Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 29 30 31 32 33 34 35 36 ... 79

Катетеризация и даже пункция бедренной вены нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями (тромбоз бедренной и подвздошной вен, тромбофлебит, эмболия легочной артерии) [Роузен M. и др., 1986].

Количество осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией бедренной артерии, также велико. К факторам риска относят общие заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз), локальные не-

Рис. 23.6. Топографическое соотношение сосудов и нервов в бедренном треугольнике.

1 — паховая связка; 2 — бедренная артерия; 3 — бедренная вена; 4 — тонкая мышца; 5 — портняжная мышца; 6 — бедренный нерв.

выявленные заболевания (аневризма, атеросклеротические бляшки) и применение антикоагулянтов. Бедренную артерию следует пунктировать только в крайних случаях. Наиболее безопасна пункция лучевой артерии (рис. 23.7).

Сердце (cor) — мышечный полый орган, имеющий форму усеченного

Рис. 23.7. Артерии предплечья и кисти.

А — ладонная поверхность; Б — тыльная поверхность. Кружком обозначено место пункции лучевой артерии.

конуса. Состоит из четырех камер: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. Венозная кровь поступает в правое предсердие из верхней и нижней полых вен, а затем через правое предсердно-же-лудочковое отверстие (трехстворчатый клапан) в правый желудочек. Через клапан легочной артерии кровь попадает в легочный ствол, откуда по легочным артериям направляется в правое и левое легкое. Пройдя капиллярную сеть легких, кровь насыщается кислородом и становится артериальной. По четырем легочным венам она направляется в левое предсердие. Через левое предсердно-желудочковое отверстие (митральный клапан) кровь поступает в левый желудочек, через отверстие аорты (аортальные клапаны) идет в аорту и разносится по всему телу. Отдав тканям кислород и поглотив углекислоту, кровь становится венозной. Капилляры вновь соединяются между собой, образуя вены, которые собираются

в два крупных ствола — верхнюю и нижнюю полые вены. Этот замкнутый круг называется общим кругом кровообращения, в котором различают малый круг (от правого желудочка до левого предсердия) и большой (от левого желудочка до правого предсердия) [Синельников P. Д., Синельников Я. Р., 1996].

Правая часть сердца лежит в основном в передней части тела, левая — в задней. Вертикальная ось сердца наклонена под углом 40° к горизонтальной плоскости в положении человека стоя, так что предсердие находится больше сзади, чем над желудочком [МКРЗ, 1977].

Сердце расположено в основном за грудиной (рис. 23.8). Границей его верхушки является точка, расположенная в пятом межреберье, на 1,5—2 см внутри от левой срединно-ключичной линии. Нижняя граница сердца расположена на уровне нижнего края тела грудины.

Тоны митрального клапана выслушиваются над верхушкой сердца,

Рис. 23.8. Проекция сердца, его клапанов и магистральных сосудов на переднюю грудную стенку.

а аортального (в силу лучшей проводимости) — справа от грудины во втором межреберье. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются на уровне V-VI реберного хряща справа от грудины. Тоны клапанов легочного ствола выслушиваются во втором межреберном промежутке слева от края грудины.

У детей и молодых людей смещае-мость грудины очень велика, в то время как у пожилых людей она может быть резко ограничена. При деформациях грудины сердце не может быть эффективно прижато к грудным позвонкам. Если сердце смещено со своего анатомического срединного положения между грудиной и позвонками, то непрямой массаж его противопоказан.

Деформации позвоночника (лордоз, кифоз и сколиоз) также могут

быть помехой проведению непрямого массажа сердца. У больных с эмфизематозной и бочкообразной грудной клеткой потеря ее эластичности служит противопоказанием к непрямому массажу сердца. В таких случаях показан прямой массаж [Стивенсон X. E., 1980].

Уровень правого предсердия, необходимый для измерения ЦВД, соответствует точке, находящейся на 3/5 сагиттального диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой расположен больной.

В полостях сердца у мужчин содержится примерно 500 мл крови, у женщин — 350 мл. У мужчин примерно 1000 мл крови находится в артериальной системе, 3200 мл в венозной и 500 мл в легочной [МКРЗ, 1977].

23.2. Методы инвазивных манипуляций

Пункция и катетеризация периферических вен. Наиболее распространенной методикой в клинической практике является пункция или катетеризация поверхностных вен верхней конечности. Однако нередко используют вены и нижней конечности.

Наиболее типично введение лекарственных сред путем венепункции в локтевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь имеет свои недостатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клетчатку, инфицирование и тромбоз вены, исключается введение концентрированных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку и т.д. Поэтому целесообразна смена места пункции через 48 ч или с появлением признаков воспаления. Необходимо избегать сдавления руки ниже пункции (фиксация руки), чтобы не препятствовать току крови по ходу вены, избегать введения гипертонических растворов.

Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения лекарственных препаратов. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузий, но при его применении сохраняются недостатки пункционного пути.

Венесекция, катетеризация с обнажением вены позволяют вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. При этом имеется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребывания катетеров в сосудах. Катетеризация обладает преимуществами инфузионной терапии в центральные вены.

Специальные методики. Катетеризация пупочной вены и ин-траумбиликальные инфузий облада-

ют свойствами инфузий в центральные вены; при этом используется преимущество внутриорганного введения при патологии печени, отсутствует возможность измерения ЦВД.

Метод катетеризации кровеносных сосудов по Сельдингеру. Катетеризация по Сельдингеру состоит из двух моментов: проведения в иглу мандрена-проводника и проведения катетера в сосуд по проводнику (рис. 23.9). После пункции сосуда шприц отсоединяется от иглы и через иглу в сосуд вводят проводник. Однако введение мандрена-проводника зачастую сопряжено с трудностями, которые зависят от того, что он может упираться в заднюю стенку сосуда из-за перпендикулярного направления иглы. Для устранения этого затруднения необходимо моделировать положение иглы в сосуде до устранения препятствия. Насильственное проведение мандрена-проводника недопустимо, движение его должно быть свободным, без сопротивления. В противном случае упругий проводник может перфорировать стенку сосуда или, свернувшись в клубок у его стенки, не позволит ввести в сосуд катетер. Извлечение свернувшегося проводника может представлять известные сложности. После того как в сосуд введен проводник, игла извлекается и по нему вводится катетер. Катетер вводят, придавая ему поступательно-вращательное движение, в вену на 5—12 см, а в аорту до 40 см. После извлечения проводника необходимо проверить правильность нахождения катетера в сосуде. Для этой цели присоединяют к катетеру шприц и потягивают за поршень: кровь должна свободно поступать в шприц. Далее к катетеру присоединяют систему для переливания (или же после заполнения катетера раствором гепарина его закрывают заглушкой). При присоединении к катетеру системы для переливания жидкости или за-

Рис. 23.9. Последовательность манипуляций при введении венозного катетера по методу Сельдингера (а, б, в, г, ц).

1 - игла для пункции вены; 2 — проводник; 3 — катетер.

крытия его заглушкой необходимо помнить о возможности попадания воздуха в катетер.

Фиксация катетера — один из ответственных этапов всей методики. Наиболее надежным способом фиксации катетера является прошива-ние кожи шелковой нитью в 2 см от места пункции, после чего нить завязывают непосредственно на катетере, надев на него муфточку из лейкопластыря. Асептическая наклейка вокруг катетера фиксируется полосками лейкопластыря.

Катетеризация верхней полой вены. Чрескожная катетеризация верхней полой вены подключичным и надключичным доступами из подключичной и внутренней яремной вены обладает несомненными преимуществами для инфузионной терапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных путей, близость сердца и информация о ЦВД. Введение фармакологических средств путем катетеризации вены приравнивается к внутрисердечным инъекциям. При реанимации обеспечен высокий темп инфузий. Этот путь позволяет осуществить эндокардиальную эле-ктрокардиостимуляцию. Ограничений в применении инфузионных сред нет. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за катетером минимальна.

Чаще всего катетеризация верхней полой вены осуществляется через подключичную или внутреннюю яремную вены. Подключичная вена отличается своим постоянным местонахождением, определяемым четкими топографоанатомическими ориентирами. Вена ввиду тесной связи с мышцами и фасциями имеет постоянный просвет и не спадается даже при выраженной гиповолемии. Значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразова-нию.

Инструментарий и принадлежности:

1) набор катетеров из пластика одноразового применения длиной 18—20 см с наружным диаметром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен иметь канюлю и заглушку;

2) набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера;

3) иглы для пункции подключичной вены длиной 12—15 см с внутренним диаметром, равным наружному диаметру катетера, и острием, заточенным под углом 35°, клиновидной формы и отогнутым к основанию среза иглы на 10—15°. Такая форма иглы позволяет легко и не-травматично прокалывать кожу, связки и вену и защищает просвет иглы от попадания жировой ткани [Журавлев В.А. и др., 1981]. На канюле иглы должна быть насечка, позволяющая определить во время пункции расположение острия иглы и ее среза. Игла должна иметь канюлю для герметичного соединения со шприцем;

4) шприц емкостью 10 мл;

5) иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций;

6) скальпель остроконечный, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургические, шелк, лейкопластырь.

Весь материал и инструментарий должен быть стерильным.

Техника пункции вен. Манипуляцию проводит врач, соблюдая все правила асептики. Врач надевает маску, обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки. Кожа в месте пункции широко обрабатывается йодом и спиртом, йодон-атом, операционное поле обкладывается стерильным полотенцем. Положение больного горизонтальное. Под лопатки подкладывается валик высотой 10 см, голова должна быть повернута в сторону, противопо-

Рис. 23.10. Пункция подключичной вены.

а - пунктиром обозначены анатомические ориентиры места пункции, точки: 1 — Giles, 2 — Aubaniac, 3 — Wilson; б — направление иглы.

ложную пункции. Ножной конец стола приподнимают под углом 15— 20° для предотвращения воздушной эмболии в случае отрицательного венозного давления. Чаще всего применяют местную анестезию раствором новокаина. У детей процедуру выполняют под общей анестезией — масочным наркозом фторо-таном.

Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пункции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слияния внутренней яремной и левой подключичной вен [Савельев B.C. и др., 1972].

Пункция подключичной вены может быть произведена из разных точек: точка Aubaniac расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и сред-

нюю треть ключицы; точка Wilson находится на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; точка Giles расположена на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины; точка Yoffa лежит у верхушки ключично-грудино-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 23.10).

Чаще пунктируют подключичную вену из точки Aubaniac. После анестезии оператор надевает на шприц пункционную иглу и набирает в него раствор новокаина. В месте пункции кожу прокалывают либо скальпелем, либо иглой. Иглу продвигают по направлению вверх и внутрь, причем конец ее должен скользить по задней поверхности ключицы. Продвигая иглу, слегка оттягивают поршень шприца. Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет подключичной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдинге-ра. Для этого через просвет иглы в вену вводится проводник. Если он не проходит в вену, то нужно изме-

Рис. 23.11. Катетеризация подключичной вены по Селъдингеру.

а — проведение проводника через иглу; б — извлечение иглы; в — проведение катетера по проводнику; г — фиксация катетера.

нить положение иглы, расположить ее параллельно ключице или повернуть вокруг своей оси. Недопустимо насильственное введение проводника. Иглу удаляют, проводник остается в вене. Затем по проводнику мягкими вращательными движениями вводят полиэтиленовый или теф-лоновый катетер на 10-15 см. Проводник извлекают. Проверяют правильность нахождения катетера — подсоединяют к нему шприц и осторожно потягивают поршень. При правильном положении катетера кровь свободно входит в шприц. Катетер заполняют раствором гепари-

на — 1000 ЕД на 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Канюля катетера закрывается заглушкой. Катетер оставляют в вене и фиксируют швом к коже (рис. 23.11).

Неудачи катетеризации верхней полой вены через подключичную вену чаще всего обусловлены нарушением техники процедуры. Для введения катетера следует применять методику Сельдингера, т.е. введение катетера по проводнику. Введение катетера через просвет широкой иглы сопровождается большей травматизацией вены и поэтому нецелесообразно.

Варианты расположения подключичной вены часто встречаются у гиперстеников, у лиц с хорошо развитой мускулатурой и ожирением. Точка Aubaniac у этих больных является наиболее удобной. У детей младшего возраста иглу следует вводить в средней точке линии, условно проведенной между верхушкой подмышечной впадины и верхним краем грудинного конца ключицы по направлению к его задней поверхности.

Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Катетеризация внутренней яремной вены находит все большее распространение. Ее можно применять после неудачной попытки катетеризации подключичной вены. Частота и тяжесть осложнений при этом способе меньше, чем при подключичном доступе.

Внутренняя яремная вена располагается под грудино-ключично-со-сцевидной мышцей и покрыта шейной фасцией. Вену можно пунктировать из трех точек, но наиболее удобен нижний центральный доступ. Больного укладывают в горизонтальное положение, голову поворачивают в противоположную сторону. Определяют треугольник между медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной) ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места их прикрепления к грудине и ключице. Основанием треугольника служит верхний край ключицы. Терминальная часть внутренней яремной вены лежит позади медиального края латеральной (ключичной) ножки кивательной мышцы. Пункцию производят у места пересечения медиального края латеральной ножки мышцы с верхним краем ключицы под углом 30—45° к коже. Иглу вводят параллельно сагиттальной плоскости на 3—3,5 см, нередко удается ощутить момент прокола вены. По методу Сельдингера катетер проводят на глубину 10—12 см.

Осложнения катетеризации верхней полой в е-н ы: воздушная эмболия, гемоторакс, гидроторакс, пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, гематомы вследствие пункции артерий, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис. Следует заметить, что частота наиболее грозных осложнений (гемо-, гидро-, пневмоторакс) значительно меньше при катетеризации внутренней яремной вены. Главное преимущество катетеризации внутренней яремной вены по сравнению с катетеризацией подключичной вены — меньший риск пункции плевры.

Пункция и катетеризация бедренной артерии и аорты. Внутриаорталь-ные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии показаны в реанимационной ситуации для нагнетания сред, улучшения ре-гионарного кровотока и подведения лекарственных препаратов к органам брюшной полости. Внутриаорталь-ное введение предпочтительно при массивной инфузионной терапии, а в случаях высокого ЦВД и необходимости продолжения инфузионной терапии — при синдроме дыхательных нарушений. Ограничений в применении инфузионных сред нет.

Бедренная артерия пунктируется у пупартовой связки. Для катетеризации используют крупную иглу диаметром 1,2 мм. Для удобства манипуляции иглу с самого начала насаживают на одно- или двуграммовый шприц. Это позволяет избежать излишнего кровоизлияния. Пальцами левой руки (средним и указательным) прощупывается пульсация стенки сосуда. Игла вводится между пальцами, фиксирующими стенку артерии. Срез иглы лучше держать обращенным вниз, чтобы избежать прокола противоположной стенки, а иглу направить под небольшим углом по отношению к коже.

Как только игла проникает в просвет артерии, кровь под сильным давлением поступает в шприц. Пос-

ле этого шприц отсоединяют и проводят катетеризацию артерии или аорты по методу Сельдингера.

Техника пункции артерий. Артериальный путь позволяет получать точную информацию о газовом составе крови и КОС, возможны мониторное наблюдение за АД и определение MOC методом циркулографии.

Для пункции локтевой или лучевой артерии берется тонкая игла. Указательным и средним пальцем левой руки прощупывается пульсация артерии в месте ее проекции на коже. Артерия фиксируется средним и указательным пальцами левой руки, между которыми делается пункция. Появление в игле алой крови с пульсирующим током свидетельствует о наличии иглы в артерии. С целью многократного исследования проб крови, а также для постоянного мониторного наблюдения можно прибегнуть к катетеризации артерии. Из-за опасности тромбоза лучше использовать лучевую артерию: нарушение кровообращения в ней обычно не изменяет кровоснабжения кисти.

За артериальными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфу-зий катетер должен быть заполнен раствором гепарина. Для этого 5000 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида и 5—10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают катетер резиновой пробкой.

Пункция перикарда (по Ларрею). Показания: травматический ге-моперикард, тампонада сердца, гидроперикард, экссудативный перикардит.

Положение больного — на спине. Под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина иглу вкалывают на 1 см ниже и слева от конца мечевидного отростка или в области угла, образованного основанием отростка и хрящом VII ребра. Иглой

прокалывают кожу, подкожную клетчатку и внутренний край левой прямой мышцы живота с ее апоневрозами на глубину до 2 см. Затем павильон иглы приближают к коже, а конец ее проводят кверху и медиально под углом 45° к фронтальной плоскости, параллельно задней поверхности грудины. По ходу иглы вводят новокаин и постоянно потягивают поршень. На глубине 3— 5 см, в зависимости от телосложения больного, конец иглы проникает в полость перикарда, что определяется по исчезновению сопротивления тканей и появлению в шприце крови или жидкости. При излишней глубине введения игле будут передаваться толчки сердца.

Когда пункция через диафрагму невозможна (воронкообразная грудь, вздутие живота, увеличение печени), ее проводят через грудную стенку. Слева прокол делают в чет-вертом-шестом межреберье у края грудины, справа — в четвертом-пятом межреберье. Когда игла достигнет межреберного промежутка, ее павильон максимально отклоняют кнаружи, а конец проводят позади грудины на 1—2 см, чтобы избежать повреждения плевры.

Осложнения: повреждение полостей сердца, коронарных сосудов, плевры и легкого с появлением пневмоторакса, прокол стенки желудка (предварительно следует эвакуировать его содержимое через зонд).

Измерение ЦВД позволяет оценивать преднагрузку сердца и ОЦК, осуществлять контроль за проводимой инфузионной терапией.

Для измерения ЦВД катетер вводят в верхнюю полую вену (через внутреннюю яремную или подключичную вену) и соединяют его с подключенной для инфузии системой. Ноль шкалы устанавливается на уровне правого предсердия по средней подмышечной линии на пересечении ее с IV ребром, или на 5 см ниже угла, образованного со-

Рис. 23.12. Измерение ЦВД. Пояснение в тексте.

единением между рукояткой и телом грудины (рис. 23.12). После этого система для инфузий, содержащая переливаемую жидкость, отсоединяется от флакона с раствором, снимается зажим и контролируется поступление жидкости в кровеносное русло до тех пор, пока не прекратится дальнейшее ее движение. Величина ЦВД соответствует высоте уровня жидкости в трубке системы над уровнем правого предсердия (средняя подмышечная линия). Нормальная величина ЦВД — 0,58—1,17 кПа (6—12 см вод.ст.).

Слабозаметные колебания ритма дыхания указывают на его нормальное функционирование. Высокий уровень ЦВД с большими размаха-ми колебаний свидетельствует о слишком глубоком введении катетера. Когда катетер достигает полости правого желудочка, его необходимо подтянуть. Низкое ЦВД (0—3 см вод.ст.) свидетельствует о гиповоле-мии. Критической величиной ЦВД является 15—20 мм вод.ст. ЦВД более 1,47 кПа (15 см вод.ст.) расценивается как признак вероятной недостаточности сердца.

Список литературы

Александров В.H., Бобри некая И.Г., Зверев В.В. Значение градиента колло-

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия