Х. М. Бербекова М. Н. Якушенко, А. Х. Шакова, Л. А. Теммоева, Х. Х. Шакова Система этапного лечения заболеваний желчевыводящих путей у детей Учебно-методическое пособие

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание Рисунок 1 Анатомическое строение желчевыводящих путей Таблица 1 Состав пузырной желчи у здоровых детей Таблица 2 Показатель двигательной функции (ПДФ) при дискинетических нарушениях желчевыводящих путей (Е.В.Сорокин, 1968). Таблица 3. Нормальные физико-коллоидные свойства различных порций желчи. Порция желчи Рентгенография (холецистография Компьютерная томография Гипертонически-гиперкинетический тип Гипокинетически-гипотонический тип дискинезии Дисфункция сфинктера Одди Острый холецистит Острый холангит Хронический холецистит Хронический холангит Примерная схема лечебной гимнастики при хронических холециститах. Таблица 4 Сравнительная характеристика желчегонных средств Антихолинэргические средства Миотропные спазмолитики Таблица 5 Сравнительная характеристика миотропных спазмолитиков Таблица Бальнеологические курорты с минеральными водами ... Полное содержание

Подобный материал:

• Лекция по внутренним болезням. Тема: заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, 99.94kb.
• Система применения природных лечебных факторов урала у детей с экологически отягощенными, 564.56kb.
• «Россия» г. Ялта Показания для лечения: Профиль лечения, 53.61kb.
• Учебно-методическое пособие и ситуационные задачи по урологии для студентов волгоград,, 482.99kb.
• На правах рукописи, 672.93kb.
• Программа №16 санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, желчного пузыря,, 40.25kb.
• Реферат На тему: Дискинезия желчевыводящих путей, 100.86kb.
• А. М. Тимофеева, 1127.13kb.
• Методическое пособие для врачей. М., 2004., 93.79kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова


М.Н.Якушенко, А.Х.Шакова, Л.А.Теммоева, Х.Х.Шакова


Система этапного лечения заболеваний желчевыводящих путей у детей


Учебно-методическое пособие


ПЕДИАТРИЯ


Нальчик 2007

Введение

1. Классификация
   
2. Анатомо-физиологические особенности желчевыводящей системы у детей
   
3. Методы обследования
   
4. Заболевания желчевыводящей системы у детей
   
5. Лечение патологии желчевыводящей системы у детей
   

• Режим
  
• Диета
  
• Медикаментозное лечение
  
• Физиотерапевтические методы
  
• Психотерапия
  
• Фитотерапия
  
• Санаторно-курортное лечение
  
• Диспансеризация
  

Введение

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей являются одними из распространенных заболеваний органов пищеварения. Свойственное им разнообразие клинических проявлений, длительность течения обусловливают частую обращаемость за медицинской помощью. Ранняя диагностика и лечение патологии желчевыделительной системы имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений в органическую патологию.

Интерес к проблеме объясняется также частым вовлечением в патологический процесс смежных органов вследствие анатомо-физиологической близости и возникновением тяжелых осложнений.

Клинические симптомы и жалобы при различных заболеваниях желчевыводящей системы во многом сходны. Это обстоятельство затрудняет дифференциальную диагностику, своевременное лечение и требует порой большого объема исследований.

Сложность многих вопросов этиологии и патогенеза заболеваний желчевыделительной системы обусловливает трудности при назначении рациональной этиопатогенетической терапии.

В настоящее время многие исследователи рассматривают патологию желчевыводящей системы как следствие общего невроза и ведущим лечебным мероприятием считают стабилизацию центральной нервной системы и устранение общих невротических реакций.

Современная организация помощи детям с заболеваниями желчевыводящей системы предусматривает комплекс мероприятий, который включает раннее выявление заболеваний у детей в условиях поликлиники, обследование в стационаре или в поликлинике с применением современных методов диагностики, первичное комплексное лечение, санаторно-курортное лечение больных, последующее длительное активное наблюдение в условиях поликлиники.

Внедрение в практику медицинского обслуживания больных этапной системы лечения детей с заболеваниями желчевыводящей системы является одной из важных задач детской гастроэнтерологии.

Классификация заболеваний желчевыводящей системы (Мазурин А.В., Запруднов А.М., Spagliardi E. 1976 г., в модификации)

I Функциональные нарушения

а) дискинезии

• гипотония, гипокинезия
  
• гипертония, гиперкинезия
  
• смешанный (диссоциированный) вариант
  

б) дискриния желчного пузыря

II Механические нарушения

• врожденные аномалии
  
• гиперплазия лимфатических желез
  
• микрокалькулез
  
• синдром холестаза
  

III Воспалительные заболевания

• холецистит
  
• холангит
  
• холецистохолангит
  

IV Заболевания большого дуоденального сосочка и общего желчного протока (область холо-пузырной воронки)

• функциональные (гипотония, гипертония)
  
• воспалительные
  
• обтурационные
  

V Желчнокаменная болезнь

VI Постхолецистэктомический синдром

VII Паразитарные заболевания (аскаридоз, описторхоз, эхинококкоз, фасциолез, клонорхоз)

VIII Опухолевые заболевания

IX травматические повреждения

Анатомо-физиологические особенности

Желчь, образуясь в гепатоцитах, поступает во внутридольковые желчные капилляры, правый и левый долевые протоки, общий печеночный прток. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы внутри стенки двенадцатиперстной кишки. Часто оба протока впадают в общую ампулу, которая заканчивается узким каналом на вершине фатерова соска.

Анатомическое строение желчевыводящих путей представлено на рисунке 1.

^ Рисунок 1 Анатомическое строение желчевыводящих путей



Желчный пузырь новорожденного имеет длину около трех сантиметров и веретенообразную форму. В возрасте 6 – 7 месяцев пузырь приобретает грушевидную или воронкообразную форму, которая сохраняется в последующие годы.

Выделяют три конституциональные разновидности формы желчного пузыря у здоровых детей. Первая характерна для нормостеников. Желчный пузырь в максимальном эхографическом разрезе имеет овальную форму, соотношение длины к ширине составляет в среднем 2:1. пузырь расположен косо по отношению к вертикальной плоскости.

Вторая разновидность формы желчного пузыря у детей типична для астеников. Желчный пузырь вытянутой формы, соотношение длины к ширине превышает 3:1. пузырь располагается вертикально, почти параллельно оси позвоночника.

У детей с гиперстеническим телосложением желчный пузырь, как правило, имеет более округлую форму, чем при первом типе. Соотношение его длины к ширине 1,5:1.

Следует отметить, что форма желчного пузыря у детей в пубертатном периоде изменчива. Приведенная типизация наиболее четко прослеживается у детей старше 10-12 лет.

Абсолютная емкость желчного пузыря составляет 3,2 см³ – у детей до трех месяцев жизни, 8,6 см³ – в возрасте от года до трех лет, 33,6 см³ – от шести до девяти лет, 50-60 см³ – у взрослых.

Желчный пузырь выполняет следующие функции: накопительная (накапливает желчь), концентрационная (всасывание воды), реабсорбционная (аминокислоты, альбумин, неорганические вещества), сократительная (продвижение желчи по желчевыводящим путям), секреторная (слизь, ферменты, электролиты), гормональная (выделение антихолецистокинина), регуляторная (поддержание достаточного уровня компонентов желчи в период пищеварения).

В физиологических условиях желчь нейтрализует соляную кислоту и пепсин; активирует кишечные и панкреатические ферменты; фиксирует ферменты на ворсинках; эмульгирует жиры; усиливает всасывание жирорастворимых витаминов; стимулирует холерез в печени; уменьшает размножение гнилостных бактерий; повышает перистальтику кишечника и тонус кишки; экскретирует лекарственные, токсические вещества, яды.

В нормальных условиях в печеночной клетке образуются основные компоненты желчи: желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, здесь же происходит конъюгация билирубина и других веществ эндогенного и экзогенного происхождения и их выведение. Холестерин, желчные кислоты и фосфолипиды выделяются из гепатоцита в виде специфического макромолекулярного комплекса – мицеллы, в котором они находятся в определенном фиксированном соотношении. Изменение их соотношения приводит к разрушению мицеллы, выпадению холестерина, желчных кислот, изменению физико-биохимических свойств желчи, что носит название дисхолии.

Изменение состава желчи связано также с нарушением последующего формирования желчи в желчных ходах. Таким образом, холестаз и дисхолия взаимосвязаны и являются выражением нарушения желчеобразования и желчевыделения при холепатиях. В свою очередь застой желчи усугубляет дисфункцию гепатоцита в связи с токсическим действием желчных кислот.

Наибольшее значение в этиологии холепатий имеют функционально-морфологические изменения в двенадцатиперстной кишке, которые снижают регулирующую функцию двенадцатиперстной кишки в отношении физиологических процессов в гастродуоденогепатобилиарной системе. Холецистокинин, секретин и гастрин влияют на желчеобразование и желчевыделение. В свою очередь гормоны двенадцатиперстной кишки тесно связаны с гормонами половых желез и гипофиза.

Желчные пути имеют сфинктер Мирицци в месте слияния пузырного и общего протоков, сфинктер Одди – на конце общего желчного протока, состоящий из сфинктеров собственного протока и соска панкреатического протока. Сфинктер Одди регулирует ток желчи, панкреатического сока, предохраняет протоки от попадания содержимого из кишки, так же как и другие сфинктеры от соответствующих рефлюксов, ибо в физиологических условиях обратного тока желчи и дуоденальног содержимого быть не должно. В месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря имеется сфинктер Люткенса. По мнению некоторых авторов в нормальных условиях этого мышечного жома не существует.

В моторике желчных путей кроме сфинктерного аппарата важная роль принадлежит сокращению и расслаблению мускулатуры желчного пузыря и желчных путей. Можно допустить множество комбинаций нарушения тонуса и моторики отдельных структурных частей желчевыделительной системы.

В регуляции функции желчевыделительной системы большое значение принадлежит центральной и вегетативной нервной системе. Иннервация желчевыводящей системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки имеет общее происхождение, что предопределяет их тесную взаимосвязь. Сплетения желчевыводящей системы и поджелудочной железы тесно связаны с автономной нервной системой двенадцатиперстной кишки ее сплетениями, что играет существенную роль в координации между этими органами и желудочно-кишечным трактом. В желчном пузыре, пузырном протоке и общем желчном протоке имеются нервные сплетения и ганглии, подобные таковым в двенадцатиперстной кишке.

Функция сфинктера Одди в различных стадиях пищеварения тесно связана с вагосимпатической нервной системой. Легкое раздражение блуждающего нерва вызывает повышение тонуса и сокращение желчного пузыря, раскрытие сфинктера Люткенса и расслабление сфинктера Одди, сильное – спазм как желчного пузыря, так и сфинктера Одди. Раздражение симпатического нерва приводит к расслаблению мускулатуры желчного пузыря, общего желчного протока и спазму сфинктера Одди.

Методы обследования

Обследование больного с патологией системы желчевыделения включает сбор жалоб, анамнеза, оценку объективного статуса, лабораторные и инструментальные методы. Трудности диагностики болезней билиарного тракта во многом обусловлены, с одной стороны, его анатомо-топографическим расположением, общностью кровообращения и лимфообращения, нервно-гормональной регуляцией, с другой – однотипностью клинических проявлений, напоминающих заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки

Предъявляемые пациентами жалобы можно условно разделить на три группы: боли в животе, диспептические явления, признаки вегетативной дисфункции.

Болевой синдром является наиболее ярким и характерным признаком патологии гепатобилиарной зоны. Следует отметить, что механизмы возникновения боли при патологии различных органов могут быть одинаковыми и в то же время иметь различия при поражении одного органа (спастический, дистензионный и др.). Зачастую вторичные, реактивные изменения соседних органов оказывают влияние на характер болевого синдрома и требуют детального изучения для определения ведущей патологии.

Слизистая оболочка органов желудочно-кишечного тракта, за исключением полости рта, висцеральная оболочка, большой сальник не чувствительны к боли. Рецепторы, формирующие болевые ощущения, локализуются в мышечных слоях, имеющих чувствительные окончания симпатических волокон. Раздражение данных рецепторов может вызывать боль в результате нескольких причин: непосредственного раздражения рецепторных окончаний при воспалении, ишемии, деструкции; спазма гладкой мускулатуры органа; раздражения висцеральных нервных окончаний при дистензии (растяжении) полого органа

При патологических процессах могут раздражаться соматические нервные окончания, имеющие чувствительную спинномозговую иннервацию. В этой связи принято разделять болевой синдром на висцеральный, париетальный (соматический) и смешанный. Отдельно выделяют висцеральный болевой синдром с иррадиацией, при котором болевые ощущения от внутренних органов проецируются на определенные области тела (зоны Захарьина-Геда).

У пациентов с функциональной патологией желчевыводящих путей часто наблюдаются психогенные боли, когда периферические воздействия отсутствуют, либо играют роль пускового момента. Состояние психики человека оказывает на ощущение боли большое влияние, опосредованное эндогенной опиатной системой и ее рецепторным аппаратом, расположенным в окончаниях чувствительных нервов, в нейронах спинного мозга, в стволовых ядрах, в таламусе и лимбических структурах центральной нервной системы. Индуцируемое рецепторами выделение эндорфинов и энкефалинов, а также блокирование выделения субстанции Р приводит к снижению интенсивности болевых ощущений.

Уменьшению порога болевой чувствительности и усилению боли способствует понижение уровня серотонина и норадреналина.

Указанные виды болевого синдрома отличаются по характерным субъективным признакам, анализ которых позволяет иногда с большой точностью определить причину и особенности патологического процесса в регионе гепатобилиарной системы.

При анализе болевого синдрома необходимо учитывать его субъективный характер, остроту, длительность, периодичность, связь с приемом пищи, сочетание с другими симптомами, автономными вторичными эффектами, а также информацию о том, что купирует болевые ощущения – спазмолитики, антисекреторные средства, желчегонные препараты, антациды, анальгетики.

Висцеральный болевой синдром воспринимается чаще как тупая ноющая боль без четкой локализации. При поражении желчевыводящей системы висцерально обусловленные боли чаще локализуются в зоне эпигастрия по средней линии, и только при присоединении соматической компоненты (распространение процесса на париетальную брюшину, резкое перерастяжение органа, спазм мускулатуры) боли приобретают типичную локализацию – правое подреберье. Соматический болевой синдром значительно острее по силе и степени выраженности, чем висцеральный. Висцеральная боль длится обычно недолго, но ей свойственна периодичность и рецидивы.

Дистензионные боли чаще носят распирающий характер, ощущение тяжести, инородного тела, иногда приобретают жгучий характер (ощущение жжения, тепла и т.д.).

Спастические боли более острые (колики) – «режущие», «тянущие», «схватывающие».

Иррадиирующий болевой синдром часто может наблюдаться при патологии билиарной системы, как правило, когда процесс распространяется на париетальную брюшину, покрывающую желчный пузырь (перихолецистит), при раздражении нервных окончаний правого диафрагмального нерва (острый холецистит, обострение хронического холецистита). Отсутствие иррадиации более характерно для дискинезии желчевыводящих путей. Иррадиация свидетельствует о локализации и глубине процесса в стенке органа, а также об интенсивности поражения и раздражающих нервные рецепторы стимулов, что доказано экспериментально.

Диспептические расстройства при патологии желчевыводящих путей связаны с расстройством поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров (поносы, запоры, метеоризм, урчание в животе), с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксом (чувство горечи во рту, отрыжка горьким, рвота желчью, изжога). Патологические висцеро-висцеральные рефлексы вызывают атонию желудка и кишечника, проявляющиеся отрыжкой воздухом, пищей, метеоризмом, запорами.

Под тошнотой понимают симптомокомплекс, включающий ощущение дурноты и дискомфорта в области эпигастрия, а также вегетативные проявления (слабость, потливость, слюнотечение, головокружение, тахикардию, гипотензию, учащение дыхания). Тошнота появляется при подпороговом раздражении рвотного центра и может наблюдаться значительно чаще, чем рвотные явления и независимо от них. Появление тошноты может быть обусловлено раздражением нервных сплетений брюшной и грудной полостей. Рвотный центр может активизироваться за счет вагальных и симпатических афферентных импульсов, поступающих при растяжении желчного пузыря, желчных протоков, раздражении брюшины, печени.

Диарейный синдром отмечается при дискинезии желчевыводящих путей, сопровождающейся несвоевременным выделением желчи в межпищеварительный период, при дисфункции сфинктера Одди. В возникновении диареи имеет значение раздражение рецепторного аппарата двенадцатиперстной кишки продуктами воспаления, неполноценного пищеварения, несвязанными пищей пищеварительными секретами (соляная кислота, желчь), бактериальными токсинами, токсинами гельминтов.

Обстипационный синдром чаще наблюдается при холестатических процессах, а также в результате висцеро-висцеральных рефлексов, вызывающих атонию кишечника при остром холецистите, выраженном болевом синдроме спастического характера, гипомоторных и типермоторных дискинезиях желчевыводящих путей.

К симптомам вегетативных дисфункций у детей с патологией гепатобилиарной системы относятся головные боли, головокружение, нарушения сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, метеочувствительность, плохая переносимость холода, жары, душных помещений.

Кардиалгический (холецисто-кардиальный синдром) проявляется чаще кардиалгиями, но может приобретать характер типичной рефлекторной стенокардии. Значительно чаще этот синдром регистрируется при наличии конкрементов. Частыми проявлениями холецисто-кардиального синдрома являются сочетания кардиалгии и кратковременных нарушений сердечного ритма (преходящие A-B блокады I степени, изредка нарушения ритма сердечной деятельности). Холецисто-кардиальный синдром обусловлен: рефлекторным воздействием, нарушением электролитного, углеводного, ферментного баланса и воздействием продуктов нарушенного обмена на миокард, психоэмоциональными нарушениями астенического характера.

Психоэмоциональные нарушения имеют большое значение в генезе многих расстройств у больных у детей. Психосоматические расстройства пищеварительной системы выступают в виде нарушения аппетита (снижение или повышение), аэрофагии, тошноты, рвоты, болей в животе, метеоризма, нарушения стула (запоры, понос). У небольшого количества детей и подростков эти проявления могут быть определяющими, имеющими моносистемный характер, но у большинства - ведущими, выступающими в сочетании с нарушениями других органов и систем, то есть полисистемными.

При сборе анамнеза заболевания важно выяснить его длительность, причины возникновения или обострения процесса, характер питания, наличие отягощающих стрессовых факторов. Необходимо уточнить акушерско-гинекологический анамнез матери, характер вскармливания с рождения, характер стула с рождения, наличие пищевой аллергии и непереносимости пищевых веществ, характер перенесенных заболеваний – острые кишечные инфекции, паразитарные и глистные инвазии, вирусный гепатит, наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии. Требуется провести анализ генеалогического древа пациента.

Объективное общее состояние больного ребенка с холепатией вне обострения удовлетворительное. При обострении процесса состояние пациента может быть средней тяжести или тяжелым.

Кожные покровы имеют обычную окраску при дискинезии желчевыводящих путей и хроническом холецистите вне обострения. Чаще наблюдается бледность кожных покровов, а также их сухость в сочетании с ломкостью ногтей и повышенным выпадением волос. Данные трофические нарушения обусловлены снижением всасывания жирорастворимых витаминов вследствие недостаточного переваривания жиров из-за нарушения желчеотделения. При дискинезиях желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни может возникать холестаз, в результате которого у больных появляется иктеричный оттенок кожных покровов. Нарушение холестеринового обмена у пациентов с холепатиями сопровождается появлением ксантом и ксантелазм на коже.

При осмотре полости рта у детей с холепатиями наиболее часто выявляемый симптом – обложенность языка белым, беловато-желтым, серовато-коричневатым налетом. Выраженность данного симптома может быть различной и, как правило, коррелирует со степенью тяжести патологического процесса. Также возможно выявить сглаженность сосочков языка, сухость слизистых, трофические изменения и кариес зубов, наличие которого является отягощающим фактором в развитии воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта.

У пациентов с заболеваниями желчевыделительной системы при обследовании области живота могут выявляться его вздутие, урчание при пальпации, а также симтомы болезненности, среди которых условно можно выделить несколько групп.

Первая группа – симптомы непосредственного раздражения желчного пузыря:

• симптом Мерфи – боль при пальпации желчного пузыря на глубоком вдохе и вместе с болью прерывается дыхание;
  
• симптом Керра – боль на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье;
  
• симптом Гаусмана – боль при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха;
  
• симптом Лепене-Василенко – боль при легком поколачивании кончиками пальцев в правом подреберье.
  

Вторая группа – это симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря:

• симптом Ортнера-Грекова – болезненность при поколачивании локтевой стороной ладони по реберной дуге справа;
  
• симптом Айзенберга II – больного просят подняться на цыпочки, а затем быстро опуститься на пятки и сотрясение желчного пузыря вызывает боль в правом подреберье.
  

Третья группа ирритативных симптомов включает:

• симптом Боаса – болезненность в точке Боаса в области свободных концов правых XI и XII ребер;
  
• симптом Макензи – болезненность субъективно и при пальпации спереди в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой (соответствует ветвлению в коже веточки IX грудного нерва);
  
• симптом Захарьина-Геда – болезненность в зонах гиперальгезии-гиперестезии (обширные зоны правого верхнего квадранта живота);
  
• симптом Алиева или симптом антидромной иррадиации боли – во время обострения хронического холецистита при надавливании на точки Маккензи и Боаса наряду с местной болезненностью появляется боль, иррадиирующая вглубь к желчному пузырю;
  
• симптом Айзенберга I – "сквозная" иррадиирующая в область желчного пузыря болезненность в сочетании с местной болезненностью при коротком ударе и постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки;
  
• симптом Бергмана – болезненность в орбитальной точке Бергмана (над верхним краем глазницы у переносицы);
  
• симптом Френикус (Мюсси) – болезненность в точке Мюсси - между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
  
• симптом Харитонова – болезненность у позвоночника на уровне верхней трети лопатки и болезненность в подключичной ямке справа;
  
• симптом Папинского - болезненность передней медиальной поверхности бедра, в подколенной ямке, в плантарной области (тыла стопы).
  

При проведении перкуссии живота необходимо обратить внимание на размеры печени по Курлову, которые у больных дискинезиями желчевыводящих путей, холециститом, желчнокаменной болезнью вне обострения не изменены и могут увеличиваться при холестатических изменениях вследствие печеночной колики, при обострении холецистита, гипокинезии желчного пузыря.