Х. М. Бербекова М. Н. Якушенко, А. Х. Шакова, Л. А. Теммоева, Х. Х. Шакова Система этапного лечения заболеваний желчевыводящих путей у детей Учебно-методическое пособие

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание Примерная схема лечебной гимнастики при хронических холециститах. Таблица 4 Сравнительная характеристика желчегонных средств Антихолинэргические средства Миотропные спазмолитики

Подобный материал:

• Лекция по внутренним болезням. Тема: заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, 99.94kb.
• Система применения природных лечебных факторов урала у детей с экологически отягощенными, 564.56kb.
• «Россия» г. Ялта Показания для лечения: Профиль лечения, 53.61kb.
• Учебно-методическое пособие и ситуационные задачи по урологии для студентов волгоград,, 482.99kb.
• На правах рукописи, 672.93kb.
• Программа №16 санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, желчного пузыря,, 40.25kb.
• Реферат На тему: Дискинезия желчевыводящих путей, 100.86kb.
• А. М. Тимофеева, 1127.13kb.
• Методическое пособие для врачей. М., 2004., 93.79kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.

Рисунок 2 Болевые зоны внешней желчевыводящей системы

1 – нечувствительная 2 – чувствительная 3 – болевая 4 – высокоболевая Х – холедох.

Таким образом, боли являются наиболее патогномоничным симптомом желчнокаменной болезни. Но даже они отличаются большим разнообразием и неспецифичностью, что обусловливается рядом факторов, одним из которых является возраст ребенка. Дети дошкольного возраста относительно плохо локализуют боли и в случае их острого возникновения поступают в клинику с подозрением на острый аппендицит либо другое остро развившееся заболевание органов брюшной полости. Школьники более четко локализуют боли, но их интенсивность и продолжительность во многом обусловливаются наличием сопутствующих заболеваний желудка, кишечника, поджелудочной железы, вегетативными изменениями и психоэмоциональными нарушениями. Необходимо подчеркнуть связь болевого синдрома с величиной и местом расположения камней.

Лечение патологии желчевыводящей системы у детей.

Лечебные мероприятия в значительной мере определяются фазой болезни (обострение или ремиссия), преобладанием в клинической картине воспалительных или дискинетических расстройств. Поскольку заболевания желчевыделительной системы обычно протекают на фоне сочетанной патологии, важное место в лечении таких больных принадлежит терапии сопутствующих заболеваний (гастрит, дуоденит, колит).

В основе терапии больных детей с заболеваниями желчевыводящих путей лежит комплексный подход. Это означает, что помимо лечения, направленного на этиологические факторы и патогенетические механизмы болезни, проводятся мероприятия по нескольким направлениям: санация очагов хронической инфекции; противопаразитарная терапия; нормализация защитных сил организма за счет восстановления нормального режима и питания; снижение аллергизации; ликвидация гиповитаминоза и дисбактериоза кишечника.

Режимные мероприятия имеют существенное значение для нормализации функции желчевыделительной системы. При этом должны быть предусмотрены фиксированное время подъема и отхода ко сну, строго установленные часы приема пищи, умственной и физической деятельности, активного отдыха.

Больные с острым течением заболевания или обострением хронического процесса должны госпитализироваться в стационар. Назначается постельный режим, длительность соблюдения которого зависит от общего состояния больного, характера заболевания, интенсивности воспалительного процесса. Состояние покоя, а также равномерное тепло способствует улучшению самочувствия больных детей.

После уменьшения острых явлений режим должен быть расширен. Не рекомендуется слишком длительное пребывание в постели детям, у которых имеются признаки застойных явлений в желчных путях, так как гиподинамия способствует их усугублению. Напротив, при гипертонической дискинезии целесообразен долее долгий постельный режим – тепло постели и покой способствуют уменьшению спастических сокращений мускулатуры желчного пузыря.

При обострении желчнокаменной болезни, проявляющейся болевым синдромом и выраженными диспепсическими расстройствами, главным образом упорной рвотой и тошнотой, показана госпитализация ребенка. Она является безотлагательной при подозрении, тем более при явных признаках механической желтухи – появлении темного цвета "пива" мочи и ахоличного стула. Экстренная помощь ребенку оказывается в случае желчной колики.

В периоде ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб и считаются здоровыми. Тем не менее, для них должны создаваться условия для выполнения оптимального режима дня. Следует предусмотреть достаточную продолжительность сна. Для детей школьного возраста, включая и дневной сон, она должна составлять 11 – 12 ч в сутки. Лечебные и диагностические мероприятия следует проводить в первую половину дня, в одно и то же время, с учетом расписания учебных занятий стремиться к максимальному пребыванию ребенка на свежем воздухе (не менее 2 – 3 ч в день). Большое значение имеет аэрация всех помещений – палат, классных комнат, игровых. В комнатах, в зависимости от погоды, должны быть открыты окна, балконные двери, фрамуги или форточки. Прием пищи должен быть регламентирован без значительных перерывов. Недопустима перегрузка аудиовизуальной информацией. Учитывая наличие у детей с желчнокаменной болезнью нейровегетативных изменений и психоэмоциональных нарушений, исключительное значение имеет создание в семье спокойной и доброжелательной обстановки.

Больным с патологией желчевыводящих путей противопоказано переутомление. В течение первых 4- 6 месяцев после стационарного лечения им противопоказаны тяжелые физические нагрузки с вовлечением в деятельность брюшных мышц.

Непременным компонентом в системе последующих за выпиской из стационара лечебно-реабилитационных мероприятий должна быть утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика в объеме комплекса упражнений, проводившегося перед выпиской из стационара. Устранение малоподвижного образа жизни, являющегося одной из немаловажных причин в развитии заболеваний желчевыводящей системы, предполагает постепенное повышение физических нагрузок. Это продолжительные пешеходные прогулки, особенно по пересеченной местности, терренкур, активные занятия физкультурой и спортом.

В основе лечебного действия физкультуры, спорта, активного отдыха заложены большие возможности движения, физических нагрузок по нормализации нервной регуляции деятельности внутренних органов, в том числе системы желчевыделения. Однако это не значит, что больные могут переносить беспредельные физические нагрузки по принципу: чем больше, тем лучше. Перед выбором вида спорта и характера физкультурных занятий лечащему врачу целесообразно посоветоваться со специалистом по лечебной физкультуре. Спортивные упражнения, связанные с прыжками, толчками, вибрацией противопоказаны больным с желчнокаменной болезнью в связи с возможностью перемещения желчных камней и развития желчной колики. Ряд детей с дискинезией желчевыводящих путей, особенно гипермоторно-гипертонической формой, плохо переносят прыжковые виды спорта, верховую езду (конный спорт), а также виды игрового спорта, связанные с большой эмоциональной нагрузкой (волейбол, баскетбол, футбол, ручной мяч и др.).

В комплекс лечебной гимнастики для больных с патологией желчевыводящей системы входят упражнения для мышц туловища в положении стоя, сидя и лежа на спине, правом боку, с постепенным увеличением объема движений и нагрузки на брюшной пресс. При использовании упражнений для брюшного пресса следует избегать статических напряжений. Следует также обращать внимание на развитие диафрагмального дыхания.

Для усиления влияния дыхательных упражнений на кровообращение в печени и желчном пузыре рекомендуется исходное положение, лежа на правом боку. В качестве специальных упражнений для брюшного пресса в чередовании с дыхательными показаны упражнения с мячом в разных исходных положениях (лежа на спине, на боку, стоя на четвереньках, на коленях и т. д.), а также упражнения на гимнастической стенке.

^ Примерная схема лечебной гимнастики при хронических холециститах.

Вводная часть 5 – 7 минут.

1. Ходьба простая и усложненная. Простые активные упражнения для рук и ног в положении стоя в чередовании с дыхательными упражнениями.
   
2. Упражнения на внимание.
   

Основная часть – 25 – 30 минут.

1. В положении стоя поднять руки вверх, в стороны; наклоны туловища вперед, назад; повороты туловища в стороны; пружинящие приседания; поочередное сгибание ног. Включаются упражнения с предметами – палками, булавами, гантелями с малой массой.
   
2. В положении лежа на спине поднятие рук и ног с прижиманием согнутых ног к животу, "велосипед", "ножницы".
   
3. В положении лежа на боку - поднятие рук и ног с прогибанием туловища, отведение и приведение ног в чередовании с дыхательными упражнениями.
   
4. В положении лежа на животе "плавание", переход в положение на четвереньках, сесть на пятки, влево, вправо и т. д.
   
5. Упражнение на гимнастической стенке в чередовании с упражнениями на стуле верхом и дыхательными упражнениями.
   
6. Элементы подвижных игр, танцев, эстафеты с предметами и т. п.
   

Заключительная часть 3-5 минут.

1. Простая ходьба.
   
2. Дыхательные упражнения.
   
3. Упражнения на внимание.
   

Продолжительность лечебной гимнастики до 30 – 40 минут с инструктором по лечебной физкультуре или самостоятельные занятия по 10 – 15 минут 1 – 2 раза в день (выполняются более простые и легкие упражнения).

Диетотерапия играет заметную роль в системе лечебных мероприятий. Принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи. Принимать пищу рекомендуется до 5 – 6 раз в сутки, что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы, обеспечивая ритмичное отделение желчи. Питание должно быть химически, механически и термически щадящим (диета №5 по Певзнеру). При этом учитывается утренний и вечерний прием кисломолочных продуктов: кефира, ряженки, йогурта и др. Следует стремиться к относительно равномерному распределению пищи в течение дня. Ужин следует давать детям за 2-3 часа до сна и без обильных мясных блюд. Недопустимо переедание.

При обострении из рациона исключаются экстрактивные вещества: перец, горчица, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, редька, копчености, грибы, соленые продукты, мясные, рыбные, грибные бульоны, острые соусы. Не следует употреблять тугоплавкие жиры: баранье, свиное, говяжье или гусиное сало. Переваривание жиров при заболеваниях желчевыводящих путей затруднено из-за нерегулярного поступления желчи в кишечник и снижения активности фермента поджелудочной железы – липазы. Предпочтительнее растительные масла (подсолнечное, оливковое), так как для их переработки не требуется значительное количество желчи и ферментов. Исключаются из питания кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао и натуральный кофе, шоколадные конфеты, жирная рыба, колбасные изделия с жиром.

Детям с дискинезией по гипертоническому или гиперкинетическому типу следует придерживаться щадящей диеты с исключением продуктов, которые усиливают газообразование в кишечнике (ржаной хлеб, бобы, горох). Очень холодные блюда и напитки могут усилить спазм сфинктера и обострить боли. Должно быть резко ограничено потребление продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря, – животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов

При гипотонической и гипокинетической формах дискинезии желчевыводящих путей показаны продукты, которые обладают желчегонным действием: сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. Рекомендуется употребление значительного количества фруктов, овощей, черного хлеба. Больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану. Растительное масло назначают по чайной ложке 2 – 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2 – 3 нед.

Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы – в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди.

При подборе диетического рациона учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Это особенно важно, так как нормально работающий кишечник означает нормализацию внутрибрюшного давления и наличие нормального продвижения желчи в двенадцатиперстную кишку. Использование пищевых отрубей (при достаточном количестве воды) важно не только для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта, особенно желчного пузыря, имеющего осадок.

Такое питание назначается детям не менее чем на 1 год. При упорном повторении болевых приступов диета должна соблюдаться дольше.

При острых воспалительных процессах в желчных путях показано воздержание от приема пищи. При обострении хронического холецистита, хронического холецистохолангита питание должно соответствовать диете №5, а также учитывать тип имеющихся дискинетических проявлений.

Пожалуй, ни при одном другом заболевании органов пищеварения соблюдение диеты не является столь важным, как при желчнокаменной болезни. Общие принципы ее включают в себя умеренное механическое и химическое щажение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, предотвращение холекинетического действия.

Рекомендуются: говядина, мясо кур, кроликов, индейки, рыба в отварном виде; каши, овощи, фрукты и ягоды, исключая резко кислые и незрелые; хлеб белый и серый черствый; печенье сухое; макароны и вермишель; супы вегетарианские с овощами и крупами, сельдь вымоченная. Масло сливочное не более 30 гр. в день и столько же растительного, сметана только с пищей – 2 – 3 чайные ложки.

Исключаются яичные желтки, жареное, жирное, свежая сдоба, шоколад, бобовые, сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде, острые пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты.

В пищевой рацион следует активно добавлять овощи и фрукты, нерафинированные продукты, пшеничные отруби, содержащие пищевые волокна. Большое количество пищевых волокон содержат капуста белокочанная, морковь молодая, картофель, горошек садовый, яблоки с кожурой. Наибольшее содержание пищевых волокон имеется в пшеничных и ржаных отрубях и специально приготовленных сортах хлеба.

С лечебными и профилактическими целями обычно назначают пшеничные отруби. Проведенные исследования доказали влияние такой диеты на химизм желчи при дисхолии и желчнокаменной болезни. Перед употреблением их обдают кипятком, сливают надосадочную жидкость и добавляют в пищу в возрастающих дозах: по ½ - 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2 нед, далее дозу увеличивают в 2 раза и дают в течение 1-2 нед. При достижении клинического эффекта доза снижается до первоначальной и дается 3 – нед.

Медикаментозное лечение

Лечение детей с дисфункциональными нарушениями желчевыводящей системы проводят до полной ликвидации застоя желчи и признаков нарушения желчеоттока. При сильно выраженных болях желательно 10-14 дней лечить ребенка в условиях стационара, а затем – в условиях местного санатория.

Антибактериальная терапия при данной патологии не показана. При назначении химиопрепаратов в связи с другим сопутствующим заболеванием необходимо учитывать возможное неблагоприятное влияние этих медикаментов на функцию желчевыводящей системы.

Особая роль принадлежит желчегонным средствам. По своему механизму действия их подразделяют на холеретики и холекинетики. Холеретики усиливают образование желчи и синтез холатов. Повышая секрецию желчи, препараты этой группы усиливают ее ток по желчным ходам, что предупреждает распространение инфекции восходящим путем.

К холеретикам относят:

• препараты, содержащие желчь или желчные кислоты – аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим;
  
• синтетические препараты – оксафенамид, никодин, циквалон;
  
• препараты растительного происхождения: хофитол, фламин, холагогум, кукурузные рыльца, бессмертник, шиповник, холагол, олиметин, препараты валерианы
  

Холекинетики и холеспазмолитики способствуют выделению желчи из пузыря в просвет кишечника. При этом холекинетики повышают двигательную активность желчного пузыря, но оказывают спазмолитическое действие на внепеченочные желчные пути и их сфинктеры.

К холекинетикам относят: сульфат магния, сорбит, ксилит, берберина бисульфат, оливковое масло и другие масла, холосас (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей); спазмолитики, эуфиллин (расслабляют сфинктеры билиарной системы).

Данное деление, однако, в особенности для желчегонных средств растительного происхождения является условным, так как многие из них обладают и холеретическим и холекинетическим, а также противомикробным и противовоспалительным действием.

Выбор препарата, являющийся очень важным, если не основным вопросом, зависит от того, как быстро необходимо получить эффект от терапии. Если требуется максимально быстрое воздействие на организм больного, то лучше использовать холекинетики, причем эффект зависит и от дозы препарата; если необходимо длительное курсовое лечение, то применяются желчесодержащие препараты; если требуется одновременно и противовоспалительное действие, то выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов, но курсовое лечение ими будет непродолжительным; когда у пациента одновременно имеется патология печени, то выбор должен быть сделан в пользу хофитола, обладающего холеретическим и протективным действием.

Использование того или иного препарата для восстановления функций желчеообразования и желчевыделения зависит от типа дискинезии.

При гипертоническом типе дискинезии желчевыводящих путей применяют оксафенамид, никодин, спазмолитики коротким курсом, препараты калия и магния. При гипотоническом типе назначают фламин, холецистокинин, сульфат магния, панкреозимин, сорбит, ксилит, панкреозимин.

При внутрипеченочном холестазе назначают тонизирующие препараты, холеретики и холекинетки. При повышенной активности печеночного фермента АлТ холеретики не назначают.

Сравнительная характеристика основных желчегонных средств представлена в таблице 4.

^ Таблица 4 Сравнительная характеристика желчегонных средств

Препарат	Холеретический эффект	Холекинетическое действие	Холеспазмолитическое действие	Противовоспалительное действие	Противомикробное действие
Увеличение объема желчи	Увеличение уровня желчных кислот
Дехолин	+++	+/-	+	-	-	-
Лиобил	+++	++	+	-	-	-
Хенодезоксихолевая кислота	+++	++	++	-	-	-
Никодин	+	++	-	-	-	+
Циквалон	++	-	++	-	+	-
Оксафенамид	++	-	-	+	-	-
Отвар корневищ аира	++	+	++	-	++	+++
Настойка листьев барбариса	+++	+	+++	-	+	+
Настой листьев березы	+++	++	++	-	++	+++
Настой цветков бессмертника	+++	+++	++	++	++	++
Настой травы золототысячника	++	+	++	-	++	+
Настой цветков календулы	+	+	+++	+	+++	++
Настой плодов кориандра	++	+	-	+	++	++
Настой кукурузных рылец	+++	+++	+	+	++	+
Настой цветков пижмы	+++	+++	+++	-	++	++
Настой корневищ с корнями валерианы	++	-	+	++	++	+
Холагол	+++	+	+	+	+	+
Аллохол	++	++	+	-	+	-
Холензим	+	++	+	+	+	-
Магния сульфат	+	-	+++	-	-	-
Ксилит	+	-	+++	-	-	-
Олиметин	++	+	+	++	++	-
Конвафлавин	++	+	-	++	-	-

Следует иметь в виду, что гормоны (холецистокинин, глюкагон) могут временно снижать тонус сфинктера Одди; нитраты дают очень кратковременный эффект. Ботулинический токсин — сильный ингибитор выделения ацетилхолина. Использование его в виде инъекций в сфинктер Одди уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит облегчение, но эффект лечения преходящий. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди стандартной терапией являются оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика (лекарственное воздействие осуществляется только на стадии отсутствия осложнений).

При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, назначают спазмолитические средства. ^ Антихолинэргические средства, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, снижают внутриклеточную концентрацию ионов кальция, что приводит к расслаблению мышц. Важно отметить, что степень миорелаксации прямо зависит от тонуса парасимпатической нервной системы. Поэтому в данной группе препаратов имеются существенные различия индивидуальной эффективности. В качестве спазмолитиков используют следующие М-холиноблокаторы: неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др) селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин).

Однако при приеме данной группы препаратов может наблюдаться ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы.

Нитраты (нитроглицерин, нитроминт, сустонит, нитро-тайм, нитронг форте, нитро мак, нитрокор, нитросорбид, кардонит) через образование в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ, приводят к их расслаблению. Однако эти препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами. Развитие толерантности делает их непригодными для продолжительной терапии.

Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) способны расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и билиарного тракта, но это требует максимально высоких доз, что практически исключает использование этих препаратов из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов.

^ Миотропные спазмолитики применяются для лечения дисфункции желчевыводящих путей – дицетел, спазмомен, галидор, но-шпа. Следует помнить, что их эффекты, как правило, носят опосредованный характер (уменьшают либо тонус сфинктера Одди, либо давление в двенадцатиперстной кишке). Их эффективность дозозависима, поэтому необходим подбор действенной дозы.

Неселективные миотропные спазмолитики, механизм действия которых, в конечном счете, сводится к накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Основными представителями данной группы являются дротаверин, отилония бромид и т.д. При их использовании, как и при применении М-холиноблокаторов необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности (действие практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевые пути, кровеносные сосуды и др.), возможность развития гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты применяются кратковременно

В настоящее время широко используются миотропные спазмолитики селективного действия, к примеру, гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон эффективен у больных с дисфункцией билиарного тракта, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию сфинктера Одди, его гипертонус, в том числе и у больных после холецистэктомии. Дюспаталин, который селективно влияет на тонус сфинктера Одди (непосредственно и опосредованно), он лишен универсального спазмолитического эффекта (и, следовательно, побочных действий), но не обладает холеретическим эффектом и в этом уступает одестону.

Сравнительная характеристика миотропных спазмолитиков представлена ниже