Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 17 18 19 20 21 22 23 24 ... 79

Рис. 14.11. Назотрахеальная интубация.

а — с использованием щипцов Мейджилла; б — вслепую.

больного. После проникновения трубки в носоглотку сопротивление ее продвижению снижается, и трубка легко проходит в заглоточное пространство.

При направленной назотрахеальной интубации в ротовую полость вводят клинок ларингоскопа, удерживая его левой рукой. Правой же рукой под контролем зрения направляют конец трубки в гортань. Для захвата конца трубки и проведения ее через голосовую щель используют щипцы Мейджилла. Надавливание снаружи на щитовидный хрящ, произведенное ассистентом, облегчает осмотр голосовой щели. Трубку фиксируют как при оротрахеальной интубации (рис. 14.11).

При «слепой» технике назотрахе-альной интубации применяют в основном, как и при направленной назотрахеальной интубации, местную анестезию, добавляя небольшое количество седативных средств типа диазепама (5—10 мг) внутривенно с предварительным внутримышечным введением атропина в дозе 0,01 мг/кг. Назальную интубацию вслепую проводят в положении Фовлера, для чего приподнимают головной конец кровати на 45 ° (опасность регурги-тации); голова больного при этом слегка разогнута и установлена в фиксированном «гордом» положении. Ларингоскоп и щипцы Мейд-жилла должны быть наготове в случае неудачи слепой интубации. Желудочный зонд, если был введен ранее, удаляют. Назальную трубку вводят до уровня надгортанника, и дальнейшее ее продвижение контролируют путем выслушивания дыхательных шумов через проксималь-ный отдел трубки. При правильном продвижении интубационной трубки к голосовой щели дыхательные шумы возрастают и через трубку выходит выдыхаемый воздух. Максимум дыхательных шумов свидетельствует о том, что конец трубки находится над входом в голосовую щель. В момент вдоха, когда голосовая щель максимально раскрыта, трубку быстрым движением продвигают вперед. Этот завершающий этап назотрахеальной интубации при правильном нахождении трубки в трахее сопровождается появлением грубых дыхательных шумов и кашля, активным движением воздуха через трубку. Точное местонахождение трубки устанавливают вышеописанными методами.

Причинами затруднений при назо- и оротрахеальной интубации могут быть обструкция носовых ходов, дефекты носовой перегородки, анкилоз височно-нижнечелюст-ного сустава, шатающиеся зубы, микрогнатия, переломы нижней челюсти, увеличенные миндалины,

органические изменения надгортанника, эпиглоттит, круп, отек гортани, рак гортани, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит и переломы шейного отдела позвоночника, короткая («бычья») шея, рубцовые контрактуры шеи.

Больной, которому проведена интубация, полностью зависит от медицинского персонала, обеспечивающего его дыхание и нормальную функцию других органов. Больной, переведенный на ИBJI, должен находиться в ОРИТ, где ему оказывают круглосуточную квалифицированную медицинскую помощь.

Осложнения при оро- и назотрахеальной интубации [по Стауф-фер Дж.Л., 1986]

Во время интубации:

боль;

повреждение зубов, мягких тканей ротовой полости; кровотечение из носа; травма костной структуры носовых ходов и перегородки носа; рвота и аспирация; гипофарингеальная перфорация; повреждение голосовых связок; ларингоспазм; повреждение трахеи; повреждение пищевода; подкожная эмфизема; интубация бронха; медиастинальная эмфизема, ме-диастинит; пневмоторакс; интубация пищевода; раздувание желудка; гипоксемия;

гипотензия или гипертензия; сердечная аритмия; острая сердечная или дыхательная недостаточность;

• перераздутие манжетки.

Во время нахождения трубки в трахее:

• чувство дискомфорта;

• неисправность трубки или манжетки;

• самопроизвольная экстубация;

смещение трубки; перегиб и скручивание трубки; повреждение губ, языка, мягких тканей ротовой полости; стоматит;

некроз стенки трахеи; закупорка трубки секретом; воспаление и изъязвление гортани;

пневмонии, ателектаз; формирование гранулем; синусит; отит; ринит;

некроз крыльев носа; нарушения мукоцилиарного транспорта.

Во время экстубации:

• невозможность экстубации (неспавшаяся манжетка, отек гортани);

• стридор (ларингоспазм, отек голосовых связок);

• бронхоспазм;

• задержка секрета;

• аспирация.

После экстубации:

• охриплость голоса, иногда афония;

моторная дисфункция гортани; гранулема гортани; подглоточный стеноз; стеноз трахеи; гранулема трахеи; расширение трахеи; трахеомаляция.

Трахеостомия. В интенсивной терапии трахеостомию производят при длительной (многодневной) ИВЛ и невозможности поддержания проходимости дыхательных путей через интубационную трубку. Часто ее проводят по экстренным показаниям при частичной или полной обструкции ВДП.

Трахеостомия — не простая операция, для проведения которой требуются определенные навыки. При осуществлении трахеостомии следует помнить о вероятности повреж-

дения яремных вен и даже воздушной эмболии легочной артерии, трудно останавливаемом кровотечении из окружающих вен и артерий. В экстренных случаях предпочтительнее интубация трахеи, за исключением тех ситуаций, когда она невозможна: размозжения челюст-но-лицевой области, гортани, неустранимой обструкции ВДП [Брукс Дж.Г., 1986; Стауффер Дж.Л., 1986].

Положение больного. Трахеостомию наиболее удобно выполнять в положении больного на спине с валиком, подложенным под плечи, если к этому нет каких-либо противопоказаний. Голову больного запрокидывают назад, шею вытягивают, гортань и трахею выдвигают кпереди. Мышцы передней группы натягиваются и в какой-то степени фиксируют трахею, что способствует более быстрому анатомическому ориентированию хирурга. Если больной интубирован, то найти трахею по интубационной трубке нетрудно.

Обезболивание. При наличии интубационной трубки в трахее, как правило, применяют общее обезболивание, а в других случаях — местную анестезию. Инфильтрацию тканей 0,25 % раствором новокаина проводят по линии предполагаемого разреза или по обе стороны от нее в виде ромба с вершинами у краев разреза.

При асфиксии операцию проводят без анестезии!

Методика трахеостомии. Разрез кожи длиной 4—5 см выполняется строго по средней линии от середины перстневидного хряща вниз. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции в ряде случаев становится видной срединная вена шеи, которая отводится тупым крючком в сторону. Рассекается поверхностный листок собственной (второй) фасции шеи, и вскрывается надгрудинное межапоневроти-ческое пространство. Во избежание

повреждения яремной венозной дуги последняя тупым крючком отводится книзу или пересекается после лигирования. При экстренной трахеостомии допустимо пересечение вены между зажимами с последующим лигированием после завершения основного этапа операции. Клетчатка межапоневротического надгрудинного пространства тупо раздвигается в стороны, и рассекается глубокий листок собственной (третьей) фасции и вместе с ним париетальный листок четвертой фасции шеи. Открывается претрахеаль-ное пространство. Мягкие ткани раздвигают тупым путем до трахеи по белой линии шеи. При этом постоянно контролируют пальцем положение трахеи, легко смещаемой в продольном и особенно в поперечном направлении. Кроме того, ей передается пульсация дуги аорты, которая перекидывается через левый бронх. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от его положения. Не следует чрезмерно скелети-зировать полукольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжение ее хрящей. Фиксацию трахеи осуществляют острым однозубым крючком за полукольцо трахеи, расположенное у верхнего угла раны. Технически это выполняется следующим образом. Однозубый крючок перед проколом трахеи помещают вертикально на межкольцевую мембрану. Длинник инструмента располагают под углом 30—40 °, открытым кверху по отношению к трахее, и фиксируют левой рукой. Давлением правой руки на дистальный конец прокалывают стенку трахеи. Крючок переводят в срединное положение с фиксацией трахеи и подтягиванием ее кпереди и вверх (этот прием значительно облегчает последующий разрез трахеи). Ограничивается глубина погружения лезвия скальпеля. Колюще-режущим движением снизу вверх вскрывают два полукольца трахеи (лучше второе и тре-

тье). Скальпель убирают, рану прикрывают салфеткой, интубацион-ную трубку (если она находилась в трахее) подтягивают кверху, в трахею вводится трахеорасширитель Труссо из положения сбоку. Затем инструмент разворачивают ручками краниально и разводят бранши. Трахеорасширитель держат левой рукой, а правой вводят трахеосто-мическую трубку (также из положения сбоку), а затем разворачивают продольно до соприкосновения щитка с кожей и закрепляют вокруг шеи марлевыми тесемками, привязанными к щитку, которые завязывают на боковой поверхности шеи. Важно, чтобы диаметр трахеостоми-ческой трубки был несколько меньше диаметра трахеи. При большом диаметре трахеостомической трубки возможны осложнения: разрывы мембраны между полукольцами трахеи, перелом хрящей трахеи, отслойка слизистой оболочки, введение трубки в подслизистое пространство и некроз стенки трахеи от сдавления трубкой.

Кожный разрез ушивают узловыми шелковыми швами, которые не должны плотно обхватывать трубку во избежание отека и быстрого развития воздушной эмфиземы мягких тканей шеи и средостения вследствие задержки воздуха, выходящего мимо трубки. Не следует пришивать щиток трахеостомической трубки к коже, так как может потребоваться срочная ее замена.

Некоторые реаниматологи не пользуются ни однозубым крючком, ни расширителем Труссо. Перед разрезом полуколец трахеи их прошивают двумя провизорными шелковыми лигатурами, которые служат держалками. После рассечения полуколец трахеи от верхнего и нижнего концов срединного разреза в горизонтальном направлении рассекают межхрящевые промежутки по обе стороны на 0,4—0,5 см. Таким образом, образуются две «створки», которые легко разводят-

ся и пропускают трахеостомическую трубку с манжеткой. Лигатуры, держащие створки, не отсекают — их выводят наружу, и они значительно облегчают смену трубки в течение 5—7 дней после операции. В тех случаях, когда предполагается длительное стояние трубки (канюли) в трахее, подшивают края разреза трахеи к краям кожной раны [Кассиль В. Л. и др., 1997].

Осложнения при трахео-с т о м и и:

• кровотечение (повреждение венозных сплетений внутренней яремной вены или артерии щитовидной железы);

• повреждение перешейка щитовидной железы;

• повреждение (перелом) хрящей трахеи;

• отслойка слизистой оболочки трахеи;

• введение трахеостомической трубки в подслизистый слой трахеи;

• несоответствие диаметров трахеостомической трубки и трахеи (повреждение слизистой трахеи или отсутствие должной вентиляции при слишком узком диаметре трубки);

• повреждение перстневидного хряща;

• длительно не заживающие повреждения гортани, при которых требуется пластическая операция;

• аспирация кровью или регургита-ция;

• асфиксия в момент затянувшейся трахеостомии;

• затруднения при смене трахеостомической трубки вследствие несформированного трахеостоми-ческого канала (стомы);

• воздушная эмболия;

• нагноение трахеостомической раны;

• подкожная эмфизема шеи, грудной клетки;

• пневмоторакс;

• медиастинит;

• стеноз гортани.

Коникотомия (крикотиреоидото-мия). Показанием к коникотомии является высокая механическая асфиксия с расположением препятствия на уровне голосовой щели и выше нее при невозможности интубации трахеи. В техническом плане эта операция является наиболее простой и легковыполнимой. Она быстро восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для ее проведения необходимы лишь скальпель и минимальная подготовка.

Положение больного при выполнении коникотомии такое же, как при трахеостомии. В экстренных ситуациях обезболивание не проводится, при плановой манипуляции чаще всего применяется местная анестезия.

Методика крикотирео-идотомии. Анатомическими ориентирами при проведении коникотомии служат щитовидный и перстневидный хрящи гортани (рис. 14.12). Верхний край щитовидного хряща, выступающий на передней поверхности шеи в виде угла, хорошо прощупывается через кожу. Перстневидный хрящ, расположенный ниже щитовидного, также хорошо определяется при пальпации. Оба хряща спереди соединены между собой конусовидной мембраной, которая является основным ориентиром при крикоти-реоидотомии и пункции.

Делают поперечный надрез кожи длиной около 1,5 см строго над мембраной, отслаивают жировую клетчатку, рассекают мембрану в поперечном направлении и вводят в отверстие трубку с внутренним диаметром не менее 4—5 мм. Такой диаметр трубки достаточен для спонтанного дыхания (рис. 14.13).

Можно использовать специальные коникотомы и иглы большого диаметра с насаженным пластмассовым катетером. Пункция крико-тиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра не приводит к вое-

Рис. 14.12. Анатомические ориентиры при крикотиреоидотомии.

1 — щитовидный хрящ; 2 — перстневидный хрящ; 3 — перстнещитовидная мембрана. Место рассечения или пункции перстнещитовидной мембраны обозначено стрелкой и кружком.

Рис. 14.13. Крикотиреоидотомия.

а — рассечение перстнещитовидной мембраны в поперечном направлении; б — чрескож-ная Крикотиреоидотомия: 1 — место пункции, 2 — введение изогнутой коникотомической канюли с троакаром, 3 — извлечение троакара, 4 — фиксация канюли и подготовка к

ивл.

становлению адекватного спонтанного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальную ВЧ ИВЛ и сохранить жизнь больного на время, необходимое для завершения интубации трахеи. Крикотиреоидотомию не рекомендуется применять у детей раннего возраста [Стауффер Дж.Л., 1986].

14.3. Методы профилактики легочных осложнений

У всех больных, поступивших в ОРИТ, исследование функциональных возможностей дыхательной системы и оптимизация дыхания являются важнейшими и необходимыми мерами профилактики легочных осложнении и дыхательной недостаточности.

Современный подход к «управлению» функцией внешнего дыхания (ФВД) заключается в следующем:

1) определение резервов вентиляции, проб форсированного выдоха с обязательным физикальным, рентгенологическим и инструментальным исследованием;

2) составление программы профилактической терапии, включающей тот или иной метод стимуляции дыхания, направленный на улучшение функциональных возможностей системы дыхания.

К наиболее частым методам дыхательной терапии относятся выдыхание воздуха через «замок» сопротивления, упражнения с глубоким вдохом и др.

Выдыхание воздуха через «замок» сопротивления (до 20 см вод.ст.) в течение 15—20 мин. Сеансы дыхательной гимнастики проводят 3—4 раза в день. Этот традиционный метод, ранее применяемый у хирургических больных в послеоперационном периоде, в настоящее время почти не используется.

В начале 1990 г. исследователи доказали, что применяемые у больных методики форсированного вы-

доха с сопротивлением способствуют снижению транспульмонального давления на выдохе и объема легких, а также вызывают утомление пациента и ухудшают легочный кро-воток. Кроме того, при таких методиках снижаются сердечный выброс, функциональная остаточная емкость легких и артериальная OK-сигенация. За рубежом метод дыхательной гимнастики путем дыхания с сопротивлением давно не применяется.

Упражнения с глубоким вдохом. Во время этого упражнения делается глубокий вдох (до достижения ЖЕЛ). Этот прием является эффективным методом раздувания альвеол и предупреждения их коллапса. Доказано, что глубокий вдох, задерживаемый на 5 с, более эффективно увеличивает артериальную оксиге-нацию, чем одиночные незатянутые вдохи или множественные глубокие вдохи. Каждый час выполняется по 5 глубоких вдохов с задержкой дыхания на вдохе до 5 с. Этот метод требует активного участия больного и хорошего обезболивания при болевом синдроме. Он осуществим у больных с отсутствием дыхательной недостаточности.

Методика вибрационно-перкусси-онного массажа грудной клетки. Массаж включает в себя следующие элементы: похлопывание, покола-чивание, вибрацию. Каждый из видов воздействия поочередно применяется по 2 мин, затем больной отдыхает в течение 3—5 мин, после чего все повторяют. Вибрация проводится в фазе выдоха после глубокого вдоха и заканчивается откаш-ливанием. Длительность массажа грудной клетки составляет в среднем 10—15 мин. Массаж делают в положении больного лежа на боку 2—3 раза в сутки на протяжении 3— 4 дней нахождения в палате ИТ. Данный метод необходим у больных с сопутствующей бронхолегочной патологией, пожилого и старческого возраста, используется также при

ИВЛ. Противопоказания к применению вибрационно-перкуссионно-го массажа грудной клетки — свежий инфаркт миокарда, легочное кровотечение.

Применение ВИВЛ в настоящее время является одним из основных методов профилактики легочной недостаточности (см. главу 7).

Побуждающая спирометрия. Этот метод, предложенный R. Bartlett в 1970 г. и названный «побуждающей спирометрией» (incentive spirome-tery), стал основным в профилактике ателектазирования легких у хирургических больных и широко применяется в зарубежных клиниках в последние 10—15 лет.

Побуждающая спирометрия —-это специальное упражнение с задаваемым больному количественным результатом. Смысл этого метода заключается в стимулировании максимального усилия вдоха с тем, чтобы наполнить альвеолы воздухом. Это действие физиологически напоминает рефлекторно возникающую зевоту и состоит в развитии длительного максимального вдоха. Такой способ дыхательной гимнастики применяется для предотвращения коллапса дыхательных путей малого калибра и развития ателектазов. Техника длительного максимального вдоха состоит в намеренно медленном глубоком вдохе в течение нескольких секунд с тем, чтобы максимально включить в работу легкие. Увеличивающееся расправление легких и усиление кашля при этом способствуют очищению бронхов от мокроты.

В настоящее время широкое применение в клинической практике получил недорогой побуждающий спирометр INSPIRx фирмы «In-tertech» (Англия). Этот спирометр состоит из трех основных частей: камеры (Г), выполненной в виде вертикально расположенной трубки; пластмассового шарика специально рассчитанной массы (2); регулятора потока вдыхаемого воздуха с

градуированным циферблатом в мл/с (3), а также гибкого шланга с загубником (4) (рис. 14.14). Спирометр позволяет «откалибровать» поток воздуха, создаваемый больным при серии вдохов, и соответственно усилие, необходимое для поднятия и удержания шарика.

Техника пользования. Больной сидит или находится в положении Фовлера, причем спирометр необходимо держать вертикально в течение всего дыхательного упражнения. Регулятор потока устанавливают в минимальное (крайне левое) положение. Затем, вращая его по часовой стрелке, подбирают такое положение, при котором больной может поднять шарик и удерживать его на вершине камеры спирометра. После обычного выдоха больной берет в рот загубник и делает медленный вдох так, чтобы оторвать шарик от дна камеры спирометра. Вдох больному необходимо продолжать, чтобы удерживать шарик в «плавающем» состоянии. Чем дольше шарик будет поднят, тем больше объем вдоха. Предпочтительно задерживать дыхание на высоте вдоха. В то же время следует избегать утомления и гипервентиляции. Для этого нужно соблюдать интервал между дыхательными циклами, который должен быть не менее 1 мин. Для того чтобы составить программу тренировки дыхания и иметь возможность сравнивать результаты, необходимо подсчитывать и записывать получаемые данные.

Все методы нередко комбинируют с аэрозольной терапией, улучшающей проходимость дыхательных путей. Необходимы постоянный контроль за изменениями легочных функций и волюметрия.

Многие авторы сообщают, что проведение профилактической дыхательной гимнастики у больных с крайне низкими резервами дыхания позволило значительно улучшить вентиляционные показатели и газо-

Рис. 14.14. Побуждающий спирометр.

1 — камера; 2 — пластмассовый шарик специально рассчитанной массы; 3 — регулятор потока вдыхаемого воздуха с циферблатом; 4 — гибкий шланг с загубником.

обмен и провести после этого хирургическое вмешательство.

Пункция плевральная. Плевральная пункция производится врачом при оказании неотложной и скорой помощи, когда у больного возникает резкое затруднение дыхания в результате сдавления легкого массивным выпотом при плеврите или гидротораксе, гемотораксе, а также воздухом при клапанном пневмотораксе.

Техника. Пункцию лучше производить в положении больного сидя либо в положении Фовлера. Врач стерилизует тем или иным способом руки (обработка антисептиком, а в экстренных случаях — обработка рук спиртом с йодом) или надевает стерильные резиновые перчатки. Всю область грудной клетки, где производят пункцию (чаще всего над VIII—IX ребром по задней аксиллярной линии или над

Рис. 14.15. Система для активной аспирации из плевральной полости. а — часть, присоединяемая к больному; б — поток воздуха; в — отсос.

II—III ребром по среднеключичной линии), смазывают йодом. Для анестезии места прокола используют 0,5 % раствор новокаина. Пункция без обезболивания допустима лишь в особо экстренных случаях.

Для пункции применяют толстую иглу, соединенную с резиновой трубкой. Прокол производят по верхнему краю ребра, так как у нижнего края его располагаются межреберные сосуды. Проникновение иглы в плевральную полость ощущается как «провал в пустоту». Аспирирование по игле жидкости (или воздуха при пневмотораксе) подтверждает, что конец иглы находится в полости плевры.

Каждый раз при отделении наполненного шприца от резиновой трубки последнюю надо пережимать кровоостанавливающим зажимом, чтобы предупредить засасывание в плевральную полость атмосферного воздуха. Эвакуацию содержимого плевральной полости можно производить с помощью отсоса через банку Боброва или систему, состоящую из 3 бутылей (1-я бутыль — сборная камера, 2-я — камера водной герметизации и 3-я бутыль — контролирующая отсос) (рис. 14.15). При катетеризации

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия