Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 13 14 15 16 17 18 19 20 ... 79

Видовой состав выделенных микробных ассоциаций:

S. aureus + P. aeruginosa; S. aureus + К. pneumoniae; P. aeruginosa + Enterobacter spp.; P. aeruginosa + Proteus mirabilis; Pseudomonas spp. + Streptococcus spp.; • Streptococcus spp. + E.coli.

Патогенез НП может быть представлен в виде многокомпонентных вариантов экзогенных и эндогенных источников инфекции и разнообразных путей попадания микроорганизмов в легкие. При анализе результатов посевов содержимого ротоглотки, трахеи, долевых и сегментарных бронхов выявлена идентичность флоры на различном уровне дыхательных путей и в желудочном содержимом. Во временном интервале прослеживается феномен транслокации флоры ЖКТ с последующей контаминацией дыхательных путей и паренхимы легких с развитием НП. Респиратор, интуба-ционные трубки и прочие материалы, как и руки персонала, до начала ИВЛ стерильны. На 3-й сутки происходит обсеменение контура респиратора флорой, идентичной флоре контаминированных дыхательных путей.

Одним из главных факторов НП является подавление важнейших защитных механизмов, способствующих очищению легких от попадания в них инфекции извне и изнутри (из внешней и внутренней среды). Известно, что у любого больного в критическом состоянии значительно подавлены или невозможны защитные реакции в виде кашля, OT-кашливания мокроты, очищения ТБД от попадания любых инородных частиц, выравнивания вентиля-ционно-перфузионных соотношений путем периодических глубоких вдохов и др. Резко ослаблен муко-цилиарный клиренс, а часто он вообще отсутствует в связи со спецификой ИВЛ: монотонного режима, высоких концентраций кислорода, недостаточности увлажнения, наличия в трахее инородного материала (интубационная трубка), препятствующего этой функции. Во время ИВЛ нарушен контроль за «воротами» ТБД, т.е голосовой щелью, которая остается расширенной, сдавленной и нередко воспаленной, как и участки слизистой оболочки трахеи, прилегающие к интубационной трубке. Даже при отсутствии выраженной вирулентной флоры постепенное накопление трахеобронхи-ального секрета, слизистой или гнойной мокроты у больных с исходным ХОЗЛ приведет к воспалительному процессу в легких, и чем продолжительнее будет ИВЛ, тем больше вероятность этого поражения.

Механизмы истинно легочных факторов снижения иммунитета:

• «выключение» кашлевого рефлекса, угнетенные глоточные и гортанные рефлексы;

• нарушение мукоцилиарного клиренса;

• образование биослоя, содержащего множество микроорганизмов на внутренней поверхности эн-дотрахеальной трубки;

• травма дыхательных путей при аспирации их секрета — дополнительные входные ворота для инфекции;

• повреждение системы сурфактан-та, поддерживающей альвеолы в раскрытом состоянии;

• повышение восприимчивости слизистой оболочки трахеи и бронхов к патогенной флоре;

• нарушение вентиляционно-пер-фузионных соотношений в легких и другие отрицательные эффекты ИВЛ.

Общие факторы, способствующие возникновению НП в условиях отделения ИТ:

• сроки госпитализации в стационар (чем продолжительнее пребывание больного в больнице, тем более вероятно заражение внут-рибольничной инфекцией);

• тяжелое основное заболевание (летальный исход может наступить в результате этого заболевания, однако сопутствующим может быть НП);

• длительный постельный режим и вынужденное положение, обез-движивание больного;

• дефекты санитарии и гигиены (общий санитарно-эпидемиологи-ческий фон отделения ИТ и больницы, нарушения санитарных норм ухода за больным, правил асептики и антисептики при проведении респираторной терапии);

• инфицирование кожи пациента;

• инфицирование носоглотки, придаточных пазух, неба; кариес;

• скопление высококонтаминиро-ванного секрета над манжеткой интубационной трубки, образование биослоя, содержащего множество микроорганизмов на внутренней поверхности эндотрахе-альной трубки;

• назогастральная и назоинтести-нальная интубация (доказана возможность регургитации и аспирации желудочного содержимого во время нахождения зонда в желудке или кишечнике);

• оральное или зондовое питание (проведение орального питания у больных со сниженным глотательным рефлексом или в состоянии седатации; зондовое питание, приводящее во время его или после к регургитации).

К дополнительным факторам, увеличивающим риск развития НП, относятся возраст больного (у больных старше 65 лет отмечено достоверное повышение вероятности НП), наличие ХОЗЛ, алкоголизм, колонизация различных экотопов, снижение клеточного и гуморального иммунитета. Во время сна после приема седативных препаратов возможна регургитация, не имеющая манифестирующих признаков.

Факторы развития НП:

• длительность ИВЛ более 72 ч;

• тяжесть состояния больных более 14 баллов по Apache II;

• повторные оперативные вмешательства;

• длительное лечение антибиотиками и кортикостероидами, применение антацидов;

• абдоминальный сепсис.

Частота развития НП у хирургических больных — 34,5 % [Белоцер-ковский Б.З., 2000].

HΠ можно рассматривать как результат нарушения баланса между факторами агрессии (т.е. попадание в легкие вирулентных микроорганизмов, или активизация собственной флоры) и противоинфекцион-ной защиты легких. Только в результате критического ослабления последних возбудители способны проявить свою патогенность и вызвать развитие инфекционного легочного процесса.

Клинические призна-к и. Если в обычных стационарных условиях терапевтического или хирургического отделения признаки начинающейся пневмонии (повышение температуры тела, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом,

появление гнойной мокроты, ин-фильтративных теней на рентгенограмме) довольно четко очерчены, то в отделении ИТ диагностика HΠ представляет объективные трудности. Как правило, это больные с тяжелой основной патологией (перитонит, сепсис, послеоперационные осложнения), находящиеся на ИВЛ, что в значительной мере осложняет диагностику развивающейся легочной инфекции. Клиническая картина складывается из проявлений основного заболевания и его осложнений. Лихорадка может быть вызвана не легочным, а другим источником инфекции.

Физикальные исследования легких. Частым признаком НПИВЛ является ослабление дыхания на стороне поражения, что обычно служит первым клиническим признаком НП. Ослабление дыхания при этом может быть над отдельным участком легких или над всем легочным полем, что возможно обусловлено и другими причинами (например, гидротораксом, пневмотораксом, ателектазом, высоким стоянием диафрагмы).

Появление сухих или влажных хрипов почти всегда указывает на возможность НП, но в этих случаях нельзя забывать, что такие же симптомы могут быть при кардиогенном и некардиогенном отеке легких и других состояниях. Часто хрипы возникают на 2—3-е сутки развития НП. Следует также отметить, что этот признак может отсутствовать даже при НП, подтвержденной рентгенологически, микробиологически и гистологически [Schaberg Т., Lode H., 1997].

Выделение мокроты. Почти у всех больных НП отмечаются повышенное образование и выделение мокроты. Она может быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной, гнойно-геморрагической. Изменение количества и характера трахеобронхи-ального секрета — очень важный диагностический критерий. Несмотря на то что специфичность выделе-

ния гнойной мокроты как признак HΠ не является абсолютной, все же при этом требуются дополнительные клинико-диагностические исследования для уточнения диагноза. Известно, что усиление выделения гнойной мокроты может также наблюдаться при трахеобронхите без развития легочного воспалительного процесса.

Дисфункция системы дыхания. У большинства больных происходит нарушение газообменной функции легких с падением PaO2 и возникает в связи с этим необходимость в увеличении фракции кислорода во вдыхаемом воздухе. При прогресси-ровании процесса или осложненном течении РДСВ возможен дыхательный ацидоз, вызванный увеличением содержания CO2 в крови. Респираторный индекс PaO2/FiO2 может колебаться в пределах от 300 до 150, причем наиболее тяжелым течением с неблагоприятным исходом было падение респираторного индекса ниже 150 [Гельфанд Б.P. и др., 1999].

Температурная реакция. У большинства больных (60—70 %) температура тела выше 38 0C, в то же время возможна и гипотермия — не выше 36 0C (у 10—15 % больных). Развитие HΠ на фоне гипотермии является неблагоприятным диагностическим признаком. Очень часто НП не сопровождается выраженной лихорадкой. Нередко температура тела при HΠ не превышает 38— 38,5 0C.

Рентгенологические исследования. Рентгенологические признаки пневмонии — инфильтративные затемнения в правом или левом легком, чаще двусторонние затемнения, появляются лишь на 2—3-й сутки после температурной реакции и увеличения числа лейкоцитов в крови. При этом предпочтительна компьютерная томография, так как рентгенодиагностика инфильтрации легочной ткани в начальных стадиях эффективна лишь у 25 % больных

[Боровик А.В., Руднов В.А., 1996]. При подозрении на H Π рекомендуется ежедневно проводить рентгенографию грудной клетки, обращая внимание на новые инфильтратив-ные затемнения, изменение характера острых инфильтратов и образование в них полостей. Не во всех случаях рентгенологическое исследование позволяет точно поставить диагноз. При сравнении данных па-тологоанатомического исследования и рентгенограмм грудной клетки «чувствительность» рентгенологического исследования составляет в среднем 72 % [Гельфанд Б.P. и др., 1999; Schaberg Т., Lode H., 1997]. Один снимок без инфильтративных теней в легких не исключает наличия НП. Сравнивать следует снимки, выполненные в сходных условиях (укладка, жесткость, тип пленки и аппарата). На момент выполнения снимка должны быть «выключены» попытки самостоятельного дыхания. В отделениях ИТ необходимо учитывать обстоятельства, приводящие к неправильным выводам. На ранних стадиях воспалительных инфильтративных процессов в легких «чувствительность» рентгенологического метода снижается. При проведении ИВЛ, особенно в режимах ПДКВ, возможность рентгенологических ошибок возрастает. Появление новых инфильтратов в легких может быть вызвано многими причинами. Во всех случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику НП и других процессов (РДСВ, кардиогенный отек легких, ателектазы различного генеза — краевые при высоком стоянии диафрагмы, бронхиальная обструкция, неадекватная ИВЛ), инфарктная пневмония при ТЭЛА, опухоли легких.

В отделения ИТ нередко поступают больные с «первичной» пневмонией, начавшейся на догоспиталь-ном этапе. Инфекционное поражение легких в этих случаях, как и при НП, распространяется на легочную

паренхиму, альвеолярные пространства и интерстициальную ткань, может затрагивать целую долю (долевая пневмония), ее сегмент (сег-ментарная или лобулярная пневмония), прилежащие к бронхам альвеолы (бронхопневмония) или интерстициальную ткань (интерстици-альная пневмония). В процесс может быть вовлечено целое легкое (правосторонняя или левосторонняя пневмония) или оба легких (двусторонняя пневмония). В постановке правильного диагноза помогает анамнез, сроки возникновения пневмонии: НП развивается обычно через 48 ч нахождения пациента в лечебном учреждении.

Наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика НП и РДСВ. Нередко НП развивается при РДСВ. В этих случаях ошибки в диагностике НП часто связаны с «пропуском» последнего. Следует учитывать, что у хирургических больных абдоминальным сепсисом такое сочетание наблюдается довольно часто.

Микробиологические исследования. Этиологическая характеристика НП очень важна для выбора адекватной антимикробной терапии. Получение из НДП проб, пригодных для куль-турального анализа, представляет большую сложность. До настоящего времени в основном применяют два метода забора эндобронхиального секрета — бронхоскопический и «слепой» (через эндотрахеальную трубку).

Бронхоскопический метод позволяет получить достоверную информацию о состоянии НДП. С помощью фибробронхоскопа производится забор мокроты из сегментар-ного бронха, соответствующего рентгенологически выявленному очагу пневмонии. При этом применяется специальное устройство — двойной «защищенный» бронхоскопический катетер, посредством которого можно исключить контаминацию образца мокроты, получен-

ного из дистальных отделов бронхиальной системы, с флорой ВДП. «Чувствительность» данного метода [Rouby JJ., 1992] составляет 100 % при наличии колонии инфицирующего агента не менее 103/мл. Рост микрофлоры в мазке из дистальных отделов ТБД, по данным JJ. Rouby, является маркером инфильтрации легочной паренхимы данной флорой.

Метод «защищенного бронхиального лаважа» с забором мокроты «вслепую» более прост технически, но и менее достоверен: его «чувствительность» составляет 69 % [Боровик А.В., Руднов В.А., 1996]. Образец мокроты подвергают бактери-оскопическому исследованию с окраской мазка по Граму. Одновременно проводят цитологическое исследование и посев. Для установления возможных причинно-следственных связей производят параллельные посевы слизи из ротоглотки, содержимого ЖКТ, а также учитывают общий микробный фон («пейзаж») ОИТ. Для осуществления адекватной антибактериальной терапии следует определять чувствительность высеянной флоры к антибиотикам [Боровик А.В., Руд-нов В.А., 1996].

При заборе проб секрета из НДП через интубационную трубку применяют двойной «слепой» защищенный катетер. «Слепая» (небронхоскопическая) защищенная методика, по мнению авторов, обладает высокой достоверностью (чувствительность — 84,4 %, специфичность — 90,0 %), безопасностью и воспроизводимостью; для ее проведения не требуется больших материальных затрат и специального персонала [Гельфанд Б.Р. и др., 1999].

При выделении бактерий из бронхиального секрета часто нелегко определить, является ли их присутствие признаком инфекции или колонизации. На достоверность результатов бактериологического исследования могут влиять следующие

факторы: использование растворов антисептиков, промывочных жидкостей и проводимая антибиотико-терапия. Забор материала также представляет значительные трудности и при обычной бронхоскопии без специальных устройств, как правило, приводит к ошибкам. То же можно сказать и о попытках взятия материала через интубационную трубку, имеющую свой «биослой» — обычно с бактериями. Вместе с тем продвижение катетера через трахею не обеспечивает достоверности получаемых результатов.

Общие правила бактериологического анализа. Перед исследованием не рекомендуется изменять режим антибактериальной терапии и нужно соблюдать 12—24-часовой интервал между последним введением антибиотика и забором материала для микробиологического анализа. Перед исследованием нельзя делать бронхоальвеолярный лаваж или вводить в трахеобронхиальное дерево антибиотики. При заборе материала необходимо «скрупулезно соблюдать правила асептики». Пробы бронхиального аспирата необходимо немедленно помещать в питательную среду (значимый рост микрофлоры > 103 кое/мл) и доставлять в лабораторию не позднее чем через 2 ч после получения. Следует совершенствовать культуральные микробиологические методы, использовать современные автоматизированные бактериологические технологии.

Другие методы. Выявление инфицирующего агента в прижизненном пунктате легочной ткани, как и выявление возбудителя инфекции в мокроте из НДП при условии ее забора по описанным методикам, является достоверным признаком пневмонии.

Бактериологическое исследование эндотрахеальных аспиратов у интубированных больных обладает высокой, приближающейся к 100 % «чувствительностью», но низкой

специфичностью, что обусловлено бактериальной колонизацией ВДП у больных отделений ИТ [Гель-фанд Б.P. и др., 1999]. Микроскопия проб аспиратов и мокроты помогает определить происхождение материала и дифференцировать инфицирующую и колонизирующую роль выявленных микроорганизмов. Наличие более 25 чешуйчатых эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении показывает, что проба, контаминированная секретом ротоглотки, непригодна для микробиологического исследования [Schaberg Т., Lode H., 1997]. Напротив, присутствие в пробе хотя бы одного альвеолярного макрофага достоверно свидетельствует о происхождении ее из НДП. Наличие в пробе эластиновых волокон является признаком некротизирующего характера пневмонии [Rodrigues-de-Castro F. et al., 1994]. Присутствие в пробе большого числа нейтрофилов подтверждает инфекционный характер патологического процесса в легких или ТБД.

Диагностика НП (табл. 12.2) основывается на следующих клинических, рентгенологических и лабораторных данных:

• физикалъные признаки НП: ослабление дыхания на стороне поражения, появление сухих и влажных хрипов;

• признаки дисфункции системы дыхания: снижение коэффициента PaO2/FiO2, усиление гипоксемии, иногда гиперкапнии при первоначально выбранных параметрах ИВЛ;

• повышенное образование мокроты с динамикой от слизистой до сли-зисто-гнойной, геморрагической и гнойной мокроты;

• температура тела выше 38 0C или ниже 36 0C;

• увеличение числа лейкоцитов в крови (более 14-109/л);

• появление инфильтративных теней при рентгенографии грудной клетки.

Таблица 12.2. Объективная система диагностики пневмонии [Clinica Pulmonary Infection Score (CPIS) по A'Court G. et al., 1993]

Показатель	Значения	Баллы ___
Температура	36,5-38,4
тела, 0C	38,5-39	1
	<36 или >39,9	2
Число	4,0- 11, 0-9,0- 109/л	О
лейкоцитов	11,0-17,0-9,0-109/л	1
	>1 7-9,0- 109/л	2
Бронхиальная	+/-	О
секреция	H-	1
	++	2
Респиратор-	>300	О
ный индекс	300-226	1
Pa(VFiO2,	225-151	2
мм рт.ст.	<150	3
Инфильтраты	Отсутствуют	О
легких (рент-	Пятнистые	1
генография)	Отграниченные, сливные	2

Примечание. Диагноз пневмонии устанавливается при наличии не менее 6 баллов H- инфильтративных изменений в легких.

Микробиологические данные: диагностический титр более 103 кое/мл при бронхоскопическом и более 104 кое/мл при слепом методе забора материала.

Патоморфологическое подтверждение диагноза НП. Морфологически H Π является бронхопневмонией с обязательным, чаще первичным, учитывая бронхогенный путь заражения, поражением трахеобронхи-ального дерева. Макроскопически отмечаются признаки язвенного бронхита; полнокровность и набухание слизистой оболочки в результате усиления продукции слизи, что является морфологическим субстратом повреждения мукоцилиарного очищения ТБД, часто на фоне хронической бронхообструктивной патологии бронхолегочной системы. В легочной ткани видны серо-красные очаги тестоватой и плотной консистенции, зернистого вида, часто сливающиеся между собой. Поверхность разреза гладкая, с мут-

ной гноевидной жидкостью. Кусочки ткани этих участков тонут в воде. Гистологически НП характеризуется как очаговая или очагово-слив-ная бронхопневмония. В просвете бронхиол и альвеол, как правило, выявляется экссудат, который может быть серозным, серозно-фибринозным, фибринозно-гной-ным или гнойным, с более или менее выраженным геморрагическим компонентом (долевая пневмония или сливная долевая пневмония, полисегментарная пневмония или поражение всех сегментов в пределах доли). Окончательно дифференцировать сливное очаговое от долевого крупозного воспаления можно лишь при гистологическом исследовании. Возможны также субтотальная и тотальная пневмонии. С удлинением сроков ИВЛ и сроков течения заболевания процесс в легких может становиться гнойно-деструктивным, в процесс нередко вовлекается и плевра (фибринозный или гнойный плеврит). Иногда (при длительном течении) происходит организация экссудата с карнификацией легких. Макроскопически наблюдается белесоватый тяжистый рисунок легочной ткани, а микроскопически — фиброз.

НП часто осложняет течение РДСВ, особенно у хирургических больных. Если для РДСВ более характерны увеличение массы легких, интерстициальный и альвеолярный отек, стаз и сладжирова-ние форменных элементов крови, ателектазы и т.д., то для НП более выраженными становятся изменения, характеризующие воспалительный процесс [Fagon J.Y. et а!., 1996; Chastre J. et al, 1998].

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия