Geum.ru

Учебно-методический комплекс судебная психиатрия высшее профессиональное образование специальность 030501. 65 Юриспруденция москва, 2011

Вид материалаУчебно-методический комплекс

Содержание


Источники: обязательные: 1
Источники: обязательные: 1
Источники: обязательные: 1
Источники: обязательные: 1
Источники: обязательные: 1
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
Тема 10. Реактивные состояния


Реактивные состояния - психические расстройства, возникающие при воздействии сверхсильных для данной личности раздражителей. Они традиционно подразделяются на неврозы и реактивные психозы. Реактивные состояния являются одной из часто встречающихся форм в судебно-психиатрической практике, что обусловлено исключительным воздействием на психику привлечения к уголовной ответственности. Кроме того, этот факт обычно сопровождается резкими изменением жизненного стереотипа, микросоциальной ситуации в условиях ареста. Реактивное состояние чаще возникает при неблагоприятной почве - тех или иных нерезко выраженных (и ранее незаметных или малозаметных) психических нарушениях, - при резидуально-органическом поражении головного мозга, психопатии и др. Его развитию способствуют и другие биологические факторы - переутомление, роды, соматические заболевания, операции.

Неврозы обычно развиваются в результате длительного воздействия психотравмы. Их также называют "реакциями истощения нервной системы" (Kielholz P., 1972). Выделяют 3 основные формы неврозов: истерический, навязчивых состояний и неврастению. В судебно-психиатрической практике чаще встречается истерический невроз. Он характеризуется типичными психопатологическими проявлениями (эмоциональными нарушениями - страхами, колебаниями настроения, с преобладанием сниженного, иногда отмечается фантазирование с уходом от ситуации), а также двигательными и вегетативными нарушениями, расстройствами чувствительности. В старых учебниках описывались нарушения чувствительности по типу перчаток. При неврозе навязчивых состояний возможны отвлеченные, аффективно-нейтральные навязчивости и навязчивости с конкретным мучительным содержанием. Неврастения не имеет большого значения для судебно-психиатрической практики.

Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности течения подразделяются на острые шоковые, подострые и затяжные. В судебно-психиатрической практике основными являются подострые варианты заболевания: психогенные депрессии, психогенный параноидный галлюциноз, истерические психозы (Фелинская Н.И., 1976). Среди перечисленных форм, в свою очередь, по частоте превалируют депрессивные состояния.

Для реактивных психозов характерна содержательная связь обманов восприятия и бреда с психотравмирующей ситуацией: им слышатся голоса следователя, потерпевших, родных, которые их осуждают, видятся их силуэты в палате, за окном и д.р. Иногда врач принимается за переодетого следователя, родственника погибшего, пришедшего "мстить" и т.д. Настроение при реактивных психозах обычно резко снижено, характерны депрессивно-параноидный, галлюцинаторно-параноидный синдром с депрессивным фоном настроения, причем депрессия нередко достигает значительной выраженности: больные высказывают суицидальные мысли и могут предпринять соответствующие попытки, что требует за ними тщательного надзора.

Обычно реактивные состояния развиваются после правонарушения. Такие лица нередко признаются вменяемыми и направляются на принудительное лечение до выхода из указанного состояния. В других случаях вынесение экспертного решения откладывается до выздоровления. Согласно специальным исследованиям К.Л. Иммерман (1969), реактивные психозы могут длиться несколько лет, оставляя после себя астеническое состояние. В более сложных случаях заболевание обретает неблагоприятное затяжное течение, симптоматика становится саморазвивающейся, не зависимой от ситуации и речь может идти о критериях хронического психического расстройства.

Определенное судебно-психиатрическое значение имеют и реактивные состояния, развившиеся на фоне таких психических заболеваний как шизофрения, эпилепсия. Реактивные включения возможны в клиническую картину даже умственного недоразвития.

Для гражданского процесса СПЭ лиц с реактивным состоянием малоактуальна.

Сравнительно часто реактивные психозы диагностически сложно отграничить от шизофрении, дебютирующей в психогенно-травмирующей ситуации привлечения к уголовной ответственности, что обусловливает целесообразность направления подобных лиц на лечение без окончательного решения диагностических и экспертных вопросов.


^ Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 13, 16, 17, 20, 21, 22, 24, 25, 26, 28.


Тема 11. Органическое поражение головного мозга

(органическое расстройство личности)


Органическое поражение головного мозга (ОПГМ) обусловлено различными причинами. Среди них внутриутробные вредности, асфиксия в родах у матери, детские инфекции в тяжелой форме, ушибы и травмы головы, нейроинфекции и др. Судебные психиатры преимущественно видят достаточно отдаленные последствия ОПГМ, в остром периоде правонарушения совершаются редко. Необходимо подчеркнуть большую частоту рассматриваемой патологии у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности. Основными отдаленными клиническими проявлениями ОПГМ являются нарушения интеллектуально-мнестических функций, эмоционально-волевой сферы и патохарактерологические черты, выраженные в различной степени. Они нередко остаются незаметными до возникновения тяжелой стрессовой ситуации, необходимости переадаптации, присоединения других заболеваний, так как измененные морфофункциональные возможности мозга недостаточно гибко регулируют систему биологической и социально-психологической адаптации человека. Во многих случаях со временем происходит определенная компенсация психоорганических расстройств; если этого не произошло, судебные психиатры оценивают состояние как текущий процесс. При этом возникшие расстройства углубляются, дополняются другими, заболевание обретает прогредиентность. Это характерно для воздействия на мозг нескольких вредных факторов, например, травмы головы+гипертонии или травмы головы + алкоголизации. Ряд клинических особенностей ОПГМ являются высоко криминогенными: выраженная психопатизация личности, дисфорические состояния, декомпенсации с брутальностью аффекта.

Психопатизация личности вследствие ОПГМ может иметь различную структуру: истероподобную, истеро-эксплозивную, эксплозивную, эпилептоидную и т.д. Во всех перечисленных случаях патохарактерологические проявления очень сходны с таковыми при соответствующем типе психопатии.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с ОПГМ имеет несколько аспектов. При нерезко выраженных расстройствах (легкой, умеренной степени) субъект признается вменяемым или ограниченно вменяемым; при выраженных нарушениях (деменции), органических психозах, расстройстве сознания, декомпенсации состояния психотического уровня в период совершения правонарушения - невменяемым. Под декомпенсацией понимается усугубление присущих ему патохарактерологических черт, иногда присоединение новых, а в случаях психотического уровня динамического сдвига – возникновение бредовых и галлюцинаторных расстройств, связанных с ситуацией (что нередко затрудняет отграничение декомпенсации от реактивного психоза). При декомпенсации состояния в период следствия, суда испытуемые направляются на принудительное лечение, признаваясь вменяемыми без решения экспертного вопроса с последующим его решением. При неблагоприятной динамике заболевания, которое приравнивается к хроническому психическому расстройству, в дальнейшем больные могут освобождаться от наказания.


^ Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 13, 16, 17, 20, 22, 24, 25, 26, 28.


Тема 12. Психопатии (расстройства личности)


Психопатии - это стойкие аномалии личности, характеризующиеся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Они широко распространены в населении и, соответственно, в судебно-психиатрической практике. Психопатии формируются к концу пубертатного возраста, претерпевая незначительные изменения на протяжении жизни. Происхождение психопатий остается спорным. Выделяются следующие основные типы психопатий: возбудимый, истерический, паранойяльный, тормозимый и шизоидный. Приведем примеры личностных особенностей при психопатии возбудимого и истерического типа. Так, в первом случае люди повышенно раздражительны, возбудимы, взрывчаты, злобны, склонны к колебаниям настроения с преобладанием угрюмого фона, мстительны, склонны "застревать" на неприятных ситуациях, давать бурные аффективные реакции по незначительному поводу, придирчивы, конфликты. Многие переоценивают свои способности, мнительны, эгоистичны. Нередко такие личности оказываются жестокими, агрессивными. Психопаты истерического типа прежде всего стараются казаться более значительными, чем являются на самом деле. Для них чрезвычайно важно внимание окружающих. Их поведение отличается театральностью, демонстративностью, а чувства нередко незрелы, поверхностны, неустойчивы. Они могут «играть на зрителя», производя впечатление тяжело больных, несчастных, т.д. Внешняя доброжелательность у них может сочетаться с внутренней холодностью. Истерические психопаты нередко повышенно внушаемы, склонны к фантазиям, неспособны к длительному целенаправленному труду, не гарантирующему признания, эгоцентричны. В трудных ситуациях у них легко возникают бурные аффективные реакции с демонстративными рыданиями, криками, нанесением самоповреждений, истерических припадков (в последнее время припадки стали редким явлением). Динамика психопатий проявляется в состояниях компенсации и декомпенсации психических расстройств. При компенсации в результате развития вторичных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных, облигатных особенностей, обеспечивается временная (в идеале - почти постоянная) адаптация к среде. Большинство психопатических личностей совершают правонарушение в состоянии компенсации, что и определяет их вменяемость. Декомпенсация состояния характеризуется явным обнажением всех основных патологических свойств личности, нарушением социальной адаптации. Для каждого типа психопатии наиболее патогенны, "стрессогенны" определенные вредности. Например, для возбудимых и истерических психопатов таковыми являются внезапная утрата привычной социальной позиции, игнорирование их мнения, объективные (а с их точки зрения обидные) высказывания по поводу их личности и т.д.

В судебно-психиатрическом плане особенно большое значение имеют так называемые психопатические реакции в период совершения криминала. Если они исчерпываются количественными изменениями черт в пределах ресурсов личности, нет оснований для признания субъекта невменяемым. Однако могут оказаться достаточные клинические критерии для вывода об ограниченной вменяемости (ст.22 УК РФ). Если же реакции психопатической личности, способы реагирования, лежащие в основе правонарушения, неоднозначны типу психопатии, возможна экскульпация. При глубокой психопатии, паранойяльном развитии личности речь идет о качественно ином состоянии, также исключающем вменяемость.

При декомпенсации психопатии, возникшей после вынесения приговора, и достигающей психотического уровня (состояние включает бред, галлюцинации), субъект направляется на принудительное лечение без решения экспертных вопросов. Если состояние обретает неблагоприятную динамику, субъект может быть освобожден от дальнейшей уголовной ответственности. Аналогичный судебно-психиатрический подход может использоваться и в случаях развития декомпенсации в местах лишения свободы.

В гражданском процессе психопатические личности, как правило, признаются дееспособными. В редких случаях глубина дисгармоничности личностной структуры, патологическое развитие служат основанием для другого экспертного подхода. Сделки, совершенные при выраженной декомпенсации состояния психики (психотического уровня), на фоне паранойяльного развития личности, признаются недействительными.

Важно отметить, что в последние десятилетия в связи с патоморфозом (видоизменением) типичной клинической картины ряда заболеваний довольно часто происходят диагностические изменения от психопатии к шизофрении с психопатоподобным фасадом и наоборот, что будет отражено в примерах.


^ Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 10, 13, 16, 17, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 28.


Тема 13. Умственное недоразвитие


Олигофрении (в пер. с греческого малоумие) - группа врожденных или рано приобретенных (до 2-3 лет) психических расстройств. Основное расстройство - тотальная психическая неполноценность, выражающаяся в недоразвитии интеллекта, мышления, эмоционально-волевой сферы, а также других психических функций. Степень выраженности врожденного слабоумия может быть очень различной.

Причины олигофрений различны: неправильное внутриутробное формирование или раннее органическое поражение головного мозга, связанное с асфиксией в родах. Большое значение имеет алкоголизм матери, её заболевания в период беременности, а также тяжело протекавшие инфекционные заболевания до 2-3 летнего возраста. Нередко точно установить причину олигофрении невозможно (до 1/3 случаев).

Олигофрении надо дифференцировать с социально-педагогической запущенностью. Распространенность подобных лиц от 0,2 -0,9 до 3,5 % и более. Имеются данные, что в последнее время происходит некоторое накопление умственно отсталых в населении. Предполагают, что это может быть связано с ухудшением экологии, распространенностью алкоголизма и наркомании. Кроме того, современное развитие медицины позволяет выживать детям со значительными пороками развития. Определенное социальное, медицинское и судебно-психиатрическое значение может иметь и так называемая пограничная умственная отсталость. Обе указанные группы могут оставаться нераспознанными всю жизнь, если она не предъявит к ним новых, более сложных требований. Так, в ч.3 ст. 20 УК РФ указано, что если несовершеннолетний достиг возраста, предусмотренного частями 1-й или 2-й настоящей статьи, но вследствие отставания в психическом развитии, не связанном с психическим расстройством, во время совершения ООД не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (либо бездействия) либо руководить ими, он не подлежит уголовной ответственности.

Общепринятой градацией олигофрений по степени выраженности является следующая: идиотия, имбецильность и дебильность. Идиоты и имбецилы практически не попадают в поле зрения судебных психиатров. Основное судебно-психиатрическое значение имеют лица, страдающие олигофренией в степени дебильности. Больные с минимальной выраженностью слабоумия выявляются наиболее поздно (могут и никогда не оказаться у психиатра), преимущественно при изменении жизненного стереотипа, во время военно-врачебной комиссии перед призывом в армию, при СПЭ. Следует отметить, что в судебно-психиатрической практике данный контингент достаточно представлен.

Диагноз олигофрении при СПЭ обычно не представляет сложности. Вместе с тем, выраженность дебильности может представляться достаточно спорной: от тяжелой, близкой к имбецильности, до легкой, граничащей с практической нормой. Кроме того, по мере приобретения жизненного опыта психический дефект может меняться (уменьшаться). Раньше всего выявляются лица с тяжелой дебильностью, им редко удается закончить даже вспомогательную школу. При умеренно выраженной или сравнительно легкой дебильности больные могут с трудом усваивать материал начальных классов общеобразовательной школы, после чего их переводят в специализированные. Там с помощью особых методов обучения он осваивают чтение, письмо, приобретают некоторые жизненно важные познания. Вместе с тем, обращают на себя внимание неразвитость абстрактного мышления, логическое запоминание замещается механическим. Внимание легко рассеивается, словарный запас беден. В речи преобладают короткие простые фразы. Нередко хорошая подражательная способность маскирует многие дефекты психики. Выделяются 2 основных клинических варианта олигофрении в степени дебильности по личностным особенностям: с торпидным и эксплозивным психическим складом. Для первого варианта характерны заторможенность, вялость, апатичность, безразличие к окружающему, для второго - расторможенность, подвижность, возбудимость, назойливость, конфликтность, гиперсексуальность. В некоторых случаях выраженность патохарактерологических проявлений напоминает отдельные типы психопатии. Во всех случаях для олигофренов характерно недоразвитие высших эмоций; при наличии любопытства они не отличаются любознательностью. Им нередко свойственны повышенная внушаемость с упрямством, недостаточность прогностических способностей, что в целом делает данный контингент достаточно криминогенным.

Экспертная оценка при умственном недоразвитии зависит от того, способен или нет больной при имеющемся недоразвитии интеллектуальной и эмоционально-волевой сфер адекватно воспринимать реальную социально-психологическую ситуацию, в соответствии с ней определять, организовывать и осознавать свое поведение, в частности, понимать его как противоправное. Эти же психические особенности лежат в основе решения экспертных вопросов в гражданских делах.

При выраженной дебильности субъект признается невменяемым и/или недееспособным. При умеренно выраженной дебильности судебно-психиатрическая оценка одного и того же лица может отличаться в зависимости от характера правонарушения, гражданского дела, так как к психике предъявляются различные требования. Так, в уголовном процессе возможен вывод о вменяемости и об ограниченной вменяемости (применении ст. 22). В гражданском процессе в отношении одних дел человек может признаваться недееспособным, в отношении других - дееспособным. Кроме того, при дебильности в благоприятных микросоциальных условиях возможна некоторая компенсация умственного недоразвития, улучшение социальной адаптации и изменение экспертного решения от невменяемости в подростковом возрасте к вменяемости (или ограниченной вменяемости) в последующие возрастные периоды. Судебно-психиатрическая оценка может затрудняться тем, что неполноценность головного мозга, обусловливающая умственное недоразвитие, создает повышенную вероятность так называемых декомпенсаций состояния - психогенных ухудшений состояния с реакциями растерянности, тревоги, пуэрилизма, церебрастенических проявлений головных болей, головокружений, нарушений сна), дисфорических эпизодов, снижения настроения с аутоагрессивными тенденциями, а также является фактором повышенной чувствительности к интоксикациям - алкоголю, наркотикам, инфекциям (что клинически протекает в форме психотических, субпсихотических состояний, психомоторного возбуждения и может сопровождаться агрессивными тенденциями). Таким образом, современная судебно-психиатрическая концепция при умственном недоразвитии исходит из системного анализа психопатологических проявлений и криминальной ситуации.


^ Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 13, 16, 17, 20, 22, 24, 25, 26, 28.


Тема 14. Исключительные состояния


Исключительные состояния - группа временных расстройств психической деятельности психотического уровня. Они объединяются такими общими признаками как внезапное начало, непродолжительность, нарушение сознания. Они заканчиваются сном или выраженным психическим и/или физическими истощением, вплоть до прострации. Впоследствии отмечается полное или частичное запамятование событий этого периода. Исключительные состояния, как правило, представляют единственный эпизод в течение жизни.

В 20-е - 30-е годы исключительные состояния диагностировались сравнительно часто - составляя до 35 % всех лиц, признанных невменяемыми. Однако, в настоящее время, по данным ГНЦ им. В.П. Сербского, лица с рассматриваемым диагнозом составляют 1-2 % от всего контингента невменяемых (чаще всего встречается патологическое опьянение). Выделяются следующие варианты исключительных состояний: патологическое опьянение,

сумеречное состояние сознания (не вследствие соматического заболевания), патологическое просоночное состояние, патологический аффект, реакция короткого замыкания. Исходя из теоретических и практических данных, все перечисленные состояния рассматриваются в одном разделе. Следует подчеркнуть, что все такие состояния являются психозами.

Исключительные состояния могут возникать у практически здоровых людей, но чаще - на фоне тех или иных психических отклонений (резидуально-органического поражения головного мозга, алкоголизма, психопатии, инфекции, неврозоподобных расстройств и т.д.). Большое значение в возникновении исключительных состояний отводится внешним, временно действующим истощающим факторам. Особенно патогенно сочетание факторов обеих групп. Патологический аффект и реакция короткого замыкания чаще возникают у психопатических личностей или на фоне невротических расстройств. Для реакции так называемого "короткого замыкания" предшествующая астенизация имеет сравнительно небольшое значение. Среди исключительных состояний чаще всего встречаются патологическое опьянение и патологическое просоночное состояние.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеет разграничение патологического и физиологического аффекта, что обычно требует назначения комплексной психолого-психиатрической экспертизы.

Патологический аффект, как правило, возникает в результате внезапной и интенсивной психической травмы. Условно в нем выделяются три основные фазы: подготовительную, взрыва и заключительную. В первой фазе происходит резкое нарастание аффективного напряжения, с концентрацией всех психических процессов на психотрвмирующем моменте. Критические способности резко нарушаются (практически утрачиваются). В фазе взрыва напряженность аффекта сочетается с глубоким помрачением сознания и двигательным возбуждением. Последнее может иметь бесцельную, в том числе, агрессивную направленность. Обычно лицо человека в описываемом состоянии искажается: бледнеет или краснеет, ритм дыхания, движения изменяются. В заключительной фазе отмечается резкое истощение психических и физических сил, человек утрачивает интерес ко всему, происходящему вокруг.

Согласно многолетним исследованиям специалистов, в том числе, таких корифеев, как В.П. Сербский, отличительными особенностями физиологического аффекта являются сохранение непомраченного сознания и отсутствие завершающего сна или глубокого истощения.

Лица, совершившие правонарушение в исключительном состоянии, невменяемы. Диагностические и экспертные ошибки в плане гипердиагностики исключительных состояний бывают связаны с субъективно-психологической трактовкой мотивов и характера совершенного деяния (внешняя немотивированность, чуждость правонарушения ценностной системе личности, необычный характер криминала и др.).


^ Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 13, 16, 17, 20, 22, 24, 25, 26, 28.