Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 36 37 38 39 40 41 42 43 ... 79

Сердечно-сосудистые расстройства могут иметь различный характер. В раннем периоде сепсиса обычно отмечается снижение ОПСС, чем и объясняется артериальная гипотен-зия. Инвазивный мониторинг при этом показывает снижение ДЗЛА и нормальный или умеренно повышенный CB с низким системным периферическим сопротивлением (обычно ниже 1000 дин/с-см~5-м2). При сопутствующих жидкостных потерях (рвота, диарея, потливость, перспирация, повышение сосудистой проницаемости) отмечаются уменьшение плазматического объема и снижение давления наполнения сердечных камер. Общие жидкостные потери достигают 4—6 л, что требует соответствующего возмещения. После возмещения жидкостных потерь следует ожидать повышения ДЗЛА. Оптимальный уровень его в данной ситуации составляет 14—18 мм рт.ст. Однако, если имеется нарушение миокардиаль-ной сократимости (например, вследствие сопутствующего заболевания или присутствия TNF), давление заклинивания может повышаться, но СИ оставаться низким —

«кардиогенный механизм шока». Нарушение механизма Франка— Старлинга при этом является плохим прогностическим признаком.

В поздней стадии шока CB может уменьшаться, а ОПСС, наоборот, повышаться. Развивается вазокон-стрикция, при этом гипотензия сохраняется, нарастают симптомы почечной недостаточности.

Реналъные нарушения. В раннем периоде сепсиса олигурия — довольно постоянный синдром. Диурез обычно меньше 0,5 мл/(кг-ч). Олигурия чаще всего связана с артериальной гипотензией и шоком. При устранении гипотензии, как правило, восстанавливается достаточный диурез. Продолжающийся шок и олигурия сопровождаются более высокой летальностью. У 80 % больных продолжительность олигурии не превышает 5 дней. Уровень креатинина умеренно возрастает (до 2—3 мг/дл). При высоком уровне креатинина в крови (более 3,5 мг/дл) наблюдается высокая смертность (80 %), при уровне креатинина 2—3,5 мг/дл смертность составляет 50 %, а при его снижении до 2 мг/дл и ниже смертность составляет 30 %. У 10— 15 % больных олигурия имеет большую продолжительность. Менее чем у 5 % больных сепсисом требуется проведение гемодиализа [Marini J.J., Wheeler A.P., 1997].

Метаболический ацидоз. Обычно метаболический ацидоз развивается по типу лактат-ацидоза несколько позже, чем возникают гипотензия и олигурия. Причиной лактат-ацидоза служит анаэробный метаболизм, обусловленный низким CB, гипок-семией и сниженной доставкой кислорода. Однако далеко не у всех больных с сепсисом можно констатировать повышение уровня лактата в крови. По-видимому, это связано с тем, что не только доставка кислорода, но и, главным образом, потребление его играют при этом решающую роль. Нельзя исключить поражение митохондрий и органелл

клеток при сепсисе, подобно поражениям других органов и систем. При исследовании КОС необходимо иметь в виду, что данные могут быть противоречивы. Они могут зависеть как от ишемии отдельных органов и регионов, так и от восстанавливаемого кровотока в этих областях. Нельзя не учитывать, что повышенный уровень лактата в крови может быть обусловлен печеночной и кишечной недостаточностью (см.. главу 32). Во всех случаях DO2 и VO2 — основные факторы, определяющие направленность метаболических нарушений.

Нарушения коагуляции. При сепсисе, в том числе тяжелом, ДВС-синдром возникает нередко. Наличие этого синдрома является чрезвычайно плохим прогностическим признаком. В большинстве случаев развивается умеренная тромбоцитопе-ния (число тромбоцитов 75,0— 100,0-109/л). Небольшое снижение уровня фибриногена и удлинение протромбинового и частичного тромбопластинового времени являются общими признаками. Следует полагать, что основными механизмами коагуляции могут быть эндоте-лиальные повреждения и образование в местах этих повреждений клеточных тромбоцитарных наложений.

Дисфункция ЦНС. Незначительные изменения функции ЦНС при сепсисе обычно документируются при использовании шкалы Глазго. Отмечается снижение балльной оценки на 2 и более пунктов. Длительные изменения функции ЦНС предвещают плохой прогноз.

Синдром кишечной недостаточности. Выдвинутая Дж. Меакинсом и Дж. Маршаллом в 1986 г. гипотеза о развитии ПОН в результате изменений проницаемости слизистой кишечника нашла дальнейшее свое развитие и подтверждение [Гутие-рез Г., Малик С., 1996]. Действительно, транслокация бактерий и токсинов через поврежденную стенку кишечной трубки в системный

кровоток сопровождается выраженной токсемией и сепсисом. При первичном или вторичном воздействии страдают не только органы, называемые ранее шоковыми (легкие, почки), но и чревная область. Гипоксия кишечника — двигатель СПОН. Высокое содержание бактерий в просвете кишечника и предрасположенность кишечной стенки к атрофии, морфологическим изменениям, включая образование стрессовых язв, — все это подтверждает возможность бактериальной транслокации при критических состояниях. Терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка являются естественным резервуаром грамотрицательных бактерий и других продуктов, содержащих эндотоксин. Целость слизистой оболочки кишки может быть нарушена при различных ситуациях: шоке, крово-потере, септических состояниях. Повреждение целости кишечника приводит к патологической проницаемости внутренней оболочки ЖКТ и сопровождается транслокацией бактерий и/или токсинов в ме-зентериальные лимфатические сосуды и портальную систему. В печени бактерии и токсины могут запускать системную воспалительную реакцию посредством активации купфе-ровских клеток (звездчатые ретику-

лоциты) или гепатоцитов и в дальнейшем приводят к СПОН. Транслокация кишечной флоры может быть первичным или вторичным механизмом инициации и распространения системного воспалительного ответа.

Трудности диагностики ишемии кишечника у реанимационных больных осложняют проведение убедительных исследований, подтверждающих эту гипотезу. Само повреждение кишечника может привести к активации нейтрофилов и выбросу мощных цитокинов. Эти вещества могут расстроить механизмы печеночного клиренса, особенно у больных с предшествующей патологией печени, и достичь эндотелия легких в количествах, достаточных чтобы вызвать острое поражение легких по типу дистресс-син-дрома. Поражение легких и кишечника могут взаимно усиливать дисфункцию этих органов. Слизистая оболочка кишечника имеет высокую степень метаболической активности и при ишемии становится наиболее уязвимой для возникновения в ней острых стрессовых язв. Если эпителиоциты лишены постоянного притока питательных веществ, снижается репродукция клеток кишечника и нарушается барьерная функция последнего.

Глава 28 Интенсивная терапия септического синдрома

Декомпенсированная недостаточность и несостоятельность, затрагивающая три и более органов, а также системы, сопровождаются очень высокой летальностью (96— 98 %) при использовании только традиционного лечения, включающего лекарственную и инфузионно-трансфузионную терапию. Применение комплекса мероприятий и ИТ, в том числе высокотехнологичных методов (современной респира-

торной, инотропной и нутритивной поддержки, иммунокоррекции, флу-орокоррекции, специальные приемы хирургической трансфузиоло-гии, детоксикации, санационной бронхоскопии, эпидуральной анестезии и др.), позволяет значительно снизить летальность при синдроме полиорганной недостаточности.

Основные направления лечения. Специфической терапии сепсиса не существует. Основ-

ные методы, которые проверены клиническими испытаниями и показали эффективность, следующие:

• ранняя диагностика;

• заместительная терапия — при прогрессирующей недостаточности органных систем;

• устранение очага инфекции или дренирование инфицированной полости;

• адекватная антимикробная терапия.

Ряд методов продолжает разрабатываться в клиниках: проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации, применение иммуно-глобулинов, рекомбинантного γ-ин-терферона человека, моноклональ-ных антител к TNF, антагонистов к рецепторам ИЛ-1 и др.

Антибактериальное лечение. При сепсисе, развившемся вследствие катетеризации вен и артерий, в 80 % случаев выделенные Staphylococcus epidermidis нечувствительны к мети-циллину и цефалоспоринам. Почти столько же из них резистентны к аминогликозидам. Антибиотиком выбора, активно влияющим на устойчивые к метициллину штаммы, является ванкомицин.

Тщательная очистка кожи щеткой с антисептиком — наилучший метод удаления микроорганизмов с ее поверхности. Вокруг места введения катетера можно наносить мазь, содержащую полимиксина M сульфат, неомицина сульфат и бацитрацин. Катетер следует удалять, как только в нем отпала необходимость. Каждый день нахождения катетера увеличивает риск заражения. Каждая манипуляция, связанная с разъединением катетера, должна проводиться в строго асептических условиях. Замена катетера через каждые 3— 4 сут увеличивает частоту инфекции. Замена катетера в связи с подозрением на сепсис должна производиться с использованием проводника, не способствующего загрязнению вновь устанавливаемых катетеров. Для

промывания катетера применяют ге-парин. Однако при угрозе тромбоци-топении этот метод противопоказан.

Сепсис — смертельно опасное заболевание, способное возникать внезапно. При использовании антибактериальных средств предполагается, что патогенные бактерии являются причиной заболевания, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве ОИТ регистрируются случаи сепсиса, вызванного грамотрицательными и грамположительными бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма. Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Это особенно необходимо у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 ч может закончиться летальным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис. В ранней стадии лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах антибактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции. Часто штаммы микроорганизмов при сепсисе связаны с госпитальной инфекцией [Марино П., 1998].

До начала антимикробной терапии производят забор крови, мочи и мокроты для культурального анализа. Для бактериального анализа производят забор соответствующих материалов: из раны, асцитической, плевральной или цереброспинальной жидкости, что должно быть основано на клиническом исследовании и возможной локализации инфекции . Вероятность получения роста культуры увеличивается, если эти полученные без затрат времени пробы взяты до начала антибиотико-терапии. В конечном счете соответ-

ствующая флоре антибиотикотера-пия очень важна: летальность среди больных с неустановленной флорой (инфекцией) на 10—20 % выше, чем среди больных, получавших адекватную антибиотикотерапию [Mari-ni JJ., Wheeler A.P., 1997].

В большинстве случаев применяются комбинации антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса в большинстве случаев оправдано. Когда не обнаруживается очаг инфекции, терапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон) с аминогликозидами, вероятно, правильна. Широко используются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим. Они эффективно воздействуют на различные микроорганизмы при сепсисе в отсутствие нейтропении. Антибиотики с коротким периодом полураспада должны использоваться в режиме больших суточных доз. Напротив, антибиотики с большим периодом полураспада (например, цефтриаксон) могут применяться 1 раз в сутки. У пациентов с нейтропенией целесообразно использовать пеницил-лины (мезлоциллин) с повышенной активностью против Pseudomonas aeruginosa в комбинации с аминогликозидами; при введении несколько раз в сутки они являются действенным средством в лечении госпитальных инфекций. При лечении сепсиса, вызванного резистентными к пенициллину пневмококками или стафилококками, должен быть добавлен ванкомицин.

При большом подозрении анаэробной инфекции требуется дополнительное назначение метронида-зола или клиндамицина. С целью уменьшения токсичности амино-гликозидов, особенно у пожилых больных, рекомендуется их одно-

кратное применение в сутки. Так, однократное применение цефтриак-сона в комбинации с нетилмицином дает достаточный эффект и безопасно в лечении тяжелой бактериальной инфекции, но это положение не подтверждено другими исследованиями. У больных в критическом состоянии лучше начинать терапию, рассчитанную на широкий антибактериальный эффект, а затем сужать ее, когда будут получены клинические данные. Ежедневно требуется дополнительная оценка эффективности выбранного антибиотика. Все ненужные средства должны быть исключены. Использование чрезмерной терапии антибиотиками — дорогостоящее лечение и предрасполагает пациента к аллергическим реакциям; оно связано с токсичностью лекарственного средства и, возможно, способствует появлению высокорезистентных бактерий.

В случаях, когда удалось идентифицировать микрофлору, выбор антибактериального препарата становится ясным. При этом возможно использование монотерапии, например, цефалоспоринами третьего поколения (цефтриаксон, карбапе-нем, имипенем, циластатин) и другими антибиотиками, имеющими узкий спектр действия.

Неэффективность антибиотико-терапии может быть связана с недренируемыми гнойными полостями (эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости и др.), резистент-ностью флоры, недостаточной дозой препарата или недостатком времени после стартовой терапии.

Респираторная поддержка. Дыхательная недостаточность развивается примерно у 80 % больных сепсисом и требует применения ВИВЛ или ИВЛ. Почти у всех больных сепсисом наблюдается гипоксемия, поэтому им требуется проведение оксигенотерапии. Если у больного тахипноэ приближается к 30 в минуту и SaO2 снижается до 90 %, необходимо планировать интубацию.

Не следует думать, что быстро нарастающее тахипноэ и снижение сатурации исчезнут спонтанно. Поддержка дыхания облегчает нагрузку на систему дыхания и снижает кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается за счет более хорошей оксигенации крови.

Не имеется никаких определенных установок в выборе метода ИВЛ. Применяют вспомогательную контролируемую вентиляцию или вентиляцию в режиме IMV. Полная респираторная поддержка обеспечивает лучшее распределение кровото-ка к дыхательным мышцам, страдающим от гипоксии и усиленной работы [Marini J.J., Wheeler A.P., 1997]. Необходимость в полном выключении дыхания встречается редко (если есть возможность тщательной регулировки дыхательного объема, частоты, объемной скорости потока). Следует стремиться к оптимизации газообмена и созданию дыхательного комфорта, при котором не требуется применение мышечных релаксантов. Если попытки к дыханию высоки, могут быть назначены седативные средства.

Хотя и нет точного показателя ба-ротравмы, все же существует определенная зависимость баротравмы от величины внутриальвеолярного давления, превышающей 30—35 см вод.ст.

Рекомендуемые режимы механической вентиляции легких:

• внутриальвеолярное давление во время плато вдоха не более 35 см вод.ст.;

• ДО 5—6 мл/кг;

• FiO2 до 0,6 или менее — до приемлемого SaO2 (выше 88 %);

• режим ИВЛ — нормокапния или умеренная (контролируемая) ги-перкапния;

• если SaO2 остается низким, показан режим ПДКВ. Принцип: самый «низкий» режим ПДКВ, который «держит» легкое в рас-

правленном состоянии и обеспечивает приемлемое SaO2 при FiO2 ниже 0,6. В большинстве случаев ПДКВ, равный 10 см вод.ст., достаточен для достижения этой цели. Однако оптимальный ПДКВ, необходимый для предотвращения ауто-ПДКВ, неизвестен. Недавние данные//псйсазыва-ют, что уровни выше о см вод.ст. обеспечивают лучшую защиту для пациентов с РДСВ (см. главу 13). Несмотря на все эти положения, у большинства пациентов с сепсисом и РДСВ требуется поддержание FiO2 от 0,4 до 0,6 и ПДКВ в диапазоне от 7 до 15 см вод.ст.

Сердечно-сосудистая поддержка.

Проведение терапии, поддерживающей кровообращение, имеет важное значение при септическом синдроме. Нарушение кровообращения — один из ведущих симптомов шока, поэтому как можно раньше необходимо предпринимать попытки его коррекции. В начале синдрома, особенно у больных с септическим шоком, наблюдается существенное снижение общего жидкостного объема, в том числе сосудистого сектора с измененным уровнем сосудистого сопротивления (вазопле-гия) и миокардиальной дисфункцией. Давление наполнения левого желудочка обычно снижено, что также объясняется дефицитом жидкостного объема. Потери жидкости при сепсисе объясняются алимен-тарными факторами, большими внешними потерями (потливость, одышка, рвота или диарея), внутренними потерями (увеличенная эндотелиальная проницаемость) и жидкостным перераспределением (вазоплегия) — относительная и абсолютная гиповолемия. В среднем больному сепсисом требуется от 4 до 6 л кристаллоидных или сопоставимого объема коллоидных растворов, чтобы оптимизировать давление наполнения левого желудочка. Лучший режим инфузионной тера-

Таблица 28.1. Оптимальные значения некоторых показателей при лечении септического шока [Shoemaker W.C., 1987]

Показатель	Значения
нормальные	оптимальные
СИ	2,8—3,6 л/мин-м2	> 4,5 л/мин-м2
Индекс доставки кислорода	500—600 мл/мин-м2	> 600 мл/мин-м2
Индекс потребления кислорода	110—160 мл/мин-м2	> 170 мл/мин-м2Л
Индекс ОЦК	M 2,7 л/м2	> 3,0 л/м2
	Ж 2,3 л/м2	> 2,8 л/м2

пии — комбинированная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами. Очевидно, потребуется меньший объем коллоидного раствора для повышения ДЗЛА до необходимого уровня. Следует учитывать, что восстановление объема внутрисосудистого сектора при сепсисе представляет собой большую проблему в связи с повышенной капиллярной проницаемостью. Инфу-зии часто проводятся «опытным путем», но когда жидкостные объемы превышают расчетное количество, а гемодинамический эффект отсутствует, требуется катетеризация легочной артерии. Единственным способом убедиться в адекватности преднагрузки левого желудочка является прямое измерение ДЗЛА. Поскольку миокардиальная сократимость и трансмуральное давление — величины переменные, оптимальное ДЗЛА должно быть получено «опытным путем», и при этом часто требуется корректировка до нескольких раз в сутки.

Вазопрессоры и кардиостимуля-торы эффективны лишь в тех случаях, когда жидкостные объемы восстановлены. Вазопрессоры больным с гиповолемией могут быть вредны, поскольку могут существенно нарушить перфузию целых регионов. Принятая тактика заключается в применении допамина при низком АД в дозе менее 5 мкг/(кг-мин), а затем в постепенном увеличении

скорости вливания до достижения желаемого эффекта. Низкая скорость введения допамина улучшает почечный кровоток. При очень низком АД к допамину добавляют нор-адреналин (норэпинефрин, нео-синефрин). При сепсисе для медикаментозной поддерживающей терапии не существует никаких ограничений. Если высокие дозы положительных инотропных агентов и вазопрессоров не дают положительного эффекта, необходимо исключить другие факторы: гипо-волемию, недостаточность надпочечников, глубокий ацидоз, пре-кардиальное сжатие или тампонаду, напряженный пневмоторакс. При сепсисе необходимо поддерживать нормальный уровень осмолярности (280—300 мосм/л) и КОД плазмы (>20 мм рт.ст.), а также концентрацию гемоглобина (100—120 г/л).

В результате медикаментозной стимуляции а- и β-адренергических и допаминергических рецепторов появляется отчетливый гемодинамический эффект (табл. 28.1): возрастает CB (βι-адренергический эффект), увеличивается ОПСС (cci-адренергический эффект) и возрастает почечный кровоток (допами-нергический эффект). Адренерги-ческий вазопрессорный эффект, достигаемый с помощью норадренали-на, может потребоваться у больных с упорной гипотензией на фоне применения допамина.

Коррекция метаболического ацидоза. При коррекции метаболического ацидоза, в том числе лактат-ацидоза, следует учитывать, что он в первую очередь может быть связан с гипоперфузией органов и тканей, повреждением клеточных органелл и общей гипоксией. В этом случае восстановление гемодинамики, доставки и потребления кислорода являются главными условиями коррекции лактат-ацидоза. Выживание при сепсисе коррелирует с уровнями молочной кислоты в крови, а не с плазменным рН. Поэтому следует полагать, что простое буферирова-ние крови с помощью бикарбоната и восстановления рН вряд ли может считаться основой лечения септического ацидоза. Периодическое измерение уровня молочной кислоты, в том числе лево- и правовращающих ее изомеров, может дать определенную информацию в терапии нарушений КОС.

Ренальная поддерживающая терапия. Почки — очень чувствительный орган, реагирующий не только на феномен септического воспалительного ответа, но и на препараты, обладающие нефротоксическим действием. Почки — шоковый орган, и гипоперфузия их сопровождается функциональными, а затем и морфологическими изменениями в системе почечных канальцев. Более чем у 80 % больных сепсисом развивается олигурия, иногда имеющая более длительное течение. Олигурия, не поддающаяся простой коррекции при устранении шока, сама по себе является неблагоприятным прогностическим фактором. При септическом шоке требуются достаточная жидкостная терапия, применение инотропных агентов и улучшение реологических свойств крови, чтобы нормализовать почечное кровообращение. Нет прямых доказательств, что использование допамина в малых дозах способствовало бы большей выживаемости больных с сепсисом. Почки тоже могут быть

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия