Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Сдиссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета автореферат

Вид материала

Содержание

/фжел, пос
Практические рекомендации
ХОБЛ III стадии
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Выводы:

1. Наиболее общей закономерностью «естественного» течения ХОБЛ у значительной части больных контрольной группы является медленное, но неуклонное прогрессирование всех клинических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, снижение толерантности больных к физической нагрузке, увеличение числа обострений ХОБЛ, уменьшение ОФВ₁, индекса Тиффно, СОС_25-75 и ПОС_выд и прогрессирование признаков ХСН, обусловленных декомпенсированным ХЛС. Наиболее выраженная отрицательная динамика клинических проявлений ХОБЛ наблюдается у больных с исходно тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III стадии).

2. В течение 1-го года от начала систематической терапии бронхолитиками у большинства больных 1-й группы с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ (I-II стадии) наблюдается достоверное уменьшение симптомов бронхообструктивного синдрома и ДН, увеличение толерантности к физической нагрузке и средних значений ОФВ₁, ОФВ₁^ /ФЖЕЛ, ПОС_выд и СОС_25-75, а также недостоверное уменьшение числа обострений ХОБЛ. Однако к концу 2-го года лечения положительная динамика этих показателей приостанавливается, что связано, вероятно, с уменьшением чувствительности β₂-адренорецепторов и М-холинорецепторов бронхов, обусловленном сохраняющимся активным воспалительным процессом в воздухоносных путях. У пациентов 1-й группы с тяжелым течением ХОБЛ (III стадии) длительная терапия бронхолитиками практически не влияет на частоту обострений ХОБЛ, скорость прогрессирования ХСН и смертность больных.

3. Положительный эффект сочетанной терапии фенспиридом и бронхолитиками (2-я группа) по сравнению с терапией только бронхолитиками (1-я группа), более выражен у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и сопровождается более быстрым и значительным уменьшением всех симптомов заболевания, частоты обострений ХОБЛ, достоверным увеличением показателей ФВД и уменьшением (в 1,7 раза) потребности больных в ингаляционных β₂-адреномиметиках. Наблюдается также уменьшение клинических и ЭхоКГ-признаков правожелудочковой ХСН и снижение давления в ЛА. В отличие от пациентов 1-й основной группы, положительный эффект комбинированной терапии сохраняется на протяжении всех 2-х лет наблюдения. У больных 2-й группы с исходно тяжелым течением ХОБЛ (III стадии) положительный эффект комбинации противоспалительной и бронхолитической терапии в целом значительно менее выражен, наступает позже, чем у пациентов с ХОБЛ I-II стадии, и не сопровождается уменьшением летальности, частоты прогрессирования ХСН и частоты достижения 2-й комбинированной конечной точки.

4. Включение в состав комбинированной терапии фенспиридом и бронхолитиками ингибитора АПФ периндоприла существенно увеличивает клиническую эффективность лечения, причем не только у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания (ХОБЛ I-II стадии), но и у пациентов с ХОБЛ III стадии. У большинства больных это позволяет значительно уменьшить СрДЛА, приостановить или существенно снизить скорость формирования и дальнейшего прогрессирования ХЛС и падения его систолической и диастолической функции, что коррелирует с улучшением клинической картины заболевания, увеличением толерантности к физической нагрузке, снижением общей летальности, частоты прогрессирования клинических признаков ХСН и достижения больными 2-й комбинированной конечной точки. Это отличает эффект комбинированной терапии с использованием периндоприла от других вариантов лечения ХОБЛ и ХЛС.

5. Частотный, АВС- и VEN-анализ лекарственной терапии у больных ХОБЛ контрольной группы подтвердил неадекватную структуру расходов на лечение, поскольку наибольшее количество материальных средств (более 65%) было потрачено на препараты, не оказывающие положительного влияния на течение и прогноз ХОБЛ, или на симптоматические средства. У пациентов 1-й, 2-й и 3-й основных групп материальные затраты на применение патогенетически оправданных ЛС (бронхолитики, фенспирид, антибиотики, периндоприл) достигали 63%, 77,6% и 97,6% соответственно, а число больных, систематически получавших такую терапию, составляло 100%, что и обусловило более высокую эффективность такого лечения по сравнению с группой контроля.

6. Средние затраты на амбулаторное двухгодичное лечение одного пациента первой (11 711,67 руб.), второй (19 662,22 руб.) и третьей основных групп (27 590,78 руб.) в 7,2-17 раз превышали общие затраты на лечение одного больного контрольной группы (1 625,42 руб.). Однако при сравнении показателей «затраты-эффективность» (СЕR) отмечалось значительное выравнивание стоимости одного случая предотвращения прогрессирования ХСН и/или летального исхода у больных 2-й и 3-й групп. Показатель СЕR, рассчитанный для больных 3-й группы (лечение бронхолитиками + фенспиридом + периндоприлом) по суррогатному критерию («уменьшение клинических признаков ХСН») оказался на 58,5% и 22,2% меньше, чем аналогичный показатель для пациентов 1-й и 2-й групп. Таким образом, более дорогостоящее в целом лечение больных 3-й группы было не только клинически более эффективным, но и более экономичным в отношении замедления прогрессирования ХСН и предотвращения летальных исходов у больных ХОБЛ и ХЛС.

7. Двухгодичное лечение больных ХОБЛ и ХЛС бронхолитиками (1-я группа) сохраняет 100 пациентам 2,5 года жизни (по сравнению с контрольной группой), лечение бронхолитиками и фенспиридом (2-я группа) – 5,9 лет жизни, а терапия бронхолитиками, фенспиридом и периндоприлом (3-я группа) – 12,5 лет жизни. При сравнении показателей приращения эффективности затрат (СЕRincr.) установлено, что дополнительные материальные вложения для достижения 1 добавленного года жизни (по сравнению с группой контроля) в 3-й группе больных (бронхолитики + фенспирид + периндоприл) оказались в 1,47 раз ниже, чем таковые во 2-й группе (бронхолитики + фенспирид), и почти в 2 раза ниже, чем в 1-й группе (бронхолитики).

8. С клинической и экономической точки зрения применение методики комбинированного лечения бронхолитиками, фенспиридом и периндоприлом наиболее оправдано у пациентов с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III стадии) и высоким риском летального исхода и/или прогрессирования ХСН, обусловленной декомпенсированным ХЛС. У больных ХОБЛ I-II стадии обе методики длительной амбулаторной терапии («бронхолитики + фенспирид» или «бронхолитики + фенспирид + периндоприл») являются достаточно эффективными и экономичными, хотя третья методика является несколько более затратной.

^ Практические рекомендации:

С целью повышения эффективности длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС в состав комплексной терапии, помимо традиционно рекомендуемого систематического применения бронходилататоров (селективных β₂-адреномиметиков, М-холинолитиков и метилксантинов), необходимо включать препараты, 1) обладающие отчетливым противовоспалительным эффектом, например фенспирид (эреспал), систематическое применение которого способствует уменьшению клинических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, частоты обострений ХОБЛ и улучшению показателей ФВД, а также 2) ингибитор АПФ периндоприл (престариум), длительное применение которого оказывает положительное действие на процесс ремоделирования правых отделов сердца, формирование и прогрессирование ХЛС и ХСН, заметно снижая летальность больных ХОБЛ III стадии и число повторных госпитализаций в связи с ухудшением (или появлением) признаков ХСН.

При индивидуальном выборе одной из современных альтернативных методик длительного консервативного лечения больных ХОБЛ («систематического применения бронхолитиков» или «лечения бронхолитиками + фенспиридом» или «лечения бронхолитиками + фенспиридом + периндоприлом») необходимо учитывать тяжесть течения основного заболевания, частоту обострений ХОБ, степень ДН, а также наличие или отсутствие клинико-инструментальных признаков ХЛС.

3. У пациентов с ^ ХОБЛ III стадии, наличием признаков ХЛС и высоким риском формирования и прогрессирования ХСН и/или летального исхода безусловно показано назначение длительной терапии бронхолитиками, фенспиридом и периндоприлом, которая в этих случаях является наиболее эффективной и экономичной. У больных ХОБЛ II стадии с относительно низким риском неблагоприятного течения заболевания и прогрессирования ХСН допустимо лечение бронхолитиками и фенспиридом, которое в этих случаях является более экономичным, хотя и несколько менее эффективным. Наконец, у некоторых больных ХОБЛ I стадии, у которых полностью отсутствуют клинико-инструментальные признаки ХЛС и ХСН, а частота обострений ХОБЛ невелика, допустимо назначение традиционной методики лечения бронхолитиками при динамическом контроле за основными клинико-инструментальными показателями.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Кожемова И.С., Бакаев Р.Г., Сивцева А.И. и др. Изменение систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем под влиянием длительного лечения периндоприлом // В кн: Материалы Всероссийской научной конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». – М., 2003. – С.43.

2. Струтынский А.В., Светайло И.П., Кожемова И.С., Глазунов А.Б., Осадчая О.В., Бузин А.Г, Сивцева А.И. Основные закономерности прогрессирования хронического легочного сердца у больных ХОБЛ // В кн: Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины». – М., 2005. – С. 73-74.

3. Светайло И.П., Кожемова И.С., Струтынский А.В. и др. Динамика систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем под влиянием длительного лечения периндоприлом и эреспалом. // В кн: Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины». – М., 2005. – С. 69.

Струтынский А.В., Светайло И.П., Кожемова И.С., Глазунов А.Б., Осадчая О.В., Сивцева А.И. Особенности прогрессирования хронического легочного сердца у больных ХОБЛ. // В кн: Труды международной научно-практической конференции, посвященной памяти Маймонида, М., 30-31 мая 2005 г. – С.73.

5. Светайло И.П., Кожемова И.С., Струтынский А.В., Глазунов А.Б. и др. Функция правого желудочка под влиянием длительного лечения периндоприлом и эреспалом. // Там же, М., 2005. - С. 69.

6. Струтынский А.В., Кожемова И.С., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г., Светайло И.П., Голубева Г.Ю. Эффективность длительной терапии фенспиридом (эреспалом) и ингибитором АПФ периндоприлом больных хронической обструктивной болезнью легких и легочным сердцем. // Ж-л Врач, 2007. - №8. – С. 23-29.

Струтынский А.В., Бакаев Р.Г., Кожемова И.С., Банзелюк Е.Н., Мошкова Н.К., Сивцева А.И. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка у больных хроническим легочным сердцем.// В кн: Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ, М., 2007. – С.73.
Струтынский А.В., Кожемова И.С., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г., Светайло И.П., Голубева Г.Ю. Эффективность длительной терапии фенспиридом (эреспалом) и ингибитором АПФ периндоприлом больных хронической обструктивной болезнью легких и легочным сердцем. //Ж-л «Неотложная терапия» октябрь 2007.С. 30-36.

Blog

Содержание