Х. М. Бербекова М. Н. Якушенко, А. Х. Шакова, Л. А. Теммоева, Х. Х. Шакова Система этапного лечения заболеваний желчевыводящих путей у детей Учебно-методическое пособие

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание Таблица 5 Сравнительная характеристика миотропных спазмолитиков

Подобный материал:

• Лекция по внутренним болезням. Тема: заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, 99.94kb.
• Система применения природных лечебных факторов урала у детей с экологически отягощенными, 564.56kb.
• «Россия» г. Ялта Показания для лечения: Профиль лечения, 53.61kb.
• Учебно-методическое пособие и ситуационные задачи по урологии для студентов волгоград,, 482.99kb.
• На правах рукописи, 672.93kb.
• Программа №16 санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, желчного пузыря,, 40.25kb.
• Реферат На тему: Дискинезия желчевыводящих путей, 100.86kb.
• А. М. Тимофеева, 1127.13kb.
• Методическое пособие для врачей. М., 2004., 93.79kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.

^ Таблица 5 Сравнительная характеристика миотропных спазмолитиков

свойства	Системные неселективные	селективные
	М-холинолитики (атропиноподобные средства, препараты красавки)	Дротаверин, папаверин	Мебеверин
селективность	неселективен	неселективен	Действует только на гладкомышечную клетку желчевыводящих путей
Механизм действия	Блокирует как центральные, так и периферические м-холинорецепторы	Ингибитор фосфодиэстеразы	Двойной механизм действия-блокирует Na каналы и препятствует развитию спазма, блокирует Ca депо и препятствует развитию атонии
Фармакокинетика	Всасывается из желудочно-кишечного тракта, широко распределяется в организме, проникает через гематоэнцефалический барьер	Всасывается из желудочно-кишечного тракта, широко распределяется в организме	Нет системного действия, метаболизируется на уровне гладкомышечной клетки и печени
Фармакологические эффекты	Уменьшает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез. Снижает тонус гладких мышц внутренних органов (в том числе пищеварительной системы). Мидриаз, паралич аккомодации.	Понижает тонус и уменьшает сократительную деятельность гладких мышц внутренних органов. Расширяет кровеносные сосуды, способствует увеличению кровотока, в том числе и церебрального	Прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру, не влияет на нормальную перистальтику кишечника
Тропность в отношении сфинктера Одди	Нет избирательности в отношении сфинктера Одди	Нет избирательности	В 20-30 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди
Побочные эффекты	Отсроченный, но длительный седативный эффект, сухость во рту, тахикардия, запор, затруднение мочеиспускания, неясность зрения	Тошнота, запор, сонливость, повышенная потливость, аритмии, полная или частичная АВ-блокада, сердцебиение, чувство жара, снижение АД, угнетение дыхательного центра	Редкие, в отдельных случаях
Противопоказания	Глаукома, повышенная чувствительность к атропину, атония кишечника	Нарушения АВ-проводимости, глаукома, бронхообструктивный синдром, нарушение функции печени и почек,	Повышенная чувствительность к компонетам препарата

Препараты указанных групп оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени. В связи с этим заслуживают внимания препараты растительного происхождения, оказывающие комплексное патогенетическое воздействие, а патологические процессы в системе желчеобразования и желчевыделения. Гепабене – комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой. Экстракт дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, нормализует дебит секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Одди. Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин - группу флавоидных соединений, включающую изомеры: силибинин, силидианин и силихристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов, нормализуя, таким образом, функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях ее и функциональных расстройствах билиарного тракта. Гепабене показан при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря и при функциональных расстройствах, сопровождающих патологию печени: жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозе печени. Препарат назначают при постхолецистэктомическом синдроме, сопровождающимся фисфункцией сфинктера Одди и/или билиарной недостаточностью I -II степени.

В период обострения хронического холецистохолангита применяют антибиотики, преимущественно выделяющиеся из организма с желчью, где концентрация их особенно велика. В зависимости от интенсивности выделения с желчью антибиотики делятся на группы:

• со слабым выведением – пенициллин, хлорамфеникол;
  
• со средним – тетрациклин;
  
• с сильным – ампициллин;
  
• с очень сильным – рифампицин, метапициллин.
  

В начале заболевания применяют антибиотики широкого спектра действия, поступающие в желчь в достаточно высокой концентрации. Исходя из этого, назначают внутрь эритромицин, доксициклин, метациклин, ампициллин, бактрим или бисептол в возрастных дозировках. Затем выбор обусловливается чувствительностью выделенной при проведении дуоденального зондирования микрофлоры. Целесообразно в такой ситуации применять антибактериальные средства широкого спектра действия.

Сульфаниламиды применяют редко, так как они не только уступают по эффективности антибиотикам, но и способны оказывать неблагоприятное влияние на функциональное состояние печени.

При выявлении лямблиоза или глистной инвазии обязательно проводят антигельминтную терапию. Показаны нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фуразолин, мак-мирор). Применяют также трихопол, энтеросептол. Проводят 2 – 3 курса с перерывом 5 – 7 дней.

Показано использование препаратов, обладающих прокинетическим воздействием (мотилиум, дебридат), препаратов, уменьшающих воспаление и висцеральную гипералгезию.

В комплексе терапии, учитывая поражение слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, применяют антацидные препараты, главным образом неадсорбируемые: альмагель, фосфалугель. Назначение их обусловливается и тем, что содержащаяся в них гидроокись алюминия обладает выраженным связующим действием на желчные кислоты, в том числе хенодезоксихолевую.

Медикаментозная терапия в предкаменную стадию желчнокаменной болезни у пациентов с явлениями билиарного сладжа направлена на усиление холеретического эффекта и нормализацию сократимости желчного пузыря.

Важная роль придается назначению энтеросорбентов. Метод энтеросорбции используется в медицине среди прочих показаний для коррекции обменных нарушений, в том числе метаболизма липидов, желчных кислот. Среди многообразия групп препаратов предпочтение в педиатрической практике отдается неселективным энтеросорбентам (угли активированные, природные препараты - лигнин, хитин, целлюлоза). Они являются универсальными, поскольку обладают способностью связывать различные по свойствам вещества. Основной их недостаток заключается в том, что эти энтеросорбенты могут влиять на обмен микроэлементов и витаминов. Особенность селективных энтеросорбентов состоит в их способности эффективно извлекать из химуса и содержимого желудочно-кишечного тракта конкретные вещества - бактериальные токсины, аллергены и пр.

Наибольшее распространение при холелитиазе у детей получил холестирамин (квестран), который является ионообменной смолой. Он образует при поступлении в кишечник невсасываемые комплексы с желчными кислотами. Последние удаляются из организма, что в свою очередь способствует уменьшению всасывания холестерина в кишечнике. Одновременно в крови снижается уровень -липопротеидов и триглицеридов. Кроме того, препарат обладает большой абсорбционной поверхностью, элиминируя из кишечника токсины и даже микробные клетки. Назначают внутрь по 2-4 г 2-3 раза в день. Курс лечения 1-2 нед. Препарат желательно запивать фруктовыми соками для улучшения вкуса. В связи с высокими абсорбционными свойствами холестирамина не следует принимать его с другими лекарственными средствами.

Иониты на калий (кайексилат) показаны при печеночной и почечной недостаточности. Особый интерес представляют иониты на кальций (целлюлоза), рекомендуемые при лечении желчнокаменной болезни, других нарушениях обмена веществ.

При наличии полноценных конкрементов в желчном пузыре назначаются препараты хенодезоксихолевой, уродезоксихолевой кислот, действие которых направлено на растворение рентгенонегативных холестериновых камней, подавление синтеза холестерина в печени, снижение уровня холестерина в желчи.

Консервативная терапия хеновыми препаратами показана детям с холестериновым литиазом при длительности заболевания до одного года, подвижными конкрементами в желчном пузыре размерами не более 10 мм.

Противопоказаниями к их назначению служат

• острый и активный гепатит, цирроз печени;
  
• частые приступы желчной колики;
  
• хронический панкреатит;
  
• выраженные признаки холестаза;
  
• хронический энтерит с синдромом мальабсорбции;
  
• почечная недостаточность;
  
• заболевания почек, сопровождающиеся нарушением их функции;
  
• воспалительные заболевания желчного протока;
  
• язвенная болезнь.
  

Побочные эффекты при лечении хенофальком и другими препаратами – поносы, кашицеобразный стул, гепатотоксическое действие, повышение в крови трансаминаз.

С самых первых дней лечения заболеваний желчевыводящей системы у детей проводится коррекция состояния вегетативной нервной системы. При гипертоническом и гиперкинетическом типе дискинетических явлений в билиарной системе назначают седативные средства: бромиды, настой валерианы, пустырника. При гипотоническом и гипокинетическом типе используют тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, левзея, настойку женьшеня, аралии, лимонника.

Для лечения вегетативных нарушений у детей с заболеваниями желчевыводящих путей широко используются транквилизаторы, основным эффектом которых является уменьшение эмоциональной напряженности, тревоги и страха. При симпатикотонии предпочтение отдают сибазону (седуксену, реланиуму, диазепаму), феназепаму, нозепаму (тазепаму), при ваготонии - амизилу. При назначении транквилизаторов рекомендуется учитывать наличие у ребенка гипер - или гипостенического состояния. У детей с гиперстеничекими проявлениями (психомоторная возбудимость, раздражительность, аффективные реакции, тревога, страх и т.д.) следует использовать мепробамат, сибазон, нозепам, феназепам. У детей с гипостеническими проявлениями (апатия, вялость, слабость, подавленность, повышенная утомляемость и т.д.) показано применение так называемых "дневных транквилизаторов", обладающих умеренным активирующим действием: грандаксина, рудотеля. Если у ребенка постоянно отмечаются тревога, подавленное настроение, тоска, не купируемые транквилизаторами, то к лечению следует добавить антидепрессанты: азафен, амитриптилин, мелипрамин. Последние два препарата обладают холинолитическим эффектом, поэтому применяются при ваготонии. Амитриптилин эффективнее при тревожнодепрессивных состояниях, а мелипрамин - при астенодепрессивных, сопровождающихся психомоторной заторможенностью. При выраженной тревоге, сопровождаемой двигательным беспокойством, тиками, стойким болевым синдромом, страхами следует назначить нейролептики: сонапакс, френолон и др. У детей с резидуально-органическими изменениями ЦНС, плохой памятью полезно применение церебропротекторов: ноотропила (пирацетама), пиридитола (энцефабола), пантогама, фенибута, глютаминовой кислоты.

Физиотерапевтические методы

Отдельное внимание для лечения больных с патологией билиарного тракта следует уделять физиотерапевтическим процедурам, которые эффективно дополняют комплекс лекарственного лечения и диетотерапии.

У детей с дисфункциями билиарного тракта физиолечение направлено на восстановление регулирующего влияния центральной нервной системы и вегетативной нервной системы.

При гипотонических и гипокинетических формах дискинезии желчевыводящих путей показаны электрофорез сульфата магнезии, фарадизация, гальванизация, диадинамические токи Бернара.

В случаях преобладания гипертонических и гиперкинетических расстройств рекомендуются седативно влияющие процедуры: ультразвук, электрофорез с новокаином, папаверином, а также раствором хлористого кальция или брома на шейно-воротниковую область (7 – 10 процедур на курс). Обычно применяются тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), а также УВЧ, ДМВ-терапия.

Рекомендуется массаж шейно-воротниковой зоны № 10, гальванический воротник.

Хороший лечебный эффект оказывают водные процедуры:ванны – хвойные, жемчужные, которые следует принимать через день (10 – 12 процедур на курс лечения); души – дождевой, веерный, циркулярный по 3 – 5 минут (10 – 15 процедур на курс).

При воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы физиолечение применяется с осторожностью, только в период стойкой ремиссии, нередко в сочетании с антимикробными препаратами.

В периоде обострения при выраженном болевом синдроме рекомендуется электрофорез с новокаином на область печени. Применим электрофорез с антибиотиками, УВЧ-терапия. При стойком болевом синдроме применяют диадинамическую терапию или амплипульс. Показаны также микроволновая терапия и ультразвук.

При рецидивирующих формах холецистита из физиотерапевтических средств рекомендуются электрофорез с сернокислой магнезией на область печени с последующим назначением индуктотермии, диатермии или парафиновых аппликаций.

В фазе затухающего обострения хронического бескалькулезного холецистита на область правого подреберья рекомендуют грелку, горячие припарки из льняного семени или овса, аппликации парафина, озокерита, торфа, назначают диатермию, индуктотермию, токи УВЧ.

При хронических холангитах применяют пресные и хлоридно-натриевые ванны, грязелечение на область правого подреберья в сочетании с приемом внутрь антибиотиков, выделяющихся через желчь и витаминов группы в течение 7 – 10 дней. Используют гальваногрязь и грязеиндуктотермию на область правого подреберья.

Грязевые аппликации на область правого подреберья и электрофорез грязи на область печени (по 10 процедур) можно рекомендовать детям с хроническим холециститом.

Физиотерапия при желчнокаменной болезни должна быть направлена на улучшение оттока желчи и восстановление нарушенных функций организма, вовлеченных в процесс, повышение общей реактивности организма ребенка. Назначают парафиновые и азокеритовые аппликации, индуктотермию на область печени. На курс по 8 – 15 процедур. Можно использовать электрофорез магния, а также 1% раствор папаверина гидрохлорида, 0,2% раствор платифиллина гидротартрата. Показана индуктотермия. Однако не следует назначать тонизирующие процедуры – синусоидально модулированные токи. Полезно применение пресных или хвойных ванн с температурой 37 – 37.5ºС по 7 – 12 мин, через день. Курс 10 – 12 ванн.

Фитотерапия

Фитотерапия при патологии системы желчеотделения направлена на коррекцию дискинетических расстройств, на снятие воспалительных явлений в желчевыводящих путях и на стимуляцию образования желчи в печени. Рациональность фитотерапии при заболеваниях желчевыводящей системы в детском возрасте обусловлена многоплановостью действия лекарственных растений (противовоспалительное, спазмолитическое, детоксикационное, иногда бактерицидное и иммунотропное).

Фитотерапия дискинезий желчевыводящих путей должна быть направлена на уменьшение общеневротических расстройств. лекарственные растения должны обладать болеутоляющим, спазмолитическим, противовоспалительным, седативным или наоборот, в зависимости от моторно-эвакуаторной функции, тонизирующим, желчегонным и гепатозащитным действием.

Курс фитотерапии может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.

При гиперкинетической форме дисфункции показано применение холосаса по 1 чайной ложке 2-3 раза в день за 30 мин до еды, настоя кукурузных рылец по 1-2 столовые ложки через 3 часа, настойки из листьев барбариса амурского по 15-20 капель 2-3 раза в день за 15-30 мин до еды. Показаны цветы ромашки, мята перечная, корень солодки, корень валерианы, трава пустырника, плоды укропа.

При гипертоническо-гиперкинетической форме дисфункции ЖВП применяются сборы:

• Трава лапчатки гусиной 30,0; трава чистотела 30,0; листья мяты перечной 30,0. Настой принимают в горячем виде по 1/3 стакана в день.
  
• Листья вахты трехлистной 30,0; трава полыни горькой 30,0; листья мяты перечной 30,0. Отвар принимают по 2-3 столовые ложки за 30 мин до еды.
  
• Корневища аира болотного и трава зверобоя по 3 части и по 1 части цветков ромашки аптечной и травы золототысячника зонтичного – принимать утром и вечером.
  

Гиперкинетическая дискинезия с гипертонией желчного пузыря и гиперкинетическая дискинезия с недостаточностью сфинктеров требует назначения седативных препаратов – валериана, пустырник, настойка пиона, экстракт пассифлоры.

Гипотоническая и гипокинетическая дискинезия с гипотонией желчного пузыря являются показанием для назначения тонизирующих средств: женьшень, лимонник китайский, настойка аралии, заманихи, экстракт левзеи, элеутерококка, пантокрин, рантарин. Допустимо применение растений, обладающих модулирующим действием (аир, береза, бессмертник, валериана, подорожник).

При гипокинетической форме дисфункции желчного пузыря назначают холецистокинетические желчегонные средства (бессмертник), цветки, ромашки, листья крапивы, плоды шиповника, зверобой, душица.

Экстракт бессмертника сухой назначают по 1 грамму 3 раза в день курсами по 2-3 недели с 5-7 дневными перерывами, при повторных курсах.

Настой цветков бессмертника песчаного 10,0-15,0: 200,0 принимают за 30 мин до еды по следующей схеме: 1-й день 1/3 стакана; 2-й день по 1/3 стакана 2 раза; 3-й день по 1/3 стакана 3 раза; 4-й день по 1/2 стакана 3 раза; 5-й день по 1/2 стакана 2 раза и 6-й день по 1/2 стакана 1 раз. Курс повторяют через неделю.

Усиливает перистальтику кишечника и желчеотделение следующий сбор: трава зверобоя 40,0, корень одуванчика 40,0, цветы бессмертника песчаного 15,0, листья вахты трехлистной 15,0, цветки ромашки аптечной 15,0, трава золототысячника 15,0. Принимают данный сбор утром и вечером по 1 стакану настоя.

Желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы усиливает сбор, состоящий из равных частей корней ревеня тангутского, плодов аниса обыкновенного, плодов тмина обыкновенного и листьев крапивы двудомной, который принимают 3 раза в сутки перед едой.

При хроническом бескаменном холецистите в фазе обострения применяют лекарственные сборы которые оказывают противовоспалительный эффект, уменьшают брожение в кишечнике, уменьшают метеоризм. Сбор: плоды барбариса 20,0; листья березы 20,0; плоды можжевельника 20,0; трава полыни 20,0; трава тысячелетника 20,0. Настой принимают утром и вечером по 1 стакану.

Если воспалительный процесс сопровождается выраженным спазмом, то рекомендуется сбор содержащий: листья мяты перечной 20,0; траву полыни обыкновенной 20,0; корень валерианы 20,0; трава зверобоя 30,0; шишки хмеля 10,0. Настой принимают утром и вечером. Также можно рекомендовать сбор, состоящий из травы зверобоя (2 части) и корней одуванчика лекарственного, плодов тмина обыкновенного, листьев вахты трехлистной, цветков ромашки аптечной, травы золототысячника зонтичного (по 1 части). Настой принимают 2 раза в сутки за 30 минут до еды.

Спазмолитическим и послабляющим свойством обладают капли: T-rae Chamomile, T-rae Foeniculli, T-rae Absinthii, T-rae Belladonna aa 10,0. В рюмке воды по 20 капель после обеда и ужина.

Гепатозащитным и желчегонным действием обладают следующие сборы:

• Трав чистотела большого, цветки ромашки аптечной, листья вахты трехлистной в равных частях – утром и вечером после еды.
  
• Цветы календулы лекарственной, трава горца птичьего, трава зверобоя, корни цикория обыкновенного, цветки бессмертника песчаного, цветки ромашки аптечной в равном соотношении. 20 грамм смеси на 3 стакана воды. Настой принять в течение дня.
  

В фазу клинической ремиссии, учитывая длительность процесса реабилитации, больной нуждается в продолжении адекватной фитотерапии с учетом сохраняющихся дискинетических расстройств и печеночных синдромов (холестаз, гепатопривный, мезенхимально-воспалительный цитолиз).

Рекомендованы следующие прописи:

• Цветки пижмы обыкновенной (3части), цветки ромашки аптечной (2 части), трава тысячелистника обыкновенного и трава чистотела большого (по 1 части). 2 раза в сутки за 40 минут до еды.
  
• Цветки ромашки аптечной, трава тысячелистника обыкновенного, корни солодки голой, цветки пижмы обыкновенной в равных частях. Принимать как предыдущий настой.
  
• 1 часть травы чистотела большого и по 3 части трав зверобоя и тысячелистника обыкновенного – 3 раза в сутки за 20 минут до еды.
  

При желчнокаменной болезни показан настой ягод и листьев земляники лесной, а также свежий земляничный сок по 4-6 столовых ложек натощак, настой плодов шиповника. Прием капустного сока по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды в теплом виде усиливает секрецию желчи, желудочного и панкреатического соков и оказывает лечебное действие при ЖКБ, холангите, холецистите.

Хороший эффект при заболеваниях гепатобилиарной системы дает прием препарата на основе тыквы – тыквеола, который обладает гепатопротекторным, желчегонным, антисептическим и антисклеротическим действием. Принимают тыквеол за 30 мин до еды, по 1 чайной ложке 3-4 раза в день в течение 1-3 месяцев.