Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 18 19 20 21 22 23 24 25 ... 79

плевральной полости, кроме активной аспирации, часто применяют дренаж по Бюлау. После окончания аспирации на место прокола накладывают асептическую повязку (наклейку).

Фибробронхоскопия в интенсивной терапии и реанимационной практике часто выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью. Бронхоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку трахеи, главные, сегментарные и субсегмен-тарные бронхи. Полученные во время исследования бронхиальные смывы дают очень важную информацию о наличии опухолевых клеток или микобактерий. Роль инфекции при длительной ИВЛ хорошо известна. В этих случаях целенаправленная «защищенная» бронхоскопия позволяет определить флору и помогает в разработке плана этио-тропной антибактериальной терапии легочной инфекции. При ОДН фибробронхоскопию проводят через интубационную трубку. С помощью специального адаптера фиброброн-хоскоп удается провести даже через трубку диаметром 8 мм [Боун P.К., 1986].

Фибробронхоскопия показана при ОДН обтурационного генеза:

при бронхолегочной аспирации, наличии инородных жидких и твердых материалов в дыхательных путях, тяжелых воспалительных процессах и ожогах дыхательных путей. Бронхоскопия необходима для подтверждения диагноза и лечения. Это исследование проводят при наличии клинических (притупление перку-торного звука, отсутствие дыхательных шумов) или рентгенологических признаков, указывающих на ателектаз доли, сегмента легкого или обтурацию крупных бронхов. При развитии дыхательной недостаточности на почве легочного кровотечения больной подлежит интубации и переводу на ИВЛ. При брон-

хоскопии наиболее важным моментом в обследовании больного с легочным кровотечением является уточнение источника кровотечения. При длительной ИВЛ фиброб-ронхоскопия, проводимая ежедневно или через день, позволяет контролировать состояние дыхательных путей и целенаправленно их санировать: аспирировать под контролем зрения содержимое из бронхов, в ряде случаев проводить лаваж бронхов, т.е. увеличивать эффективность туалета трахеобронхиального дерева по сравнению с обычным «слепым» методом санации через эндотрахеальную трубку.

Список литературы

Авдеев С.Я., Третьяков А.В., Григорьянц Р.А. и др. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического бронхообструктивного заболевания легких//Анест. и реа-ниматол. - 1998, № 3. - С. 45-50.

Александров В. H., Бобринская И. Г., Kyρ-мут M., Позин А. И. Транспорт кислорода как критерий эффективности искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха у больных с травматическим шоком//Анест. и реанима-тол. - 1986. - № 5. - С. 27-30.

Алекси-Месхишвили В.В., Николюк А.П. Первый опыт применения перемежающейся принудительной вентиляции легких у детей раннего возраста после кардиохирургических операций//Анест. и реаниматол. — 1981.-№ 1. -С. 25-28.

Астматический статус//Русск. мед. журн. - 1999. - № 1. - С. 40-42.

Багдатъев В.E., Гологорский В.А., Гель-фанд Б.P. Респираторный дистресс-синдром взрослых//Вестн. интенс. тер. - 1966. - № 4. - С. 9-14.

Боровик А.В., Рудное В.А. Нозокоми-альная пневмония при проведении продленной ИВЛ//Вестн. интенс. тер. - 1996. - № 2-3. - С. 29-33.

Боун P. К. Массивное легочное кровоте-чение//Неотложные состояния в пульмонологии: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1986. - С. 254-267.

Брейвик X. Мониторинг в отделении интенсивной терапии//Актуальные проблемы анестезиологии и реани-матологии. — Архангельск, 1993. — С. 289-295.

Бронхиальная астма. Национальный консенсус, принятый на V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания.//Бронхиальная астма/Под ред. А.Г. Чучалина. — M.: «Агар», 1997. - T. 2. - С. 424—429.

Бронхиальная астма: Руководство по ле-чению//Русск. мед. журн. — 1999. — № 5. - С. 218-230.

Брукс Дж.Г. Обструкция верхних дыхательных путей//Неотложные состояния в пульмонологии: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1986. — С. 74-89.

Бунятян А.А., Выжигина M. А. ,Лукьянов M. В. Влияние традиционной и высокочастотной ИВЛ на легочную, системную гемодинамику и микроциркуляцию в легких (экспериментальное исследование)//Анест. и реаниматол. — 1993. — № 5. — С. 16— 22.

Буров H. E. Кислотно-аспирационный синдром//Вестн. интенс. терап. — 1995. - № 3. - С. 1-5.

Выжигина МЛ., Мизиков В.M., Лукьянов M. В. и др. Поддержание газообмена при операции на трахее и бронхах// Анест. и реаниматол. — 1995. — № 2. - С. 31-37.

Гельфанд Б.Р., Алексеева E.А., Гологор-ский В.А. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивной терапии// Вести, интенс. тер.— 1992.— № 1.— С. 52-57.

Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Гельфанд E.Б. и др. Лечение нозокоми-альной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких у хирургических больных//Вестн. интенс. тер. - 1999. - № 4. - С. 27.

Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И. и др. Прекращение длительной ИВЛ и перевод на спонтанное дыхание хирургических больных//Анест. и реаниматол. — 1997. — № 1. — С. 4-10.

Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств: Пер. с англ./Под ред. А.Г. Чучалина, Л.С. Страчунского. — Смоленск: «Амипресс», 1996.

Еременко А.А., Зюляева Т.П., Божьева Л.В. и др. Принципы профилактики пневмонии, связанной с использованием искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии//Анест. и реаниматол. — 2001. — № 2. — С. Ιοί 9.

Зилъбер А.П. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности. — Петрозаводск: Изд-во Π ГУ, 1984.— 124с.

Зилъбер А.П. Дыхательная недостаточность.— M.: Медицина, 1989.— 512 с.

Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. — M.: Медицина, 1987. — 255 с.

Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина M.А. Респираторная поддержка. — M.: Медицина, 1997. — 320 с.

Лескин Г.С., Кассиль В.Л. Вспомогательная вентиляция легких как метод перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию//Анест. и реаниматол. - 1995. - № 1. - С. 16-19.

Лоуренс Д.Р., Бенитт П.H. Клиническая фармакология: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1993. - T. 2. - С. 458, 469-480.

Малышев В.Д. Применение управляемого и вспомогательного дыхания в лечении больных с острой дыха-

тельной недостаточностью//Клин. мед. - 1965. - № 10. - С. 27-29.

Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность. M.: Медицина, 1989. — 239с.

Марина П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. — M.: ГЭОТАР «Медицина»,

1998. - 84Oc.

Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ)//Публика-ция № 23. Медико-биологические данные. — M.: Медицина, 1977.

Молчанов И. В. Высокочастотная искусственная вентиляция легких//Ост-рая дыхательная недостаточность. — M.: Медицина, 1989. — С. 49—62.

Навашин С.M., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учебно-методическое пособие для врачей. — M.: Медицина, 1998.

Нефф Т.А. Бронхолегочная аспирация: Пер. с англ.//Неотложные состояния в пульмонологии. — M.: Медицина, 1986. -С. 398-413.

Николаенко Э.М. Управление функцией легких в ранний период после протезирования клапанов сердца: Дис. ... д-ра мед. наук.— M., 1989.— 504с.

Палеев H.Р., Ильченко В.А., Шуганов E. Г., Гордиенко Б. В. Справочник врача общей практики. Хронические неспецифические заболевания легких. — M.: ЭКСМО-Пресс,

1999. - С. 694-803.

Пеннингтон Д. E. Внутрибольничные пневмонии/Под ред. В.П. Венцел. — M.: Медицина, 1990. — С. 212— 233.

Пирсон Д.Дж. Острая дыхательная недостаточность: Пер. с англу/Неотложные состояния в пульмонологии. — M.: Медицина, 1986. — С. 90—150.

Привес M.Г., Лысенков И.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. — M.: Медицина, 1985. — 672 с.

Раниери В.M., Грассо С, Мация Л., Джу-лиани P. CPAP и РУУР у больных с ХОЗЛ: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматол огии. — Архангельск—Тромсе, 1997. -С. 213-215.

Руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы: Пер. с англ.//Hа основе материалов по лечению и профилактике бронхиальной астмы Национального института сердца, легких, крови и Всемир-

ной организации здравоохранения. — Люберцы, 1997.

Сайке М.К., Мак Никол M.У., Кэмпбелл Э.Дж.М, Дыхательная недостаточность: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1974. - 344 с.

Cudoy M. Внутреннее ПДКВ (PEEP): осложнение или польза?: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск—Тромсе, 1997. — С. 210-212.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — В 4 томах. — M.: Медицина, 1996.

Скоггин Ч.X. Астма и астматический статус//Неотложные состояния в пульмонологии: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1986. - С. 151-174.

Спенс А. Мониторинг дыхания во время анестезии//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.— Архангельск, 1993. — С. 269—273.

Стауффер Дж.Л. Интубация трахеи//В кн.: Неотложные состояния в пульмонологии: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1986. — С. 35—73.

Сютер П. Искусственная вентиляция легких в практике отделения интенсивной терапии//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Пер. с англ. — Архангельск, 1993. - С. 243-245.

Франсуа Ж., Кара M., Делез Р., Пуавер M. Неотложная терапия, анестезия и реанимация: Пер. с франц. — Киев: Высшая школа, 1984. — С. 344.

Хиллари Дон. Лечение астматического статуса//Бронхиальная астма: Под ред. М.Э. Гершвина. — M., 1984. — С. 381-403.

Чучалин А.Г., Третьяков А.Б. Астматический статус//Бронхиальная астма. M.: Агар, 1997. - T. 2. - С. 151-159.

Юревич В.M. Вспомогательная вентиляция легких//Анестезиология и реа-ниматология: Учебное пособие для студ. мед. вузов/Под ред. О.А. Долиной. — M.: Медицина, 1998. — С. 71-78.

American Thoracic Society: Campbell G. D., Niederman M.S., Broughton W.A. et al. Hospital-acquired pneumonia in adults. Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus sta-

tement// Amer. J. res. crit. care med. — 1995. - Vol. 153. - P. 1711-1726.

Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Melkiy T.L. Adult respiratory distress-syndrome// Скальпель. — 1967. — Vol. 2. — P. 319-323.

Blaisdell W.F., Schlorohm R.M. The respiratory distress-syndrome: a review// Surgery.- 1973.- Vol. 74.- P. 105-115.

Boster S.R., Martinet S.A. Acute upper airway obstruction in the adult//Postgrad. Med. - 1982. - Vol. 72. - N 6. -P. 50-57.

Brever S. C., Wunderink R. G., Jones C.B., Leeper K. V. Ventilator-associated pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa//Chest. — 1995. — Vol. 50(11). - P. 1128-1130.

Chastre J., Trouillet J. L., Vuagnat A. et ai Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndro-me//Amer. J. resp. crit. care med. — 1998. - Vol. 157(4PtI). - P. 1165-1172.

Cook L. B. The importance of the expiratory pause//Anaesthesia. — 1996. — Vol. 51, N 5. - P. 453-460.

Craven D.E., Goularte T.A., Make BJ. Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits. A risk factor for nosocomial pneumonia?//Amer. Rev. Respir. Dis. - 1984. - Vol. 129. -P. 625-628.

Drey fuss D., Djedaini K., Weber P. et al. Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours versus no change.//Amer. Rev. resp. Dis. - 1991. - Vol. 143. - P. 738-743.

Diincan S.R., Rizk I.A.V., Raffln T.A. Inverse ratio ventilation. PEEP in dis-guise?//Cest. - 1997. - Vol. 92. -P. 390-392.

EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care), 1992.

Estes RJ., Meduri G. Ј/.//Intens. Care Med.- 1995.- Vol. 21.- P. 365-383.

Fagon J. K, Chastre J., Hance AJ. et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients. A cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay// Amer. J. Med. - 1995. - Vol. 94. -P. 281-288.

Fagon J. Y., Chastre /., Vuagnet A. et al. Nosocomial pneumonia and mortality amond patients in intensive care units//

JAMA. - 1996. - Vol. 275(11). -P. 866-869.

Francioli P., Chastre J., Langer M. et al. Ventilator-associated pneumonia — understanding epidemiology and pathogenesis to guide prevention and empiric therapy//Clin. Microbiol. and Infect. - 1997. - Vol. 3 (S. 1). -P. 61-75.

Giordano AJ., Dial W.R.C. Prolongation of the inspiratory phase in the treatment of unilateral lung disease//Anesth. Analg. - 1988. - Vol. 67, N 6. -P. 593-595.

Kesecioglu J., Tibboel D., Lachmann B. Advantages and rationale for pressure controlled ventilation//Yearbook of int. care and emergency med. J./ L. Vinsent (ed). — Berlin, Heidelberg, N.-Y.: Springer Verlag, 1994. -P. 524-533.

Kreit J. W., Capper M. W., Eschenbacher W.L. Paitient work of breathing during pressure support and volum-cycled mechanical ventilation//Amer. J. resp. Critical Care Med. - 1994. -Vol. 149, N 5. - P. 1085-1091.

Leithner C, Podolsky A., Globits S. et al. Magnetic resonance imaging of the heart during positive end-expiratory pressure ventilation in normal sub-jects//Crit. Care Med. — 1994. — Vol. 22, N 3. - P. 426-432.

Marcy T. \V., Varini JJ. Inverse ratio ventilation in ARDS: rationale and imple-mentation//Chest- 1991.- Vol. 100, N 2. - P. 494-504.

Munoz /., Guerrero J. E., Escalante J. E. Pressure controlled ventilation versus controlled mechanical ventilation with decelerating inspiratory flow//Critical Care Med. - 1993. - Vol. 21, N 8. -P. 1143-1148.

Mustard R.A., Bohnen J.M., Posati C., Schouten B. D. Pneumonia complicating abdominal sepsis//An independent risk factor for mortality/Arch. Surg. — 1991. - Vol. 126(2). - P. 170-175.

Nunn J. E. Positive end-expiratory pres-sure//Int. Anesth. Clin. - 1984. -Vol. 22, N 4. - P. 149-164.

Restrick LJ., Scott A. D., Ward E. M. et al.

Nasal intermittent positive-pressure ventilation in weaning intubated patients with chronic respiratory disease from assisted intermittent, positive-pressure ventilation//Resp. Med. —

1993. - Vol. 87, N 3. - P. 199-204.

Rodrigues-Creixems M., Munoz P. et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia// Antibiot. for Clinicians. — 1997. — Vol. 1 (Suppl. 2). - P. 29-34.

Rodrigues-de-Castro F., Sole-Violan J. et al. The usefulness of elastin fibers as a diagnostic marker in ventilated-related pneumonia//Arch. Bronconeumol. —

1994. - Vol. 30(4). - P. 188-191.

Rodriguez-Roisin R., Ballester E., Roca J. et al. Mechanisms of hypoxemia in patients with status asthmsticus requiring mechanical ventilation//Amer. Rev. Respir. Dis. - 1989. - Vol. 139. -P. 732-739.

Rossi A., Polese G., Brandi G., Conti G. Intrinsic positive endexpiratory pressure (PEEP)//Int. Care Med. - 1995. -Vol. 21. - P. 522-536.

Rossi A., Santos C, Rosa J. et al. Effects of PEEP on VA/Q mismatching in ventilated patients with chronic airflow obstruction//Amer. J. resp. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 149, N 5. -P. 1077-1084.

Rouby JJ. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill patients/Histologic and bacteriologic aspects//Amer. Rev. Respir. Dis. - 1992. — Vol. 146. -P. 1059-1066.

Schaberg T., Lode H. Diagnostik der noso-comialen Pneumonie//Dtsch. med. Wschr. - 1997. - Bd. 122(3). -S. 61-64.

Van de Graaff W.B., Gordey K., DornseifS.E. et al. Pressure support. Ganges in venti-latory patterns and components of the work of breathing//Chest. — 1991. — Vol. 100, N 4. - P. 1082-1089.

Vincent J.-L., Bihari BJ., Suter P.M. et al. The prevalence of Nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the Eurupean Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) stu-dy//JAMA. - 1995. - Vol. 274(8). -P. 639-644.

Раздел III

Интенсивная терапия

острой сердечно-сосудистой

недостаточности

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (OCCH) — состояние, характеризующееся нарушением насосной функции сердца и сосудистой регуляции притока крови к сердцу.

Различают сердечную недостаточность, в том числе левых и правых отделов сердца, и сосудистую недостаточность. К сердечной недостаточности относятся состояния, при которых нарушаются этапы сердечного цикла, ведущие к снижению УО и MOC. При этом CB не обеспечивает метаболических потребностей тканей. В типичных случаях

острая сердечная недостаточность возникает при эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, полной атриовентрикулярной блокаде и других острых состояниях. Хроническая сердечная недостаточность наблюдается у лиц с медленно прогрессирующей сердечной недостаточностью, например при поражениях клапанов сердца. Понятие «сосудистая недостаточность» относится к сосудистой регуляции притока крови к сердцу. Этим термином принято обозначать возврат крови к правым и левым отделам сердца, который может быть нарушен по различным причинам.

Глава 15 Острая сердечная недостаточность

Наиболее частые причины острой сердечной недостаточности [Марино П., 1998] (рис. 15.1):

• суправентрикулярные аритмии;

• эмболия легочной артерии;

• полная атриовентрикулярная блокада;

• ишемия (инфаркт миокарда, желудочковые аритмии);

• тампонада сердца;

• острая митральная недостаточность;

• острая аортальная недостаточность;

• расслаивание аорты.

Самым ранним признаком острой сердечной недостаточности является повышение ДЗЛА. Затем снижается УО, но MOC (CB) поддерживается за счет увеличения ЧСС. Следует заметить, что на этом этапе CB не снижается. При дальнейшем прогрессировании желудочковой дисфункции тахикардия не компенсирует уменьшение УО, a MOC начинает снижаться. Для того чтобы отличить правожелудочковую недостаточность от левожелудочковой, используют различные критерии. Для правожелудочковой недоста-

Рис. 15.1. Наиболее частые причины острой сердечной недостаточности [по Marino P., 1998].

1 — суправентрикулярные аритмии; 2 — эмболия легочной артерии; 3 — полная атрио-вентрикулярная блокада; 4 — ишемия/инфаркт, желудочковые аритмии; 5 — тампонада сердца; 6 — острая митральная недостаточность; 7 — острая аортальная недостаточность; 8 — расслаивание аорты.

точности характерно ЦВД более 10 мм рт.ст. Последнее становится равным ДЗЛА или превышает его. Применяется также инфузионный тест: внутривенное введение жидкости при правожелудочковой недостаточности ведет к повышению ЦВД и относительно незначительному повышению ДЗЛА. Левожелу-дочковая недостаточность подтверждается увеличением ДЗЛА (выше 12 мм рт.ст.), которое становится больше ЦВД.

Важно подчеркнуть, что сердечная недостаточность может быть обусловлена снижением сократи-

тельной способности миокарда в период систолы (систолическая сердечная недостаточность) или снижением растяжимости желудочка во время диастолы (диастолическая сердечная недостаточность). Эта форма сердечной недостаточности часто наблюдается в отделениях ИТ и может быть связана как с заболеванием сердца (гипертрофия левого желудочка, ИБС, выпот в полость перикарда), так и с режимом ПДКВ при ИВЛ.

Возможности инвазивного мониторинга показателей гемодинамики в распознавании систолической и диастолической сердечной недостаточности ограничены. Показатель преднагрузки — КДД — может быть повышенным при обеих формах сердечной недостаточности. Более точные данные можно получить на основании определения КДО. Последний рассчитывают с помощью радионуклидной вентрикулографии [Konstam M.A., Wynne J., 1982].

Неинвазивный мониторинг гемодинамики имеет положительные и отрицательные стороны. Использование мониторинга «Реодин» у постели больного позволяет определять в динамике ряд важных показателей центральной гемодинамики (ЦГД) и устанавливать гемодинамический профиль или тип гемодинамики.

15.1. Левожелудочковая недостаточность

Левожелудочковая недостаточность может быть вызвана как изменением систолической функции левых отделов сердца, так и другими причинами, не относящимися непосредственно к систолической функции, например диастолической дисфункцией, перегрузкой объема, влиянием правого желудочка, наличием выпота в перикарде.

Клинически застойная сердечная недостаточность характеризуется слабостью, одышкой в покое или

при незначительной физической нагрузке, а инструментально подтверждается увеличением давления наполнения левого желудочка или ДЗЛА. При этом адекватная перфу-зия не всегда свидетельствует о нормальной систолической функции сердца, если она достигается путем возросшей преднагрузки и застойных явлений в легких. При прогрес-сировании застойных явлений может возникнуть необходимость в проведении ИВЛ и инвазивного мониторинга. Эти мероприятия могут снизить потребность тканей в кислороде, а также постнагрузку левого желудочка за счет увеличения внут-ригрудного и среднего плеврального давления. Наибольшее значение приобретают восстановление нормального содержания кислорода в крови, коррекция потребности тканей в кислороде, рН крови, водного и электролитного баланса, оптимизация нагрузки на сердце. При ги-потензии оправдано применение инотропной терапии, а больным с гипертензией и повышенным системным сосудистым сопротивлением следует назначать вазодилатато-ры [Marini J.J., Wheeler A.P., 1997].

Механизмы нарушений циркуляции крови при застойной сердечной недостаточности различны, но все они в конечном итоге сопровождаются симптомами гипоперфузии в органах [Litwin S., GrossmanW., 1993].

Причины застойной сердечной недостаточности и снижения CB:

• дилатация полости левого желудочка (как следствие хронического процесса, кардиомиопатии, диастолической перегрузки желудочка при недостаточности аортального и митрального клапанов);

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия