Учебно-методическое пособие и ситуационные задачи по урологии для студентов волгоград, 2008

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание Пиелонефрит и нефрогенная гипертензия. Содержание занятия. Ситуационные задачи Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак предстательной железы. Содержание занятия. Экстренная урология. Содержание занятия. Ситуационные задачи

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и слушателей фува медицинских вузов, 727.29kb.
• Учебно-методическое пособие для иностранных студентов. Волгоград 2004, 415.65kb.
• Изучить методическое пособие для студентов «Сахарный диабет», ответить на вопросы контрольного, 82.78kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности Менеджмент, 501.69kb.
• Методическое пособие по урологии для внеаудиторной работы студентов 4го курса лечебного, 980.25kb.
• Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов, 406.34kb.
• В. А. Жернов апитерапия учебно-методическое пособие, 443.6kb.
• Учебно-методическое пособие по дисциплине «Отечественная история» Новосибирск, 2008, 2012.88kb.
• А. Ю. Лукьянова И. В. Меркулова М. А. Герасименко Банковский маркетинг Учебно-методическое, 325.81kb.
• Учебно-методическое пособие для студентов заочной (дистанционной) формы обучения, 472.58kb.

ТЕМА № 5


ПИЕЛОНЕФРИТ И НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.


ЦЕЛЬ. Знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, методы диагностики и виды лечения пиелонефрита и нефрогенной гипертензии.


Студенты должны знать:

1. Основные симптомы острого пиелонефрита.
   
2. Классификацию острого пиелонефрита по клиническому течению.
   
3. Отличительные клинические признаки острого первичного и острого вторичного пиелонефрита.
   
4. Методы диагностики острого пиелонефрита.
   
5. Осложнения острого пиелонефрита.
   
6. Показания к операции при остром пиелонефрите.
   
7. Причина бактериотоксического шока при консервативном лечении острого гнойного вторичного пиелонефрита.
   
8. Симптомы острого апостематозного нефрита.
   
9. Самый достоверный рентгенологический симптом острого апостематозного нефрита.
   

10. Виды операций при апостематозном нефрите.

11. Симптомы нефрогенной гипертензии.
    
12. Классификацию, этиологию, лечение нефрогенной гипертензии.
    

Студенты должны уметь:

1. По клиническим симптомам начала заболевания распознать острый первичный от острого вторичного пиелонефрита.
   
2. Использовать специальные и дополнительные методы диагностики и лечения первичного и вторичного пиелонефрита (УЗИ, ренография, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника).
   
3. Использовать рентгенологические методы для диагностики острого пиелонефрита (урография на вдохе и выдохе, выявление «немой» почки).
   
4. Проводить дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с другими острыми гнойными заболеваниями.
   
5. Выбрать правильную тактику лечения острого вторичного («обструктивного») пиелонефрита (ликвидация препятствия оттоку мочи).
   
6. Правильно диагностировать и выбрать правильную тактику лечения нефрогенной гипертензии.
   

Содержание занятия.


Пиелонефрит - это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий паренхиму и чашечно-лоханочную систему почки. Подразделение пиелонефрита на острый первичный и острый вторичный. Предрасполагающие факторы: наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, перенесенные инфекционные заболевания, грипп, ангина, воспалительные процессы половых органов, нарушение уродинамики). Течение острого первичного пиелонефрита начинается с симптомов интоксикации, болевой симптом несколько запаздывает, т.к. он обусловлен воспалительным отеком в паренхиме почки и растяжением почечной капсулы (формула - температура + боль).


Течение острого вторичного пиелонефрита начинается с болевого синдрома, а симптомы интоксикации запаздывают. Болевой симптом обусловлен резким нарушением оттока мочи из лоханки (формула - боль + температура). При полной обтурации мочеточника моча может быть без изменений. Роль ренографии, хромоцистоскопиии в дифференциации острого первичного и вторичного пиелонефрита. Роль УЗИ и выделительной урографии в установлении диагноза апостематозного нефрита. Увеличенная тень почки, застойные явления, ограничение физиологической подвижности почки на вдохе и выдохе.

Роль катетеризации мочеточника и ретроградной пиелографии. Препятствие для прохождения мочеточникового катетера, после прохождения препятствия поступление мутной, гнойной мочи. Неэффективность лечения в течение 1 -2 суток на оставленном в лоханке мочеточниковом катетере. Лечение острого вторичного пиелонефрита направлено, прежде всего, на быстрейшее восстановление хорошего оттока мочи из лоханки и проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии. Назначение интенсивной антибиотикотерапии при наличии обструкции чревато переходом в бактериотоксический шок.

Лечение острого первичного пиелонефрита проводится по общим принципам лечения воспалительных процессов.

Показания и виды оперативного лечения гнойного пиелонефрита. Декапсуляция почки, дренирование полостной системы почки, наружное дренирование паранефрального пространства, нефрэктомия. Лабораторные показатели: Анемия, лейкоцитоз, лейкоцитурия, гипоизостенурия, бактериурия. Определение мочевины, креатинина сыворотки крови.

Оценка специальных методов исследования:

На обзорной рентгенограмме обратить внимание на состояние костей (спондилез, защитный сколиоз), отсутствие контура поясничной мышцы соответствующей стороны, наличие тканей, подозрительных на конкременты в проекции мочевых путей.

На выделительных урограммах - отсутствие выделения контрастного вещества, гидронефроз, «симптом указательного пальца», «псоас симптом», резкое ограничение или отсутствие подвижности почки на вдохе и выдохе.

Катетеризация мочеточника со стороны поражения, при необходимости - ретроградная пиелография.

Замедление или отсутствие выделения индигокармина с соответствующей стороны при хромоцистоскопии.

На ренографии - снижение функции почки, обструктивный тип кривой, замедление эвакуации изотопа.

На УЗИ - увеличение изображения почки, усиление тени паренхимы, расширение полостной системы, наличие камней.

Лечебные мероприятия.

При остром пиелонефрите определить диагноз: острый первичный или острый вторичный пиелонефрит.

Определить лечебную тактику:

При первичном пиелонефрите - антибактериальная терапия, нитрофураны, дезинтоксикационная терапия.

При вторичном пиелонефрите:

а) консервативное лечение (катетеризация мочеточника с последующей антибактериальной терапией);

б)оперативное лечение (декапсуляция почки, пиелостомия; дренирование паранефрального пространства; по возможности, ликвидация препятствия, нарушающего отток мочи).

Артериальную гипертензию, обусловленную заболеванием почек и их сосудов, называют нефрогенной гипертензией, которую делят на две формы: вазоренальную и паренхиматозную. В основе вазоренальной гипертензии лежат одно- или двусторонние поражения почечной артерии и ее основных ветвей врожденного (фибромускулярная дисплазия почечной артерии, аневризма почечной артерии, гипоплазия почечной артерии, аномалии развития аорты) или приобретенного (атеросклеротический стеноз почечной артерии, стеноз почечной артерии при нефроптозе, тромбоз или эмболия почечной артерии, панартериит, травма почки, сдавление почечной артерии извне). Паренхиматозная гипертензия возникает при: пиелонефрите, гломерулонефрите, нефролитиазе, туберкулезе почек, гидронефрозе, нефропатии беременных, коллагенозе, посттравматической атрофии почки, при губчатой почке, поликистозе почек, опухоли или кисты паренхимы почки.

Диагностика: выделительная урография, УЗИ почек, ангиография почек.

Лечение: оперативное - устранение причины возникновения гипертензии.


Ситуационные задачи:

1. У больного с характерной клиникой хронического пиелонефрита при общем анализе мочи - патологии не выявлено. На ренограмме и УЗИ со стороны почек патологии не выявлено. Какие методы обследования вы назначите?
   
2. Больной отмечает, что на фоне полного здоровья появилась интенсивная боль в поясничной области справа. К вечеру поднялась температура до 39,0 с ознобом. При осмотре с-м поколачивания положительный справа. О каком пиелонефрите вы подумаете?
   

3. Больной доставлен каретой скорой помощи с признаками бактериотоксического шока. В течении недели дома принимал антибиотики по поводу высокой температуры, ознобов, болей в правой поясничной области. В анамнезе - камень правой почки. Причины шока? Ваша тактика лечения?
   
4. Больной оперируется по поводу острого обтурационного пиелонефрита и блокады левой почки. Во время операции хирург обнаружил множественные подкапсульные апостемы. Какую операцию должен выполнить хирург?
   

Ответы:

1. Анализ мочи по Нечипоренко, провокационный тест с преднизолоном, выделительную урографию.
   

2. Острый вторичный пиелонефрит.
   

3. Назначение антибиотиков без детального обследования функции правой почки. Показана краткосрочная предоперационная подготовка и операция - декапсуляция почки, пиелостомия, при наличии камня - удаление камня.
   

4. Пиелолитотомию, пиелостомию, декапсуляцию почки, дренирование паранефрия.
   

ТЕМА № 6


ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.


Цель. Знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, методы диагностики и виды лечения аденомы и рака предстательной железы.


Студенты должны знать:


1. Что такое аденома простаты в морфологическом плане.

2. Основные симптомы аденомы.

3. Стадии клинического течения аденомы.

4. С какими заболеваниями дифференцируются симптомы аденомы.

5. Остаточная моча и способы ее определения.

6. Патогенез парадоксальной ишурии.

7. Цистоскопические симптомы аденомы.

8. Данные ректального пальцевого исследования при аденоме простаты.

9. Данные ректального пальцевого исследования при раке предстательной

железы.

10. Врачебные рекомендации больному с 1-й стадией аденомы.

11. Виды операций аденомы.

12. Что удаляется во время операции при аденоме и что при раке

предстательной железы.

13.Показания к 2-этапной аденомэктомии.


Студенты должны уметь:


1.Находить отличительные клинические признаки аденомы, рака предстательной железы и других заболеваний, приводящих к затрудненному мочеиспусканию.

2.Находить при пальцевом ректальном исследовании признаки аденомы простаты.

3 .Распознавать цистоскопическую картину аденомы.

4.Определить показания к оперативному лечению.

5.Оказать неотложную врачебную помощь больным с аденомой простаты.

6.Сделать промывание мочевого пузыря при эпицистостомии и провести замену дренажной трубки.


Содержание занятия.


Аденома предстательной железы - доброкачественная опухоль, часто встречающаяся у мужчин пожилого возраста. Ведущую роль в генезе этого заболевания играют гормональные факторы. Угасание деятельности яичек сопровождается повышением продукции гонадотропного гормона передней доли гипофиза. Воздействие этого гормона приводит к разрастанию парауретральных желез и образованию аденомы. Сама ткань предстательной железы постепенно атрофируется и превращается в «капсулу» аденомы. Основной симптом - никтурия, которая может быть не отмечена больным как симптом аденомы в течение нескольких лет.

В клиническом течении различают 3 стадии: I стадия - никтурия, слабая струя мочи; удлиненный акт мочеиспускания, симптом «раздумья»; II стадия - никтурия, дизурия, ишурия; симптом остаточной мочи IIА -остаточной мочи до 150,0 мл, IIВ -остаточной мочи свыше 150,0 мл; III стадия -никтурия, ишурия, парадоксальная ишурия, симптомы хронической почечной недостаточности.

Диагностика аденомы. Данные осмотра, пальпации, особенно ректальное пальцевое исследование. При этом предстательная железа увеличена, с гладкой поверхностью, плотно-эластической консистенции, междолевая борозда не определяется.

Инструментальные методы исследования:

а) катетеризация мочевого пузыря (наличие остаточной мочи), б) цистоскопия (трабекулярность слизистой пузыря, симптом занавески).

Рентгенологические методы (на нисходящей цистографин симптом «берета», гидронефроз с обеих сторон).

Ренография - нарушение функции почек, увеличение количества остаточной мочи. УЗИ - наличие увеличения размеров предстательной железы.

Проводится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

1.Рак предстательной железы.

2.Стриктура уретры.

3.Склероз шейки мочевого пузыря.

4.Опухоль шейки мочевого пузыря.

5.Нейрогенная гипотония или атония мочевого пузыря.


Для дифференциальной диагностики с раком простаты используется один из наиболее эффективных скрининговых методов- анализ крови на ПСА(простато-специфический антиген, норма до 4,0 нг\мл).

Лечение аденомы предстательной железы. Основным способом лечения служит оперативное вмешательство. Оно может быть радикальным или паллиативным.

Консервативная терапия - препараты половых гормонов, депостат, трианол, раверон, простатилен при 1-й стадии заболевания, отсутствии в анамнезе острой задержки мочи.

Радикальная операция заключается в вылущивании разросшихся парауретральных желез (аденома) промежностным, позадилобковым или чрезпузырным доступами.

К паллиативным методам оперативного лечения относятся эпицистостомия и трансуретральная электрорезекция аденомы.


Осложнения аденомы предстательной железы:

1. Острая задержка мочи.
   
2. Гематурия.
   
3. Камень мочевого пузыря.
   
4. Воспалительные заболевания (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит, пиелонефрит).
   

5. Гидронефроз.
   
6. Хроническая почечная недостаточность.
   

Ситуационные задачи:

1. Больной 50 лет в течении 6 месяцев отмечал ноющие боли в промежности. Не обследовался. Поступил в стационар по поводу острой задержки мочи. При ректальном исследовании простата увеличена за счет левой доли, бугристая, плотная. Диагноз? План обследования?
   
2. Больной 68 лет в течении года отмечал затрудненное мочеиспускание. При поступлении отмечает постоянные боли над лоном. Моча несколько месяцев постоянно выделяется по каплям. Предварительный диагноз и тактика обследования и лечения?
   
3. Больной 24-х лет поступил в отделение с жалобами на боль в промежности, высокую температуру, частые мочеиспускания. При ректальном исследовании простата отечна, резко болезненная. Ваш диагноз?
   

4. Больному была сделана эпицистостомия как 1-й этап аденомэктомии. Предполагается в дальнейшем произвести радикальную операцию. Какие рекомендации дать больному по уходу за эпицистостомой?
   

Ответы:

1. Рак предстательной железы. Анализ крови на ПСА. Цитологическое исследование мочи. Эпицистостомия с биопсией предстательной железы.
   

2. Аденома простаты III-й стадии, хроническая задержка мочи, парадоксальная ишурия. Эпицистостомия, как первый этап аденомэктомии. Обследование: РИР, УЗИ почек, выделительная урография.
   

3. Острый простатит.
   

4. Один раз в 10 дней промывать трубку, 1 раз в месяц проводить смену трубки.
   

ТЕМА № 7.


ЭКСТРЕННАЯ УРОЛОГИЯ.


Цель: Знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, методы диагностики и лечения почечной колики, ишурии, гематурии и анурии, травм мочеполовой системы.


Студенты должны знать:

1. Патогенез почечной колики.
   
2. Рентгенологические данные при затянувшейся почечной колике.
   
3. Последовательность мероприятий у больных с почечной коликой.
   
4. Особенность мероприятий при почечной колике у больных с единственной почкой.
   
5. Причины ишурии.
   

6.Последовательность мероприятий при рефлекторной ишурии.

7. Виды гематурии.
   
8. Заболевания, которые чаще всего проявляются безболевой тотальной гематурией.
   
9. Необходимый первоочередной диагностический прием при безболевой, тотальной гематурии.
   

10. Виды анурии.
    
11. Цель инструментального исследования при анурии.
    
12. Тактику врача при преренальной и ренальной анурии.
    
13. Тактику врача при постренальной анурии.
    
14. Тактику врача при аренальной анурии.
    
15. Тактика врача при травмах мочеполовой системы.
    

Студенты должны уметь:

1. Дифференцировать почечную колику от заболевания других органов.
   
2. Провести неотложные манипуляции (новокаиновые блокады, катетеризацию мочевого пузыря).
   
3. Оценить состояние мочевых путей на урограммах при почечной колике, на цистограмме при ишурии, на ретроградной пиелографии при анурии.
   
4. Дифференцировать различные виды анурии.
   
5. Провести неотложные мероприятия при тотальной гематурии и при
   различных видах анурии.
   
6. Провести неотложные мероприятия при различных травмах мочеполовой
   системы.
   

Содержание занятия.


Почечная колика: Этиология и патогенез почечной колики. Роль окклюзии верхних мочевых путей с последующими гемодинамическими нарушениями и экстравазацией мочи в патогенезе почечной колики.

Симптоматология. Анализ мочи при колике. Роль УЗИ почек в диагностике почечной колики. Диагностическое значение хромоцистоскопии. Роль рентгенологических методов исследования почек в диагностике колики. Возможные осложнения (пиелонефрит, гидронефротическая трансформация и т.д.). Дифференциальная диагностика с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Лечебные мероприятия при почечной колике: тепло, спазмолитики, анальгетики, при необходимости блокада по Лорин-Эпштейну, катетеризация мочеточников.

Острая задержка мочеиспускания: этиология и патогенез острой задержки мочеиспускания. Причины, вызывающие ишурию. Клиническая симптоматология. Дифференциальная диагностика с анурией. Оказание первой помощи в зависимости от причин острой задержки мочеиспускания: катетеризация мочевого пузыря, пункция мочевого пузыря, эпицистостомия, операция по устранению причины ишурии уретролитотомия, аденомэктомия и др.

Виды гематурии: макрогематурия, микрогематурия, инициальная, терминальная, тотальная. Определение источника гематурии в зависимости от ее вида. Тактика врача при гематурии. Роль цистоскопии при тотальной макрогематурии.

Методы исследования для выяснения причин гематурии: трехстаканная проба, исследование мочи до- и после физической нагрузки, УЗИ почек и мочевого пузыря, компьютерная томография, почечная ангиография и др.

Анурия ее виды: аренальная, преренальная, ренальная, субренальная. Значение УЗИ почек в распознавании вида анурии. Роль нарушения пуринового обмена в возникновении субренальной анурии. Дифференциальная диагностика между ишурией и анурией. Использование инструментальных и рентгенологических методов исследований в распознавании вида анурии: обзорный снимок мочевых путей, катетеризация мочеточников, ретроградная уретеропиелография. Показания к консервативным и оперативным методам лечения.

Травма мочевого пузыря. Виды повреждений. Патогенез внебрюшинных и внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Комбинированная травма. Симптоматология внебрюшинных и внутрибрюшинных разрывов. Диагностическое значение ретроградной цистографии и «отсроченной» цистографии. Лечение внутрибрюшинных разрывов: лапаротомия, ушивание раны мочевого пузыря, дренирование брюшной полости, эпицистостомия у мужчин, у женщин - дренирование мочевого пузыря с помощью катетера, проведенного по уретре. Роль положения Фовлера в ведении больных в послеоперационном периоде. Патогенез внебрюшинных разрывов мочевого пузыря. Частое сочетание их с травмой костей таза. Лечение больных с внебрюшинным разрывом: цистотомия, ушивание разрыва, эпицистостомия. Дренирование клетчатки по Буяльскому, Мак-Уортеру или Куприянову.

Травма уретры. Патогенез. Механизм травмы. Роль повреждения костей таза. Симптоматология. Диагностика. Значение уретрографии. Лечение.

Показания к первичному шву уретры. Значение дренирования мочевого пузыря и урогематомы. Последствия травм уретры. Оперативное лечение стриктуры уретры: эндоскопическая уретротомия, операция Хольцова, Соловова.

Повреждения мошонки и ее органов. Открытые и закрытые повреждения мошонки. Симптоматология. Роль УЗИ в диагностике повреждения яичка. Органосохраняющий характер оперативного лечения и дренирования мошонки. Показания к удалению яичка. Формирование мошонки при полном ее отрыве («скальпировании»)

Повреждения полового члена. Виды повреждений. Клиническая картина. Симптоматология. Лечение. Органосохраняющий характер операций.

Травмы почки. Закрытые и открытые повреждения почки. Патогенез. Роль гидравлического эффекта в повреждении почки. Классификация: ушибы, разрывы, отрыв почки от ее ножки. Симптоматология. Двухфазный разрыв почки. Определение кровопотери при макрогематурии по концентрации гемоглобина в моче и по степени альбуминурии. Определение функционального состояния контрлатеральной почки. УЗИ, экскреторная урография при травме почки. Показания к ангиографии почек: значительная гематурия, наличие забрюшинной гематомы, сопутствующие повреждения других органов и систем, отсутствие выделения R-контрастного вещества поврежденной почкой. Лечение. Показания к оперативному лечению травмы почки: профузное кровотечение, большая забрюшинная гематома или ее нарастание. Виды оперативного лечения: ушивание почечной паренхимы, резекция почки, нефрэктомия. Повреждения мочеточника. Закрытые повреждения. Повреждения мочеточника в акушерско-гинекологической практике. Симптоматология. Диагностика. Профилактика повреждений при гинекологических операциях: знание до операции состояния верхних мочевых путей, катетеризация мочеточников перед обширными операциями.


Ситуационные задачи:


1.Больной вчера выполнена надвлагалищная ампутация матки. К вечеру обнаружилось, что больная не мочится. О чем в первую очередь подумаете? Что сделаете?

2. Больной выполнена операция - холецистэктомия. К вечеру больная не мочится. Диагноз? Ваша тактика?
   
3. В больницу привезли больного с подозрением на разрыв мочевого пузыря. Сделать цистографию не представляется возможным из-за отсутствия контраста и поломки рентгеновского аппарата. Диагностическая тактика?
   
4. Больной с полным разрывом задней уретры. Травма 3-е суток назад. У больного высокая температура, припухлость и резкая болезненность промежности, мочится с трудом, над лоном пальпируется мочевой пузырь. Какую операцию сделаете?
   

Ответы:


1. О постренальной анурии в результате перевязки мочеточников. Срочно провести катетеризацию мочеточников и ретроградную пиелографию.

2. Острая послеоперационная задержка мочи. Катетеризация мочевого пузыря.
   

2. Провести пробу Зельдовича.
   

2. Эпицистостомия, дренирование затека через промежность.