Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 16 17 18 19 20 21 22 23 ... 79

Дыхательные бронхиолы имеют такой же диаметр, как и конечные, но отличаются тем, что в их стро-

ении нет мерцательного эпителия и на их стенках появляются альвеолы. Длина дыхательной бронхиолы колеблется от 1 до 0,5 мм. Большинство дыхательных бронхиол разветвляется на альвеолярные ходы, в которых вся стенка занята альвеолами. Альвеолярные ходы заканчиваются альвеолярными мешочками. Последние почти не отличаются по структуре от альвеолярных ходов, за исключением того, что завершаются конечными альвеолами и поэтому далее не разветвляются. Диаметр альвеолярных ходов и мешочков 150-400 мкм у детей и 200—600 мкм у взрослых. Длина альвеолярных ходов и мешочков приблизительно 0,7—1 мм. Поскольку практически невозможно разграничить дыхательные бронхиолы и альвеолярные ходы 2—3-го порядка, все бронхиолы и альвеолярные ходы этих трех порядков названы дыхательными воздухоносными путями [МКРЗ, 1977].

Вне легких стенка бронхов состоит из хрящевых полуколец. В сег-ментарных бронхах, бронхах 4-го и последующих порядков хрящи не имеют формы полуколец и распадаются на отдельные пластинки. Мышечные волокна расположены по отношению к хрящам циркулярно. У мест деления бронхов мышечные волокна могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх [Привес MT. и др., 1985; Синельников P. Д., 1996].

Альвеолы представляют собой тонкостенные пузырьки — внешние карманы альвеолярных ходов, альвеолярных мешочков и дыхательных бронхиол. Стенки альвеол окутаны густой сетью капилляров, обеспечивающих газообмен. Диаметр альвеолы у взрослых равен 200—300 мкм, у новорожденных — 150 мкм. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами, происходящие от одной конечной бронхиолы, образуют ана-томо-функциональную единицу лег-

Рис. 14.7. Воздухоносные пути человека по Вейбелю (схема).

БР — бронхи; БЛ — бронхиолы; КБЛ — конечные бронхиолы; ДБЛ — дыхательные бронхиолы; AX — альвеолярные ходы; А — альвеолы; I — проводящая зона; Il — передняя и дыхательная зоны; 0—23 — порядок дыхательных путей.

кого, называемую первичной легочной долькой.

Легкие (pulmones) — орган, окруженный плевральными мешками, занимает большую часть грудной полости. Каждое легкое (правое и левое) имеет форму усеченного конуса. Верхушка его (apex pulmonis) выступает на 3—4 см выше I ребра или на 2—3 см выше ключицы спереди, сзади доходит до уровня СУц. Основание легкого (basis pulmonis) находится на диафрагме. Правое легкое несколько больше, короче и шире левого. Правый купол диафрагмы стоит выше левого. Легкие состоят из долей: правое — из трех, левое — из двух. Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и левом легких различают по 10 сегментов. Полное расправление легких у новорожден-

ных происходит в течение нескольких дней или недель. Анатомический объем легких — это общий объем легких, включая воздух, ткани и кровь. Он делится на две части — паренхиматозную и непаренхиматозную.

E.R. Weibel (1963) предложил называть паренхимой легкого «дыхательную часть, содержащую альвеолы, альвеолярные капилляры, альвеолярные ходы, мешочки и нежную ткань, принимающую участие в формировании межальвеолярных перегородок». Непаренхиматозная часть состоит из проводящих воздушных путей, проводящих кровеносных сосудов, междолевых перегородок, перибронхиальных и пери-васкулярных пространств и плевры. По данным МКРЗ, паренхимой называют легочную ткань с легочными капиллярами, бронхиальным деревом и связанными с ним лимфатическими узлами.

По выполняемым функциям легкие можно разделить на две основные части — проводящую (т.е. бронхиальное дерево), обеспечивающую подачу воздуха в альвеолы и выведение его наружу, и дыхательную (дыхательные бронхиолы, альвеолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки), где происходит газообмен между воздухом и кровью [МКРЗ, 1977]. Общее количество ацинусов (легочных мешочков) достигает 30 000, а альвеол — сотен миллионов. Дыхательная альвеолярная поверхность легких взрослого человека составляет приблизительно 90 м2. Она уменьшается при выдохе и увеличивается при вдохе и дыхании с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Альвеолокапилляр-ная мембрана состоит из нескольких слоев: альвеолярных клеток, базаль-ной мембраны, капиллярной базаль-ной мембраны и эндотелиальных клеток капилляра. Ее толщина равна примерно 0,36—2,5 мкм.

Пространство между плевральными мешками называется средосте-

нием. Оно делится условной плоскостью на переднее и заднее. В переднем средостении находятся ви-лочковая железа, сердце с околосердечной сумкой, крупные сосуды сердца, диафрагмальные нервы и сосуды. В заднем средостении располагаются трахея, пищевод, аорта, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические чревные нервы и грудной лимфатический проток [Синельников P.Д., 1996].

14.1. Неинвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей

Мероприятия по немедленному восстановлению проходимости дыхательных путей постоянно совершенствуются. Представленные здесь методы широко применяются в практике интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации. При этом большое значение имеет последовательность действий врача.

Запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти или «тройной прием». Обычно это первые важные приемы, с помощью которых открывают рот, осматривают полость рта и предотвращают обту-рацию гипофарингеальной области корнем языка. При выполнении этих приемов происходит натяжение тканей между нижней челюстью и гортанью, при этом корень языка отходит от задней стенки глотки.

У больных с подозрением на травму шейного отдела позвоночника нельзя применять прием максимального запрокидывания головы, так как это может усугубить повреждение спинного мозга. Сгибание и поворот головы абсолютно противопоказаны! В этих случаях выдвижение нижней челюсти вперед с умеренным отведением головы от туловища считается самым лучшим методом восстановления проходимости дыхательных путей.

Рис. 14.8. Применение воздуховодов.

а — определение длины воздуховода; б — положение воздуховода: 1 — ротового, 2 — носового, 3 — неправильное.

Производят удаление содержимого из полости рта и ротоглотки, очищая их от любого инородного материала. Мокроту, обычно скапливающуюся в ретрофарингеальном пространстве, легко удалить отсосом, особенно если процедуру проводить под контролем прямой ларингоскопии.

При апноэ или гиповентиляции легких проводят ИВЛ под повышенным давлением с высоким FiO2 с помощью дыхательного мешка и маски, а иногда способами «изо рта в рот» и «изо рта в нос».

Введение воздуховодов показано для предупреждения западения языка и в тех случаях, когда нет возможности произвести интубацию трахеи. Воздуховод берут достаточно длинный и широкий. Один его конец должен находиться в гипофа-ринксе (гортанная часть глотки) между корнем языка и задней поверхностью ротоглотки, а другой, имеющий щиток, помещают между зубами и фиксируют ниткой. Внутренний диаметр воздуховода должен

быть достаточным для обеспечения нормального спонтанного дыхания и введения катетера для отсасывания. При необходимости ИВЛ лучше применить ларингеальную маску или S-образный воздуховод с нефиксированным щитком, который позволяет регулировать глубину введения воздуховода в ротоглотку (рис. 14.8).

Постуральный дренаж и вспомогательный кашель. Если больной в бессознательном состоянии и у него произошла аспирация воды, крови или других жидкостей, следует применять дренаж положением, используя силу тяжести для облегчения эвакуации жидкости из бронхов в трахею, а затем в гортань. В наиболее тяжелых и острых случаях эффективный дренаж дыхательных путей обеспечивают, укладывая больного в положение с опущенным головным и приподнятым ножным концом, а также поворачивая его с боку на бок. Эффективность дренажа положением возрастает при использовании перкуссии и вспомога-

тельного кашля. Разумеется, пострадавшего с множественными, тяжелыми повреждениями, особенно переломами позвоночника и черепа, поворачивать нельзя.

Если при дыхательной недостаточности, обусловленной эмфиземой легких, бронхитом и астматическим состоянием, сохранено спонтанное дыхание и прогрессирует обструкция бронхов, следует использовать вспомогательный кашель. Его вызывают, резко сжимая нижнюю половину грудной клетки во время выдоха синхронно с каш-левыми движениями. Как посту-ральный дренаж, так и вспомогательный кашель проводят при спонтанном дыхании до начала ИВЛ. Вспомогательный кашель противопоказан при черепно-мозговой травме из-за повышения внутричерепного давления, при травме грудной клетки, поскольку существует опасность смещения реберных OT-ломков и травмы легких, а также при травме шейного и грудного отделов позвоночника из-за возможности паралича. При травме позвоночника необходимо только продольное вытяжение. Повороты больного без правильной иммобилизации могут вызвать смещение позвонков и компрессию спинного мозга. Если больной не может откашляться самостоятельно или каш-левое напряжение представляет для него опасность, следует осуществить интубацию трахеи с последующим отсасыванием содержимого трахеи и бронхов [Франсуа Ж. и др., 1984].

Эвакуация мокроты и секрета из дыхательных путей. Существуют правила отсасывания содержимого дыхательных путей, которые необходимо соблюдать даже в экстренной ситуации. Важно, чтобы катетер был стерильным, поэтому лучше использовать одноразовые катетеры. Вначале проверяют герметичность и правильность соединений всей системы отсоса.

Нужно полностью эвакуировать мокроту из ВДП. У пострадавшего, лежащего на спине, мокрота обычно скапливается в ретрофарингеаль-ном пространстве. Лучший метод отсасывания мокроты — с помощью ларингоскопа и визуального контроля, при отсасывании ее через нос катетер вводят через нижний носовой ход до задней стенки глотки быстрым движением при выключенном отсосе, затем включают отсос и извлекают катетер, вращая его и слегка продвигая вперед и назад. Также производят процедуру через рот. По звуку, возникающему при движении секрета по трубке отсоса, определяют эффективность аспирации. Если катетер прозрачен, легко установить характер мокроты (слизь, гной, кровь и т.п.). По окончании процедуры катетер следует промыть раствором антисептика. При отсасывании мокроты из полости рта можно использовать прозрачный изогнутый мундштук, присоединяемый к трубке отсоса. После экстренной интубации трахеи необходимо тщательно аспириро-вать мокроту из трахеи и бронхов.

14.2. Инвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей

Эндотрахеалъная интубация. Интубация трахеи — важный и ответственный этап лечения больного. С помощью этого метода осуществляются восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ. Интубацию трахеи можно осуществить через нос или рот. В экстренных ситуациях более предпочтительна оротрахеальная интубация, поскольку она может быть проведена быстрее, чем назотрахеальная интубация.

Необходимо помнить, что все методы, применяемые в ИТ острых нарушений дыхания — неин-

Рис. 14.9. Набор инструментов для интубации трахеи.

а — ларингоскоп с набором клинков; б — интубацион-ные трубки; в — мандрен; г — наконечник для отсасывания; д — щипцы Мейд-жилла.

вазивные и инвазивные, — требуют знания топографической анатомии — строения и размеров дыхательных путей.

Прежде чем начать интубацию, внимательно осматривают рот, нос, шею больного, определяют степень релаксации мышц, подвижность шейного отдела позвоночника и ви-сочно-нижнечелюстного сустава. Инородные тела и зубные протезы удаляют, слюну и другие выделения изо рта и глотки аспирируют. Если больной находится в бессознательном состоянии, следует приподнять головной конец кровати для уменьшения опасности легочной аспирации.

Голосовая щель — самая узкая часть полости гортани, поэтому голосовые связки могут быть легко

травмированы при интубации. Следует сначала подобрать соответствующий размер интубационной трубки, но иметь под рукой весь набор трубок (табл. 14.2).

Таблица 14.2. Приблизительные размеры эндотрахеальных трубок для лиц различного возраста

Возраст	№ трубки	Длина трубки, см
Новорожденные	О	10-11
1—2 года	1-2	12-13
6—9 лет	4-5,5	15-17
10-12«	6-7	18-19
Взрослые	8-9-10	20-22-26

Для интубации трахеи необходим набор инструментов, представленный на рис. 14.9.

Расстояния от резцов до голосовой щели и от резцов до бифуркации трахеи у людей варьируют, поэтому желательно в каждом случае применять индивидуально подобранную эндотрахеальную трубку. Для этого трубку размещают рядом с головой пациента, руководствуясь естественной кривизной и длиной трахеи. Кончик трубки должен располагаться на уровне яремной ямки, что соответствует середине длины трахеи. Следующими ориентирами являются угол нижней челюсти и угол рта. Расстояние от угла рта до яремной ямки соответствует расстоянию от резцов до середины трахеи. При проведении назотрахеальной интубации к этой длине прибавляют 2—3 см.

Интубация может оказаться крайне трудной при несоблюдении правил положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомических структур, при проведении ее во вне-больничных условиях, при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или другим инородным телом.

Анестезия. Успешное выполнение интубации трахеи у больных с сохраненным или частично утраченным сознанием возможно только при хорошей анестезии. Адекватная анестезия делает интубацию трахеи более безопасной и облегчает последующий перевод больного на ИВЛ. Следует признать, что в ОРИТ более безопасна местная анестезия слизистой оболочки носа, глотки и заглоточного пространства, которая осуществляется путем впрыскивания из пульверизатора 3—4 мл 1 или 4 % раствора лидокаина или ксилокаина [Стауфер Дж.Л., 1986]. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, более предпочтительна местная анестезия, так как она может помочь ликвидировать рефлексы с глотки и гортани. У больных, находящихся в состоянии

клинической смерти, интубацию трахеи проводят без анестезии.

Анестезия гортани и трахеи обеспечивается путем инъекции анестезирующего раствора непосредственно в гортань через крикотиреоид-ную мембрану. Данная методика применима как при оротрахеальной, так и при назотрахеальной интубации. Трансларингеальная анестезия больше всего подходит при назотрахеальной интубации слепым методом у больных, находящихся в сознании, хотя может быть применена и при оротрахеальной интубации.

Трансларингеальную анестезию проводят тонкой иглой путем прокалывания крикотиреоидной мембраны в ее срединной части, ниже голосовых связок. Через иглу быстро вводят 2—5 мл 4 % раствора лидокаина в начале выдоха. Возникающий при этом кашель способствует лучшему распределению раствора на нижней поверхности голосовых связок и слизистой оболочке трахеи. После извлечения иглы место прокола крепко прижимают пальцем, чтобы не было подкожной эмфиземы и гематомы.

Трансларингеальную анестезию не рекомендуется проводить у лиц с ожирением или с нарушенными анатомическими ориентирами щитовидного и перстневидного хрящей. Однако в руках опытного врача она более безопасна, чем общая анестезия с выключенным дыханием и сознанием. Во время интубации трахеи местная анестезия может быть дополнена внутривенным введением атарактика (седуксен, диазепам и др.) в дозе 5—10 мг без введения релаксантов.

Общая анестезия с полной мышечной релаксацией часто используется при оротрахеальной интубации. Однако на фоне тяжелой ОДH и сердечной недостаточности применение сильнодействующих седа-тивных средств представляет определенную опасность в связи с выключением защитных рефлексов с

Рис. 14.10. Этапы оротрахеальной интубации.

Положение головы при интубации трахеи: классическое (А), улучшенное (Б); а — прямая ларингоскопия; б — вход в гортань: 1 — надгортанник, 2 — голосовая связка, 3 — голосовая щель, 4 — черпаловидный хрящ, 5 — вход в пищевод; в — интубация трахеи; г — раздувание манжетки; д — фиксация интубационной трубки.

дыхательных путей. Неудачи интубации и невозможность адекватной вентиляции легких через маску делают ситуацию неуправляемой. Полагаем, что этот метод анестезии может быть осуществлен только опытным врачом анестезиологом-реаниматологом при полном анестезиологическом обеспечении.

Оротрахеалъная интубация. Больного укладывают на спину с поднятым затылком и запрокинутой головой для того, чтобы расположить клинок ларингоскопа и трахею

по одной прямой линии, используя так называемое классическое или улучшенное положение (рис. 14.10). С помощью маски наркозного или дыхательного аппарата проводят принудительную вентиляцию легких с высоким FiCb.

Пальцами правой руки открывают рот больного, используя прием скрещенных пальцев или «захвата» нижней челюсти. Взяв рукоятку ларингоскопа в левую руку, его клинок вводят в ротовую полость по правой ее стороне, проходят вниз

справа от языка, смещая его кверху и влево, что позволяет осмотреть полость рта.

При использовании прямого клинка рукоятку ларингоскопа смещают вверх и вперед под углом 45°, что позволяет осмотреть язычок, глотку и надгортанник, после чего осматривают гортань. Надавливание на щитовидный хрящ улучшает видимость голосовых связок. Не используя верхние зубы в качестве опоры, эндотрахеальную трубку, обработанную анестезирующим желе (лидокаиновая мазь), правой рукой медленно и осторожно проводят по правой стороне клинка ларингоскопа, а затем вводят в голосовую щель на 5—6 см ниже голосовых связок. При возникновении сопротивления продвижению трубки через гортань следует заменить трубку — она в этом случае должна быть на один номер меньше. Эндотрахеальную трубку не следует вводить по отражающему зеркалу клинка, так как это лишает врача визуального контроля и приводит к ошибкам интубации. При слишком глубоком введении прямого клинка последний входит в пищевод и гортань «выпадает» из поля зрения.

При использовании ларингоскопа с изогнутым клинком последний вводят в пространство между основанием языка и надгортанником. Затем рукоятку ларингоскопа смещают вперед и вверх, натягивая при этом связку надгортанника и открывая вход в гортань. Если при этом голосовые связки не открываются, следует надавить на щитовидный хрящ, что способствует лучшей экспозиции входа в гортань. Если же и после этого голосовая щель не видна, а просматриваются только черпаловидные хрящи, то конец эн-дотрахеальной трубки направляют вслепую кпереди и к ним. Трубку легким движением направляют в гортань и проводят через голосовую щель. Следует избегать грубых манипуляций. Проталкивание трубки

вслепую может привести к травма-тизации заглоточного пространства [Стауффер Дж.Л., 1986].

Иногда в трубку вводят специальный направитель — проводник, конец которого не должен выступать за пределы интубационной трубки. После интубации этот проводник извлекают. Важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортанник и глоточные синусы, что возможно при неправильном положении конца трубки и насильственном ее введении.

Для того чтобы убедиться, что трубка находится в трахее, а не в главном бронхе или пищеводе, делают пробное вдувание в трубку. При правильно проведенной интубации дыхательные шумы прослушиваются с обеих сторон и после прекращения вдувания следует отчетливый выдох. При аускультации легких наблюдают за симметричностью движений грудной клетки, чтобы убедиться, что трубка не прошла в один из главных бронхов..Однако аускультация не всегда служит надежным критерием для уточнения положения трубки, особенно у больных с эмфиземой, ослабляющей дыхательные шумы. При интубации главного бронха, чаще правого, возникает повышенное сопротивление во время вдоха и развивается гипок-семия. При интубации пищевода отсутствуют дыхательные шумы над легкими и появляются громкие булькающие звуки при аускультации живота. Несмотря на очевидность этих факторов, известны случаи поздней диагностики неправильного положения эндотрахеаль-ной трубки и тяжелых осложнений.

После выполнения оротрахеаль-ной интубации начинают ИВЛ — вначале с помощью дыхательного мешка или меха. Давление в манжетке эндотрахеальной трубки устанавливают на уровне, обеспечивающем минимальное окклюзирующее давление. Проводят аускультацию легких. После интубации трубку надеж-

но фиксируют на уровне резцов одним оборотом лейкопластыря, в этом месте обвязывают трубку узким бинтом вокруг головы больного. Можно также прикрепить трубку лейкопластырем к коже лица. После интубации быстро отсасывают секрет из трахеи и главных бронхов. Кашель и беспокойство больного можно устранить введением через трубку 5 мл 1 % раствора лидокаина.

Назотрахеальная интубация. Подготовку к назотрахеальной интубации осуществляют по тем же правилам, что и при оротрахеальной. Тщательно анестезируют раствором лидокаина глотку, заглоточное пространство и вход в гортань, в том числе особенно тщательно — грушевидные синусы и голосовые связки. Дополнительно проводят анестезию обеих половин носа лидокаином или кокаином. Последний суживает сосуды и уменьшает толщину слизистой оболочки носа. Используют также введение анестетика в гортань путем прокола крикотиреоидной мембраны. Тщательно осматривают полость носа и выбирают наиболее удобную для интубации сторону. Для назотрахеальной интубации по сравнению с оротрахеальной применяют более узкие и длинные трубки. При несоблюдении этих правил легко повредить хрящи носа, раковины и перегородку. Пользуются только нижними носовыми ходами, самыми большими и широкими из всех остальных. Интубационную трубку обильно смазывают анестезирующей мазью (желе). Подбородок больного поднимают, шею сгибают. Направление трубки должно быть строго горизонтальным в соответствии с расположением нижнего носового хода. Трубку медленно вводят в нижний носовой ход, вогнутая сторона ее должна быть обращена кпереди. Размеры правого и левого носовых ходов могут быть различными. При возникновении препятствия движению трубки следует «перейти» к другой стороне

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия