Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 9 10 11 12 13 14 15 16 ... 79

При интубации особенно важны следующие меры: возвышенное положение головы, надавливание на перстневидный хрящ, что обеспечивает сдавление пищевода между трахеей и позвоночником (прием Ce-лика). Этот прием применяют сразу после преоксигенации 100 % кислородом — до введения мышечных ре-лаксантов и заканчивают после интубации трахеи и раздувания манжетки. Если в момент интубации отмечается поступление желудочного содержимого в глотку, то нужно ввести интубационную трубку в пищевод и раздуть манжетку. После санации ротоглотки провести интубацию трахеи запасной интубацион-ной трубкой. Затем необходимо ввести зонд в желудок. Важно помнить, что аспирация небольшим количеством желудочного содержимого может остаться незамеченной, поэтому во время проведения наркоза и после его окончания тщательно выслушивают легкие. Перед экстубацией с помощью ларингоскопа проводят осмотр ротоглотки и при необходимости осуществляют санацию. Экстубация производится только при восстановленном мышечном тонусе и сознании.

Лечение. При бронхолегоч-ной аспирации следует быстро придать больному дренирующее положение, опустив головной конец; очистить ротоглотку. Как можно быстрее провести интубацию трахеи. Приподнимание головы и туловища в этот момент может предотвратить повторную аспирацию. Наличие раздувной манжетки на трубке предохраняет дыхательные пути от повторного попадания в них желудочного содержимого. Уже в самый первый момент аспирации

нужно быть готовым к проведению СЛP. После проведения интубации производят отсасывание аспирата из дыхательных путей. Это мероприятие имеет и лечебное и диагностическое значение. Нужно стремиться к максимальному удалению аспирата из трахеи и бронхов и внимательно следить за его количеством и характером. Немедленное эндобронхиальное отсасывание аспирата, а также откашливание восстанавливают проходимость дыхательных путей намного эффективнее, чем бронхоскопия, проведенная через 30—60 мин после аспирации.

Бронхиальный лаваж. Сразу же после отсасывания аспирата приступают к проведению бронхиального лаважа. Применяют небольшие количества 0,9 % раствора хлорида натрия (10—15 мл) с добавлением 1 ампулы бикарбоната натрия (44 ммоль). Общий объем применяемого раствора доводят до 20— 30 мл. Использование более значительных количеств жидкости для лаважа противопоказано, так как это может привести к оттеснению аспирата в более глубокие отделы дыхательных путей вплоть до альвеол [НеффТ.А., 1986].

В начальном периоде бронхоле-гочной аспирации обычно исполь-

зуют чистый кислород. При отсутствии эффективного спонтанного дыхания проводят ИВЛ с FiO2 0,5—0,6, поддерживая насыщение артериальной крови кислородом на уровне 90—95 %. Для борьбы с бронхоспаз-мом и шоком внутривенно вводят гидрокортизон (200 мг), дексамета-зон или целестон (4—8 мг), адреналин (0,3 мл 0,1 % раствора), ан-тигистаминные препараты (димедрол — 30 мг или супрастин — 20— 40 мг), при низком АД — допамин (10—15 мкг/кг/мин). Проводят ин-фузии изотонических электролитных и коллоидных растворов, свежезамороженной плазмы (400 мл) и альбумина (100 мл 20 % раствора), 20 % раствора глюкозы (100—200 мл) и гепарина (5000 ЕД). Хороший бронхолитический эффект дает введение эуфиллина (10 мл 2,4 % раствора). При стабилизации состояния целесообразно провести бронхоскопию с помощью фиброскопа через интубационную трубку. Необходимо сохранение кашлевого толчка, при котором опорожнение бронхов более эффективно. Обязательно проводят вибромассаж грудной клетки, мониторинг дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При восстановлении адекватного спонтанного дыхания осуществляют экс-тубацию.

Глава 10 Астматический статус

Астматический статус (AC) — это тяжелый приступ удушья, вызванный обострением бронхиальной астмы. От обычных приступов астмы AC отличается более тяжелым течением, резистентностью к обычной применяемой пациентом терапии и возможностью летального исхода. Правомочны термины «тяжелое обострение астмы» или «острая тяжелая астма». Главной особенностью AC в настоящее время

считается не длительность астматической атаки, а тяжесть состояния, т.е. развитие тяжелых физиологических нарушений — выраженной обструкции дыхательных путей, гипервоздушности легких, нарушений газообмена и гемодинамики.

Этиология. Среди основных причин, приводящих к развитию AC, выделяют контакт с аллергенами, инфекции трахеобронхиального дерева (особенно вирусные), приме-

Рис. 10.1. Давление в альвеолах во время выдоха в норме и при ауто-ПДКВ.

I — легочный капилляр; А — норма; Б — бронхооб-струкция; В — бронхооб-струкция, разрыв альвеолы.

нение лекарственных препаратов, к которым у пациента повышенная чувствительность; неадекватную терапию. AC может быть инициирован приемом ацетилсалициловой кислоты (аспирина), β-блокаторов и других лекарственных средств, воздушными поллютантами и эмоциональным стрессом. Однако почти в половине случаев непосредственную причину AC установить не удается [Чучалин А.Г., Третьяков А.В., 1997].

Патогенез. Гиперреактивность бронхиальной системы, вызванная аллергенами, сопровождается бронхоконстрикцией, отеком слизистой оболочки бронхиол, нарушением мукоцилиарного транспорта. При морфологическом исследовании выявляются эозино-фильная инфильтрация слизистого и под слизистого слоя, резкое утолщение гладкой мускулатуры бронхов, окруженных воспалительными клетками. При этом просвет бронхов может быть полностью обтури-рован воспалительным инфильтратом. Таким образом, обструкция бронхов, утолщение их мышечного слоя и воспаление стенок в сочетании с отеком приводят к глубоким нарушениям отношения вентиля-ция/перфузия, гипоксемии. Значительную роль в патогенезе AC играет феномен «воздушной ловушки» или ауто-ПДКВ. На вдохе пациент вдыхает больше воздуха, чем успевает выдохнуть через суженные, обту-

рированные вязким секретом дыхательные пути. С каждым последующим вдохом возрастает функциональная остаточная емкость, что ведет к острой легочной эмфиземе; выдох активизируется дополнительными мышечными усилиями. Несмотря на интенсификацию выдоха, остаточный объем в легких возрастает, повышаются уровни альвеолярного и внутриплеврального давления (рис. 10.1). Рпльв в конце выдоха достигает 10 см вод.ст. и более [Rodriguez-Roisin R. et al., 1994; Sy-dow M., 1997].

Гемодинамические расстройства при ауто-ПДКВ имеют сложный ге-нез. Общепризнанный механизм — это снижение венозного возврата и диастолического наполнения предсердий и правых отделов сердца. Резкие перепады внутригрудного давления во время вдоха и выдоха ассоциируются со значительными колебаниями давлений наполнения, УО и АД. Кроме того, снижение внутриплеврального давления во время вдоха ведет к повышению постнагрузки левого желудочка и развитию так называемого парадоксального пульса — значительного колебания величины систолического АД в фазы вдоха и выдоха, достигающего при AC 20 мм рт.ст. и более [Русский мед. журнал, 1999; Хиллари Дон, 1984; Скоггин Ч.X., 1986]. Газообмен прогрессивно ухудшается: возрастает PaCO2 и снижается PaO2.

Ральв может достигать критических величин и сопровождаться повреждением альвеол — разрывом их с образованием пневмоторакса, пневмо-медиастинума и даже пневмопери-тонеума (см. рис. 10.1).

Клиническая картина. Полный анамнез собрать, как правило, невозможно. Большое значение имеет указание больного или доставивших его родственников на аллерген, применявшуюся до приступа терапию, причину ухудшения состояния (отмена кортикостерои-дов, воспалительные заболевания дыхательных путей, профессиональные вредности и др.). Сведения об использовании до приступа β-адре-номиметиков в избыточных дозах позволяют поставить диагноз лекарственной тахифилаксии, которая требует ранней кортикостероидной терапии. Важно также установить сопутствующие заболевания, которые могут обостриться в связи с противоастматической терапией.

Внешние признаки. Астматический статус характеризуется тяжелой одышкой, чаще экспираторного характера, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки. Измененный цвет кожных покровов — бледность, гиперемия, цианоз. Кожа может быть сухой и горячей или холодной и влажной — и то и другое свидетельствует о тяжести состояния.

Дыхательная система. Характерно тахипноэ, ЧД обычно более 30 в 1 мин. Выдох продолжительнее вдоха, и усилие, затрачиваемое больным во время выдоха, более значительное, чем при вдохе. Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры указывает на то, что «цена» каждого дыхательного цикла очень высока и затрачивается большая работа на его осуществление.

Постепенно респираторные усилия больного снижаются. Грудная клетка эмфизематозно расширена,

поэтому ее участие в дыхании ослабевает. При перкуссии — звук с коробочным оттенком. Границы легких расширены. При аускультации дыхание ослаблено, выслушиваются разнотональные звуки, связанные с прохождением воздуха через суженные бронхиолы. При прогрессиро-вании процесса в легких образуются «немые зоны», что свидетельствует о бронхообструкции отдельных участков органа. В наиболее тяжелых случаях дыхательные шумы могут не выслушиваться над всей поверхностью легких: «немое легкое» — тотальный бронхообструк-тивный синдром. Газы крови: РаО2<60 мм рт.ст., РаСО2<45 мм рт.ст., рН<7,35 (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Динамика изменений КОС и газов крови при астматическом статусе

Показатели, норма	ες § 1 \|ά§ \|ёЁ ~5S	ι i α, g ssi sgg	§ Ou ё\| ΞΞ О
рН 7,4	7,50	7,20	6,80
PaCO2 40 мм рт.ст.	30	60	100
PaO2 95 мм рт.ст.	95	60	40
SaO2 97 %	97	90	70
НСОз 25 ммоль/л	25	27	30

Сердечно-сосудистая система.

Характерны тахикардия, повышение АД, ЧСС более 110 в 1 мин, артериальная гипертензия на уровне 150/100 мм рт.ст. или даже 180/110 мм рт.ст. При прогрессиро-вании процесса на фоне общей гипоксии — брадикардия и артериальная гипотензия.

Увеличение ЧД более 25 в 1 мин, тахикардия более 110 в 1 мин, парадоксальный пульс — симптомы, свидетельствующие о тяжелом состоянии пациента и требующие срочной госпитализации его в отделение ИТ [Хиллари Дон., 1984].

Водно-электролитный баланс. Затяжной приступ астмы обычно сопровождается дегидратацией и ги-поволемией. Потери жидкости происходят главным образом через дыхательные пути и кожу, возмещение же из-за тяжести состояния недостаточно. ОЦК очень редко бывает повышенным, обычно уменьшается в среднем на 10 %, значительно возрастают вязкость крови и гемато-крит (до 0,50—0,60). Необходимо проведение целенаправленной ге-модилюции. Общая дегидратация может быть выраженной и проявляться следующими симптомами: жаждой, сухим языком, олигурией, снижением ЦВД. Гиповолемия предрасполагает к коллапсу, что особенно важно учитывать при переводе больных на ИВЛ [Малышев В.Д., 2000].

Центральная нервная система. По мере прогрессирования гипер-капнии и гипоксии нарастают изменения ЦНС. Вначале характерны возбуждение, психические нарушения, «дыхательная паника», связанные с чувством нехватки воздуха; в дальнейшем — раздражительность, спутанность сознания, заторможенность — вплоть до ступора и комы.

Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме — «темные легочные поля» в связи с большой воздухонаполненностью легких [Хиллари Дон, 1984; Скоггин Ч.Х., 1986].

Наиболее важные признаки тяжелого обострения бронхиальной астмы:

• пиковый экспираторный поток (ПЭП) менее 50 % от должного;

• число дыханий более 25 в 1 мин;

• ЧСС более ПО в 1 мин;

• одышка при разговоре (невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе); Жизнеугрожающее состояние:

• снижение ПЭП менее 33 % от должного;

• «немое легкое»;

цианоз;

слабые респираторные усилия;

брадикардия и гипотензия;

спутанность сознания или кома;

РаО2<60 мм рт.ст.;

РаСО2>45 мм рт.ст.;

рН<7,35;

парадоксальный пульс — более

20 мм рт.ст.;

• участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Для оценки тяжелого состояния достаточно нескольких симптомов (не обязательно всех!). Более того, респираторные маркеры (PaO2, PaCO2) не всегда соответствуют тяжести состояния: они могут удерживаться на относительно благополучном уровне, в то время как другие симптомы свидетельствуют об угрожающем жизни состоянии.

Дифференциальная диагностика. Ряд заболеваний и состояний, сопровождающихся ОДН, можно ошибочно принять за обострение бронхиальной астмы. К ним относятся [Хиллари Дон, 1984]:

• заболевания или состояния (воспаление, инородные тела, травма, анафилактические реакции), вызывающие неполную обструкцию ВДП. Главный симптом этих состояний — инспираторный характер одышки с втягиванием надключичных и подключичных областей во время вдоха, стридор;

• ларинго- и бронхоспазм различной этиологии (аспирационные синдромы, вдыхание раздражающих паров и газов и др.);

• обострение хронического бронхита и эмфиземы (при этом не исключается наличие тяжелой формы астмы);

• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);

• отек легких.

Сердечная астма может сопровождаться признаками бронхоаст-матического статуса вследствие

отека слизистой оболочки бронхов, нарушающего проходимость дыхательных путей. Для сердечной астмы, развивающейся в результате ле-вожелудочковой недостаточности, характерны влажные хрипы в ба-зальных отделах легких и изменения ЭКГ. Пароксизмальная одышка, возникающая во время сна и быстро исчезающая при вставании, служит одним из начальных признаков ле-вожелудочковой недостаточности. В тех случаях, когда нет уверенности в диагнозе, следует провести пробное лечение кортикостероида-ми или сердечными средствами. Для сердечной недостаточности не характерны повышение температуры тела, инфекция дыхательных путей и появление инфицированной мокроты. Точные данные могут быть получены при измерении ДЗЛА. Однако наличие клинических симптомов AC позволяет правильно интерпретировать состояние. Влажные хрипы с одной стороны грудной клетки свидетельствуют о развитии пневмонии, отсутствие дыхательных шумов с обеих сторон — о тяжелой астме.

Следует помнить, что гиподиаг-ностика астматического состояния может привести пациента к летальному исходу!

Интенсивная терапия

Основная терапия — медикаментозная, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей. Основные средства достижения этой цели:

• β2-3Λρ6ΗθΜΗΜ6τπκπ;

• холинолитики;

• теофиллин;

• глкжокортикоиды.

Обязательна оксигенотерапия,

проводимая через носовые катетеры или через маску типа Вентури со скоростью 2—4 л/мин с FiO2 0,4—

0,6. Кислород должен быть увлажненным. Контроль адекватности кислородотерапии проводится с помощью пульсоксиметрии и исследования газов артериальной крови. При неэффективности консервативной терапии в качестве дополнительных мероприятий может потребоваться респираторная поддержка (ВИВЛ или ИВЛ). При затяжном течении AC, сопровождающемся дегидратацией, показана инфузионная терапия.

Для купирования острых приступов астмы и AC наибольшее распространение получили адреноми-метики, особенно агонисты р2-адре-норецепторов (сальбутамол, тербу-талин, фенотерол, алупент и др.), вызывающие при ингаляционном введении сильную и быструю брон-ходилатацию, и препараты миоли-тического действия (теофиллин и его лекарственные формы).

В ряде случаев при AC эффективны холинолитические препараты (ипратропия бромид, атровент, тро-вентол и др.): они экранируют М-холинорецепторы бронхов и прерывают парасимпатическую им-пульсацию, расслабляют гладкую мускулатуру и тормозят секрецию.

Бронхорасширяющее действие теофиллина (блокатор аденозино-вых рецепторов, ингибитор фосфо-диэстеразы) развивается медленнее, чем действие агонистов р2-адрено-рецепторов или холинолитиков. Препараты группы теофиллина могут улучшать функцию дыхательной мускулатуры и продлевать или поддерживать эффект, достигнутый агонистами р2-адренорецепторов.

В качестве противовоспалительных средств при AC применяют в основном системные глюкокортикос-тероиды. Ингаляционные формы глюкокортикостероидов (флунисо-лид, будесонид, бекламетазон и др.) используют главным образом в меж-приступном периоде. При AC р2-ад-реноблокаторы нередко назначают в сочетании с противовоспалительны-

ми средствами — глюкокортикосте-роидами системного действия.

р2-Адреномиметики. Основное значение при AC имеют р2-адрено-миметики, вводимые посредством небулайзера. При рефрактерном течении AC эти же средства можно назначать в виде внутривенных ин-фузий. Во всех случаях следует отдавать предпочтение ингаляционной терапии с помощью β-агонистов. Этот вид терапии обычно эффективен и всегда более безопасен, чем внутривенное введение β-агонистов. При назначении препаратов этой группы следует учитывать возможность тахифилаксии, заболевания сердца, синдрома «рикошета». Возможно даже ухудшение состояния.

β-Агонисты. Сальбутамол, тербу-талин, алупент — это агонисты β-адренорецепторов с преимущественным воздействием на β2-aдpeнo-рецепторы, поэтому влияние их на сердце (β ι-рецепторы) менее выражено. Однако большие дозы этих препаратов могут вызывать серьезные осложнения со стороны сердца [Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н., 1993].

Сальбутамол. При его ингаляциях действие развивается быстро, эффект продолжается в течение 4 ч. Препарат используют как для предупреждения, так и для купирования приступов бронхиальной астмы, в том числе при лечении AC. При ингаляции сальбутамола всасывается около 20 % дозы, что может оказать действие на сердечно-сосудистую систему. Период полураспада в плазме составляет 3 ч. Препарат можно использовать в инъекциях. Сальбутамол стимулирует также а2-адренорецепторы, приводит к расширению периферических сосудов и к снижению ОПСС. Однако он может учащать ритм, стимулируя αι-адренорецепторы, что неблагоприятно отражается на энергетических процессах в миокарде. Препарат может провоцировать клинически значимую гипокалиемию вследствие перехода ионов калия в клетки.

При AC, представляющем собой тяжелое неотложное состояние, когда бронхи становятся рефрактер-ными к β-адреномиметикам, лечение должно быть интенсивным. Рефрактерность развивается, как правило, через 36 ч от начала приступа и, возможно, обусловлена респираторным ацидозом. Применение лекарственных средств в виде дозированных аэрозолей (100— 200 мкг сальбутамола) не достигает цели вследствие сужения бронхов. В этих случаях наиболее приемлемо использование сальбутамола с помощью распылителя, так как при этом препарат подается под давлением. Доза его составляет 2,5—5 мг в виде 0,1—0,2 % раствора в течение 3 мин с повторным применением через 15 мин. Препарат можно вводить внутримышечно или внутривенно, но более предпочтительно с помощью распылителя [Лоуренс Д.Р., Беннит П.H., 1993].

Ингаляционный метод лечения AC более предпочтителен, так как при этом эффективны меньшие дозы препаратов и сокращаются их побочные эффекты. Частицы лекарственного средства, предназначенного для ингаляций, должны быть очень небольшого размера (2 мкм), чтобы оно достигло бронхов малого калибра. В аэрозолях частицы распределены в газовой среде и выпускаются в нескольких лекарственных формах. Применение при AC аэрозоля, поступающего в дыхательные пути под давлением, имеет несомненные преимущества перед введением аэрозолей с помощью обычных распылителей. Лекарственное средство растворяется в жидкости, имеющей низкую точку кипения, заключенной в резервуар под давлением. При открытии клапана выбрасывается определенная доза жидкости и образуется аэрозоль, который вдохнет больной. Для улучшения процедуры вдыхания применяется дополнительная насадка в виде трубки (спейсер), что предуп-

реждает возможность распыления аэрозоля до того, как больной вдохнет порцию вещества. Ингалировать лекарственное вещество из спейсера следует сразу после нажатия баллончика, поскольку время полураспада препарата в спейсере обычно не превышает 10 с. Необходимо лишь одно нажатие на баллончик. Новые устройства для ингаляционной терапии, особенно наличие дозированных ингаляторов со спейсе-рами большего объема (с лицевым масочным аппликатором или без такового), позволяют в большинстве случаев отказаться от использования других распылителей (небулай-зеров). Современные ультразвуковые небулайзеры непригодны для распыления таких суспензий, как будесонид.

Внутривенное введение р2-адре-номиметиков применяют лишь в том случае, если проводимая терапия не дает эффекта. Противопоказаниями к внутривенной терапии служат заболевания сердца, выраженная тахикардия, симптомы тахи-филаксии и пожилой возраст. Осложнения: аритмии и острый инфаркт миокарда — возникают в результате повышенной потребности в кислороде, не удовлетворяемой при AC. Скорость внутривенного (очень медленного!) введения сальбутамола составляет 4 мкг/мин, при необходимости ее постепенно увеличивают до 10 мкг/мин. При возникновении тахикардии (ЧСС 130 или более) введение β-адреномиметика прекращают. При инфузии адреномимети-ков увеличивают подачу кислорода, контролируют газовый состав крови и проводят кардиомониторное наблюдение [Хиллари Дон, 1984].

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия