Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 28 29 30 31 32 33 34 35 ... 79

По сравнению с натрия нитро-пруссидом нитроглицерин сильнее снижает преднагрузку, чем постнагрузку.

При невозможности применения нитроглицерина или натрия нитропруссида у больных с ГК целесообразно воспользоваться гипотензив-ным эффектом лабеталола (трап-дат). Этот препарат обладает свойствами β- и а-адреноблокаторов. При ГК лабеталол вводят внутривенно струйно в дозе 20 мг. Повторные внутривенные вливания — по 20—80 мг каждые 10 мин (максимальная общая доза 300 мг). Максимальное действие лабеталола после каждого введения наступает в течение 5 мин. При необходимости применяют постоянную инфузию препарата через перфузор со скоростью 1—2 мг/мин (максимальная суточная доза 2400 мг).

При лечении осложненных форм ГК сохраняет свою актуальность ги-потензивный эффект клофелина (клонидин). Механизм гипотензив-ного действия этого препарата обусловлен снижением тонуса симпатической нервной системы, а с ге-модинамической точки зрения понижение АД обусловлено снижением величины ОПСС [Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1993].

Для внутривенного введения 1 мл 0,01 % раствора клофелина разводят в 15—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Инфузию проводят в течение 8—10 мин. Целесообразно осуществлять динамический контроль за величиной АД, так как не исключена начальная прессорная реакция на препарат. При необходимости одновременно с клофели-ном возможно внутривенное введение 40—60 мг лазикса.

В последние годы интенсивно изучается возможность применения на этапах лечения осложненных ГК ингибиторов ангиотензинпревраща-ющего фермента (ИАПФ), в частности эналаприла (энап).

ИАПФ относят к группе сосудорасширяющих веществ, способных влиять как на венозное, так и на артериальное сосудистое русло [Мар-хасин B.C. и др., 1994]. Снижение АД достигается за счет понижения ОПСС. Считается целесообразным применение ИАПФ у больных с низкой фракцией CB, так как действие данного класса гипотензивных препаратов увеличивает CB, улучшает сократительную функцию миокарда, не давая при этом отрицательного хроно- или дромотроп-ного эффектов [Лазебник Л.Б. и др., 1996].

Энап вводят внутривенно в дозе 1,25 мг на изотоническом растворе натрия хлорида. Максимальный ги-потензивный эффект проявляется через 15 мин. Энап относится к высокоэффективным средствам лечения гипертонической энцефалопа-тии. Доза препарата 1,25 мг в большинстве случаев является достаточной для купирования ГК. При слабом эффекте первичной дозы ИАПФ осуществляют повторные введения препарата в указанной дозировке. Побочных эффектов при внутривенном введении не выявлено.

В качестве основного препарата при купировании осложненного ГК, особенно на фоне острой энцефало-

патии, может быть периферический вазодилататор диазоксид, фармакологический эффект которого направлен на скорейшее снижение величины ОПСС. По механизму действия он относится к группе препаратов — активаторов калиевых каналов. При внутривенном введении снижает АДСИСт при одновременном увеличении CB и ЧСС. Раствор для инъекций вводят в неразведенном виде внутривенно струйно в дозе от 1 до 3 мг/кг массы тела. Максимальная разовая доза составляет 150 мг. При отсутствии эффекта препарат вводят повторно в той же дозе через 5—15 мин. Скорость наступления гипотензивного действия диазоксида сопоставима с таковой у натрия нитропруссида [Тю-ренков И.Н., Тихонов В.П., 1993; Арабидзе Г.Г. и др., 1997].

2. Купирование судорожного синдрома. В большинстве клинических случаев развитие осложненных форм ГК сопровождается развитием судорожного синдрома. Такие кризы протекают особенно тяжело. Тонические и клонические судороги, как правило, проявляются на фоне спутанного сознания пациента.

Своевременное купирование судорог — важнейшее направление фармакотерапии ГК. Своевременное снижение АД с помощью внутривенной инфузии вазодила-тирующих препаратов может устранить или уменьшить выраженность судорог. В случае их сохранения применяют противосудо-рожные препараты:

• бензодиазепины — внутривенно вводят седуксен в дозе 5—30 мг, мидазолам — 5—15 мг, рогипнол — 0,5-1,0 мг;

• нейролептики — внутривенно дроперидол в дозе 5—10 мг;

• барбитураты — внутривенно гек-сенал (или тиопентал натрия) в дозе 50—100мг.

Следует отметить, что дозировка противосудорожных препаратов сугубо индивидуальна. При их назначении нужно руководствоваться главным образом клинической картиной. На их фоне у пациента возможно угнетение дыхания, что потребует срочного проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

• Для устранения судорог и усиления диуреза внутримышечно или внутривенно целесообразно введение раствора магния сульфата. Следует учитывать, что в больших дозах препарат может угнетать дыхательный центр (антидот — 10 % раствор кальция хлорида — 10 мл внутривенно).

3. Купирование отека головного мозга. У всех без исключения пациентов с острой гипертонической эн-цефалопатией наряду с указанными выше мерами ИТ применяют препараты для уменьшения выраженности отека головного мозга. Терапию проводят по общепринятым схемам.

В целом лекарственная терапия осложненных ГК многогранна. В табл. 22.2 представлены основные направления по выбору фармакотерапии у пациентов с осложненными формами ГК.

Таблица 22.2. Фармакотерапия осложненного FK

Осложнения ГК	Рекомендуемые лекарственные средства
Энцефал опатия , эклампсия, отек мозга	Натрия нитропруссид, изосорбита динитрат, диазоксид, фуросе-м ид, магния сульфат, диазепам, нифедипин
Застойная сердечная недостаточность, отек легких	Натрия нитропруссид, изосорбита динитрат, фуросемид, пентамин, нифедипин
Почечная недостаточность	Гидралазин, фуросемид
Расслаивающая аневризма аорты	Натрия нитропруссид

После стабилизации состояния целесообразно продолжать поддерживающую гипотензивную терапию — прием таблетированных (если нет ограничений) или парентеральных форм гипотензивных средств, проводить лечение, направленное на улучшение церебральной гемодинамики (нимотоп, сермион, инстенон, ва-зобрал и др.). Следует обязательно применять антиагрегантные средства (если нет противопоказаний, назначают ацетилсалициловую кислоту, тиклид), ангиопротекторы (трентал); проводить психокорригирующую терапию транквилизаторами или антидепрессантами (азафен, коаксил).

Терапия неосложненных ГК. При неосложненных ГК желательно снизить АД с помощью таблетированных гипотензивных средств с относительно быстрым началом действия. В случае необходимости в незамедлительном снижении АД вначале применяют один из внутривенных вазодилататоров, а затем назначают пероральные или сублингваль-ные формы гипотензивных средств. Приведем пример: купирование ГК было осуществлено внутривенным введением лабеталола (по приведенной выше схеме). Учитывая, что период полувыведения лабеталола при внутривенной инфузии составляет 5—8 ч, его инфузию прекращают до начала приема лабеталола внутрь. Первую дозу таблетированной формы дают после прекращения инфузии гипотензивных средств, когда начинает повышаться АД. Начальная доза препарата при приеме внутрь составляет 200 мг, затем его назначают по 200—400 мг через 6— 12 ч в зависимости от величины АД.

В целом неосложненные формы ГК купируют по тем же принципам, что и при лечении осложненных форм ГК. Наиболее часто используемые таблетированные формы гипотензивных средств представлены в табл. 22.3.

Нифедипин под язык применяют при ГК, требующем постепенной

нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 30 мин после приема. Имеются сведения о возникновении ишемии миокарда при приеме нифедипина под язык, что ограничивает прием этого препарата у больных с ИБС. Капсулу с нифедипином (10 мг) целесообразно разжевывать или рассасывать. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, 4—5 ч.

Таблица 22.3. Основные препараты, применяемые перорально при неосложненных FK

Препарат	Доза, м г	Начало действия, мин	Побочные эффекты
Кло-фелин	Вначале 0,1-0,2, затем увеличивают на 0,05-0 ,1 каждый час до суммарной дозы 0,7	30-60	Седативный эффект, сухость во рту
Нифедипин	10-20	14-20	Тахикардия, покраснение кожи лица
Капто-прил	25-50	15	Кашель
Лабе-талол	200-400	30-40	—

Необходимая концентрация кло-фелина в крови достигается при его приеме внутрь по следующей схеме: 0,2 мг на первый прием, далее — по 0,1 мг/ч до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт.ст. АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 ч дополнительно назначают диуретик, а интервалы между приемами клофелина увеличивают до 8 ч. Следует помнить, что при приеме препарата по такой схеме может наблюдаться выраженный седативный эффект, и пациенту требуется тщательное динамическое наблюдение.

С целью купирования неосложненного ГК может быть использован ИАПФ каптоприл (капотен). Фармакологическое действие капо-тена начинается через 30—60 мин после приема однократной дозы и достигает максимума через 2—3 ч.

Гипотензивную терапию ИАПФ при ГК рекомендуется начинать с приема 25 мг капотена. При отсутствии заметного эффекта через 30— 40 мин после приема препарата (снижение АД на 10—15 % от исходного уровня) следует повторить его прием в такой же дозе.

Достигнув оптимального Снижения АД, продолжают комплексное лечение неосложненного ГК. Больному назначают:

• психокорригирующую терапию (транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные);

• препараты, улучшающие кровоснабжение головного мозга;

• ноотропные препараты;

• антиагрегантные средства.

В заключение следует отметить, что понижение АД при купировании как осложненного так и неосложненного ГК должно быть контролируемым. Нельзя допускать чрезмерной гипотензии, что в свою очередь может привести к расстройствам органного кровоснабжения и быть пусковым моментом в развитии острых (экстремальных) состояний.

Глава 23

Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы и методы инвазивных манипуляций

Обязательным условием современного интенсивного лечения больных является внутривенное введение быстродействующих лекарственных веществ и инфузионных растворов. Врачи в своей практике широко используют для этого как периферические, так и центральные вены. Нередко прибегают к пункции артерий и катетеризации аорты, внутрисер-дечным введениям лекарственных препаратов. Для выбора наиболее оптимального метода при лечении больных, находящихся в тяжелом состоянии (и в терминальной стадии), необходимы знания анатомо-топо-графического расположения сосудов и сердца, основ пункции и техники катетеризации вен и артерий.

23.1. Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы

Сосуды: вены и артерии. Поверхностные вены развиты на тыле кисти сильнее, чем на ладонной по-

верхности. Наибольшее значение имеет система медиальной и латеральной подкожных вен руки. Обе указанные вены начинаются от венозных сплетений кисти и сообщаются между собой. Медиальная подкожная вена проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральная — по наружной. Могут наблюдаться различные варианты их анатомического расположения (рис. 23.1).

Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) является непосредственным продолжением IV тыльной пястной вены (рис. 23.2). Она начинается на тыле кисти и направляется вверх по тыльной поверхности предплечья, затем постепенно переходит на его ладонную поверхность, по медиальному краю которого достигает локтевого сгиба. Нередко на предплечье медиальная подкожная вена представлена в виде двух ветвей. В локтевом сгибе вена принимает промежуточную вену локтя. Увеличившись в

Рис. 23.1. Варианты расположения подкожных вен верхней конечности (а, б, в).

1 — медиальная подкожная вена; 2 — латеральная подкожная вена; 3 — промежуточная вена локтя.

Рис. 23.2. Начало подкожных вен верхней конечности.

1 — медиальной, 2 — латеральной.

Рис. 23.3. Система поверхностных вен верхней конечности.

1 — медиальная подкожная вена; 2 — латеральная подкожная вена; 3 — промежуточная вена локтя; 4 — подмышечная вена; 5 — подключичная вена; 6 — внутренняя яремная вена; 7 — плечеголовная вена.

калибре, медиальная подкожная вена проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча примерно до середины верхней части плеча (рис. 23.3), где проникает под фасцию плеча. Далее вена продолжается вдоль медиального края плечевой артерии и, достигнув подмышечной области, становится подмышечной веной. В отличие от латеральной подкожной вены руки

медиальная не имеет резких изгибов, клапанов и поэтому может быть использована для установки центрального венозного катетера [Роузен M. и др., 1986].

Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) является непосредственным продолжением первой тыльной пястной вены (рис. 23.4), которая, перейдя на предплечье, становится латеральной подкожной

Рис. 23.4. Начало латеральной подкожной вены руки. 1 — дорсальная пястная вена; 2 — латеральная подкожная вена.

веной руки. Направляясь вверх, она огибает лучезапястный сустав и следует сначала по латеральной части предплечья. На границе нижней и средней трети предплечья она переходит на его переднюю (ладонную) поверхность, достигая локтевого сгиба. Здесь эта вена соединяется с медиальной подкожной веной руки через промежуточную вену локтя. Затем вена переходит на плечо и вдоль латеральной поверхности двуглавой мышцы плеча направляется вверх к нижней границе большой грудной мышцы. Здесь она круто поворачивает вглубь, прободает ключично-гру-динную фасцию, проходит снизу от ключицы и впадает в подмышечную вену, образуя в этом месте почти прямой угол, что является препятствием к введению центрального венозного катетера. Могут быть также анатомические варианты. Латеральная подкожная вена руки может впадать не в подмышечную, а в наружную яремную вену или делиться на вены меньшего диаметра. Одна из вен может впадать в наружную яремную, а другая в подмышечную вену. Около места впадения, как правило, имеются клапаны, затрудняющие проведение катетера.

Промежуточная вена локтя (v. intermedia cubiti) начинается от лате-

ральной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, направляется снизу вверх и медиально, косо пересекает локтевую ямку и над локтевым сгибом впадает в медиальную подкожную вену руки. Иногда промежуточная вена локтя имеет не один, а два или три ствола. В нее впадают подкожные вены передней поверхности предплечья, иногда непостоянно встречающаяся срединная вена предплечья (см. рис. 23.3).

Подмышечная вена (v. axillaris) располагается в подмышечной области кпереди от одноименной артерии. От нижнего края малой грудной мышцы она поднимается вверх до верхней части подмышечной области и на уровне нижней границы I ребра переходит в подключичную вену. В этой же области в нее впадает латеральная подкожная вена. Подмышечная вена является главным коллектором венозной крови от глубоких и поверхностных вен руки. Для пункции подмышечной вены наиболее удобна ее дисталь-ная, поверхностно расположенная часть.

Подключичная вена (v. subclavia) является непосредственным продолжением подмышечной вены. Она начинается на нижней поверхности I ребра, располагается на его передней поверхности и, переходя

Рис. 23.5. Топография магистральных кровеносных сосудов подключичной области и шеи.

1 — верхняя полая вена; 2 — правая плечеголовная вена; 3 — левая племеголовная вена; 4 — подключичная вена; 5 —-^юдключичная артерия; 6 — передняя лестничная мышца; 7 — внутренняя яремная вена; 8 — общая сонная артерия; 9 — наружная яремная вена; IO — грудино-ключично-сосцевидная мышца.

на верхний край ребра, отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди (рис. 23.5). Располагаясь в пред-лестничном пространстве (spatium antescalenum), впереди прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру, подключичная вена входит в грудную полость, где позади гру-дино-ключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной, образуя с ней плечеголовную вену (v. brachiocephalica). Место

слияния подключичной вены с внутренней яремной носит название левого или правого венозного угла. На всем протяжении подключичная вена спереди прикрыта ключицей. В ней не бывает ни клапанов, ни склеротических изменений. Направление ее напоминает дугу, наивысшая часть которой расположена на середине ключицы, где вена поднимается до ее верхней границы.

На всем протяжении вену сопровождает подключичная артерия. Латеральная ее часть расположена кзади и кверху от вены. Артерия и вена вместе пересекают верхнюю границу I ребра. Медиальная часть артерии лежит кзади от подключичной вены и отделена от нее волокнами передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.

Врач, производящий катетеризацию подключичной вены, должен помнить об опасности ранения не только купола плевры, но и грудного протока, идущего слева над верхушкой легкого и впадающего в левый венозный угол.

Сзади подключичной вены расположен диафрагмальный нерв, пересекающий вену в вертикальном направлении.

Подключичная вена имеет большой диаметр (15—25 мм у взрослых) и легко пунктируется из надключичного или подключичного доступа. Большинство врачей отдают предпочтение катетеризации подключичной вены из подключичного доступа. При подключичном доступе лучше используются анатомические ориентиры, поэтому он зарекомендовал себя как наиболее безопасный. Поскольку эта вена не спадается при пункции и во время вдоха в ней создается отрицательное давление, обязательным условием является профилактика воздушной эмболии.

Внутренняя яремная вена (v. jugu-laris interna) — крупная вена, которая, как и подключичная, может быть использована для введения короткого или центрального венозного катетера. Ветви ее делятся на внутри- и внечерепные. Начавшись в яремном отверстии черепа, в котором она имеет расширение, внутренняя яремная вена спускается вниз и позади грудино-ключичного сочленения сливается с подключичной веной, образуя плечеголовную

вену. У места расположения клапана, на 1 см выше ключицы, эта вена, как и в начальном отделе, имеет расширение.

На шее внутренняя яремная вена располагается вместе с сонной артерией и блуждающим нервом в одном соединительнотканном влагалище, вначале позади, а затем ла-терально и несколько кпереди от внутренней сонной артерии. Далее вниз вена идет латерально от общей сонной артерии. Блуждающий нерв находится между ними и кзади. Весь сосудисто-нервный пучок располагается на глубоких мышцах шеи. На своем пути в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта груди-но-ключично-сосцевидной мышцей. Нижняя часть вены расположена между ножками грудинной и ключичной головок этой мышцы и прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены, у основания шеи, находятся подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры. В левый венозный угол впадает грудной, а в правый — лимфатический (правый грудной) проток. Вена обладает способностью к значительному изменению своего внутреннего объема в зависимости от притока крови. Обе пле-чеголовные вены образуют верхнюю полую вену.

Анатомические ориентиры не всегда различимы. У тучных больных с короткой шеей может быть не видна грудино-ключично-сосцевид-ная мышца. В этом случае рекомендуется пальпация других, более различимых образований — щитовидного хряща, сонной артерии [Роу-зен M. и др., 1986].

Наружная яремная вена (v. jugu-laris externa) имеет значительно меньший диаметр, чем внутренняя, и ее канюляция производится относительно редко. Вена может быть использована для введения катетера, как у взрослых, так и у детей, поскольку ввиду ее поверхностного

расположения риск травматических осложнений меньше, чем при пункции глубоких вен шеи.

Начавшись позади ушной раковины, из области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена, покрытая подкожной мышцей шеи (т. platysma), спускается, пересекая наискось снаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Достигнув ее заднего края, эта вена в подключичной области впадает в подключичную вену, нередко общим стволом с передней яремной веной. Она имеет непостоянную ширину и клапаны в области ее слияния с подключичной веной.

Бедренная вена (v. femoralis) — основная вена, через которую осуществляется отток из глубоких и поверхностных вен нижней конечности (рис. 23.6). В бедренном треугольнике бедренная вена расположена медиальнее бедренной артерии и в таком положении проходит под паховой связкой, где переходит в подвздошную вену. Бедренный канал расположен медиальнее вены. Большая подкожная вена ноги (ν. saphena magna) впадает в бедренную вену спереди, ниже паховой связки. Латеральнее бедренной артерии, в бедренном треугольнике, расположен бедренный нерв. Бедренная вена прикрыта поверхностной и глубокой фасцией бедра. В этих слоях расположены поверхностные ветви бедренной артерии и верхняя часть большой подкожной вены ноги, лимфатические узлы и различные поверхностные нервы.

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия