Х. М. Бербекова М. Н. Якушенко, А. Х. Шакова, Л. А. Теммоева, Х. Х. Шакова Система этапного лечения заболеваний желчевыводящих путей у детей Учебно-методическое пособие

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание Таблица 7 Оптимизированная система диспансеризации детей с заболеваниями желчевыделительной системы Дискинезия желчевыводящих путей Хронические холециститы, холангиты Желчнокаменная болезнь

Подобный материал:

• Лекция по внутренним болезням. Тема: заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, 99.94kb.
• Система применения природных лечебных факторов урала у детей с экологически отягощенными, 564.56kb.
• «Россия» г. Ялта Показания для лечения: Профиль лечения, 53.61kb.
• Учебно-методическое пособие и ситуационные задачи по урологии для студентов волгоград,, 482.99kb.
• На правах рукописи, 672.93kb.
• Программа №16 санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, желчного пузыря,, 40.25kb.
• Реферат На тему: Дискинезия желчевыводящих путей, 100.86kb.
• А. М. Тимофеева, 1127.13kb.
• Методическое пособие для врачей. М., 2004., 93.79kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.

В санаторные учреждения и для амбулаторного лечения на курортах целесообразно направлять детей с более легкими, начальными формами болезни, при отсутствии выраженных изменений в других органах пищеварения. Лечение проводят преимущественно с профилактической, общеоздоровительной целью или для закрепления результатов лечения.

Обострение процесса, проявляющееся усилением болей в правом подреберье, выраженной болезненностью при пальпации в области желчного пузыря, печени, «пузырных» точках, субфебрилитетом, симптомами общей интоксикации, является противопоказанием для направления на курорт. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются цирроз печени с желтухой, признаками портальной гипертензии; желчнокаменная болезнь при наличии частых и длительных тяжелых приступов, протекающих с нарушением оттока желчи или признаками активной инфекции; эмпиема желчного пузыря.

Лечение детей с заболеваниями желчных путей в санатории всегда комплексное, направлено на устранение причин, вызвавших заболевание, улучшение оттока желчи, ликвидацию воспалительных изменений, восстановление нарушенных функций печени и желчевыводящих путей, воздействие на сопутствующие изменения других органов пищеварения, повышение иммунной реактивности. Детям назначают соответствующий лечебно-двигательный режим, диету, климатолечение, лечебную гимнастику.

Большое значение имеет питье теплой минеральной воды. При гипертонической дисфункции желчного пузыря рекомендуются минеральные воды слабой минерализации: Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, 20, Нарзан в горячем или подогретом виде 5-6 раз в день. С целью устранения гипотонии желчевыводящих путей назначается прием минеральной воды высокой минерализации – Ессентуки 17, Арзни и др., комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды в зависимости от секреции желудка. Вместе с усиленным оттоком желчи удаляются микрофлора, слизь, лейкоциты, слущенный эпителий, желчные пигменты, уменьшается вязкость желчи, улучшаются процессы пищеварения.

По ионному составу минеральные воды делятся на хлоридные (Cl-), гидрокарбонатные (HCO3-), сульфатные (SO42-), натриевые (Na+), кальциевые (Ca2+), магниевые (Mg2+) в различных сочетаниях анионов и катионов. По наличию газов и специфических элементов выделяют следующие минеральные воды: углекислые, сульфидные (сероводородные), азотные, бромистые, йодистые, железистые, мышьяковистые, кремниевые, радиоактивные (радоновые) и др. По температуре различают минеральные воды. холодные (до 20 °С), тёплые (20—37 °С), горячие (термальные, 37—42 °С), очень горячие (высокотермальные, от 42 °С и выше).

Гидрокарбонатные ионы стимулируют желудочную секрецию, а при переходе в двенадцатиперстную кишку тормозят ее. При нормальной или пониженной секреции часть гидрокарбонатных ионов активирует процессы образования соляной кислоты в желудке. Напротив, образующийся углекислый газ способствует разжижению и удалению слизи из желудка и нейтрализации желудочного содержимого.

Сульфатные ионы, раздражая рецепторы желудка, заметно снижают желудочную секрецию, ускоряют эвакуацию пищи из желудка в кишечник. Поступая с пищей в кишечник, они повышают его двигательную функцию, оказывая послабляющее действие. Кроме того, сульфаты вызывают сокращение желчного пузыря, ускоряют образование и выведение желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. В сочетании с ионами кальция сульфаты способствуют выведению токсинов из организма.

Гидрокарбонатно-сульфатные лечебно-столовые минеральные воды принимают подогретыми до 38—45 градусов Цельсия три раза в день за 60-90 минут до приема пищи или через час после него. Минеральную воду начинают пить с половины стакана, доводя к концу курса лечения разовую дозу до полутора стаканов.

Гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные лечебно-столовые и лечебные минеральные воды назначают при пониженной секреции желудка. Минеральные воды принимают при температуре 18-26 градусов Цельсия три раза в день за 15-30 минут до еды в тех же дозах, что и предыдущие.

Гидрокарбонатно-сульфатные кальциевые лечебно-столовые воды употребляют при повышенной моторике желудочно-кишечного тракта, в подогретом до 40-45 градусов Цельсия виде. Хлоридно-сульфатные лечебные минеральные воды показаны детям при заболеваниях желчевыводящих путей со сниженной двигательной функцией (запорами).

Минеральная вода дозируется из расчета 3 – 5 мл./кг. массы тела на прием или

• Детям в возрасте 6 – 8 лет от 50 до 100 мл.
  
• 9 – 12 лет – 120 – 150 мл.
  
• Детям старше 12 лет – по 150 – 200 мл. на прием
  

Эффективны тюбажи (беззондовый дренаж желчевыводящей системы, или “слепое” зондирование) с минеральной водой, иногда для усиления желчегонного эффекта добавляют ксилит, сульфат магния. Проводят тюбажи 1-2 раза в неделю

Положительное влияние на состояние внутрипеченочного и общего кровотока, деятельность центральной и вегетативной нервной системы, обмен веществ оказывают хлоридные натриевые, углекисло-сероводородные, радоновые ванны. Грязевые аппликации на область печени оказывают противовоспалительное, спазмолитическое, трофическое влияние, способствуют восстановлению нарушенных функций печени, желчевыводящих путей.

Противопоказаниями к назначению бальнеотерапии являются тяжелое общее состояние ребенка, лихорадка, недостаточность кровообращения II Б – III стадии, терминальная фаза хронической почечной недостаточности, печеночная недостаточность, туберкулез в активной фазе, повышенная кровоточивость.

Огромное значение в курортной практике имеет кинезотерапия (лечебная физкультура и массаж). Она может быть подразделена на два вида: общетренирующая и корригирующая. Первая направлена на общее оздоровление организма, вторая — на исправление тех или иных нарушенных функций. Выбор интенсивности упражнений должен соответствовать двигательным возможностям больного (функциональному классу). Упражнения должны сочетаться с климатотерапией путем максимального проведения занятий на открытом воздухе.

Перспективными в санаторно-курортном лечении являются методы, использующие искусственно моделированные природные факторы. К ним относятся: галотерапия – лечение в условиях регулируемой дыхательной среды микроклимата искусственных соляных пещер; спелеотерапия – воздействие на организм микроклимата карстовых пещер; нормобарическая интервальная гипокситерапия – интервальная гипоксическая тренировка, в которой в условиях нормального барометрического давления, нормобарии, повторные кратковременные гипоксические интервалы чередуются с нормооксическими периодами; искусственная ландшафтотерапия — лечение больных в условиях зимних садов со специальным подбором лекарственных растений и трав. Эффективность их воздействия обусловлена прежде всего нормализацией регулирующих функциональное состояние желчевыводящих путей центральной и вегетативной нервной систем.

Наряду с природными факторами при рецидивирующем течении, неустойчивой ремиссии воспалительного процесса в желчевыводящих путях во внекурортных санаториях применяют гальваногрязь, электрофорез грязевых препаратов, физиотерапию (индуктотермия, микроволны, электрофорез магния на область печени), при дискинезиях желчевыводящих путей – синусоидальные модулированные токи.

На курортах широко используются преформированные методы аппаратной физиотерапии. Кроме классических методов водолечения, электро- и светолечения в курортной практике эффективны: гипербарическая оксигенация; озонотерапия, сухие углекислые ванны; использование солей Мертвого моря в чистом виде и в сочетании с искусственным радоном; лазеротерапия.

Применяются в курортной практике и другие виды немедикаментозной терапии. Это относится прежде всего к психотерапии. Наиболее сложные ее виды, прежде всего гипнотерапия, аутотренинг осуществляет специалист психотерапевт, но нужно помнить, что деятельность всего медицинского персонала должна быть наполнена психотерапевтическим содержанием, вся обстановка санатория должна оказывать положительное влияние на психику больногоребенка. В настоящее время накоплен значительный положительный опыт в использовании методики полисенсорной-полирецепторной антистрессовой терапии (альфа-капсула).

С целью повышения психоэмоционального тонуса детей организуются выезды в зеленую зону, парки, проведение утренней гимнастики на открытом воздухе, экскурсии в музей, посещения кино.

Медикаментозная терапия в условиях санаторного лечения применяется только по показаниям.

Под влиянием комплексного лечения улучшается общее состояние больного, нормализуются размеры печени, исчезают диспептические явления, болезненность в области желчного пузыря. Положительные результаты санаторного лечения выше, если ребенку перед направлением в санаторий проведены санация очагов инфекции, дегельминтизация.

После санаторного лечения лечения ребенок соблюдает диету, режим. Закреплению ремиссии, более полному восстановлению функции желчевыводящих путей способствуют повторные курсы санаторного лечения. Вначале проводят лечение в местном санатории, затем на курорте.

Диспансеризация

Основной задачей диспансерного динамического наблюдения за больными с патологией желчевыводящей системы является обеспечение эффективной вторичной профилактики заболевания, то есть предотвращение обострений и прогрессирования патологических процессов. Это достигается рациональным питанием, достаточной физической активностью. Физкультурой и спортом, своевременным адекватным лечением заболеваний желудочно-кишечного тракта, очагов инфекций, аллергических процессов, невротических состояний, обменных нарушений. Важный компонент вторичной профилактики – санаторно-курортное лечение, которое можно рассматривать как действенное средство противорецидивных мероприятий.

При наличии у ребенка воспалительных заболеваний желчевыводящих путей (холецистит, холецистохолангит) осмотр врачом-педиатром проводится 1 раз в квартал в течение первого года после обострения и 1 раз в полгода в течение последующих лет. Отоларинголог и стоматолог осматривают ребенка не реже одного раза в год, по показаниям – чаще. Остальные специалисты – по показаниям.

При дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей осмотр врачом педиатром осуществляется при отсутствии показаний 1 раз в полугодие.

Дуоденальное зондирование проводится 1 раз в 6 месяцев в течение первого года после обострения, в дальнейшем – по показаниям, но не менее 1 раза в год. Желудочное зондирование – 1 раз в год. Исследование кала на цисты лямблий и яйца глист осуществляют 2 раза в год. Общий анализ крови и мочи 2 раза в год. Функциональные пробы печени – 1 раз в год. По показаниям проводят холецистографию.

Больные соблюдают диету №5 в течение 1 – 2 лет после обострения хронического холецистита. При дисикнезиях желчного пузыря стол № 5 назначается на 6 месяцев после обострения с последующим расширением употребляемых продуктов.

Лечение желчегонными препаратами проводится в течение первого полугодия после выписки из стационара ежемесячно по 10 дней. В последующем данные препараты назначают два раза в год (весной и осенью) в течение одного месяца.

Прием минеральной воды рекомендуется в течение месяца 2 – 3 в год. Тюбажи проводят 1 раз в неделю в течение 6 – 12 месяцев после обострения болезни. Витаминотерапия в течение трех недель 2 раза в год.

Физиолечение: электрофорез магния сульфата на область печени (10 – 12 процедур), или индуктотермоэлектрофорез магния, или парафиновые озокеритовые аппликации (8 – 15 аппликаций на курс) проводят 1 раз в год. Грязевые аппликации – 1 раз в год через день 10 – 12 процедур на курс.

Важным звеном оздоровления в ходе диспансерного наблюдения является лечебная физкультура. Занятия физкультурой разрешаются в специальной и подготовительной группах. Занятия в основной группе разрешаются при отсутствии клинических проявлений не ранее чем через год в случае дискинезии желчевыводящих путей и не раньше двух лет для больных хроническим холециститом.

Противопоказаний для проведения профилактических прививок больным с дискинезиями желчного пузыря нет. Детям после обострения хронического холецистита профилактические прививки не проводят в течение 6 месяцев.

Длительность активного наблюдения за детьми с заболеваниями органов желчевыводящей системы должна составлять не менее трех лет после последнего обострения.

^ Таблица 7 Оптимизированная система диспансеризации детей с заболеваниями желчевыделительной системы

^ ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Группа учета	Клинико-лабораторно-инструментальная характеристика	Кратность осмотра педиатром и другими специалистами	Лабораторные критерии и кратность их проведения	Диета, медикаментозное лечение, длительность курсов, кратность	Фитотерапия, минеральные воды, физиолечение, ЛФК, занятия физкультурой, проф. прививки
III группа (стадия реконвалесценции, неполной клинико-лабораторной ремиссии)	Непостоянные кратковременные боли в животе и диспепсические проявления. УЗИ – сокращение желчного пузыря после желчегонного завтрака более чем на 50%. Биохимия желчи: в порции "В" – снижение активности гистидазы и урокониназы, повышение щелочной фосфатазы, нормальные или незначительно пониженные цифры лизоцима. Коэффициент биологической активности фосфолипидов в порциях "В", "С": фосфатидилхолин/лизофосфатидилхолин – от 1 ,5 до 4.	Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год (осень, весна)	Общий анализ крови, кала на я/глист и простейшие. Дуоденальное зондирование (биохимия желчи), УЗИ перед переводом во II группу.	Диета 5. Седативные средства: валериана, пустырник, желчегонные препараты, в зависимости от формы дискинезии. При гипертонически- гиперкинетической: холеретики (аллохол, холензим, холагон), гидрохолеретики (таблетки экстракта валерианы, жень-шень, минеральные воды). При гипотонической: холецистокинетики (сульфат магния, растительные средства – берберина биосульфат, растительные масла по 14 дней каждого месяца в течение 6 месяцев)	Желчегонные травы (цветки бессмертника песчаного, корень одуванчика лекарственного, кукурузные столбики с рыльцами, трава зверобоя, лист мяты перечной, трава полыни горькой, трава цикория обыкновенного, березовые почки, кора крушины, плоды жостера, плоды кориандра и др.) в чередовании с желчегонными средствами. Минеральная вода щелочная подогретая в зависимости от типа дискинезии: при гипертонической – с низкой минерализацией (2-5 г/л), с низким содержанием газов (Смирновская, Славяновская, Ессентуки, Нарзан № 7); при гипотонической – с высокой минерализацией (13 г/л), значительным содержанием газов (Ессентуки 17, Арзни и др.) по 1 мес. Каждый квартал. Физиолечение. ЛФК – комплекс № 4. Группа по физкультуре – подготовительная. Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего обострения.
II группа (стадия ремиссии)	Клинические проявления отсутствуют в течение 1-2 лет. Общий и биохимический анализы крови без изменений. Нарушение химизма желчи незначительное. Данные УЗИ без изменений.	Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год (осень, весна). Минимальный срок наблюдения – 2 года	Общий анализ крови, мочи, кал на я/глист и простейшие, дуоденальное зондирование, УЗИ 1 раз в год.	Диета 15. Желчегонные средства в течение месяца 2 раза в год (осень, весна). Тюбажи 1 раз в неделю в течение месяца 2 раза в год (осень, весна).	Фитотерапия в чередовании с желчегонными препаратами. Минеральная вода в течение 1 мес. 2 раза в год в чередовании с фитотерапией. Физиолечение. ЛФК комплекс № 4. Группа по физкультуре – подготовительная. Проф.прививки не противопоказаны
I группа (стадия стойкой ремиссии)	Клинические проявления отсугствуют. Общий и биохимический анализы желчи без изменений. Данные УЗИ без изменений.	Педиатр, гастроэнтеролог 1 раз в год Снятие с учета при отсутствии обострения в течение 3 лет	Лабораторные, диагностические исследования по показаниям и перед снятием с учета	Диета 15. Санация хронических очагов инфекции.	Фитотерапия по 1 мес. 2 раза в год (осень, весна). Минеральная вода в течение 1 мес. 2 раза в год (осень, весна) в чередовании с фитотерапией. Физиолечение. ЛФК – комплекс № 4. Группа по физкультуре – основная. Проф.прививки не противопоказаны
^ ХРОНИЧЕСКИЕ ХОЛЕЦИСТИТЫ, ХОЛАНГИТЫ
III группа (стадия реконвалесценции, неполной клинико-лабораторной ремиссии)	Непостоянные кратковременные боли в животе, легкие астено-вегетативные и диспепсические проявления, слабо выраженные пузырные симптомы, гепатомегалия до 1-2 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии. Биохимия желчи (порции "В"): может быть умеренное повышение фосфатазы, холестерина, снижение билирубина, холато-холестеринового коэффициента, лизоцима. Суммарное содержание желчных кислот ниже 4,9 мМоль/л. УЗИ - неравномерное уплотнение, утолщение стенки желчного пузыря, нарушение кинетики	Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год	Общий анализ крови, мочи на уробилин 2 раза в год. Дуоденальное зондирование, биохимия желчи 1 раз в год, УЗИ 1 раз в год (осень или весна).	Диета №5. Седативные препараты. Желчегонные средства в зависимости от формы дискинезии (гипер-, гипомоторной). После выписки из стационара ежемесячно по 2 недели в течение 6 месяцев. В последующем по 1 месяцу 2 раза в год - осенью и весной. Тюбажи 1-2 раза в неделю в течение месяца 2 раза в год - осенью и весной. При рецидивирующем течении антибактериальная терапия в течение 7-10 дней, 2 раза в год, осенью - весной.	Фитотерапия в зависимости от характера опорожнения желчного пузыря (ускоренного, недостаточного) в течение месяца, четыре раза в год. Минеральная вода в зависимости от типа дискинезии, при гипертонической – щелочные подогретые с низкой минерализацией (2-5 г/л) и низким содержанием газов (Смирновская, Славяновская, Ессентуки, Нарзан № 7); при гипотонической – с высокой минерализацией (13 г/л) и значительным содержанием газов (Ессентуки 17, Арзни и др.) в течение 1 мес., четыре раза в год. Физиолечение. ЛФК комплекс № 4. Освобождение от физкультуры на 3 – 6 мес., в последующем – подготовительная или спецгруппа. Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего обострения.
IIгруппа, стадия ремиссии	Клинические проявления обострения отсутствуют в течение года. Биохимические показатели желчи – не изменены или незначительно отклонены от нормы. УЗИ без изменений.	Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год (осень, весна). Длительность наблюдения 1-2 года	Общий анализ крови, мочи на уробилин 2 раза в год. Дуоденальное зондирование и УЗИ по показаниям, не реже 1 раза в год перед переводом в первую группу	Диета 5. Седативные препараты по 2 месяца в год, желчегонные средства в течение 1 мес., чередуя с приемом мин. воды, фитотерапией	Фитотерапия. Минеральная вода по 1 месяцу 4 раза в год. Физиолечение, ЛФК – крмплекс № 4. Группа по физкультуре – подготовительная. Проф.прививки не противопоказаны
I группа (стадия стойкой ремиссии)	Клинические проявления отсугствуют в течение 1-2 лет после последнего обострения. Биохимические анализы без изменений.	Педиатр, гастроэнтеролог 1 раз в год до 15 лет	Дуоденальное зондирование и УЗИ по показаниям 1 раз в год	Диета 5 или 15 с учетом состояния других органов пищеварения	Минеральная вода по 1 месяцу 2 раза в год (осень, весна). Группа по физкультуре – подготовительная. Проф.прививки не противопоказаны
^ ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
III группа (стадия реконвалесценции, неполной клинико-лабораторной ремиссии)	Приступообразные боли в животе при погрешностях в диете, эмоциональных, физических перегрузках. При Iстадии: повышение вжелчном секрете билирубина, холестерина, снижение желчных кислот,фосфолипидов. Индекс литогенности желчи 1,0. УЗИ – стойкое утолщение стенок желчного пузыря, мелкоточечные эхосигналы без тени к ним. При II стадии – повышение в желчном секрете билирубина, холестерина. При поляризационной микроскопии в порции B дуоденального содержимого крупные кристаллические структуры холестерина. УЗИ – камни как плотные эхосигналы. Холецистография – эхопозитивные образования.	Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год.При II стадии осмотр хирургом по показаниям. Длительность наблюдения 1-2 года до перевода во II группу.	Общий анализ крови, мочи на уробилин 2 раза в год. При I стадии - дуоденальное зондирование, биохимия желчи 1 раз в год перед переводом во II группу. При II стадии УЗИ 2-3 раза в год. Холецистография 1 раз в год перед переводом во II группу	Диета 5. Вегетотропные средства в течение месяца 2 раза в год (осень, весна). При первой стадии истинные холеретики (аллохол, никодин, оксафенамид) по 14 дней 1 раз в месяц в течение 6 месяцев; урсофальк в половинной дозе 1-3 месяца после выписки из стационара; лиобил, липостабил 1 месяц 2 раза в год – осень, весна. При II стадии (холестериновые камни) препараты хенодезоксихолевой или уродезоксихолевой кислот в 6-18 месяцев, дозы в зависимости от массы тела	При I стадии фитотерапия (цветки бессмертника песчаного, корень одуванчика лекарственного, лист мяты перечной, березовые почки, трава цикория и др.) 1 месяц 2-3 раза в год, чередуя с желчегонными средствами. Минеральная вода малой минерализации в теплом виде по 1 месяцу каждые 3 месяца. Физиолечение. ЛФК комплекс № 4. Освобождение от физкультуры Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего обострения. При II стадии: фитотерапия1 месяц 2-3 раза в год. Минеральная вода малой минерализации в теплом виде по 1 месяцу каждые 3 месяца. ЛФК комплекс № 4. Проф. прививки – через 6 месяцев после последнего обострения
IIгруппа, стадия ремиссии	Редкие боли в животе. Биохимические показатели крови,желчи-незначительные отклонения от нормальных. УЗИ-конкременты различной эхозвуковой плотности меньше 2 см.	Педиатр, гастроэнтеролог 2 раза в год. При II стадии хирург по показаниям. Длительность наблюдения-1-2 года до перевода в I группу.	Общий анализ крови, мочи на уробилин 1 раз в год. При I стадии УЗИ 1-2 раза в год, в том числе перед переводом в I групц. При II стадии УЗИ 1-2 раза в год. Холецистография по показаниям.	Диета 5. При Iтсадии вегетотропные препараты по 1 месяцу 2-3 раза в год, истинные холеретики, чередуя с препаратами растительного происхождения по 14 дней 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, урсофальк по 1-3 месяца 2 раза в год (осень, весна). При II стадии препараты хенодезоксихолевой кислоты или уродезоксихолевой кислоты по 1-3 месяца 2 раза в год. Дозы в зависимости от массы тела.	Фитотерапия по 1-2 месяца 2-3 раза в год. Минеральная вода по 1 месяцу 4 раза в год. Физиолечение. ЛФК комплекс № 4. Группа по физкультуре-подготовительная. Проф. прививки не противопоказаны.
I группа (стадия стойкой ремиссии)	Клинические проявления отсутствуют. Биохимические показатели крови, желчи не изменены. УЗИ конкременты различной ультразвуковой плотности без динамики увеличения величины и изменения положения.	Педиатр, гастроэнтеролог 1 раз в год. Хирург по показаниям.	УЗИ 1 в год. Холецистография по показаниям.	Диета 5. Вегетотропные препараты по 1 месяцу 2-3 раза в год. Истинные холеретики в чередовании с препаратами растительного происхождения по 1 месяцу 2-3 раза в год.	Фитотерапия по 1 месяцу 2-3 раза в год. Минеральная вода малой минерализации в теплом виде по 1 месяцу 2-3 раза в год ЛФК комплекс № 4. Группа по физкультуре-подготовительная. Проф. прививки не противопоказаны.