Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Сдиссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета автореферат

Вид материала

Содержание

Госпитализация из-за обострения
Достижение 2-й комбиниро-ванной конечной точки
/фжел, сос
/фжел, сос

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Примечание: жирным шрифтом и штриховкой выделены статистически достоверные отличия показателей от исходных данных (р < 0,05

Наиболее выраженная отрицательная динамика клинических проявлений ХОБЛ и ХСН наблюдалась у больных с исходно тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III стадии), у которых в 1,6 раза более значительно, чем у пациентов с ХОБЛ I-II стадии, возрастала выраженность всех клинических проявлений ХОБЛ, в 2 раза быстрее происходило относительное уменьшение толерантности больных к физической нагрузке, в 2,1 раза чаще наблюдалось усугубление признаков правожелудочковой ХСН на фоне сформировавшегося ХЛС, в 4,7 раза выше общая двухгодичная летальность больных, достигавшая 33,3% (против 7,1% у пациентов с ХОБЛ I-II стадии).

Из таблицы 3 видно, что за 2 года наблюдения 1-ю комбинированную конечную точку (летальные исходы или/и госпитализация в связи с обострением ХОБЛ) достигли 12 человек (46,1%), из них 8 больных с тяжелым течением ХОБЛ III стадии (66,7%) и только 4 пациента с ХОБЛ I-II стадии (28,6%). Вторую комбинированную конечную точку (летальные исходы или/и ухудшение или появление признаков ХСН) достигли 11 человек контрольной группы (42,3%), в том числе 8 больных ХОБЛ III стадии (66,7%) и 3 пациента с ХОБЛ I-II стадии (21,4%).

Таблица 3.

Число больных ХОБЛ, достигших в течение 2-х лет наблюдения комбинированных конечных точек

Группы	n	Летальные исходы от любых причин	^ Госпитализация из-за обострения ХОБЛ	Госпитали-зация из-за ухудшения (или появ-ления) признаков ХСН	Достижение 1-й комбиниро-ванной конечной точки	^ Достижение 2-й комбиниро-ванной конечной точки
Больные ХОБЛ I-II стадии
Контроль(1)	14	1 (7,1%)	4 (28,6%)	3 (21,4%)	4 (28,6%)	3 (21,4%)
1-я гр. (2)	22	-	5 (22,7%)	4 (18,2%)	5 (22,7%)	4 (18,2%)
2-я гр. (3)	23	-	2 (8,7%)	4 (17,4%)	2 (8,7%)	4 (17,4%)
3-я гр. (4)	23	-	2 (8,7%)	1 (4,7%)	2 (8,7%)	1 (4,7%)
Р_2-3	-	-	-	-	-
Р_2-4	-	-	-	-	-
Р_3-4	-	-	-	-	-
Больные ХОБЛ III стадии
Контроль(1)	12	4 (33,3%)	6 (50,0%)	6 (50,0%)	8 (66,7%)	8 (66,7%)
1-я гр. (2)	20	7 (35,0%)	10 (50,0%)	11 (55,0%)	12 (60,0%)	15 (70,0%)
2-я гр. (3)	22	6 (27,3%)	9 (40,9%)	11 (50,0%)	11 (50,0%)	14 (68,2%)
3-я гр. (4)	22	3 (13,6%)	6 (27,3%)	8 (36,4%)	8 (36,4%)	9 (40,9%)
Р_2-3	-	-	-	-	-
Р_2-4	-	-	-	-	<0,05
Р_3-4	-	-	-	-	<0,05
Больные ХОБЛ I-III стадии
Контроль(1)	26	5 (19,2%)	10 (38,5%)	9 (34,6%)	12 (46,1%)	11 (42,3%)
1-я гр. (2)	42	7 (16,7%)	15 (35,7%)	15 (35,7%)	17 (40,5%)	18 (42,8%)
2-я гр. (3)	45	6 (13,3%)	11 (24,4%)	15 (33,3%)	13 (28,9%)	18 (40,0%)
3-я гр. (4)	45	3 (6,7%)	8 (17,7%)	9 (20,0%)	10 (22,2%)	10 (22,2%)
Р_2-3	-	-		-	-
Р_2-4	-	=0,05	-	-	<0,05
Р_3-4	-	-	-	-	-

Примечание: то же

Таблица 4.

Динамика некоторых показателей систолической и диастолической функции ПЖ у пациентов ХОБЛ

Показатели	Норма	Группы	Исходные данные	Через 1 год	Через 2 года
Больные ХОБЛ I-II стадии
СрДЛА,мм Hg	14,1±1,6	Контроль	23,3±1,0	25,0±1,2	26,1±1,0
1-я группа	24,2±1,0	23,3±1,3	25,1±1,0
2-я группа	24,5±1,4	21,2±1,1	20,0±1,2
3-я группа	23,6±1,4	20,3±1,3	19,1±1,4
КДРпж, мм	18,9±0,8	Контроль	24,6±0,5	27,2±0,7	28,1±0,6
1-я группа	25,7±0,5	26,1±0,6	29,0±0,5
2-я группа	26,0±1,3	24,2±1,4	23,2±1,2
3-я группа	25,0±1,2	24,5±1,1	22,6±1,4
КСРпж, мм	12,9±0,6	Контроль	18,2±0,6	20,0±0,6	21,0±0,6
1-я группа	19,4±0,6	19,9±0,5	21,6±0,4
2-я группа	19,5±1,2	18,0±1,3	17,2±1,2
3-я группа	19,6±1,3	17,6±1,2	16,0±1,4
TV E/A	1,53±0,03	Контроль	1,07±0,02	0,91±0,02	0,86±0,01
1-я группа	1,11±0,02	1,02±0,02	0,93±0,01
2-я группа	0,95±0,02	1,03±0,02	1,10±0,02
3-я группа	0,95±0,02	1,07±0,01	1,12±0,01
Больные ХОБЛ III стадии
СрДЛА,мм Hg	14,1±1,6	Контроль	27,2±1,3	28,1±1,2	30,8±1,2
1-я группа	29,1±1,2	28,9±1,1	30,1±1,0
2-я группа	28,4±1,6	27,2±1,2	24,2±1,3
3-я группа	28,2±1,5	26,6±1,2	24,1±1,2
КДРпж, мм	18,9±0,8	Контроль	30,7±0,8	32,8±0,7	34,6±1,0
1-я группа	31,2±0,7	32,5±0,6	33,2±1,1
2-я группа	32,6±1,9	31,9±1,3	29,5±1,5
3-я группа	32,2±0,9	30,8±0,8	28,3±0,6
КСРпж, мм	12,9±0,6	Контроль	25,6±0,8	27,6±0,9	28,5±1,2
1-я группа	24,8±0,7	26,6±0,9	28,4±1,3
2-я группа	26,9±1,5	25,7±1,2	24,4±1,5
3-я группа	27,4±0,6	25,3±0,5	22,5±0,8
TV E/A	1,53±0,03	Контроль	1,20±0,02	1,50±0,02	2,00±0,03
1-я группа	1,32±0,02	1,49±0,02	1,52±0,02
2-я группа	1,40±0,02	1,36±0,02	1,23±0,01
3-я группа	1,28±0,02	1,16±0,02	1,09±0,01

Примечание: то же.

У большинства больных ХОБЛ контрольной группы наблюдалось также неуклонное уменьшение всех основных показателей ФВД, что свидетельствовало об усугублении бронхообструктивного синдрома и ДН. Через 2 года от начала исследования выявлялось достоверное снижение ОФВ₁, СОС_25-75 и ПОС_выд (в среднем, на 9-11%). Так, показатель ОФВ₁ снизился с 52,1±2,0% до 46,3±2,0%, СОС_25-75 – с 29,3±1,8% до 24,1±1,7% и ПОС_выд. – с 49,5±1,5% до 45,0±1,5% (р <0,05).

При эхокардиографическом исследовании выявлялись характерные признаки адаптивного, а у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (III стадии) – дезадаптивного ремоделирования сердца в виде увеличения размеров полости ПЖ и ПП, признаков диастолической дисфункции I или II типа и нарушения систолической функции ПЖ (табл. 4). Через 2 года от начала наблюдения нарастал уровень СрДЛА, диастолическая и систолическая дисфункция ПЖ, происходило дальнейшее расширение полости ПЖ и ПП, снижалась продолжительность изгнания ПЖ (RVET) и величина ΔS%. Эти изменения были особенно выражены у пациентов с ХОБЛ III стадии.

2. Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ

бронхолитиками

На втором этапе исследования нами были проанализированы особенности динамики клинических и инструментальных признаков ХОБЛ, ХЛС и ХСН у 42 пациентов 1-й основной группы, лечение которых включало систематический прием бронхолитиков. Было показано, что у большинства больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ (I-II стадии) на протяжении 1-го года лечения наблюдается значительное и достоверное уменьшение основных клинических проявлений заболевания и увеличение толерантности к физической нагрузке. Уже через 6 месяцев от начала лечения суммарный индекс основных клинических симптомов достоверно уменьшился (р <0,05) на 29,4% (с 1,46±0,14 усл. ед. до 1,03±0,12 усл. ед.), а толерантность к физической нагрузке возросла на 16,2% (с 407±21 м до 473±24 м за 6 минут). Наблюдалась также недостоверная тенденция к уменьшению числа обострений ХОБЛ (р >0,05).

У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (III стадии) положительный клинический эффект систематической терапии бронхолитиков был существенно менее выражен. Суммарный индекс клинических симптомов ХОБЛ к 6-му месяцу лечения недостоверно уменьшился (р >0,05) на 19% (с 1,64±0,15 усл. ед. до 1,33±0,13 усл.ед.), а толерантность к физической нагрузке увеличилась всего на 7,8% (с 268±22 м до 289±20 м за 6 минут).

В целом описанная положительная динамика клинических проявлений ХОБЛ сохранялась на протяжении первого года лечения и сопровождалась улучшением показателей ФВД. Так, у больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ I-II стадии через 6 месяцев от начала лечения ОФВ₁, ОФВ₁/ФЖЕЛ и ПОС_выд достоверно увеличивались (р <0,05), на 17%, а СОС_25-75 – на 56% по сравнению с исходными данными. У пациентов с ХОБЛ III стадии и очень низкими исходными значениями основных показателей ФВД увеличение по сравнению с исходными данными ОФВ₁, ОФВ₁^ /ФЖЕЛ, СОС_25-75 и ПОС_выд было выражено в меньшей степени (р >0,05).

Эти данные в целом свидетельствовали о достаточно высокой эффективности систематического применения ингаляционных бронхолитиков у тех больных ХОБЛ, у которых сохранялся частично обратимый компонент бронхиальной обструкции, что было наиболее характерно для пациентов с ХОБЛ I-II стадии.

В то же время обращал на себя внимание факт, что на протяжении 2-го года лечения бронхолитиками дальнейшее улучшение клинических и вентиляционных показателей у больных 1-й группы приостанавливалось. К концу 2-го года лечения, независимо от исходной тяжести течения ХОБЛ, наблюдалась отчетливая тенденция к ухудшению клинической картины заболевания, уменьшению толерантности к физической нагрузке и средних значений ОФВ₁, ОФВ₁^ /ФЖЕЛ, СОС_25-75 и ПОС_выд, которые приближались к исходному уровню, определенному при первичном обследовании.

К концу 2-го года наблюдения большинство больных, продолжавших принимать ингаляционные β₂-адреномиметики и М-холинолитики, увеличили дозу препаратов в среднем на 42% (с 2,6±0,3 до 3,69±0,3 доз). Заметно снижался прирост ОФВ₁ во время проведения повторных бронходилатационных тестов с сальбутамолом: с 11,2% до 3,0% у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и с 5,1% до 2,5% у больных с тяжелым течением ХОБЛ III стадии. Это свидетельствовало о все большем преобладании необратимого компонента бронхиальной обструкции и снижении чувствительности β₂-адренорецепторов бронхов (феномен тахифилаксии), что могло быть связано с дальнейшим прогрессированием воспалительного процесса в бронхах [Айсанов З.Р. с соавт., 2001; Ноников В.Е, 2002; Кокосов А.Р., 2002].

Кроме того, нами не было выявлено сколько-нибудь существенного влияния длительного систематического приема бронхолитиков на клинические проявления ХСН, связанной с наличием ЛАГ и ХЛС, а также на показатели смертности больных ХОБЛ, которые мало отличались от аналогичных показателей группы контроля. Почти у половины больных 1-й группы (45,2%) наблюдалось увеличение или появление признаков правожелудочковой ХСН, обусловленной декомпенсацией ХЛС, а смертность больных ХОБЛ III стадии достигала 35%. Число госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ или ухудшения признаков ХСН, а также частота достижения 1-й и 2-й комбинированных конечных точек практически не отличалось от аналогичных показателей контрольной группы (табл. 3).

Эти данные подтверждались медленной отрицательной динамикой основных эхокардиографических показателей, отражавших продолжающийся процесс ремоделирования правых отделов сердца (табл. 4). Наблюдалась тенденция к росту СрДЛА, увеличению размеров ПЖ и ПП, и прогрессированию диастолической дисфункции I или II типа. Эти данные подтверждали результаты клинических наблюдений и свидетельствовали о том, что систематический прием бронхолитиков отнюдь не приводит к уменьшению процесса ремоделирования ПЖ и ПП, характерного для больных ХОБЛ и ХЛС.

Таким образом, систематический прием бронхолитиков, несмотря на заметное улучшение качества жизни больных ХОБЛ, особенно на протяжении первого года лечения, в большинстве случаев не сопровождался уменьшением смертности больных, количества обострений заболевания, числа госпитализаций, связанных с тяжелыми обострениями ХОБЛ или ухудшением признаков ХСН. Лечение бронхолитиками не приводит к уменьшению процесса формирования ХЛС и правожелудочковой ХСН, хотя несколько «сдерживает» относительно быстрое возрастание СрДЛА, характерное для пациентов контрольной группы.

3. Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС

бронхолитиками и фенспиридом (эреспалом)

Анализ результатов длительной терапии 45 больных ХОБЛ 2-й группы бронхолитиками в сочетании с фенспиридом (эреспалом) показал, что под влиянием систематической противовоспалительной и бронхолитической терапии у больных ХОБЛ наблюдается более быстрое и значительное, чем у пациентов, лечившихся только бронходилататорами, уменьшение всех симптомов заболевания, достоверное увеличение толерантности больных к физической нагрузке и уменьшение числа обострений ХОБЛ.

Так, у больных ХОБЛ I-II стадии суммарный индекс клинических симптомов за 2 года лечения уменьшился на 46,2% (с 1,45±0,14 усл.ед. до 0,78±0,15 усл.ед.), а у больных ХОБЛ III стадии – на 28,1% (с 1,71±0,16 усл.ед. до 1,23±0,13 усл.ед.). Толерантность больных к физической нагрузке возросла в целом на 15,2% (с 336±18 м до 387±17 м за 6 мин), а число обострений ХОБЛ – на 35,2% (с 2,10±0,15 до 1,36±0,14 в год). Описанная положительная динамика клинических симптомов была наиболее выражена у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания (ХОБЛ I-II стадии).

Следует подчеркнуть, что основное отличие эффекта длительной комбинированной терапии с использованием фенспирида от терапии β₂-адреномиметиками и М-холинолитиками заключалось в сохранении положительного эффекта лечения через 24 месяца лечения.

Динамика основных показателей ФВД полностью подтверждала результаты оценки клинической эффективности комбинированной терапии. В целом максимальное увеличение показателей ФВД наблюдалось уже через 12 мес. от начала комбинированной терапии: ОФВ₁ увеличился на 27,2%, индекс Тиффно – на 22,1%, СОС_25-75 – на 43,0% и ПОС_выд – на 27,2%. Характерно, что достоверное увеличение показателей ФВД у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания (ХОБЛ I-II стадии) наблюдалось уже через 3-6 месяцев, а у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (III стадии) – через 6-12 месяцев от начала комбинированной терапии фенспиридом и бронхолитиками. В отличие от пациентов 1-й основной группы, выраженный бронходилатационный эффект сохранялся и через 2 года лечения, что полностью соответствовало результатам клинического обследования больных. При этом отмечено существенное, хотя и недостоверное (р >0,05), увеличение прироста ОФВ₁ во время бронходилатационного теста с сальбутамолом (от 3,9% до 10,0%). В результате у многих больных 2-й группы уменьшалась также потребность в ингаляционных бронхолитиках (к концу 2 года лечения – в 1,7 раза).

Полученные данные свидетельствуют, по меньшей мере, о «потенцировании» фенспиридом (эреспалом) бронходилатационного эффекта бронхолитиков, обусловленном, прежде всего, его противовоспалительным действием. Не исключено, что под влиянием длительной терапии фенспиридом происходит восстановление чувствительности β₂-адренорецепторов и М-холинорецепторов бронхов.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о более высокой эффективности длительного комбинированного лечения фенспиридом в сочетании с бронхолитиками, которое способствует уменьшению выраженности бронхолегочных симптомов заболевания, частоты обострений ХОБЛ и улучшению вентиляционных показателей. В то же время какого-либо заметного влияния такого лечения на общую смертность больных ХОБЛ выявить не удалось (табл. 3). Летальность больных 2-й группы (ХОБЛ III стадии) составила 27,3%, что было ненамного меньше, чем пациентов 1-й группы, лечившихся только бронхолитиками (35,0%) (р >0,05). Мало того, уменьшение частоты достижения 1-й комбинированной конечной точки (летальный исход или/и повторная госпитализация в связи с тяжелым обострением ХОБЛ) происходило в основном за счет пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ (I-II стадии). У больных ХОБЛ III стадии частота достижения 1-й комбинированной конечной точки мало отличалась от таковой в группе контроля и в 1-й основной группах.

Частота достижения 2-й комбинированной конечной точки (летальный исход или/и госпитализация, связанная с ухудшением или появлением признаков правожелудочковой ХСН) также практически не отличалась от таковой, выявленной в группе контроля и 1-й основной группах.

Эти данные в целом свидетельствуют об удовлетворительном противовоспалительном действии комбинированной терапии фенспиридом и бронхолитиками, которое в полной мере проявляется у больных со среднетяжелым и легким течением ХОБЛ (I-II стадии) и менее заметно у больных с ХОБЛ III стадии. Существенного влияния на летальность и частоту достижения 2-й комбинированной конечной точки такая терапия не оказывает.

В то же время к концу 2-го года лечения фенспиридом и бронхолитиками наблюдалась некоторая стабилизация эхокардиографических показателей функции ПЖ в виде незначительного снижения СрДЛА, отношения Е/А (р <0,05) и размеров ПЖ и ПП, а также увеличение показателя ΔS% (р >0,05), что указывало на небольшое положительное влияние терапии на систолическую и диастолическую функцию ПЖ (табл. 4).

Таким образом, комбинированная терапия бронхолитиками и фенспиридом оказывается весьма эффективной у пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания. У больных с ХОБЛ III стадии такая терапия заметно уменьшает признаки бронхообструктивного синдрома и ДН, несколько замедляет прогрессирование ХЛС, но, в конечном счете, не влияет на частоту летальных исходов и госпитализаций.

4. Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС

бронхолитиками, фенспиридом и ингибитором АПФ

периндоприлом (престариумом)

Наиболее эффективной методикой длительного лечения больных ХОБЛ в амбулаторных условиях оказалась комбинированная терапия бронхолитиками, фенспиридом и ингибитором АПФ периндоприлом. Под влиянием такой терапии у больных ХОБЛ наблюдалось быстрое и значительное уменьшение всех симптомов заболевания (табл. 2), достоверное увеличение толерантности больных к физической нагрузке (на 28,2%) и уменьшение числа обострений ХОБЛ (на 47,4%) (табл. 3). В отличие от пациентов 2-й группы, лечившихся фенспиридом и бронхолитиками, терапия с использованием периндоприла дополнительно увеличивала положительный противовоспалительный эффект у больных с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III стадии), у которых существенно снижалась частота обострений ХОБЛ (с 2,86±0,18 в год до 1,64±0,17 в год) и достижения 1-й комбинированной конечной точки (36,4%).

Эти данные подтверждались результатами исследования основных показателей ФВД. Достоверно увеличивался ОФВ₁ (на 35,9%), индекс Тиффно (на 33,5%), СОС_25-75, и ПОС_выд. В отличие от пациентов 2-й группы, ранний и значительный положительный эффект комбинированной терапии наблюдался не только у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания (ХОБЛ I-II стадии), но и у пациентов с ХОБЛ III стадии, у которых достоверное увеличение ОФВ₁, СОС_25-75 и ПОС_выд наблюдалось уже через 3 месяца, а индекса Тиффно – через 6 месяцев от начала лечения.

Увеличивался также процент прироста ОФВ₁во время теста с сальбутамолом (с 4,5% до 12,5-9,4%), что косвенно свидетельствовало о восстановлении чувствительности β₂-адренорецепторов и М-холинорецепторов бронхов. В результате происходило снижение средних суточных доз бронхолитиков (с 2,32±0,4 до 0,82±0,2 в сутки; р <0,05).

Следует отметить, что систематический прием периндоприла ассоциировался с заметным уменьшением клинических проявлений ХСН, причем не только у больных с ХОБЛ I-II стадии, но и у пациентов с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III стадии).

Эти данные в целом были подтверждены при динамическом эхокардиографическом исследовании больных 3-й группы (табл. 4). Так, у пациентов с ХОБЛ I-II стадии к концу 2-го года комбинированного лечения наблюдалась нормализация диастолической функции ПЖ (р <0,001) и достоверное снижение СрДЛА, КСРпж и размеров ПП (р < 0,05). Достоверно увеличивалась также ΔS% (р < 0,05), что, наряду с тенденцией к уменьшению КДРпж и КСРпж, свидетельствовало об улучшении систолической функции ПЖ. Сходные результаты были получены у больных 3-й группы с тяжелым течением ХОБЛ (III стадии). Уже через 1 год от начала комбинированной терапии у большинства пациентов наблюдалось уменьшение КСРпж (р < 0,05), а к концу 2-го года лечения выявлялась отчетливая тенденция к улучшению диастолической функции ПЖ, а также уменьшение СрДЛА, КДРпж, КСРпж (р <0,001) и увеличение показателя ΔS% (р <0,05).

Отчетливое положительное влияние лечения периндоприлом на гемодинамические показатели у больных ХОБЛ 3-й группы сказывалось и на частоте летальных исходов (табл. 3). Всего за 2 года наблюдения умерло 3 пациента с ХОБЛ III стадии и декомпенсированным ХЛС (6,7%), что в 1,5-2,5 раза меньше, чем в 1-й и 2-й группах (соответственно, 16,7% и 13,3%)

Существенные отличия выявлялись также при анализе частоты достижения больными комбинированных конечных точек (табл. 3). В целом за 2 года наблюдения 1-ю комбинированную конечную точку (летальный исход или/и госпитализация в связи с обострением ХОБЛ) достигли 10 пациентов 3-й основной группы (22,2%), что в 2,1 раза меньше (р <0,05), чем в контрольной группе (46,1%), в 1,8 раза меньше, чем в 1-й основной группе (40,5%). Важно отметить, что снижение частоты достижения 1-й комбинированной конечной точки было достигнуто за счет пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (III стадии).

Еще более значительные отличия между 3-й и 2-й группами были выявлены при анализе частоты достижения 2-й комбинированной конечной точки (летальный исход или/и госпитализация в связи с прогрессированием ХСН). Так, частота достижения 2-й комбинированной конечной точки у больных 3-й группы с ХОБЛ I-II стадии составила всего 4,7%, тогда как у больных 2-й группы этот показатель был выше в 3,7 раза (17,4%) (р >0,05). У пациентов 3-й группы с тяжелым течением ХОБЛ III стадии частота достижения 2-й комбинированной конечной точки (40,9%) оказалась в 1,7 раза меньше (р <0,05), чем у тяжелых больных 2-й группы (68,2%)..

Столь значительный положительный эффект ингибитора АПФ периндоприла у больных 3-й группы, вероятно, следует объяснить уникальными фармакологическими свойствами этого препарата, в частности, воздействием периндоприла на активность гуморальной РААС и тканевых РАС, активность САС, уровень циркулирующего и тканевого норадреналина, АII и брадикинина, секрецию эндотелиальных факторов расслабления (PGI₂, NO, EDHF), скорость реабсорбции Na⁺. В результате снижается легочное сосудистое сопротивление, происходит замедление процессов ремоделирования сердца и сосудов, обратное развитие гипертрофии ПЖ, замедляется формирование интерстициального фиброза сердечной мышцы, снижается диастолическая ригидность миокарда желудочков [Дягтерева С.А. с соавт., 1999; Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Дитятков А.Е. с соавт. 2001].

5. Сравнительная оценка эффективности и экономичности

различных методов длительной терапии больных

ХОБЛ и ХЛС

Сравнительный анализ стоимости различных методов лечения больных ХОБЛ и ХЛС показал, что средние двухгодичные затраты на ЛС в расчете на одного пациента 1-й группы (систематический прием бронхолитиков) составили 11 711,67 руб., 2-й группы (лечение бронхолитиками и фенспиридом) - 19 662,22 руб. и 3-й группы (комплексная терапия бронхолитиками, фенспиридом и периндоприлом) - 27 590,78 руб., что превышало соответствующий показатель контрольной группы в 7,2 раза, в 12,1 раз и в 17 раз, соответственно. Таким образом, наиболее эффективная методика комплексного лечения больных 3-й группы оказалась и самой дорогостоящей, преимущественно за счет расходов на приобретение фенспирида, периндоприла и селективного β₂-адреномиметика салметерола.

Однако при анализе показателей «затраты-эффективность» (СЕR) было продемонстрировано существенное выравнивание стоимости одного случая предотвращения прогрессирования ХСН и/или летального исхода у больных ХОБЛ и ХЛС 2-й и 3-й группы (соответственно, 32 770 руб. и 35 474 руб.). Мало того, показатель СЕR, рассчитанный по суррогатному критерию («уменьшение клинических признаков ХСН») оказался наиболее низким именно в 3-й группе больных, лечивших бронхолитиками, фенспиридом и периндоприлом (103 465 руб.), тогда как СЕР, рассчитанный для 1-й группы больных (163 963 руб.), получавших традиционное лечение бронхолитиками, и пациентов 2-й группы (126 400 руб.), лечившихся бронхолитиками и фенспиридом, был выше на 58,5% и 22,2%, соответственно. Таким образом, более дорогостоящее в целом лечение больных 3-й группы было не только клинически более эффективным, но и более экономичным в отношении замедления прогрессирования ХСН и предотвращения летальных исходов.

Расчет показателей приращения эффективности затрат (СЕRincr.) позволил оценить, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании клинически более эффективной, но и более дорогостоящей медицинской технологии. Было показано, что двухгодичное лечение больных 1-й группы (систематическое применение бронхолитиков) сохраняет 100 пациентам с ХОБЛ 2,5 года жизни (по сравнению с контрольной группой), лечение бронхолитиками и фенспиридом больных 2-й группы – 5,9 лет жизни, а терапия бронхолитиками, фенспиридом и периндоприлом больных 3-й группы – 12,5 лет жизни. При сравнении с контрольной группой для достижения 1 добавленного года жизни при первом способе лечения (бронхолитики) в течение 2-х лет необходимы дополнительные вложения (СЕRincr.) в размере 403 625 руб. на 100 пациентов, при втором методе (бронхолитики + фенспирид) – 305 708 руб. на 100 пациентов, а при третьем методе (бронхолитики + фенспирид + периндоприл) – 207 723 руб. Таким образом, дополнительные материальные вложения для достижения 1 добавленного года жизни в 3-й группе больных оказались в 1,47 раз меньше, чем таковые во 2-й группе, и почти в 2 раза меньше, чем в 1-й группе.

Для достижения больными 2-й группы (бронхолитики + фенспирид) одного добавленного года жизни по сравнению с 1-й группой больных, лечившихся только бронхолитиками, были необходимы дополнительные вложения в размере 233 839 руб. на 100 пациентов, а 3-й группы (бронхолитики + фенспирид + периндоприл) – всего 158 791 руб., т.е. в 1,5 раза меньше. Следовательно, длительное лечение больных ХОБЛ бронхолитиками, фенспиридом и периндоприлом является наиболее эффективным и экономичным методом лечения не только по сравнению с группой контроля, но и по сравнению с традиционной систематической терапией бронхолитиками больных 1-й группы.

Было показано, что с экономической точки зрения применение этой методики лечения наиболее оправдано у пациентов с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III стадии). Именно у этой категории больных ХОБЛ показатель СЕR, рассчитанный для больных 3-й группы по критерию «отсутствие достижения 2-й комбинированной конечной точки» (56 109 руб.) оказался ниже, чем аналогичный показатель, рассчитанный для больных 2-й и 1-й группы (соответственно 67 280 руб. и 59 020 руб.). У больных ХОБЛ I-II стадии обе методики длительной амбулаторной терапии («бронхолитики + фенспирид» или «бронхолитики + фенспирид + периндоприл») оказались достаточно эффективными и экономичными.

Полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к выбору одной из современных методик лечения больных ХОБЛ в зависимости от тяжести течения основного заболевания и наличия ХЛС.

Blog

Содержание