Учебно-методическое пособие и ситуационные задачи по урологии для студентов волгоград, 2008

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание Опухоль почки и мочевого пузыря. Содержание занятия. Ситуационные задачи Гидронефроз и аномалии развития органов мочеполовой системы. Содержание занятия. Ситуационные задачи Туберулез мочеполовой системы. Содержание занятия. Ситуационные задачи Острая и хроническая почечная недостаточность. Содержание занятия. Ситуационные задачи Амбулаторная урология. Содержание занятия.

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и слушателей фува медицинских вузов, 727.29kb.
• Учебно-методическое пособие для иностранных студентов. Волгоград 2004, 415.65kb.
• Изучить методическое пособие для студентов «Сахарный диабет», ответить на вопросы контрольного, 82.78kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности Менеджмент, 501.69kb.
• Методическое пособие по урологии для внеаудиторной работы студентов 4го курса лечебного, 980.25kb.
• Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов, 406.34kb.
• В. А. Жернов апитерапия учебно-методическое пособие, 443.6kb.
• Учебно-методическое пособие по дисциплине «Отечественная история» Новосибирск, 2008, 2012.88kb.
• А. Ю. Лукьянова И. В. Меркулова М. А. Герасименко Банковский маркетинг Учебно-методическое, 325.81kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов заочной (дистанционной) формы обучения, 472.58kb.

ТЕМА№8.


ОПУХОЛЬ ПОЧКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.


Цель. Научить студентов принципам ведения больных с опухолями почек и мочевого пузыря.


Студент должен знать:

1. Распространенность, этиологию и патогенез рака почки и мочевого пузыря.
   
2. Классификацию рака почки и мочевого пузыря.
   
3. Доброкачественные опухоли почки.
   
4. Симптоматику рака почки и мочевого пузыря.
   
5. Диагностику рака почки и мочевого пузыря.
   
6. Лечение рака почки и мочевого пузыря.
   

Студент должен уметь:

1. Правильно диагностировать рак почки и мочевого пузыря.
   
2. Дифференцировать рак почки и мочевого пузыря с другими заболеваниями.
   
3. Правильно назначить консервативное лечение при раке почки и мочевого пузыря.
   
4. Определить показания и противопоказания к оперативному лечению рака почки и мочевого пузыря.
   
5. Ведение больного в послеоперационном периоде при рака почки и мочевого пузыря.
   

Содержание занятия.

Опухоли почек. Распространенность, этиология и патогенез. Патологическая анатомия опухоли почечной паренхимы, опухоли почечной лоханки и мочеточника. Опухоли почечной паренхимы - злокачественные, доброкачественные. Злокачественные опухоли почечной паренхимы - рак почки (светлоклеточные, зернистоклеточный, саркомоподобный и железистый). Опухоль Вильмса. Международная классификация по системе TNM.

Доброкачественные опухоли почки: ангиомиолипома, окоцитома, аденома, мезенхимома.

Клиническая симптоматология рака почки. Ренальные (гематурия, боль, пальпируемое образование) и экстраренальные (гипертермия, артериальная гипертензия, варикоцеле, эритроцитоз, амилоидоз, энтеропатии) симптомы. Паранеопластические синдромы (нефротический, костно-суставной, миопатический, синдром Штауффера). Гематогенное и лимфогенное метастазирование при раке почки.

Диагностика опухоли почки. Роль УЗИ как скрининг-теста в распознавании объемных заболеваний почки и метода диспансерного обследования населения. Диагностические возможности обзорной и экскреторной урографии. Значение компьютерной томографии в установлении диагноза и распространенности процесса. Комплексное вазографическое исследование при опухоли почки и значимость полученной информации для выбора оперативного доступа и планирования операции. Ангионефросцинтиграфия как метод оценки функционального состояния пораженной раком и контрлатеральной почки. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли почки. Дифференциальная диагностика с солитарной кистой, мультилакунарной кистозной нефромой, ксантогранулематозным пиелонефритом, эхинококкозом. Особенности данных УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии в дифференциальной диагностике. Роль пункционной биопсии почки под ультразвуковым или компьютерным мониторингом.


Лечение. Операция как единственный эффективный метод лечения. Виды оперативных доступов при опухоли почки. Требования онкологии при раке почки. Виды операций: радикальная нефрэктомия (предварительное лигирование почечных сосудов, экстрафасциальное удаление органа, регионарная и юкстарегионарная лимфаденэктомия), органосохраняющие операции (резекция почки, энуклеация опухоли). Показания к органосохраняющим операциям (двухсторонний рак, рак единственной почки, рак одной почки и заболевание другой при наличии хронической почечной недостаточности). Лучевая терапия при метастазах в забрюшинные лимфоузлы, при метастазах в кости. Химиотерапия при метастазах в легкие. Роль иммунотерапии при раке почки. Эмболизация почечной артерии как метод остановки кровотечения у неоперабельных больных. Диспансеризация больных, оперированных по поводу рака почки.

Особенности диагностики и лечения больных раком почечной лоханки. Роль экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, УЗИ в дифференциальной диагностике рака почечной лоханки и рентгеннегативного конкремента. Значимость исследования осадка мочи в дифференциальной диагностике рака почечной лоханки. Объем операции (нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря в области устья мочеточника, регионарная лимфаденэктомия). Диспансеризация больных, необходимость регулярных цистоскопии.

Опухоли мочевого пузыря. Распространенность. Этиология и патогенез. Профессиональные опухоли мочевого пузыря. Эпителиальные новообразования мочевого пузыря. Злокачественные: папиллярный переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак, аденокарцинома. Доброкачественные опухоли: папилломы, аденомы, эндометриозные опухоли из соединительной, мышечной и других тканей: злокачественные - саркома; доброкачественные - фиброма, гемангиома, лейомиома, нефрома. Симптомы. Международная классификация по системе TNM.

Диагностика опухоли мочевого пузыря: УЗИ (трансабдоминальное, трансректальное, эндовезикальное). Цистоскопия как первое и экстренное обследование при тотальной безболевой гематурии, биопсия. Рентгенологические методы: обзорная и экскреторная урография, цистография, полицистография, тазовая артерио- и венография. Роль компьютерной томографии в определении распространенности процесса.

Лечение. ТУР мочевого пузыря при Т1-2 N0 МО. Значимость биопсии стенки мочевого пузыря из зоны трансуретральной резекции для определения радикальности операции и «ступенчатых» биопсий для определения степени риска рецидивирования рака мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря с уретероцистостомией и без нее, эндовезикальная резекция. Цистэктомия, показания к ней. Методы деривации мочи (создание артифициального мочевого пузыря, пересадка мочеточников в непрерывный кишечник, в изолированный сегмент кишки, на кожу, трансуретероанастомоз с односторонней нефростомией, двухсторонняя нефро- и пиелостомия).

Место внутрипузырной химио- и иммунотерапии (БЦЖ) в лечении рака мочевого пузыря и профилактике его рецидивов. Лучевая терапия при диспансеризации больных. Прогноз.

Ситуационные задачи:

1. Больная жалуется на периодические боли в правой поясничной области ноющего характера, периодическую тошноту. Отмечает, что за шесть месяцев похудела на 12-14 килограмм. Ваша тактика обследования?
   
2. У больной обнаружили во время УЗИ образование в верхнем полюсе левой почки с васкуляризацией. На КТ обнаружили рак левой почки без метастазов. Какую операцию выполните?
   
3. Больной 35-ти лет жалуется на частые позывы к мочеиспусканию, периодические боли над лоном. Данных за хронический простатит нет. Анализы в норме. Ваша тактика обследования?
   
4. У больного рак мочевого пузыря с вовлечением простаты, острая задержка мочи. Какую операцию вы сделаете?
   

Ответы:

1. УЗИ почек, РИР, выделительную урографию, компьютерную томографию.
   

2. Нефроэктомию.
   

3. Выделительная урография, цистоскопия с биопсией стенки мочевого пузыря.
   

4. Эпицистостомию.
   

ТЕМА № 9.


ГИДРОНЕФРОЗ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ.


Цель. Научить студентов правильно диагностировать и определять тактику лечения больных с гидронефрозом и аномалией развития органов мочеполовой системы.


Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез гидронефроза.
   
2. Диагностику гидронефроза.
   
3. Тактику лечения гидронефроза.
   
4. Этиологию и патогенез аномалий развития мочеполовой системы.
   
5. Тактику лечения аномалий развития мочеполовой системы.
   

Студент должен уметь:

1. Правильно диагностировать гидронефроз и аномалии развития мочеполовой системы.

2. Дифференцировать гидронефроз и аномалии развития мочеполовой системы с другими заболеваниями.
   
3. Правильно назначить консервативное лечение при гидронефрозе и аномалиях развития мочеполовой системы.
   
4. Определить показания и противопоказания к оперативному лечению при гидронефрозе и аномалиях развития мочеполовой системы.
   
5. Ведение больного в послеоперационном периоде при гидронефрозе и аномалиях развития мочеполовой системы.
   

Содержание занятия.

Этиология и патогенез гидронефроза. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента как основная причина гидронефроза. Роль добавочных сосудов почки в развитии заболевания. Первичный и вторичный гидронефроз. Симптомы и осложнения заболевания: боль, пальпируемое образование, гематурия, пиелонефрит, нефролитиаз.

Диагностика. Рентгенологические методы обследования: экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, ангиография. Ультразвуковое исследование почек в сочетании с медикаментозной полиурией. Радиоизотопные методы исследования почек. Дифференциальный диагноз с опухолью почки, нефроптозом и поликистозом, опухолью органов брюшной полости.

Консервативное и оперативное лечение больных гидронефрозом: дилатация суженного лоханочно-мочеточникового сегмента, транскутанные эндоскопические и традиционные пластические операции при гидронефрозе.

Аномалии почек: методы диагностики — пальпация, функциональные пробы, экскреторная урография, ангиография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография. Виды аномалий количества - аплазия, гипоплазия, третья добавочная почка, удвоение почки с расщепленным и удвоенным мочеточником, аномалии положения - дистопия гомолатеральная (тазовая, подвздошная, поясничная, грудная), дистопия гетеролатеральная (со сращением, без сращения), аномалии взаимоотношения сращенных почек — симметричные (подковообразные почки, галетообразные почки), аномалии структуры - поликистозные почки, солитарные кисты (серозные, дермоидные, кровяные), мультикистозные почки, аномалии структуры мозгового вещества — дилатация канальцев, губчатая почка, мегакаликс, мегакаликоз, эктопия чашечки.

Аномалии мочеточников: ахалазия, уретероцеле, эктопии.

Аномалии мочевого пузыря. Методы диагностики: цистография, цистоскопия, осмотр. Виды аномалий мочевого пузыря: экстрофия, дивертикулы, двойной мочевой пузырь, свищ мочевого протока.

Аномалии мочеиспускательного канала у мужчин. Методы диагностики: уретрография, уретроскопия, осмотр. Виды аномалий мочеиспускательного канала: атрезия уретры, дивертикул уретры, удвоение уретры, парауретральные ходы, гипоспадия (головки полового члена, мошоночная, промежностная, тотальная), эписпадия.

Аномалии органов мошонки. Методы диагностики: пальпация, осмотр, исследование гормонального профиля. Виды аномалий органов мошонки: монорхизм, анорхизм, крипторхизм, эктопия яичка.


Ситуационные задачи:

1. Больной жалуется на периодические ноющие боли в правой поясничной области. При обследовании на УЗИ обнаружили гидронефротическую трансформацию правой почки, камень 1,0х0,8см в лоханке, на выделительной урограмме имеется стеноз пиелоуретрального сегмента, гиронефротическая трансформация правой почки, камень лоханки правой почки. Какую операцию необходимо выполнить?
   
2. При обследовании больного во время диспансеризации вы пальпируете в животе малоподвижное безболезненное образование с обеих сторон позвоночника. Больной жалоб не предъявляет. Какую аномалию почки вы заподозрите? Какие методы обследования назначите?
   
3. При обследовании больного во время диспансеризации вы пальпируете в положении лежа и стоя на уровне II-III поясничных позвонков образование справа, безболезненное при пальпации, подвижное. Какую аномалию расположения почки вы заподозрите? Какие методы обследования назначите? С какими заболеваниями будете дифференцировать?
   
4. При осмотре ребенка 6-ти лет вы обнаружили, что в правой половине мошонки яичко не пальпируется, а пальпируется под кожей в правой паховой области. Какой диагноз? Тактика лечения?
   

Ответы:

1. Резекцию пиелоуретрального сегмента, пиелолитотомию с пиелопластикой.
   

2. Подковообразную почку. Выделительную урографию, сцинтиграфию.
   

3. Поясничную дистопию правой почки. Опухоль, нефроптоз.
   

4. Эктопия правого яичка. Операция - орхопексия.
   

ТЕМА№ 10.


ТУБЕРУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ.


Цель. Научить студентов правильно диагностировать и определять тактику лечения больных туберкулезом мочеполовой системы.


Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез туберкулеза мочеполовой системы.
   
2. Диагностику туберкулеза мочеполовой системы
   
3. Тактику консервативного лечения туберкулеза мочеполовой системы.
   
4. Тактику оперативного лечения туберкулеза мочеполовой системы.
   

Студент должен уметь:


1. Правильно диагностировать туберкулез мочеполовой системы.

2. Дифференцировать туберкулез мочеполовой системы с другими заболеваниями.
   
3. Правильно назначить консервативное лечение туберкулеза мочеполовой системы.
   

4. Определить показания и противопоказания к оперативному лечению туберкулеза мочеполовой системы.

5. Ведение больного в послеоперационном периоде при туберкулезе мочеполовой системы.


Содержание занятия.


Туберкулез почек и мочевых путей (вторичный туберкулез). Этиология. Патогенез: Туберкулез органов мочеполовой системы возникает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации возбудителя туберкулеза. Входные ворота и первичный очаг - легкие. Патологическая анатомия: первоначальные очаговые образования туберкулеза локализуются в коре почки, желтовато- белого цвета, разного размера, состоят из участков казеозного некроза. Симптоматика туберкулеза почек и мочевых путей: ноющие боли в поясничной области, в области мочевого пузыря, дизурия, симптомы хронической интоксикации- слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, похудание.

Диагностика: клиническая, лабораторная (анализ мочи, бактериоскопия, использование люминесцентной микроскопии, бактериологическая и биологическая диагностика, метод флотации). Используемые среды для посева МТБ (среда Левенштейна, среда по Прейсу-Школьниковой, среда Фин и среда Аникина). Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика (клинико-рентгенологические формы туберкулеза почки), эндоскопическая диагностика с биопсией мочевого пузыря, морфологическая диагностика.

Лечение: химиотерапевтическое и оперативное.

Виды операций: нефрэктомия, нефруретерэктомия, резекция почки, кавернэктомия, кавернэктомия, пластические операции на мочеточнике (уретероуретеростомия, интестинальная пластика, уретероцистостомия).

Туберкулез мочевого пузыря. Диагностика: лабораторная, эндоскопическая с биопсией слизистой оболочки. Лечение: консервативное и оперативное (интестинальная пластика). Профилактика.

Туберкулез половой системы: туберкулез придатка яичка, простаты, семенных пузырьков. Пути проникновения и распространения инфекции, патологическая анатомия идентична таковой при туберкулезе других органов. Диагностика: лабораторная и морфологическая. Лечение: консервативное и оперативное - эпидидимэктомия.


Ситуационные задачи:

1. Больной жалуется на ноющую боль в левой поясничной области, общую слабость, недомогание, повышенную температуру тела до 37,2-37,4С. Болеет около шести-семи месяцев. В анализе мочи обнаружили: пиурию, гематурию, протеинурию. Какой диагноз заподозрите? Какие методы обследования назначите?
   
2. Больной жалуется на частые мочеиспускания, жжения в области мочевого пузыря, общую слабость, недомогание, повышенную температуру тела до 37,0-37,2С. Болеет около 3-х месяцев. Какой диагноз заподозрите? Какие методы обследования назначите?
   
3. Больной жалуется на неравномерные образования и уплотнения в области левого яичка. Пять дней назад отметил резкие боли в области мошонки, отек ее левой половины, повышение температуры тела. Какой диагноз заподозрите? Какие методы обследования назначите?
   

Ответы:

1. Туберкулез левой почки. УЗИ почек, рентгенографию легких, выделительную урографию, компьютерную томографию.
   

2. Туберкулез мочевого пузыря. Цистоскопию с биопсией пораженных участков слизистой мочевого пузыря. Рентгенографию легких.
   

3. Туберкулез левого яичка. УЗИ мошонки. Рентгенографию легких. Анализ мочи, спермы, секрета предстательной железы на микобактерии туберкулеза.
   

ТЕМА № 11.


ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.


Цель. Научить студентов правильно диагностировать и определять тактику лечения больных острой и хронической почечной недостаточностью.


Студент должен знать:


1. Этиологию и патогенез острой и хронической почечной недостаточности.

2. Диагностику острой и хронической почечной недостаточности.

3.Тактику консервативного лечения острой и хронической почечной недостаточности.

4.Тактику оперативного лечения острой и хронической почечной недостаточности.


Студент должен уметь:


1. Правильно диагностировать острую и хроническую почечную недостаточность.

2. Дифференцировать острую и хроническую почечную недостаточность.

З.Правильно назначить консервативное лечение острой и хронической почечной недостаточности.

4. Определить показания и противопоказания к оперативному лечению острой и хронической почечной недостаточности.
   
5. Ведение больного в послеоперационном периоде при острой и хронической почечной недостаточности.
   

Содержание занятия.


Острая почечная недостаточность - внезапное нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функции обеих почек или единственной почки вследствие патологического воздействия на ее паренхиму различных экзогенных или эндогенных факторов. Причины: отравления, септический аборт, эклампсия, переливание несовместимой крови, «ТУР»-синдром, синдром длительного раздавливания, острая кровопотеря, острый нефрит. Стадии острой почечной недостаточности: шок, олигоанурия, полиурия, выздоровление. Терапия: дезинтоксикационная терапия, диуретики, витамины, гемодиализ. Контроль мочевины, креатинина крови. Виды диализа: гемодиализ с гемосорбцией, гемодиализ с плазмаферезом, перитонеальный диализ.

Хроническая почечная недостаточность рассматривается как осложнение прогрессирующих заболеваний обеих почек или единственной почки вследствие гибели большого числа нефронов. Этиология: 1)Первичные поражения клубочкового аппарата почек, 2) Первичные поражения канальцев, 3) Вторичные поражения канальцев - хронический пиелонефрит. 4) Двусторонние аномалии почек и мочеточников, 5) Хронический интерстициальный нефрит при передозировке фенацетина, 6) Обструктивные заболевания верхних и нижних мочевых путей с присоединением хронического пиелонефрита, 7) Системные коллагеновые заболевания, 8) Заболевания почек обменного генеза.

Классификация по стадиям: латентная, компенсированная, интермитирующая, терминальная.

Симптоматика: быстрая утомляемость, снижение аппетита, диспепсия, головная боль, отеки конечностей.

При хронической почечной недостаточности происходят изменения: в органах дыхания, в сердечно-сосудистой системе, в желудочно- кишечном тракте, в костно-суставном аппарате, в мочевой системе, в кроветворной системе, нервной системе.

В анализах крови — повышение креатинина, мочевины.

Консервативное лечение, перитонеальный диализ, хронический гемодиализ, показания и противопоказания к трансплантации почки.


Ситуационные задачи:

1. Больной находится в отделении реанимации в тяжелом состоянии после отравления грибами. Суточный диурез составляет не более 300мл. за сутки, несмотря на инфузионную и дезинтоксикационную терапию с введением диуретиков. Какая стадия ОГШ? Что порекомендуете?
   
2. Больной в срочном порядке доставлен из ЦРБ с диагнозом: МКБ. Камень верхней трети правого мочеточника единственной правой почки. ОГШ. Ваша тактика?
   
3. Вы дежурный врач-уролог. К вам ночью по телефону обратился за консультацией хирург отдаленной районной больницы. Он сообщил, что только сейчас закончил оперировать больного, у которого вынужден был удалить единственную правую почку по поводу ее травмы. Какая форма ОПН будет у больного и ваши рекомендации.
   

Ответы:

1. Олигоанурическая стадия. Гемосорбцию и гемодиализ.
   

2. Срочная операция - уретеролитотомия, пиелонефростомия.
   

3. Аренальная форма. Вводить не более 500,0мл. жидкости, переводить больного в центр диализа.
   

ТЕМА№12.

АМБУЛАТОРНАЯ УРОЛОГИЯ.


Цель. Обучить студентов целенаправленному сбору жалоб, анамнеза заболевания и методики объективного исследования урологического больного в условия поликлиники.


Студенты должны знать:


1. Основные симптомы урологических заболеваний.

2. Методику сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни.

3. Методику внешнего осмотра больного.

4. Методику пальпации живота, почек, органов мошонки.

5. Методику проведения ректального исследования урологических больных.

6. Последовательность назначения дополнительных и специальных методов

исследования.


Студенты должны уметь:


1. Собрать жалобы и анамнез заболевания, а также анамнез жизни.

2. Оценить данные внешнего осмотра больного

3. Провести пальпацию живота, почек, мочевого пузыря и органов мошонки.

4. Провести перкуссию живота и мочевого пузыря.

5. Провести ректальное исследование урологического больного.

6. Составить план последовательности назначения дополнительных и специальных методов исследования урологического больного с конкретным заболеванием.


Содержание занятия.


Жалобы - ноющая боль, приступообразная боль; расстройство мочеиспускания; повышение температуры, озноб; характер мочи.

Анамнез - задержка мочи, поллакиурия, никтурия, недержание мочи.

Терминальная гематурия, почечная колика, отхождение камней или песка.

Наследственность, перенесенные операции и травмы, характер работы, географическое место постоянного проживания.

Внешний осмотр - положение больного, его поведение, характерное положение руки на поясничной области, асимметрия живота, выбухание живота над лоном. Асимметрия поясничной области, сколиоз позвоночника, асимметрия мошонки, гиперемия кожи мошонки, состояние наружного отверстия уретры.

Пальпация живота и почек в горизонтальном положении больного, в положении больного на боку и в вертикальном положении. Давление в мочеточниковых точках.

Симптом Пастернацкого с обеих сторон. Пальпация и перкуссия над лоном до и после мочеиспускания. Осмотр и пальпация органов мошонки, полового члена, уретры. Ректальное исследования предстательной железы.