Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 25 26 27 28 29 30 31 32 ... 79

Тахикардии с узкими комплексами QRS. Среди тахикардии с узкими комплексами QRS наиболее распространены синусовая тахикардия и мерцание предсердий. При синусовой тахикардии ЧСС у взрослых со-

ставляет 100—180 в минуту. Чаще всего это симптоматическая тахикардия. Нарушения гемодинамики при синусовой тахикардии (снижение CB) возникают при ЧСС>200 в минуту, а так как ЧСС редко быва-ет>180 в минуту, то при здоровом сердце нарушения гемодинамики незначительные.

Основным принципом лечения синусовой тахикардии является устранение ее причин. Препаратами выбора для уменьшения ЧСС являются β-блокаторы.

Мерцание и трепетание предсердий чаще наблюдаются в отделениях ИТ у больных с заболеваниями сердца, пожилого возраста, с тирео-токсикозом и в первые 5 дней после операций на сердце.

При нарушениях гемодинамики необходима немедленная терапия. Если трепетание предсердий сопровождается снижением АД, то нужно провести либо электростимуляцию предсердий с частотой, превышающей частоту трепетания, либо кар-диоверсию постоянным током (одиночным импульсом 25—50 Дж). При мерцании предсердий с низким АД проводят кардиоверсию постоянным током 50—100 Дж. Если это воздействие оказалось неэффектив-

Таблица 19.1. Дозы антиаритмических препаратов при мерцании и трепетании предсердий

Препарат	Нагрузочная доза	Поддерживающая доза (инфузия)
Верапамил	0,075—0,15 мг/кг в течение 1—2 мин, повторные дозы через 1 5 мин	0,005 мг/(кг-мин)
Анаприлин	0,03 мг/кг	—
Эсмолол	500 мкг/кг	50—200 мкг/(кг-мин)
Метопролол	2,5 мг каждые 2 мин (максимум 15 мг)	—
Дигоксин	0,5 мг в течение 5 мин, затем по 0,25 мг каждые 2 ч (4 раза)	—
Новокаинамид	10 мг/кг (максимальная скорость введения 50 мг/мин)	1—6 мг/мин

ным, то разряды повторяют, постепенно увеличивая величину разряда до 200 Дж.

Если нет нарушений гемодинами-ки, проводят терапию, направленную на урежение ритма. Применяют такие препараты, как дигоксин (при пульсе 100—140 в минуту). При пульсе более 140 в минуту используют β-блокаторы (в случаях избытка катехоламинов, острого инфаркта миокарда, оперативных вмешательств), эсмолол или верапамил. Если терапия неадекватна, то возможно введение новокаинамида, а затем и амиодарона (табл. 19.1). При неэффективности медикаментозной терапии показано применение кардиоверсии постоянным током [Марино П., 1998].

Предсердная многоочаговая (хаотичная) тахикардия часто встречается у пациентов с заболеваниями легких, нередко связана с применением теофиллина. Характерные изменения на ЭКГ: зубцы P имеют различную форму, нестабильны интервалы P-R.

Лечение заключается в отмене теофиллина, назначении препаратов магния (при нормальном содержании магния в сыворотке крови). Препаратом выбора является верапамил. Антиаритмическая терапия при этом виде нарушений ритма чаще всего неэффективна.

Тахикардии с широкими комплексами QRS чаще всего являются желудочковыми, но могут быть и над-желудочковыми с нарушением проводимости. Если на ЭКГ регистрируется тахикардия с широкими комплексами QRS и при этом у пациента не определяется пульс или имеется гипотензия, необходимо срочное проведение синхронизированной кардиоверсии. Если это лечение провести невозможно, то внутривенно одномоментно вводят лидо-каин в дозе 1 — 1,5 мг/кг массы тела, через 5—10 мин — 0,5—0,75 мг/кг внутривенно за 5—10 мин (максимальная доза 3 мг/кг). В случае неэффективности препарата возникает подозрение на желудочковое происхождение тахикардии. В этом случае препаратом выбора является аденозин. Препарат вводят внутривенно быстро в дозе 6—12 мг (инфу-зию можно повторить 2—3 раза). Если ни лидокаин, ни аденозин не купировали тахикардию, то применяют прокаинамид (новокаинамид) в дозе 20—30 мг/мин (не быстрее 50 мг/мин). В случае, если развившаяся тахикардия угрожает жизни больного, показано очень быстрое введение прокаинамида, ибо он обеспечивает достаточно долгое урежение ритма как при желудочковых, так и при наджелудочковых та-хикардиях.

Если весь примененный арсенал препаратов не дал эффекта, необходимо вводить бретилий в дозе 5 мт/кг медленно (более 10 мин); показаны повторные введения — до общей дозы 30 мг/(кг-сут). При неэффективности медикаментозной терапии должна быть осуществлена синхронизированная кардиоверсия [Марино П., 1998; Marini JJ., Wheeler A.P., 1997].

Желудочковые аритмии. Причинами появления желудочковых эктопических очагов возбуждения у пациентов ОРИТ могут быть:

• ишемия или инфаркт миокарда;

• нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомаг-ниемия и др.);

• нарушения КОС (особенно респираторный алкалоз, который может повысить возбудимость миокарда вследствие изменения содержания Ca2+);

• лекарственные средства (наиболее часто препараты наперстянки и теофиллин). Аритмогенными свойствами обладают также про-тивоаритмические препараты (новокаинамид, хинидин и др.).

Пароксизмалъная тахикардия.

Это внезапное, чаще всего резкое учащение сердечной деятельности. Различают наджелудочковую парок-сизмальную (возникает выше разветвления пучка Гиса) и желудочковую тахикардию. В клинике чаще всего встречается наджелудочковая пароксизмалъная тахикардия, к которой относятся предсердная эктопическая тахикардия, эктопическая тахикардия АВ-соединения, многофокусная предсердная тахикардия.

План лечения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии [Marini JJ., Wheeler A.P., 1997]:

1) если возможно, проводят синхронизированную кардиоверсию;

2) воздействуют на п. vagus (рефлекторное раздражение блуждающего нерва) — запрокидывание головы, давление на шею в области сон-

ной пазухи, попытка выдоха при закрытой голосовой щели (проба Вальсальвы), попытка вдоха при закрытой голосовой щели (проба Мюллера), «механическое» раздражение носоглотки, надувание резинового баллона и др.;

3) при неэффективности этих приемов вводят быстро внутривенно аденозин в дозе 6—12 мг (введение можно повторить дважды);

4) далее действуют в зависимости от ширины комплекса QRS:

• если QRS >16 0,1 с, внутривенно вводят лидокаин из расчета 1 — 1,5 мг/кг. При продолжающейся пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, особенно с нарушением гемодинамики, показана синхронизированная кардиоверсия;

• если QRS <15 0,12 с, применяют внутривенно верапамил в дозе 2,5—5 мг, затем введение повторяют в дозе 5—10 мг. При неэффективности предыдущей терапии внутривенно вводят прокаи-намид (новокаинамид) — 20— 30 мг/мин (максимальная доза 17 мг/кг). Возможно применение препаратов дигиталиса, β-блока-торов и дилтиазема.

Желудочковая тахикардия представляет собой 3 и более эктопических желудочковых импульса с ЧСО100 в минуту (обычно 140-220 в минуту). Различают пароксиз-мальную (длится не более 30 с) и непароксизмальную (продолжается длительное время) формы. Развившееся нарушение сердечного ритма чаще всего связано с ишемией миокарда.

Непароксизмальную желудочковую тахикардию всегда необходимо купировать, а пароксизмальную — следует лечить, если она обусловлена заболеванием сердца [Марино П., 1998]. При нестабильной ге-модинамике необходима кардиоверсия постоянным током (первоначальный разряд 50 Дж, затем его по-

Таблица 19.2. Антиаритмические препараты для внутривенного введения, применяемые при неотложной терапии тахиаритмий [Марино П., 1998]

Препарат	Нагрузочная доза, м г/кг	Поддерживающая доза	-г Терапевтическая концентрация в сыворотке крови, м кг/мл
Амиодарон (кордарон)	5-10	12 мг/(кг-сут)	0,7-3,5
Лидокаин (ксикаин)	0,5-1	1—4 мг/мин	1-6
Новокаинамид (прокаинамида хлорид)	10	1—6 мг/мин	4-10
Орнид (бретилия тозилат)	5-10	1—2 мг/мин	0,5-1,5
Эсмолол (бревиблок)	0,5	50—200 мкг/(кг-мин)	—
Верапамил (изоптин)	0,075-0,15	0,005 мг/(кг-мин)	—

степенно увеличивают при необходимости каждый раз на 50 Дж до максимального разряда в 200 Дж). Если состояние больного стабильное, вводят лидокаин внутривенно одномоментно, затем продолжают инфузию его в общепринятых дозах. При отсутствии эффекта при нормальном интервале Q-T показано введение новокаинамида, при удлинении интервала Q—T— амиодаро-на или орнида (табл. 19.2).

Желудочковые экстрасистолы чаще всего связаны с заболеваниями или ишемией сердца, а также передозировкой (интоксикацией) препаратов наперстянки. Экстрасистолы — наиболее часто встречающаяся форма нарушений ритма сердца. Основные причины экстрасистол:

• органические поражения сердца (ИБС, болезни миокарда, эндокарда или перикарда);

• электролитный дисбаланс, нарушения кислотно-основного состояния (КОС);

• гипоксия;

• травматические воздействия на сердце, грудную клетку, головной или спинной мозг;

• нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы;

• патологические рефлексы, обусловленные заболеваниями других органов;

• диагностические процедуры — эндоскопия, пункция, массаж ка-ротидного синуса и т.д.;

• аллергия;

• фармакодинамическое и токсическое действие медикаментов, алкоголя, курения, токсичных веществ;

• физические факторы (электромагнитное поле, ультразвук, воздействие высокой температуры и ДР·)·

Прогноз и лечение экстрасисто-лии зависят от их причины и частоты. При большинстве экстрасистол лечения не требуется. Наиболее «опасные» экстрасистолии представлены в главе «Кардиогенный шок». Препаратом выбора при лечении экстрасистолии является лидокаин в общепринятых дозах. Реже применяют прокаинамид (новокаи-намид).

Брадиаритмии. Брадикардия может быть связана с изменениями синусового узла или проводящей системы сердца. Нередко регистрируют некардиогенные причины:

• рефлексы блуждающего нерва;

• нарушения КОС;

• гипотермию, гипотиреоз;

• воздействие лекарственных препаратов (β-блокаторов, блокато-ров кальциевых канальцев, дигок-сина).

Брадиаритмии чаще всего проявляются в виде синусовой брадикар-дии или предсердно-желудочковых блокад (см. главу «Кардиогенный шок»). Брадикардия с нарушениями гемодинамики купируется холино-литиками или стимуляцией сердца.

Синдром слабости синусового узла (СССУ). Главным водителем сердечного ритма является синусно-предсердный узел (СУ). Дисфункция его приводит к развитию нарушений ритма (желудочковые экстрасистолии, брадикардии, тахикардии, фибрилляции), что может явиться причиной гибели больного. Для СССУ характерны резкая бра-дикардия или прекращение деятельности СУ, пароксизмы наджелудоч-ковой тахикардии. Механизм брадикардии заключается в нарушении выработки импульса в СУ или нарушении проведения импульса из СУ в предсердие.

Основными причинами возникновения дисфункции СУ, по мнению большинства авторов, являются заболевания сердечно-сосудистой системы: миокардиты, инфаркт миокарда с вовлечением области СУ, недостаточное кровоснабжение СУ при атеросклерозе, кардиосклероз в области СУ, перикардит, кардиомиопатии. Кроме того, СССУ может встречаться при системных заболеваниях, гемохро-матозе, прогрессивной мышечной дистрофии, интоксикации (передозировка хинидина, сердечных гли-козидов, парасимпатомиметиков), метастазах опухоли в сердце, при операциях на сердце, поражении электрическим током, наследственных болезнях СУ и т.д.

СССУ клинически проявляется усталостью, головокружением, внезапной потерей сознания, обморо-

ками, сердцебиением, застойной сердечной недостаточностью. Иногда СССУ обнаруживается случайно при ЭКГ-исследовании у больных, которые не предъявляют вышеперечисленных жалоб, или во время стрессовой ситуации (наркоз или операция). Особенно опасен скрытый СССУ во время наркоза. По данным наших и зарубежных исследований, практически все препараты, применяемые для наркоза, в той или иной степени оказывают влияние на проводящую систему сердца (ПСС), в том числе СУ. Большинство препаратов вызывает угнетение СУ, ПСС, что может привести к фатальным нарушениям гемодинамики, в частности к остановке сердца.

В настоящее время к СССУ относятся следующие аритмические формы:

1) выраженная синусовая бради-кардия (ЧСС менее 50 в минуту), не связанная с приемом медикаментов, постоянная или эпизодическая;

2) «отказ» (остановка) синусно-предсердного узла (включая остановку предсердий), кратковременный или длительный, с периодами асистолии или компенсированный выскальзывающими ритмами;

3) синоатриальная блокада, не обусловленная лекарственными препаратами;

4) повторные чередования синусовой брадикардии (или нормального синусового ритма) с приступами фибрилляции, трепетания предсердий, предсердной тахикардии («синдром брадикардии-тахикардии»);

5) медленное восстановление функции синусно-предсердного узла после электрической кардио-версии, электрической стимуляции предсердий или спонтанного прекращения наджелудочковой тахикардии.

Диагноз ставят при сопоставлении клинических проявлений с электрокардиографическими признаками дисфункции СУ. Для под-

тверждения диагноза проводят полную вегетативную блокаду с целью определения внутренней активности синусно-предсердного узла. Эти данные особенно информативны в сочетании с результатами электрофизиологического исследования (ЭФИ) проводящей системы сердца. В настоящее время ЭФИ проводят как инвазивным (через магистральную вену), так и неинвазивным (чреспищеводная электрокардио-стимуляция) методом. И в том и в другом случае получают полную информацию о работе синусно-предсердного узла.

Основным и наиболее эффективным методом лечения больных СССУ с тяжелыми клиническими симптомами является установка постоянных кардиостимуляторов, которые могут работать в постоянном заданном режиме и в режиме «по потребности».

19.1. Кардиоверсия

Одним из видов лечения аритмий сердца является электроимпульсная терапия. При тахикардии без пульса или ФЖ применяют несинхронизированный разряд дефибриллятора, который прерывает аритмию и восстанавливает синусовый ритм.

При регулярном, но частом ритме сердечных сокращений более предпочтительна синхронизированная кардиоверсия. Синхронизированный электрический разряд наносят после зубца R в «неуязвимой» точке сердечного цикла, в которой удар не вызовет ФЖ. Происходит синхронизация разряда электродефибрил-лятора и высокого зубца R. Самой опасной зоной сердечного цикла является восходящий участок сегмента ST: при воздействии электрического разряда или наслоении экстрасистолы на него может развиться асистолия или ФЖ. Манипуляцию проводят под внутривенным наркозом с использованием препаратов

короткого действия (бензодиазепи-ны, барбитураты, пропофол, наркотические анальгетики), обеспечивающих достаточный седативный эффект и амнезию.

Противопоказаниями к синхронизированной кардиоверсии служат гипокалиемия, передозировка препаратов наперстянки, некомпенсированный гипертиреоз. Нарушения водно-электролитного баланса должны быть перед манипуляцией корригированы [Marini J.J., Wheelers A.P., 1997].

Величина наносимого разряда зависит от основного ритма. Пред-сердная фибрилляция может быть купирована разрядом 50 Дж, при суправентрикулярной тахикардии требуется разряд более 100 Дж, при ЖТ — 200 Дж. В некоторых случаях (у пациентов с проходной суправентрикулярной тахикардией) при электрической «усталости» синусно-предсердного и предсердно-же-лудочкового узлов могут не восстанавливаться нормальный автоматизм и проводимость сердца. В таких случаях врач должен быть готов к проведению чрескожной, чреспи-щеводной или временной трансвенозной кардиостимуляции. Миокард может быть дисфункциональным в течение некоторого периода времени. Наиболее грозное осложнение кардиоверсии — системная эмболизация, которая чаще бывает у больных, не получающих антикоа-гулянтную терапию, с дилатацион-ной кардиомиопатией, митральным стенозом или хронической фибрил-ляцией предсердий.

19.2. Электрическая стимуляция сердца

Нередко пациентам отделения ИТ требуется проведение временной кардиостимуляции как наиболее эффективного метода лечения. Временная кардиостимуляция может применяться:

• для восстановления ритма сердечных сокращений при АВ-бло-кадах II степени и полной AB-блокаде;

• при СССУ;

• для купирования трепетания или мерцания предсердий;

• для снятия послеоперационных аритмий при операциях на сердце.

В основе ЭСС лежит тот факт, что электрическими импульсами определенной формы, амплитуды, продолжительности можно заменить естественные сигналы центров автоматизма сердца, управляющие его ритмом. В ответ на электрический импульс возникает экстрасистолическое сокращение сердца. При отсутствии собственной электрической активности (асистолия) повторными электрическими импульсами можно искусственно вызвать деполяризацию миокарда; при наличии собственной активности искусственный ритм навязывается, когда он подавляет спонтанную активность при частоте электрических импульсов на 10—15 % больше спонтанного ритма.

Электрическая стимуляция может быть временной и постоянной. По назначению ЭСС бывает профилактической, диагностической и лечебной.

Для временной ЭСС используют экстракардиал ьные (накожные, подкожные, пищеводные) и карди-альные (пери-, эпи-, мио- и эндо-кардиальные) электроды. Из экс-тракардиальных электродов чаще всего применяют пищеводный электрод.

Из кардиальных электродов в ежедневной клинической практике наиболее широко используют временные эндокардиальные электроды, которые вводят пункционно через подключичную вену (чаще правую) подключичным доступом.

ЭСС в большинстве случаев проводят в учащающем режиме при брадикардии. Более сложным явля-

ется использование временной ЭСС при тахикардиях и аритмиях:

а) учащающую ЭСС с частотой от 300 до 600 имп/мин в течение 30 с (чаще 400—500 имп/мин) применяют, если точно известно, что AV-система пропускает не более 180-200 имп/мин;

б) ЭСС залпами импульсов (асинхронных или зависимых от зубца P);

в) программированная ЭСС одиночными или парными импульсами.

В практике анестезиолога-реани-матолога наиболее приемлемым вариантом временной электростимуляции является чреспищеводная ЭКС левого предсердия. Метод не-инвазивный, достаточно прост в применении и эффективен при таких ситуациях, как брадикардия, асистолия (стимуляция левого желудочка), и для купирования некоторых тахиаритмий; в условиях операционной позволяет поддерживать гемодинамику при развитии брадикардии в результате воздействия препаратов для наркоза на ПСС в случаях неэффективности холино-литиков.

Постоянная ЭСС осуществляется путем вживления электростимулятора с электродами. В настоящее время существует множество разнообразных по режимам стимуляции аппаратов, что позволяет подобрать для конкретного пациента наиболее оптимальный электрокардиостиму-лятор.

19.3. Некоторые препараты, применяемые при аритмиях

Амиодарон (кордарон) — высокоэффективный препарат для лечения желудочковых аритмий. Оказывает умеренное а- и β-адреноблокирую-щее действие, вызывает блокаду калиевых, натриевых (в сердце) и кальциевых (в небольшой степени) каналов, является антагонистом глюкагона. Увеличивает интервал Q-T, длительность потенциала дей-

ствия, эффективный рефракторный период. Показан при желудочковых и наджелудочковых аритмиях (трепетание и мерцание предсердий, предсердная пароксизмальная тахикардия) в случаях неэффективности антиаритмической терапии.

Препарат вводят внутривенно в 5 % растворе глюкозы. Нагрузочная доза 5—10 мг/кг в течение 20— 30 мин. Эту дозу можно повторить через 30 мин. В течение 3—5 дней назначают поддерживающую дозу 12 мг/(кг-сут).

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия