Учебно-методическое пособие и ситуационные задачи по урологии для студентов волгоград, 2008

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание Симптоматология урологических заболеваний. Расстройства мочеиспускания (дизурия) Изменения количества мочи Качественные изменения мочи. Инструментальные методы исследования. Содержание занятия. Ситуационные задачи Рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые методы обследования. Содержание занятия. Ситуационные задачи Содержание занятия. Ситуационные задачи Пиелонефрит и нефрогенная гипертензия. Содержание занятия. Ситуационные задачи Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак предстательной железы. Содержание занятия. Экстренная урология. Содержание занятия. Ситуационные задачи ... Полное содержание

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и слушателей фува медицинских вузов, 727.29kb.
• Учебно-методическое пособие для иностранных студентов. Волгоград 2004, 415.65kb.
• Изучить методическое пособие для студентов «Сахарный диабет», ответить на вопросы контрольного, 82.78kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности Менеджмент, 501.69kb.
• Методическое пособие по урологии для внеаудиторной работы студентов 4го курса лечебного, 980.25kb.
• Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов, 406.34kb.
• В. А. Жернов апитерапия учебно-методическое пособие, 443.6kb.
• Учебно-методическое пособие по дисциплине «Отечественная история» Новосибирск, 2008, 2012.88kb.
• А. Ю. Лукьянова И. В. Меркулова М. А. Герасименко Банковский маркетинг Учебно-методическое, 325.81kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов заочной (дистанционной) формы обучения, 472.58kb.

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ


Волгоградский государственный медицинский университет


Кафедра общей хирургии с курсом урологии им. А.А. Полянцева


А.А. Полянцев, Д.Н. Сидоров, И.В. Деревянко, А.А. Кузнецов


УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ


И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО УРОЛОГИИ


ДЛЯ СТУДЕНТОВ


Волгоград, 2008


А.А. Полянцев, Д.Н. Сидоров, И.В. Деревянко, А.А. Кузнецов

Обследование урологического больного (учебно-методическое пособие

для студентов, интернов и клинических ординаторов). – Волгоград, 2008.


Учебно-методическое пособие посвящено основным симптомам урологических заболеваний и методам обследования урологического больного.

Пособие предназначено для студентов IV курса лечебного факультета, а также будет полезно студентам других факультетов, студентам старших курсов, интернам и клиническим ординаторам.


Печатается по решению Центральной методической комиссии

Волгоградского государственного медицинского университета


УДК 616.6 – 073 (07)


ББК 56.9

ТЕМА № 1


СИМПТОМАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.


ЦЕЛЬ. Ознакомить студентов с детальной характеристикой основной триады признаков урологических заболеваний - болью, дизурией и изменениями характера мочи.


Студенты должны знать:

1. Характер болей при различных заболеваниях.
   
2. Виды расстройства мочеиспускания.
   
3. Изменения количественного и качественного состава мочи.
   
4. Недержание мочи.
   
5. Неудержание мочи.
   
6. Виды гематурии.
   
7. Основные причины помутнения мочи.
   
8. Причины гемоглобинурии.
   
9. Причины миоглобинурии.
   10.Уретроррагия.
   

Содержание занятия.

Боль.

1.Основными жалобами урологических больных являются боль, расстройства мочеиспускания, изменения мочи.

Причиной болей является повышение давления в верхних мочевых путях, ответное спастическое сокращение мочевых путей и сопутствующие ему ишемические изменения в почке.

2. Боль бывает острой и тупой, кратковременной и постоянной. Необходимо учитывать локализацию боли в области того или иного пораженного органа, а также иррадиацию ее.
   
3. Некоторые заболевания почек проявляются постоянными или перемещающимися тупыми болями в поясничной области, вызванными перерастяжением капсулы почки.
   
4. При заболеваниях мочевого пузыря боли локализуются в надлобковой области.
   

5. Боли усиливаются при ходьбе, особенно при локализации камней в мочевом пузыре.

6. Локализация и характер болей при заболеваниях предстательной железы зависят от выраженности воспалительного процесса. При хроническом процессе появляются ноющие боли в промежности, ощущение онемения и покалывания в анальной области.
   
7. При остром воспалении простаты, при ее абсцессе боли интенсивные, резко усиливаются при дефекации и ректальном исследовании.
   
8. Боли в области мошонки бывают весьма интенсивными, сопровождая острый воспалительный процесс в яичке и его придатке. При отсутствии изменений в органах мошонки необходимо обследовать верхние мочевые пути, т.к. боли в мошонке могут исходить из них и являться отраженными.
   

Расстройства мочеиспускания (дизурия)

Поллакиурия - при каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. При никтурии больной отмечает учащение актов мочеиспускания ночью. Когда же больной не способен удержать мочу в мочевом пузыре при императивном позыве, говорят о неудержании мочи. В отличие от неудержания, при недержании происходит непроизвольное выделение мочи без позывов к мочеиспусканию. Недержание мочи может быть истинным или ложным.

Некоторые урологические заболевания вызывают острую задержку мочи (ОЗМ)- ишурию. Ишурия может быть острой и хронической.


Ночное недержание мочи - энурез - наблюдается главным образом у детей вследствие невротических состояний, после перенесенных инфекционных заболеваний. При этом во время сна мочеиспускания осуществляются автоматически при переполнении мочевого пузыря.

Изменения количества мочи

В нормальных условиях здоровый взрослый человек выделяет в сутки в среднем 1500 мл мочи. С мочой выделяется приблизительно 75% принятой воды. Потребление большого количества воды вызывает полиурию - выделение свыше 1,5 л мочи, как правило, с низким удельным весом. В патологических условиях полиурия имеет место при сахарном диабете и несахарном диабете. Олигурия характеризуется уменьшением объема выделяемой мочи до 100-600 мл. При анурии почки не выделяют мочу и мочевой пузырь пуст.

Качественные изменения мочи.

Соли, находящиеся в моче в растворенном виде, определяют ее удельный вес, который колеблется в различные периоды суток от 1010 до 1025. Нарушение концентрационной способности почек приводит к понижению удельного веса мочи (гипостенурия). Постоянное понижение удельного веса носит название гипоизостенурии и указывает на хроническую почечную недостаточность.

Помутнение мочи происходит при наличии в ней в большом количестве солей или лейкоцитов, а так же от присутствия белка, лимфы, жира, крови.

Серьезным симптомом является гематурия - кровь в моче. Гематурия, определяемая только при микроскопии мочи, называется микрогематурией или эритроцитурией. Наличие крови в первой порции (инициальная гематурия) - свидетельство патологического процесса в уретре. Кровь в третьей порции (терминальная гематурия) свидетельствует о процессе в шейке пузыря или предстательной железе. При тотальной гематурии (кровь на всем протяжении мочеиспускания) патологический процесс локализуется в почках или в мочевом пузыре.

Различные отравления, заболевания крови, обширные ожоги, переливание несовместимой группы крови сопровождаются выделением с мочой гемоглобина - гемоглобинурия. При обширных размозжениях мягких тканей в кровь, а затем в мочу поступает в большом количестве пигмент миоглобин - миоглобинурия.

Уретроррагия - истечение крови из уретры без акта мочеиспускания. Возникает этот симптом чаще всего при опухолях и разрывах уретры.


Ситуационные задачи.

1.У больного учащенное мочеиспускание с резью и примесью крови в начале акта

мочеиспускания.

Какой вид гематурии? Причины?

2. Больной жалуется на болезненное и затрудненное мочеиспускание.
   Виды дизурии? Причины?
   
3. У пожилой женщины отмечается непроизвольное выделение мочи при физической
   нагрузке. Вид недержания?
   
4. В отделение доставлен пациент, пролежавший под завалом около суток, с
   диагнозом перелом правого бедра. Появление какого симптома можно ожидать?
   

Ответы:

1. Инициальная макрогематурия. Воспаление, рак, полип, уретры.
   

2. Странгурия. Стриктура уретры.
   

3. Недержание мочи.
   

4. Миоглобинурия.
   

ТЕМА № 2


ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.


Цель. Обучение лабораторным, инструментальным и эндоскопическим методам исследованиям.


Студент должен знать:

1. Методы лабораторной диагностики.
   
2. Методы исследования функции почек.
   
3. Цель стаканной пробы.
   
4. Виды катетеров, бужей, цистоскопов, уретроскопа.
   
5. Цель хромоцистоскопии.
   
6. Цель смотровой и катетеризационной цистоскопии.
   

Студенты должны уметь:

1.В правильной последовательности назначить анализ мочи на выявление

скрытой пиурии.

2. Читать и правильно интерпретировать лабораторные тесты урологического
   больного.
   
3. Собрать мочу на стаканные пробы.
   
4. Провести катетеризацию мочевого пузыря.
   
5. Правильно интерпретировать данные хромоцистоскопии.
   
6. Провести цистоскопию на фантоме.
   

7.Распознать на фантоме цистоскопическую картину распространенных урологических заболеваний.


Содержание занятия.


При урологическом обследовании назначают общий анализ мочи, общий анализ крови, пробу мочи по Зимницкому, определение остаточного азота, мочевины, креатинина, мочи по Нечипоренко, провокационные пробы мочи, анализ мочи на присутствие бактерий и наличие микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам, проба Реберга.

Важно определить истинность лейкоцитурии. Анализ мочи проводится 3-х кратно. Если в двух анализах имеется лейкоцитурия, то следует искать воспалительный процесс в мочевыводящих путях. При скрытой пиурии вначале назначают общий анализ мочи. Если лейкоциты не были обнаружены, назначают анализ мочи по Нечипоренко, а если и при этом анализе патологии не выявлено, надо назначить провокационную пробу с преднизолоном.

Для определения источника лейкоцитурии или эритроцитурии прибегают к трехстаканной пробе. Важно запомнить, что это исследование предполагает забор мочи в три баночки, не прекращая акта мочеиспускания. В практической урологии чаще используют два стакана - в первый сосуд около 50-60 мл мочи, во второй - приблизительно то же количество мочи. Третью порцию не собирают. Если патология обнаружена только в первой порции, то патологический процесс либо в уретре, либо, у женщин, в половой сфере. Если патология обнаружена и в первой порции, и во второй, то изменения есть в почках и в мочевом пузыре (выше сфинктера мочевого пузыря).

Виды цистоскопов и их конструкция. Техника цистоскопии, показания и противопоказания к ней. Цистоскопические картины при наиболее распространенных урологических заболеваниях и исследованиях (выделение крови или гноя из устья мочеточника, воспалительный отек слизистой, структура устья в норме, туберкулезный цистит, туберкулезная язва мочевого пузыря, папиллома слизистой, папиллярный рак пузыря).

Катетеризация мочеточников, ее диагностическое и лечебное значение.

Опасности и осложнения катетеризации мочеточников.

Биопсия слизистой мочевого пузыря и ее диагностическое значение.

Уретроскопия. Уретроскопические картины.

Катетеры, бужи, техника применения. Опасности и осложнения

трансуретральных манипуляций.

Уретеропиелоскопия, нефроскопия.

Хромоцистоскопия, ее диагностическое значение.

Эндовезикальные операции. Электрогидравлическая цистолитотрипсия, цистолитолапаксия, трансуретральная аденомэктомия, трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря и шейки мочевого пузыря, оптическая уретротомия.

Осложнения эндовезикальных операций: кровотечение, перфорация стенки мочевого пузыря, ТУР-синдром. Профилактика осложнений.

Удаление камней мочеточника петлями (Дормиа, электромагнитной петлей с памятью), контактная уретеролитотрипсия с помощью ультразвука и литокласта. Пункционная нефростомия, нефролитолапаксия, контактная нефролитотрипсия. Показания к применению, возможные осложнения.


Ситуационные задачи:


1.У больного с клиникой хронического пиелонефрита не выявлена лейкоцитоурия. Какие методы исследования мочи примените для выявления скрытой пиурии?

2. У пациента при 2-х стаканной пробе выявили лейкоцитурию в 1-м стакане. Укажите локализацию воспаления?
   

2. У больного при 2-х стаканной пробе выявили лейкоцитурию в обоих стаканах. Укажите локализацию процесса?
   

2. При производстве хромоцистоскопии обнаружено, что из левого устья мочеточника краситель появился через 3-5 минут, а справа через 10-11 минут. Диагноз? Дополнительные методы обследования?
   

Ответы:

1. Проба по Нечипоренко, преднизолоновый тест, посев мочи.
   

2. Уретрит, простатит, вульвит.
   

3. В мочевом пузыре, в почках.
   

4. Острый правосторонний пиелонефрит. Радиоизотопная ренография. УЗИ
   почек, выделительная урография.
   

ТЕМА № 3


РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ, РАДИОИЗОТОПНЫЕ, УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.


Цель. Научить студентов определять показания и противопоказания к рентгенологическим, ультразвуковым методам обследованиям и технике их выполнения.

Студент должен знать:

1. Технику выполнения экскреторной урографии.
   
2. Технику выполнения инфузионной урографии.
   
3. Технику выполнения ретроградной пиелографии, уротомографии.
   
4. Технику выполнения радиоизотопных методов исследования.
   
5. Технику выполнения уродинамических методов исследования.
   
6. Показания и противопоказания для каждого метода исследования.
   

Студент должен уметь:

1. Определить показания и противопоказания к рентгенологическим
   исследованиям.
   
2. Провести подготовку больного к рентгенологическим исследованиям.
   
3. Правильно выбрать необходимую последовательность назначения специальных методов исследования.
   
4. «Читать» рентгенограммы при различных урологических заболеваниях.
   
5. Анализировать данные ренограмм и данные УЗИ.
   

Содержание занятия.


Обзорный рентгеновский снимок мочеполовой системы. Техника выполнения экскреторной и инфузионной урографии, ретроградной пиелографии, уротомографии, телевизионной компьютерной и магнитно-резонансной томографии», уроскопии, почечной ангиографии, абдоминальной аортографии, венокаваграфии, тазовой венографии и артериографии, цистографии в различной модификациях, простатографии, уретрографии, везикулографии, эпидидимографии, лимфографии. Показания и противопоказания для применения каждого метода исследования, опасности и возможные осложнения, меры борьбы с ними.

Рентгеноконтрастные вещества.

Чтение типичных рентгенограмм при урологических заболеваниях. Подготовка больного к рентгенологическому обследованию. Обзорная рентгенография и прицельный снимок. Знакомство с техникой выполнения выделительной урографии. Показания к инфузионной, компрессионной и ортостатической урографии. Показания к проведению ретроградной, антеградной пиелографии, пневморена, ретропневмоперитонеума, почечной ангиографии, венокаваграфии. Нисходящая и восходящая цистографии. Виды цистографии в зависимости от применения вида контрастного вещества и их комбинаций. Положение больного и техника уретрографии. Демонстрация обзорных рентгенограмм, урограмм, ангиограмми, цистоуретерограмм.

Ультразвуковая диагностика при заболеваниях почек, мочевого пузыря, простаты и органов мошонки. Компьютерная томографя, разрешающая способность, показания. Магнитно-резонансная томография, показания, техника выполнения.

Термодиагностика, показания, техника выполнения.

Функциональная диагностика урологических заболеваний.


Радиоизотопные методы диагностики. Техника и принципы ренографии, сканирования почек и УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы. Изучение УЗИ, ренограмм и сканограмм при норме и патологии. Сопоставление рентгенологических, радиоизотопных и ультразвуковых методов исследования. Показания к применению и преимущества каждого метода при различных заболеваниях почек.


Ситуационные задачи:

1. Вы собираетесь назначить 2-м больным урографию. У первого больного проба Зимницкого без особенностей, у второго цифры удельного веса в пределах 1006-1018. Какие виды урографии назначите в первом и во втором случае?
   

2. У больного после приступа почечной колики на обзорном снимке обнаружили в проекции правой почки тень, подозрительную на конкремент. Какими методами собираетесь подтвердить предположения?
   

3. У больной на выделительной урографии отсутствует функция левой почки. Какие методы исследования и в какой последовательности вы примените для уточнения морфологических изменений и функциональных способностей почки?
   

4. У больной с нефропиелостомией наступил срок удаления трубки после ранее проведенной операции. Какой рентгенологический метод надо применить, чтобы удостовериться в проходимости мочеточника?
   

Ответы:

1. В первом - выделительную урографию, во втором – инфузионную урографию.
   

2. Выделительная урография, УЗИ почек, ренография.
   

3. Ренография, УЗИ почек, ретроградная пиелография слева, ангиография почек.
   

4. Антеградную пиелографию.
   

ТЕМА № 4


НЕФРОЛИТИАЗ.


ЦЕЛЬ. Знать этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики и виды лечения нефролитиаза.


Студенты должны знать:

1. Факторы, способствующие камнеобразованию.
   
2. Классификацию и виды камней мочевой системы.
   
3. Характер изменений в общем анализе мочи.
   
4. Основные симптомы мочекаменной болезни (МКБ).
   
5. Осложнения МКБ.
   
6. Методы диагностики МКБ.
   
7. Методы диагностики уратного камня.
   

8. . Показания и методика консервативного лечения.
   
9. . Принципы лечения уратного нефроуролитиаза.
   

10 . Показания к дистанционной литотрипсии.
11. Показания к удалению камня петлей.

12. . Показания к операции при МКБ.
    
13. . Показания к срочной операции при МКБ.
    
14. . Виды операций при МКБ.
    

Студенты должны уметь:

1. Собирать анамнез у больных МКБ.
   
2. Обнаруживать камни на обзорном снимке мочевой системы.
   
3. Обнаруживать рентгенологические симптомы МКБ на выделительных урограммах, ретроградной пиелограмме, цистограмме.
   
4. Сопоставлять данные обзорной урографии, выделительной урографии, ренографии и УЗИ.
   
5. Определить показания к консервативному лечению или дистанционной литотрипсии.
   
6. Определить показания к плановой или срочной операции.
   

Содержание занятия.


Камнеобразованию способствует затрудненный отток мочи и хронический воспалительный процесс. Роль рН мочи и инфекции в камнеобразовании. Камни образуются первично в почке, вторично - в мочеточнике. В мочевом пузыре они могут быть как первичные, так и вторичные. По составу камни подразделяются на оксалатные, уратные, фосфатные. Все камни рентгенопозитивные, кроме уратных. Последние на рентгенограммах не видны. Для их выявления требуется УЗИ (если предполагается камень в почке) или ретроградная пиелография (лучше с кислородом).

Основные симптомы МКБ: ноющая боль в пояснице или почечная колика, гематурия, пиурия, отхождение камней, почечная недостаточность.

Рентгенологическое обследование больного МКБ начинают с обзорного рентгеновского снимка. Локализацию камня выявляют выделительной урографией: в почке - расширение чашечек, в мочеточнике расширение чашечек, лоханки и части мочеточника выше камня, симптом указательного пальца.

Консервативная терапия проводится у больных с хорошей функцией соответствующей почки, размером камня до 5-6 мм, отсутствием уретерогидронефроза или атаки острого пиелонефрита.

Уратные камни излечиваются назначением специальных лекарственных средств - уролитиков (магурлит, блемарен, уралит и др.).Уролитики изменяют pН мочи в пределах 6,2-6,8, при которых происходит растворение камней.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) показана при камнях размером до 2,5см, рентгенопозитивных, располагающихся в почке, когда нет гидронефроза, нет выраженной лейкоцитурии и бактериурии, нет сужений в мочеточнике.

При локализации камня в тазовом отделе мочеточника, его величине не более 5-6 мм, хорошей функции почки возможно низведение его с помощью петли через цистоскоп.

Оперативное лечение МКБ показано при крупных камнях (более 3-4 см), при наличии гидронефроза, при длительном стоянии камня в одном месте ,при частых почечных коликах.

При любой локализации камня и при любой его величине, но при наличии острой блокады функции почки или развитии острого гнойного обструктивного пиелонефрита показана срочная операция.

Виды операций при МКБ - пиелолитотомия, нефролитотомия, нефрэктомия, уретеролитотомия, цистолитотомия.


Ситуационные задачи:

1. У больного после очередной почечной колики отошел камень размером 0,5х0,6см с шероховатой поверхностью, темно-оранжевого цвета, который на следующий день распался в песок. Вид камня?
   
2. Больная в течении 3-х месяцев принимала камнеизгоняющую терапию. Камень располагается в интрамуральном отделе мочеточника, размером 0,7хО,8см округлой формы. На выделительной урографии и УЗИ отмечается небольшая эктазия чашечно-лоханочной системы с сохранением функции почки. Атак пиелонефрита не было. При цистоскопии - устья мочеточников на обычном месте, не изменены. Какое лечение назначить? В какие сроки?
   
3. У больного впервые обнаружен камень размером 1,2х2,9см в правой почке. Болеет около месяца. За это время три приступа почечной колики с повышением температуры. При исследовании нарушения функции почки нет. Какое лечение назначить.
   
4. Больной поступил в стационар на третьи сутки после приступа почечной колики справа. Температура поднималась до 38,5С, с ознобом. МКБ страдает несколько лет. Камень размером 1,5x0,9 см находится в пиелоуретральном сегменте, «немая» почка на выделительной урограмме. В анализе крови — лейкоцитоз. Какую операцию назначите? В какие сроки?
   

Ответы:

1. Уратный камень.
   

2. Показана экстракция камня петлей.
   

3. Показана операция — пиелолитотомия, в плановом порядке.
   

4. Срочная пиелолитотомия, пиелостомия, декапсуляция почки.