Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 23 24 25 26 27 28 29 30 ... 79

• показатели состояния насосной функции сердца — УО, УИ, минутный объем кровообращения (МОК), СИ, ЧСС, индекс механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ), ИУРЛЖ;

• состояние сосудистого русла — общее (ОПСС) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), т.е. индекс ОПСС;

Карта регистрации одного кардиосигнала

Лата 06.09. 1997 Время 11:34:52 Пол Ж Пациент Устинова А. П.

Возраст 57 лет Рост 164 см Масса тела 78 кг Окружность груди — 86 см » шеи — 39 см

L (расстояние между электродами) 27,7 см АД 150/90 мм рт.ст. Число эритроцитов 3,8-10 /л Импеданс = 28,5 Ом S- 1,85м2

ЧСС — 63,8 уд/мин МО — 2,6 л/мин СИ - 1,4л/мин-м2 ОПС — 3138,2 дин-с-см 5 УПС - 5793,7 дин-с-см^-м'2 ИУРЛЖ= 33,1 гм/м**2 ДНЛЖ = 15 мм рт.ст. Число обработанных комплексов — 7

УО -41,2мл

54% УИ = 22,3 мл/м2 123 % А — 3,9 кгм/мин ИМР ЛЖ = 2,1 кгм/мин/м2

Тип кровообращения — гипокинети-ческий

• давление в стратегически важных точках системы кровообращения - ДНЛЖ;

• показатели, позволяющие контролировать динамику наличия крови в сосудах грудной клетки — базовый импеданс (БИ) грудной клетки, центральный объем кровообращения (ЦОК), удельный ЦОК;

• пользователю может быть предложена синтезированная оценка типа кровообращения по гемоди-намическому синдрому (гиперкинетический, нормокинетический, гипокинетический и др.)?

• визуальная траектория динамики состояния левого желудочка сердца представлена в виде кривой Франка—Старлинга;

• тренд основных параметров

цгд.

Ошибка метода. Абсолютные значения CB определяются с помощью биоимпедансометричес-кого метода с погрешностью не более 15 %. Следует учесть, что основные составляющие ошибок данного метода главным образом связаны с методическими нарушениями проводимых исследований. Однако не следует рассматривать фактор точности в качестве доминирующего фактора. В большей степени важна динамика исследуемых показателей [Мишунин Ю.В., 1996; Лебединский К.М., 2000].

Методика тетраполярной рео-плетизмографии является надежным методом динамического контроля за параметрами ЦГД и может использоваться как гемодинами-ческий мониторинг на этапах ИТ.

17.1. Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга

Клиническое применение неин-вазивных технологий на основе им-педансометрических методов контроля и оценки параметров ЦГД подтвердило их высокую информативность, надежность и простоту в эксплуатации; наметились новые направления их использования в анестезиологии, ИТ критических состояний и общереанимационной практике.

Гемодинамический мониторинг инфузионной терапии. Проведение любой инфузионной терапии сопряжено с определенной гидродинамической (водной) нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, оценить которую при отсутствии специального оснащения не всегда просто. В общеклинических ситуациях данный контроль осуществляется, как правило, по клиническим признакам, а также по динамике АД, ЧСС и ЦВД (при условии, что катетеризирована центральная вена). Разра-

ботанные импедансометрические аппаратно-компьютерные комплексы позволяют клиницистам в режиме реального времени получать качественную информацию о таких параметрах ЦГД, как CB, СИ, ОПСС, ДНЛЖ, ЦОК и др. Это особенно важно у пациентов с осложненным кардиологическим анамнезом (ИБС, артериальная гипертен-зия), у больных пожилого и старческого возраста, имеющих возрастные патофизиологические изменения сердечно-сосудистой системы, а также хирургических больных, получающих инфузионную терапию в объеме 40—50 млДкгсут) и более.

К сожалению, при проведении инфузионно-трансфузионной терапии нередки случаи методических нарушений, когда не соблюдаются рекомендации по скорости и объему введения отдельных инфузионных сред, не учитываются вышеуказанные индивидуальные особенности пациентов, не контролируются ЦВД и другие показатели, что создает реальную угрозу ятрогенных сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений.

Импедансометрический контроль позволяет своевременно корригировать инфузионную терапию и предотвращать развитие отека легких у большинства больных [Ватазин А.В. и др., 1998].

Важнейшими параметрами ЦГД, определяемыми методом тетрапо-лярной реографии по Кубичеку, наряду с показателями CB, СИ, ОПСС, ИМРЛЖ и т.д., являются ДНЛЖ и базовый импеданс грудной клетки (БИ).

Изменение величины БИ в основном зависит от кровенаполнения сосудистой системы легких, т.е. от количества крови, поступающей в систему малого круга кровообращения; величина ДНЛЖ определяется интенсивностью оттока крови из левого сердца и ее возвратом с периферии [Реушкин В.H. и др., 2000].

В современных реографах показатель ДНЛЖ автоматически рассчитывается компьютером по дифференцированной реограмме по следующей формуле:

^ ДНЛЖ = 26,76АДВ/А + 11,47,

где А — амплитуда систолической волны, АДВ — амплитуда диастоли-ческой волны [Сидоренко Г.И. и др., 1994]. Нормальные значения ДНЛЖ находятся в диапазоне 12— 18 мм рт.ст. Полагают, что ДНЛЖ выше 18 мм рт.ст. на фоне снижения СИ является неблагоприятным прогностическим фактором и указывает на несоответствие волеми-ческой нагрузки сократительной способности миокарда. Как правило, ДНЛЖ и ЦВД часто имеют однонаправленные изменения. Так, снижение ЦВД (<6 см вод.ст.) сопровождается одновременным снижением и ДНЛЖ. Это свидетельствует о недостаточности венозного возврата и требует увеличения ин-фузионной терапии. Наоборот, высокое ДНЛЖ (и ЦВД) диктует необходимость снижения объема и темпа инфузии. На этом фоне часто требуется инотропная поддержка.

Величина базового грудного импеданса у взрослого человека находится в пределах 20—30 Ом. Для клинициста важно знать не столько абсолютные значения БИ, сколько их динамику. Выраженное снижение этого показателя на фоне инфу-зионной терапии свидетельствует о задержке жидкости в легких. Это следует учитывать при проведении инфузионной терапии. В качестве примера можно привести динамику БИ, СИ и ИМРЛЖ у больного К., 34 лет в послеоперационном периоде на фоне плановой инфузионной терапии (табл. 17.1).

Можно полагать, что проведение инфузионной терапии в объеме 2000 мл привело к увеличению кровенаполнения в легких и, по-видимому, к снижению основных гемо-динамических показателей.

Таблица 17.1. Динамика БИ в послеоперационном периоде на фоне инфу-зионной терапии (у больного К., 34 лет)

Большие перспективы ИТ тяжелых и критических состояний связаны с разработкой и клиническим внедрением метода интегральной биоимпедансной спектроскопии (двухчастотной биоимпедансомет-рии), позволяющей неинвазивно определять объемы жидкостных секторов всего организма: внутриклеточного, внутрисосудистого и интерстициального. В настоящее время на таком принципе работает анализатор водных секторов организма «ABC-Ol Медасс» (Россия). В совокупности с динамическим контролем ЦГД оценка водных секторов организма формирует новое направление — гемогидродинамичес-кий мониторинг.

Мониторирование инотропной поддержки. Инотропная поддержка является неотъемлемой частью современной ИТ тяжелых и критических состояний, когда миокард без поддержки извне не способен поддерживать на должном уровне величину перфузионного давления. Как правило, выбор лекарственного препарата, его начальной и поддерживающей дозы осуществляется на ос-

нове клинической картины. При невозможности осуществления инва-зивного контроля за ЦГД на фоне инфузий, например допамина или добутамина, неинвазивный импе-дансный метод контроля за гемоди-намикой позволяет своевременно и наглядно оценить эффективность проводимой терапии, оптимизировать скорость введения инотропных средств. В табл. 17.2 приведены показатели, которые отражают изменения параметров ЦГД на фоне капельного введения допамина со скоростью 3 мкгДкгмин) у больного С., 73 лет во время экстренного оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости.

Таблица 17.2. Мониторирование ЦГД на фоне капельной инфузий допамина во время экстренного оперативного вмешательства

Применение неинвазивного мониторинга ЦГ в анестезиологии. В настоящее время разработан и утвержден перечень минимального мониторинга, обязательного для выполнения при любом виде общей анестезии [Лихванцев В.В. и др., 1998]:

• электрокардиографический контроль с регистрацией ЧСС;

• пульсоксиметрия;

• измерение АД неинвазивным методом;

• термометрия;

• капнография с определением содержания CO2 в конце выдоха (EyCO2);

• определение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2);

• контроль частоты дыхания.

Перечень минимального неинва-зивного мониторинга может быть расширен с помощью новых высокоинформативных разработок, дающих непрерывную картину физиологических показателей в режиме реального времени. Такими возможностями, без сомнения, обладают биоимпедансные методы оценки ЦГ.

Предоперационный период. При подготовке хирургических больных к операции и наркозу предусматривается комплексная оценка исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Биоимпедансный метод позволяет:

• оценить параметры ЦГД у больных в состоянии физиологического покоя (в положении лежа на спине);

• исследовать параметры ЦГД у больных на фоне проведения функциональных нагрузочных тестов, например активных орто-статических проб.

Рутинное исследование ЦГД у хирургических больных в предоперационном периоде предопределяет основную тактику анестезиолога по подготовке к операции и наркозу, оптимизирует выбор метода анестезиологического обеспечения на основе данных гемодинамики и исходного типа регуляции кровообращения (нормокинетического, гиперкинетического, гипокинетичес-кого и др.). Это особенно важно у пациентов с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом (ИБС, артериальная гипертензия). Такие больные составляют группу повышенного операционно-анестезиоло-

гического риска. Как показали наши исследования, только 52 % хирургических больных с сопутствующими артериальной гипертензией и ИБС направляют в клинику для плановых абдоминальных операций на фоне нормокинетического типа регуляции кровообращения (табл. 17.3). Планомерная кардиотоничес-кая, гипотензивная и психоэмоциональная подготовка с учетом результатов ежедневного контроля ЦГД позволяет существенно улучшить (нормализовать) общий гемодина-мический фон у больных перед операцией и наркозом.

Таблица 17.3. Исходный тип ЦГД и результаты предоперационной подготовки у хирургических больных перед плановыми оперативными вмешательствами

Тип гемодинамики	Исходный тип ЦГД	ЦГД после предоперационной подготовки
число больных, %
Нормокинетический	52	74,4
Гиперкинетический	11,4	3,3
Гипокинетический	31,7	22,3
Гипозастойный (с угрозой развития сердечной недостаточности)	4,9	Не было

Дополнительную информацию о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы у хирургических больных в предоперационном периоде можно получить при мониторировании ЦГД во время активных ортостатических проб (ОП). Тетраполярная реография по Куби-чеку в данном случае является наиболее информативным методом регистрации гемодинамических параметров. Нами был применен наиболее простой функциональный тест, при котором параметры ЦГД измерялись у больного поочередно в положении лежа и сидя и расценива-

лись как активные анти- и ортоста-тическая пробы [Глезер M.Г. и др., 1999]. Характер и направленность изменений параметров ЦГД специфичны для большинства пациентов. Это позволило выделить нормальную (физиологическую) и патологическую реакцию кровообращения на ОП. Так, при антиортостазе (перевод человека из положения сидя в положение лежа) величина CB увеличивается в среднем на 45,3 %, ЧСС снижается на 10-15 %, ОПСС снижается в пределах 74— 889 дин/с-см"5 от исходных значений; ИМРЛЖ увеличивается в среднем на 24 %. Показатель ДНЛЖ, как правило, не изменяется, а величина БИ уменьшается. В ответ на ортостатическую реакцию (пациента просят сесть или встать) величина УО уменьшается в среднем на 36,1 %, ЧСС возрастает на 3—20 %, ОПСС повышается на 125— 951 дин/с-см~5, а ИМРЛЖ уменьшается на 10—60 %; БИ увеличивается. Вышеуказанные реакции кровообращения свойственны только пациентам, не имеющим выраженных расстройств функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Напротив, у 20 % больных с сопутствующей артериальной ги-пертензией на фоне ортостатичес-ких проб выявляется патологическая регуляция кровообращения, что обусловлено неадекватной реакцией кровообращения на перераспределение венозного притока к сердцу. Этим пациентам требуются дальнейшее детальное предоперационное обследование и целенаправленная медикаментозная подготовка.

Таким образом, реографический метод исследования ЦГД в предоперационном периоде у хирургических больных может рассматриваться как скрининговый метод оценки исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Мониторирование ЦГД во время операции и наркоза. Наибольшую информационную ценность методика модифицированной тетраполярной реографии по Кубичеку как гемоди-намический мониторинг у хирургических больных приобретает на этапах общего обезболивания, когда сердечно-сосудистая система подвергается воздействию многочисленных кардиодепрессорных факторов, таких как:

• интраоперационная боль;

• фармакологическое влияние на сократимость миокарда средств для наркоза;

• кровопотеря (или гиповолемия);

• влияние на сократимость миокарда неуправляемой и неконтролируемой инфузионной терапии;

• ИВЛ;

• интраоперационное положение больного (на боку, в положении Фовлера или Тренделенбурга, на животе и др.).

К сожалению, в настоящее время не существует идеального с гемоди-намической точки зрения метода общей и регионарной анестезии. Все без исключения современные внутривенные и ингаляционные анестетики, наркотические анальге-тики, нейролептики, бензодиазепи-ны, местные анестетики и другие средства обладают различной степенью выраженности кардио- и вазо-депрессивного действия. Анестезиолог должен предвидеть возможные изменения ЦГД у больных во время операции и наркоза и своевременно предотвратить их развитие. В связи с этим интраоперационное мониторирование параметров ЦГД является не только желательным, но и обязательным компонентом современного анестезиологического обеспечения. Только интраоперационное мониторирование ЦГД позволяет проследить всю гамму «невидимых глазом» сложных приспо-собительных реакций кровообращения, направленных на поддержание

системного АД. Наиболее выраженные интраоперационные гемодина-мические изменения могут проявляться у больных во время обширных и травматичных оперативных вмешательств с повышенной крово-потерей, у пациентов с выраженными сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (постинфарктный кардиосклероз, ИБС, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма и внутрисердеч-ной проводимости и др.), при видеоэндоскопических операциях и т.д. Следует опасаться высокоамплитудных гемодинамических перепадов с выраженными кардиоде-прессорными реакциями — сниже-

ния CB, MOC, ИМРЛЖ, СИ на фоне возрастающих показателей ОПСС. Неинвазивный метод оценки гемодинамики на основе импе-дансометрических технологий зарекомендовал себя как надежный помощник анестезиолога при внекар-диальных операциях любой травма-тичности и продолжительности.

Приведенные в данной главе аспекты клинического применения неинвазивного мониторинга ЦГД на основе модифицированной грудной тетраполярной реографии по Кубичеку свидетельствуют о высокой информативности этого метода контроля за гемодинамикой.

Глава 18 Применение инотропных и вазоактивных препаратов

Во время ИТ шока врач должен хорошо ориентироваться в возникающих функциональных изменениях сердечно-сосудистой системы: колебаниях ОЦК, реализации венозного притока, в показателях деятельности сердца и сосудистого сопротивления. Эти изменения могут быть связаны не только с исходным состоянием больного, но и с проводимой терапией.

Шок имеет множество патофизиологических механизмов, обусловливающих различные терапевтические подходы. Смена гемодинами-ческого профиля может накладываться на предшествующие изменения функции миокарда, особенно у больных пожилого возраста, приводя к выраженной сердечной недостаточности. В настоящее время врач располагает многими фармакологическими средствами, которые могут увеличивать контрак-тильную способность миокарда, влиять на состояние пред- и постнагрузки и таким образом создавать более экономные режимы работы сердца.

В практике отделений ИТ наибольшее распространение получили инотропные препараты положительного действия с коротким периодом полувыведения и вазоактивные средства. Применение вазодилататоров позволяет уменьшить нагрузку на сердце путем снижения венозного возврата (преднагрузки) или сосудистого сопротивления, на преодоление которого направлена работа сердечного насоса (постнагрузки).

Для определения оптимального гемодинамического эффекта необходимо мониторирование показателей гемодинамики. Положительный инотропный эффект выражается в повышении контрактильности, снижении растяжимости сердца и оптимизации коронарного кровотока. Действие препаратов, влияющих на а- и β-рецепторы, во многом зависит от назначаемых доз.

18.1. Фармакотерапия гемодинамических нарушений

Наибольшее значение имеют препараты, воздействующие на а- и

β-адренорецепторы и имеющие короткий период полувыведения. Как правило, один и тот же препарат может быть агонистом (стимулятором) нескольких адренорецепторов. Поэтому перед началом лечения необходимо внимательно изучить инструкцию по их применению, знать все положительные и отрицательные свойства, изменения фармакологического действия в зависимости от дозы и скорости внутривенного введения.

Агонисты αϊ-рецепторов вызывают вазоконстрикцию и некоторое повышение контрактильности миокарда.

Агонисты а2-рецепторов уменьшают высвобождение норадрена-лина в миокарде, оказывают седа-тивное действие.

Агонисты βι-рецепторов способствуют повышению контрактильности миокарда, учащению ЧСС и освобождению ренина (оказывают положительное инотропное и хро-нотропное действие).

Агонисты р2-рецепторов повышают контрактильность миокарда и уровень плазменного калия, вызывают вазодилатацию в мышцах, расширяют бронхи и почечные сосуды.

Комбинируя указанные препараты, регулируют уровень АД, CB и ЧСС. Кроме препаратов этой группы, в клинической практике используются вазодилататоры, которые позволяют уменьшать сосудистое сопротивление и увеличивать емкость сосудистого русла, регулировать сосудистый тонус. Смысл этой терапии заключается в том, чтобы при наиболее экономных режимах работы сердца добиться достаточной перфузии в органах и тканях.

Исходя из изложенного, следует выделить две группы лекарственных средств, широко применяемых в отделениях ИТ:

• препараты с положительным ино-тропным действием (β-адренерги-ческие агонисты — адреналин, допамин, добутамин, а также ингибиторы фосфодиэстеразы, гли-козиды наперстянки);

• вазодилататоры: преимущественные венодилататоры (а-адренер-гические, нитраты), преимущественные артериолодилататоры (α-адренергические блокаторы, минксидил) и вазодилататоры сбалансированного действия (ни-тропруссид, нанипрусс, ингибиторы ангиотензинконвертирую-щего фермента).

Расчет скорости инфу-з и и. Если определен препарат, необходимый в конкретной ситуации, то: 1) нужно знать дозу, т.е. какое количество препарата содержится в стандартной упаковке (ампуле или флаконе); 2) рассчитать скорость внутривенного введения после разведения препарата в известном объеме растворителя. Объем растворителя обычно равен 250 мл (так называемое правило 250 мл). Инфузию проводят со скоростью 15 капель в минуту (в 1 мл 60 капель). Если объем растворителя составляет 250 мл и скорость инфузии 15 капель в минуту, то необходимая доза в микрограммах в минуту должна быть равной количеству растворенного препарата в миллиграммах. Для более точного определения дозы вводимого препарата рассчитывают скорость в микрограммах в минуту на 1 кг массы тела [Марино П., 1998].

18.2. Препараты с положительным инотропным действием

Адреналин. Этот гормон образуется в мозговом слое надпочечников и адренергических нервных окончаниях, является катехоламином прямого действия, вызывает стимуляцию сразу нескольких адренорецепторов

(αϊ, βι и β2). Стимуляция α,ι-адрено-рецеторов сопровождается выраженным вазоконстрикторным действием — общим системным сужением сосудов, в том числе прекапилляр-ных сосудов кожи, слизистых оболочек, сосудов почек, а также выраженным сужением вен [Леви Дж.Х., 1991]. Стимуляция βι-адренорецеп-торов дает отчетливый положительный хронотропный и инотропный эффект, а р2-адренорецепторов вызывает расширение бронхов.

Адреналин часто бывает незаменим в критических ситуациях, поскольку он может восстановить спонтанную сердечную деятельность при асистолии, повысить АД во время шока, улучшить автоматизм работы сердца и сократимость миокарда, увеличить ЧСС. Этот препарат купирует бронхоспазм и нередко является средством выбора при анафилактическом шоке. Используется в основном как средство первой помощи и редко — для длительной терапии.

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия

Содержание