

^ 2. β-адреноблокаторы и иАПФ.

Оба препарата действуют однонаправлено – снижают активность РААС и САС. Однако, БАБ способны снизить гиперренинемию, возникающую вследствие ингибирования АПФ. ИАПФ уменьшают вазоконстрикцию, вызываемую БАБ. У пациентов с ХСН эта комбинация не вызывает сомнения, у больных же АГ она не может считаться оптимальной.

3. ИАПФ и БРА.

Эта комбинация используется крайне редко. Назначение только иАПФ не может обеспечить полной блокады РААС, в то время как присоединение БРА позволяет более значимо снизить ее активность. БРА помогают нивелировать побочные эффекты иАПФ (кашель) и более выражено обеспечивают органопротекцию за счет перераспределения действия ангиотензина на АТ₂ типа. Эта комбинация полезна для лечения высокорениновых форм АГ, обеспечения нефропротекции, лечения ХСН.

^ Нерациональные комбинации

Нерациональные комбинации – это комбинации, при которых не происходит потенциирования гипотензивного эффекта и/или усиливаются побочные эффекты. К ним относятся:

БАБ + агонисты имидазолиновых рецепторов;
БАБ + АК недигидропиридиновые;
Альфа-блокаторы + все группы, кроме БАБ.

Таким образом, для адекватного лечения АГ нужно использовать рациональную комбинированную терапию. Это позволит повысить как эффективность терапии, так и ее безопасность. Назначение фиксированных комбинаций повысит приверженность больных к лечению и более выгодно экономически.

^ ГЛАВА 5. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Определение

Согласно рекомендациям ВНОК 2001 г., сегодня понятие о гипертонических кризах и их классификации приведено в соответствие с мировыми представлениями (рекомендации JNC). К данным состояниям относят все случаи, когда резкое и значимое повышение АД привело к той или иной ситуации, представляющей непосредственную опасность для больного. Поскольку основу для врачебной тактики в данном случае составляет не столько уровень АД или патогенетический механизм, приведший к его повышению, а возникшее осложнение и, соответственно, срочность врачебных мероприятий, то все состояния, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы (табл. 26).

Таблица 26. Клинические состояния, возникновение которых характерно при угрожающих и неугрожающих жизни гипертонических кризах

Emergency

Urgency

Острая гипертоническая энцефалопатия
Геморрагический инсульт
Субарахноидальное кровоизлияние
Отек мозга
Острая ЛЖ-недостаточность
Отек легких
Нестабильная стенокардия
Острый инфаркт миокарда
Быстро прогрессирующая ПН
Острое расслоение аневризмы аорты
Эклампсия
Острая почечная недостаточность

Индуцированная стрессом гипертония
Индуцированная болью гипертония
Тяжелая прогрессирующая гипертония
Прогрессирующее поражение органов-мишеней

Осложненный гипертонический криз (hypertensive emergency) – состояние, требующее неотложной терапии – снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов. Лечение подобных состояний осуществляется, как правило, в стационаре в блоке интенсивной терапии.
Неосложненный гипертонический криз (hypertensive urgency) – состояние, при котором требуется снижение АД в течение нескольких часов. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием. Лечение неосложненного гипертонического криза возможно без госпитализации.

^ Общие принципы лечения больного с кризом

Важнейшим аспектом в проблеме ведения больных с гипертоническим кризом (ГК) является тактика лечения. Каких-либо многоцентровых исследований по оценке эффективности АГП при ГК нигде не проводилось. В связи с этим нет единого мнения о средствах лечения ГК. Ситуация выбора препарата у больного с кризом осложняется скудностью имеющихся данных обследования, необходимостью быстрого принятия решения и наличием осложнений, которые могут определять этот выбор.

Осложненный ГК является прямым показанием для госпитализации и быстрого начала антигипертензивной терапии, для чего применяют внутривенное введение АГП.

Скорость снижения АД при осложненных ГК:

в течение 30-120 мин  снижение АД на 15-25%
в течение 2-6 ч  достижение уровня АД 160/100 мм рт.ст.

Далее переходят к приему АГП внутрь.

Резкое снижение АД до нормальных уровней противопоказано, так как может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза органов-мишеней. При ОНМК скорость снижения АД должна быть умеренной, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут. Целевое АД при расслаивающей аневризме аорты – 100-110 мм рт. ст.

В таблице 27 приведен перечень препаратов, рекомендуемый при лечении осложненных ГК.

Таблица 27. Рекомендации JNC VII (2003 г.) по применению вводимых парентерально ЛС при лечении осложненных ГК

Препарат	Дозировка	^ Начало действия	Продолж-ть действия	Специальные указания
Нитропруссид натрия	0,25-10 мкг/кг/мин	Мгновенно	1-2 мин	Осторожно при высоком в/мозг АД
Никардипин	5-15 мг/ч	5-15 мин	15-30 мин	Кроме ОСН
Фенолдопам	0,1-0,3 мкг/кг/мин	< 5 мин	30 мин	Осторожно при глаукоме
Нитроглицерин	5-100 мкг/мин	2-5 мин	5-10 мин	ОКС
Эналаприлат	1,25-5 мг	15-30 мин	6-12 ч	ОЛЖН
Гидралазин	10-20 мг	10-20 мин	1-4 ч	Эклампсия
Лабеталол	20-80 мг	5-10 мин	3-6 ч	Кроме ОЛЖН
Эсмолол	250-500 мкг/кг/мин	1-2 мин	10-30 мин	Расслаивающая аневризма аотры
Фентоламин	5-15 мг	1-2 мин	10-30 мин	ФХЦ

Из всех рекомендуемых ЛС в нашей стране имеются только нитроглицерин, эналаприлат и эсмолол. В таблице 28 приведены лекарственные препараты, которые сегодня имеются в арсенале российского врача, и основные клинические ситуации, при которых их применение предпочтительно.

Таблица 28. Выбор препарата при осложненном ГК

Состояние	Препараты выбора	Нерекомендуемые препараты
Расслаивающая аневризма аорты	Эсмолол	Гидралазин Нитропруссид натрия
ОКС	Нитроглицерин Эсмолол	Нифедипин
ОНМК	Эсмолол	Метилдопа Клонидин
Отек легких	Нитроглицерин Эналаприлат Фуросемид	β-блокаторы Гидралазин Нифедипин
Эклампсия	Гидралазин, Сульфат магния (судорожный синдром)	Ингибиторы АПФ, БРА, Диуретики, Нитропруссид натрия
Катехоламиновый криз	Фентоламин	Дуретики
Почечная недостаточность	Гидралазин	β-блокаторы

При лечении неосложненных ГК рекомендуется использовать принимаемые внутрь АГП, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение до 24 часов (табл. 29).

Таблица 29. Лекарственные средства для купирования неосложненного ГК

Препарат	Дозировка	Начало действия	Длительность
Клонидин	0,075-0,15 мг	30-60 мин	6-12 ч
Каптоприл	25-50 мг	5-10 мин	2-6 ч
Карведилол	12,5-25 мг	30-60 мин	6-12 ч
Фуросемид	40-80 мг	30-60 мин	4-8 ч

^ Основные препараты для лечения кризов

1. Нитраты.

Нитраты являются препаратами, часто применяемыми для быстрого снижения АД, особенно у больных с ОКС (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), при наличии признаков левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). Наиболее широко применяют нитроглицерин и изосорбида динитрат. Введение начинают со скоростью 5 мкг/мин, в последующем дозу увеличивают на 5 мкг/мин до достижения дозы 20 мкг/мин.

2. β-адреноблокаторы.

Из бета-адреноблокаторов предпочтение следует отдавать кардиоселективному препарату ультракороткого действия эсмололу. Снижение АД при болюсном введении его начинается через 1 минуту, достигает максимума через 5-7 мин от начала введения, сохраняется на заданном уровне в течение всего периода введения и исчезает через 20-25 минут после окончания инфузии. Вводят его внутривенно в дозе 250 мкг/кг/мин, а затем проводят инфузию со скоростью 25-50 мкг/кг/мин. Препарат показан при кризе, сопровождающемся ОКС, пароксизмальными формами наджелудочковых нарушений ритма, расслоением аневризмы аорты, гипертонической энцефалопатией, геморрагическим и ишемическим инсультом.

Во всех зарубежных рекомендациях для лечения ГК рекомендуют лабеталол. Однако в России этот препарат отсутствует. Но, учитывая, что лабеталол является α- и β-адреноблокатором, вместо него возможно использование карведилола.

3. Диуретики.

Для купирования ГК, особенно в случаях, когда он сочетается с отеком легких, чаще всего используют петлевые диуретики. Быстрый эффект фуросемида, введенного внутривенно, вначале обусловлен независимым от диуретического эффекта экстраренальным действием – увеличение податливости вен с уменьшением преднагрузки, а также снижением ОПСС и посленагрузки. Однако следует помнить, что у больных с ГК может иметь место гиповолемия. Диуретики уменьшают ОЦК и тем самым могут еще больше нарушить периферическое кровообращение.

^ 4. Ингибиторы АПФ.

Данную группу препаратов в большинстве случаев рекомендуется применять в первую очередь, так как их использование помогает одновременно ответить на вопрос об участии РАС в патогенезе данного состояния и блокировать токсические эффекты ангиотензина II на сосудистую стенку при злокачественной АГ. Эналаприлат показан при ГК, сопровождающемся острой левожелудочковой недостаточностью (кроме случаев острого инфаркта миокарда). Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий с прогрессирующей азотемией, эклампсии беременных. Препарат вводят в течение 5 минут внутривенно медленно в дозе 1,25 мг каждые 6 часов. При неэффективности доза может быть увеличена до 2,5 мг.

^ 5. Антиадренергические средства.

Фентоламин (при подозрении на феохромоцитому) обладает немедленным действием. Быстрый ответ предполагает обследование в отношении феохромоцитомы. Α-блокаторы эффективны также при низкорениновой АГ.

^ 6. Сульфат магния.

В ряде случаев (преэклампсия и эклампсия) для снижения АД может быть использовано внутривенное введение 25% раствора сульфата магния. Препарат в дозе 5-10 мл вводят внутривенно струйно, после чего начинаю длительную инфузию со скоростью 1 г/ч.

Таким образом, в лечении гипертонических кризов до сих пор остается много «белых пятен». Это связано с тем, что больные с неотложной патологией не являются оптимальными объектами для клинических исследований и отдаленные эффекты терапии изучены недостаточно. Большинство препаратов, эффективно использующихся в настоящее время при лечении кризов, никогда не проходили тестирования в рандомизированных клинических исследованиях. Принятые схемы лечения во многом являются эмпирическими и основываются на известных патофизиологических механизмах, клиническом опыте и фармакологических свойствах препаратов. Стандартный подход к лечению данных состояний заключается в быстром, но не чрезмерном снижении артериального давления. В лечении больного следует руководствоваться целью не снижения АД как такового, а уменьшения повреждения «органов-мишеней», что требует учета возможного развития их гипоперфузии. Выбор препарата должен основываться на имеющихся осложнениях и основных патогенетических механизмах, лежащих в основе повышения АД, а также учитывать возможные побочные эффекты.

^ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Механизмы регуляции АД (стр. 6-7).

Цели и задачи антигипертензивной терапии (стр.11).
Основные классы антигипертензивных средств (стр. 12).
Классификация диуретиков (стр.14-16).
Механизм гипотензивного действия тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (стр.18).
Особенности фармакодинамики и фармакокинетики петлевых диуретиков (стр.19-20)
Классификация блокаторов адренергических систем (стр.22).
Место центральных агонистов α2-адренорецепторов в современной терапии АГ (стр.22-23).
Фармакодинамика и фармакокинетика агонистов имидазолиновых рецепторов (стр.25-26).
Показания к применению блокаторов периферических α-адренорецепторов (стр.29).
Классификация β-адреноблокаторов (стр.31-33).
Механизм действия и основные нежелательные эффекты β-блокаторов (стр.34-37).
Взаимодействие β-блокаторов с другими лекарственными средствами (стр.39).
Классификация ингибиторов АПФ (стр.41-44).
Изменения гемодинамики на фоне действия ингибиторов АПФ (стр.45-46).
Классификация блокаторов рецепторов к ангиотензину 2 (стр.49-50).
Фармакодинамика и фармакокинетика блокаторов рецепторов к ангиотензину 2 (стр.50-51).
Классификация антагонистов кальция (стр.54).
Механизм антигипертензивного действия антагонистов кальция (стр.55-56).
Нежелательные лекарственные реакции и взаимодействие при применении антагонистов кальция (стр.58-89).
Показания к комбинированной терапии АГ (стр.61).
Преимущества рациональной комбинированной терапии (стр.61-62).
Нерациональные антигипертензивные комбинации (стр.67).
Принципы лечения больного с гипертоническим кризом (стр.69).
Основные препараты, используемые при кризах (стр.71-73).

Blog

Учебное пособие для медицинских вузов / сост. С. В. Мальчикова. Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2007. 90с

Содержание