Geum.ru

Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материалаРуководство
Подобный материал:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   79

Инотропная поддержка. При РДСВ нужно обращать внимание как на показатели газового состава крови, так и на гемодинамику. Поддержание адекватного транспорта кислорода требует постоянного контроля параметров гемодинами-ки. Снижение сердечного выброса обусловливает необходимость обязательного применения средств инотропной поддержки. При этом используют симпатомиметические средства — добутамин в дозе 2— 15 мкг/кг-мин или допамин в низких или средних дозах (до 10 мкг/кг-мин). В более высоких дозах допамин вызывает сужение легочных вен и повышает ДЗЛА. Вазопле-гические препараты при РДСВ противопоказаны. Величины доставки и потребления кислорода — важные критерии в лечении РДСВ. Доставку (норма 520 мл/мин-м2) и потребление кислорода (норма НО мл/м2 нужно поддерживать на сверхнормальном уровне [Марино П., 1998].

Уменьшение отека легких. Наилучший метод управления жидкостным балансом достигается при динамическом контроле ДЗЛА. Общий объем жидкости для больного массой 70 кг должен составлять 2,3—2,5 л/сут. Необходимое количество базисной энергии — 30 ккал/сут. Компенсация потерь белка важна для антибактериальной защиты и синтеза сурфактанта. РДСВ сопровождается снижением КОД плазмы в связи с повышенной проницаемостью сосудов. Однако попытки применения больших доз альбумина не дали обнадеживающих результатов, потому что альбумин легко проникает через сосудистую стенку и аккумулируется в ин-терстициальном пространстве. Тем не менее при снижении КОД показаны умеренные дозы альбумина (100—200 мл 20 % раствора в сутки). Для этой же цели используют гетерогенные коллоидные растворы (например, HAES-стерил из расчета 150 мл/сут). Назначают также пре-

параты, улучшающие реологические свойства крови (реомакродекс, трентал).

Растворы, обладающие большой вязкостью, при РДСВ противопоказаны! Трансфузии консервированных эритроцитов могут снижать CB и увеличивать внутрилегочный шунт. Мочегонные средства при РДСВ обычно не применяют. Однако динамическое определение ДЗЛА, CB и КОД на разных этапах лечения может изменить первоначальную программу лечения. При нарастании ДЗЛА показаны салуре-тики. Имеются сведения о том, что назначение фуросемида при РДСВ способствует улучшению газообмена без усиления диуреза. Возможный эффект — увеличение легочного кровотока в вентилируемых участках легкого [Марино П., 1998].

Профилактика и лечение инфекций. Если РДСВ возникло в результате сепсиса или системной воспалительной реакции, применяют все методы лечения, включая массивную антибактериальную терапию. Важно не допустить развития новых инфекционных осложнений: HΠ и других суперинфекций, значительно ухудшающих результаты лечения.

Парентеральное и энтеральное питание. Последствия некорригируемой белково-энергетической недостаточности хорошо известны. Наиболее частые осложнения РДСВ — инфекционная НП, уроинфекция и др., формирование синдрома полиорганной дисфункции, увеличение времени респираторной поддержки. При РДСВ обычно требуется высокий уровень энергетического и белкового обеспечения, превышающий базисную потребность в энергии и белке. Используют современные адаптированные к изменениям обмена растворы для внутривенного введения (аминоплазмаль, вамин и др.) и энтерального зондового кормления больных.

Дополнительная терапия. В настоящее время в лечении РДСВ приме-

няется много новых технологий. Однако они чаще всего дают спорные результаты. Как было упомянуто ранее, недостаток сурфактанта —· критический компонент этого синдрома. Ингаляции лекарственных средств, обладающих свойствами сурфактанта, эффективны при респираторном синдроме новорожденных. Предварительные сведения об этой форме терапии у взрослых свидетельствуют о положительном результате. Для лечения используются пентоксифиллин, ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) и фос-фодиэстеразы. Применяют также перфторуглеродистые соединения (перфторан) для улучшения кислородного снабжения ткани легкого при РДСВ [Мороз В.В., 1999]. Имеются сообщения о положительных эффектах ингаляции окиси азота. Широко использовались кортикос-тероиды и ΠΓΕι, однако нет прямых доказательств того, что эти препараты улучшают легочную податливость (растяжимость), уменьшают внутри-легочные шунты и способствуют снижению летальности [Varon J., WenkerO., 1997].

Осложнения. В процессе лечения важно учитывать возможность осложнений: баротравмы легких, бактериальной пневмонии, ле-вожелудочковой недостаточности, ДВС-синдрома. Баротравма легких (клинические симптомы: пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема) — частое осложнение при проведении ИВЛ у больных с РДСВ. Высокий риск баротравмы обусловлен значительным снижением податливости легких. Этот риск особенно велик при показателе податливости легких менее 20 см вод.ст. Полагают, что баротравма обусловлена перерастяжением отдельных альвеол, что коррелирует с высоким пиковым давлением на вдохе. Левожелудочковая недостаточность может быть вызвана многими причинами, и надежным контролем при этом служит гемодина-

мический мониторинг, включая ДЗЛА. При грамотрицательном сепсисе, панкреатите и других этиологических факторах респираторного синдрома развивается ДВС-син-дром, характеризующийся полиорганной недостаточностью и возможностью желудочно-кишечных и легочных кровотечений. В связи с этим при РДСВ необходим динамический контроль числа тромбоцитов, уровня фибриногена, показателей частичного тромбопластинового и протромбинового времени.

Прогноз. По данным разных авторов, смертность при РДСВ колеблется в пределах от 50 до 70 %. Статистически не было доказано

преимущество какой-либо методики лечения в уменьшении этого показателя. Частота летальных исходов возрастает, если в процесс вовлечены другие органы. Смертность у больных с РДСВ в большей степени зависит от полиорганной недостаточности и в меньшей степени — от легочной дисфункции. Из-за необратимых изменений в легких умирают менее 20 % больных. После перенесенного РДСВ, как это ни удивительно, легкие могут восстановить почти нормальную функцию. Однако в исходе этого синдрома могут возникать состояния, требующие длительного респираторного лечения.

Глава 14

Анатомические основы и техника лечебных манипуляций при острой дыхательной недостаточности

Прежде чем выполнить любую лечебную манипуляцию, врач должен быть хорошо ориентирован не только в физиологии и клинической картине того или иного заболевания, но и в анатомии. В настоящей главе приведены данные по нормальной и топографической анатомии дыхательных путей и легких, знание которых необходимо для выполнения различных, чаще всего экстренных, лечебных процедур у больных с симптомами нарушения дыхания. Важнейшие из них — восстановление проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия и респираторная поддержка. Знание анатомических основ системы дыхания с учетом возраста и пола позволяет врачу правильно осуществить интубацию трахеи, коникотомию, трахеостомию, выбрать соответствующие размеры катетеров и трубок, избежать излишней травмати-зации тканей и осложнений.

Клиническая анатомия дыхательных путей и легких. Система органов дыхания состоит из дыхатель-

ных воздухоносных путей и легких — органа, обеспечивающего газообмен между внешней и внутренней средой организма. Анатомически дыхательные пути подразделяются на носовую полость, гортань, трахею и бронхи. Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ), изучающая медико-биологические данные человека, подразделяет дыхательные пути на три отдела: 1) носоглотку (от ноздрей до надгортанника) и гортань;

2) трахебронхиальный отдел, состоящий из трахеи и бронхиального дерева, включая концевые бронхиолы;

3) легочный отдел, состоящий из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол [МКРЗ, 1977]. Многие авторы предлагают различать верхние (полость носа, полость рта, глотка и гортань) и нижние (трахея, бронхи) дыхательные пути. Полость носа (cavitas nasi) является начальной частью дыхательного аппарата. Она разделяется перегородкой носа на две почти симметричные части. Подвижная передняя

Рис. 14.1. Хрящи носа.

а — вид спереди; б — вид сбоку; 1 — боковой хрящ носа; 2 — хрящ перегородки носа; 3 — большой хрящ крыла.

часть перегородки представлена преимущественно хрящами, задняя, неподвижная часть — костными образованиями. Боковой хрящ носа имеет форму неправильного треугольника, принимает участие в образовании боковой стенки носа (рис. 14.1). Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящом противоположной стороны окружает с боков, спереди и изнутри вход в полость носа, т. е. образует ноздри. Три раковины (соп-chae iruisalis superior, media et inferior), расположенные на медиальной поверхности носовой полости, идут почти параллельно спереди назад, образуя верхний, средний и нижний носовые ходы (рис. 14.2).

В подслизистом слое полости носа расположено большое количество кровеносных и лимфатических сосудов. В области средней и нижней раковин имеется множество мелких сосудов, образующих пещеристые сплетения, которые при интубации могут служить источником кровотечения. Полость носа крово-снабжается ветвями верхнечелюстной, глазной и лицевой артерий (аа. maxillaris, ophtalmica, facialis).

Полость носа у детей относительно уже, чем у взрослых; ее слизистая оболочка тонкая, хорошо васку-

ляризированная, но в отличие от таковой взрослых не имеет развитой пещеристой ткани, чем и объясняется редкость носовых кровотечений у грудных детей.

Полость рта. При открывании рта видна ротовая полость (cavitas oris) с анатомическими образованиями (рис. 14.3). Верхней частью полости рта является нёбо (pala-tum), которое делится на переднюю и заднюю части, т.е. на твердое и мягкое нёбо. Между нёбными дужками, мягким нёбом и корнем языка находится пространство, через которое полость рта сообщается с полостью глотки. Оно называется перешейком зева (isthmus faucium). От задней поверхности небно-язычной дужки отходит тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis). Нёбные миндалины располагаются с каждой стороны между передней и задней нёбными дужками.

Язык (lingua) — мышечный орган, в котором различают две части: переднюю, свободную, или тело языка, и заднюю — корень языка. У детей относительные размеры языка больше, чем у взрослых. Увеличение его (в частности, при ожоге) является причиной затруднений при инту-

Рис. 14.2. Верхние дыхательные пути.

1 — верхняя носовая раковина; 2 — средняя носовая раковина; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — верхний носовой ход; 5 — средний носовой ход; 6 — нижний носовой ход; 7 — глотка; 8 — надгортанник; 9 — складка преддверия гортани; 10 — голосовая складка; 11 — трахея.

бации. Богатая сеть кровеносных и лимфатических сосудов под языком позволяет применять различные препараты сублингвально, в том числе в виде инъекций.

Глотка (pharynx) является частью ВДП и пищеварительной трубки. Она продолжается от основания черепа до уровня Cvi-vii- Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, различают три ее части: верхнюю (pars nasalis), среднюю (pars oralis) и нижнюю (pars laryngea). Спереди в верхней части глотки в нее открываются две хоаны, соединяющие ее с полостью носа. Средняя часть глотки спереди сообщается с полостью рта через зев. Нижняя часть расположена позади гортани —

от уровня входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща гортани, на уровне которого она входит в пищевод. На боковой стенке глотки с каждой стороны находится воронкообразной формы глоточное отверстие слуховой трубы, соединяющее ее с полостью среднего уха. Эти отверстия находятся на уровне прикрепления заднего конца нижней носовой раковины.

Наиболее частыми причинами нарушения проходимости верхней и средней частей глотки, имеющих прямое отношение к функции дыхания, являются воспалительные процессы, в частности заглоточный абсцесс.

Рис. 14.3. Полость рта.

1 — язык; 2 — небный язычок; 3 — миндалины; 4 — мягкое небо; 5 — твердое небо; 6 — шов неба; 7 — небно-глоточная дуга; 8 — перешеек зева.

Гортань (larynx). При приподнимании надгортанника во время прямой ларингоскопии виден вход в гортань (aditus laryngis), ограниченный спереди задней поверхностью

надгортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и по бокам — черпалонадгортанными складками. Полость гортани (cavitas laryngis) у взрослых имеет форму пе-

сочных часов. Верхняя, расширенная часть гортани называется преддверием (vestibulum laryngis), средняя, наиболее суженная часть представляет собой голосовой аппарат, ограниченный вверху парной пред-дверной (plica vestibularis), а внизу голосовой (plica vocalis) складками. Щель между преддверными складками называется щелью преддверия (rima vestibuli), а между голосовыми связками — голосовой щелью (rima glottidis). Углубление между пред-дверной и голосовой складками называется желудочком гортани (ven-triculus laryngis).

В голосовой щели следует различать передний, большой отдел, расположенный между связками (pars intermembranacea), и задний, меньший отдел, находящийся между голосовыми отростками черпаловид-ных хрящей (pars intercartilaginea). Спереди голосовые связки прилежат к щитовидному хрящу. Голосовая складка содержит голосовую связку (Hg. vocale) и голосовую мышцу (т. vocalis). Часть гортани, лежащая ниже голосовой щели, называется подголосовой полостью (cavum in-fraglotticum). Постепенно суживаясь, она на уровне перстневидного хряща переходит в гортань.

Гортань новорожденного короткая, имеет форму воронки; до 1 года более округлая. Она расположена высоко, на три позвонка выше, чем у взрослого. Хрящи детской гортани в отличие от таковых у взрослых не оссифицированы. Детская гортань относительно широкая в области голосовых связок, но значительно сужена в нижней части, на уровне перстневидного хряща.

Отек слизистой оболочки в этом месте у детей наиболее опасен, так как значительно уменьшает просвет дыхательных путей и может быть причиной их полной обструкции (в частности, при крупе).

У взрослых наиболее часто причиной дыхательных расстройств является нарушение проходимости

дыхательных путей на уровне голосовой щели, например, в результате отека голосовых связок после трав-матичной интубации.

При глотании гортань смещается вверх и вниз, а при надавливании — кзади и в стороны. Основная функция гортани — защита от попадания в дыхательные пути инородных тел. Кроме того, гортань выполняет кашлевую, дыхательную и голосовую функции [Привес M.Г. и др., 1985].

Надгортанник (epiglottis) — эластический хрящ, выступающий над верхней вырезкой щитовидного хряща. Он имеет форму древесного листа, может быть тонким и длинным, коротким и толстым и не всегда виден при прямой ларингоскопии, особенно у лиц гиперстеничес-кого телосложения. Тугоподвиж-ность и неподвижность в шейном отделе позвоночника резко ограничивают возможности прямой ларингоскопии. Надгортанник как бы прикрывает вход в гортань со стороны глотки (рис. 14.4; 14.5).

Щитовидный хрящ (cartilago thy-roidea) имеет типичную форму: его верхний край выступает на передней поверхности шеи в виде угла. Этот хорошо прощупываемый через кожу участок хряща называется гортанным выступом. На верхнем и нижнем краях щитовидного хряща имеются вырезки. Вверху хрящ соединен связкой с подвижной подъязычной костью, а внизу — с перстневидным хрящом (рис. 14.6).

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) имеет форму перстня, суженная часть которого расположена кпереди, а расширенная кзади. Он находится ниже щитовидного хряща и хорошо определяется при пальпации.

Щитовидный и перстневидный хрящи спереди соединены между собой конусовидной мембраной (Hg. cricothyroideum), которая является важным анатомическим ориентиром при крикотиреидотомии или

Рис. 14.4. Надгортанник и вход в гортань.

1 — надгортанник; 2 — передняя (а) и задняя (б) части голосовой щели; 3 — межчерпаловидная вырезка; 4 — рожковидный бугорок; 5 — голосовая связка; 6 — связка преддверия гортани; 7 — черпало-надгортанная дуга; 8 — глоточно-надгортанная складка; 9 — надгор-танно-язычковая боковая складка; 10 — надгортанно-язычная средняя складка.

пункции этой мембраны. Мембрана находится близко под кожей, легко пальпируется, менее васкуляризова-на, чем трахея. Ее средний размер 0,9x3 см.

Черпаловидный хрящ (cartilage arytenoidea) — парный орган в виде трехсторонней пирамиды. С черпа-ловидным хрящом соединяются мышцы гортани, к его голосовому отростку прикрепляются голосовая связка и голосовая мышца. Сокращение перстнещитовидной и перст-нечерпаловидной мышц приводит к ларингоспазму. При сокращении перстнещитовидной мышцы, находящейся на передней поверхности гортани, задняя часть перстневидного хряща отходит кзади. К задневерх-ней поверхности перстневидного хряща плотно примыкают два черпа-

ловидных хряща. При отведении этих хрящей происходит замыкание связок. Латеральная перстнечерпа-ловидная мышца ротирует голосовой отросток черпаловидного хряща к средней линии, приводя к закрытию заднего отдела голосовой щели.

Повреждение черпаловидного хряща может возникнуть в результате травмы его клинком ларингоскопа при интубации трахеи в момент приподнимания надгортанника вместе с голосовой щелью. Голосовые отростки черпаловид-ных хрящей могут быть повреждены при насильственной интубации трубкой большего размера.

Трахея и бронхи. Трахея — эластичная трубка, стенки которой со-

стоят из хрящевых колец. Она является продолжением гортани и простирается до места деления на два главных бронха. У новорожденного емкость трахеи и бронхов является относительно большой по сравнению с размерами тела. Длина трахеи при рождении составляет 4 см, у взрослых — от 9 до 15 см. Ее поперечный диаметр несколько больше перед незаднего. У новорожденного поперечный диаметр трахеи равен 5 мм, а у взрослых в среднем 15 мм (табл. 14.1).

Таблица 14.1. Размеры трахеи в постнатальный период

Возраст
Длина трахеи,
Диаметр просвета трахеи, мм




CM
перед не -задний
поперечный

0—1 мес
4,0
3,6
5,0

1—2 года
4,5
6,5
7,6

6-8 лет 5,7
9,2
10,0

Взрослый
12
17,2
14,7

мужчина
(9-15)
(13-23)
(12-18)

Трахея может несколько менять свою форму и превращаться при интубации в цилиндр. Вытянутая в виде цилиндра трахея у мужчин достигает диаметра 16—23 мм, у женщин — 13—16 мм.

У мужчины расстояние от резцов до голосовых связок в среднем 13 см, от резцов до бифуркации трахеи — 26 см. У взрослых трахея располагается на уровне Cvi—Tv, а бифуркация трахеи — на уровне остистого отростка TIV.

У новорожденных главные бронхи отходят от трахеи почти под одинаковым углом. У взрослых правый главный бронх отходит от трахеи более вертикально, чем левый, образуя угол около 25 °. Левый главный бронх образует с трахеей угол около 45 °. Длина правого главного бронха у взрослого составляет примерно 2,5 см, а диаметр — 1,8 см.

Рис. 14.5. Полость гортани.

1 — надгортанник; 2 — складка преддверия; 3 — желудочек гортани; 4 — голосовая связка; 5 — подголосовая полость; 6 — трахея; 7 — перстневидный хрящ; 8 — черпаловидный хрящ; 9 — преддверие гортани.

Левый главный бронх уже и длиннее правого. Длина его 5 см, диаметр 1,6 см. Частое проведение ин-тубационной трубки в правый главный бронх объясняется анатомическим строением ТБД.

Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные хрящи, занимающие более 2/з окружности. Задние концы этих хрящей соединяются при помощи фиброзных связок, образующих заднюю поверхность трахеи и главных бронхов. Число хрящей трахеи 16—20, правого бронха — 6—8, левого — 9— 12.

Трахеобронхиальное дерево, т.е. трахея и все бронхи — от главных бронхов до конечных бронхиол, имеет уникальное строение. Правый

Рис. 14.6. Хрящи гортани.

а — вид спереди; б — вид сбоку; 1 — подъязычная кость; 2 — щитовидный хрящ; 3 — перстневидный хрящ; 4 — перстнещитовидная мембрана; 5 — трахея; 6 — надгортанник; 7 — место пункции перстнещитовидной мембраны.

главный бронх дает три ветви, левый — две (соответственно долям легких). Вступая в легкое, долевые бронхи отдают ряд более мелких, третичных бронхов, называемых сегментарными. Последние в свою очередь делятся на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков.

Согласно модели легких E.R. Weibel (1963), подробно изучавшего строение одного легкого, существует 16 порядков деления бронхов. К сегментарным бронхам относятся бронхи 4—10-го порядка. Все последующие бронхи являются конечными бронхиолами. Поскольку в дальнейшем каждый бронх делится на два, после 16-го деления общее количество бронхов равно 65 536. E.R. Weibel указывает разме-

ры бронха каждого порядка деления. Диаметр сегментарных бронхов равен 4,5—1,3 мм, а конечных бронхиол — 1—0,6 мм. Однако другие авторы считают, что деление бронхов не носит столь регулярного характера и достигает 25 порядков [Hors-field K., Gumming G., 1968]. Диаметр конечных бронхиол составляет 0,3—0,5 мм [Привес ·Μ.Γ. и др., 1985]. В конечных бронхиолах нет хрящей и желез, но их стенка выстлана мерцательным эпителием. Раздваиваясь, конечные бронхиолы образуют несколько порядков дыхательных бронхиол, являющихся частью дыхательного аппарата легких (рис. 14.7).