Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональными заболеваниями органов дыхания

Вид материала

Руководство

Содержание Документы, необходимые для решения вопроса о профессиональном генезе хронического бронхита Классификация профессионального бронхита II степень (умеренно выраженный) III степень (тяжелое течение) Примеры клинических диагнозов При установлении заключительного диагноза Лечение профессиональных заболеваний Тактика ведения больных Прекращение контакта с вредными факторами Медикаментозная терапия Лечение неосложненных форм пневмокониоза, профессионального бронхита I степени (легковыраженного), ОФВ Лечение пневмокониоза, осложненного ХОБ, профессионального бронхита II степени (умеренновыраженного), ОФВ Альтернативные лекарственные средства Лечение пневмокониоза, осложненного ХОБ, профессионального бронхита IIIстепени (тяжелого течения), ОФВ Оценка эффективности лечения по динамике симптомов Постоянная кислородотерапия показана при Лечение обострений Показания для госпитализации

Подобный материал:

• Долгосрочная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным, 709.82kb.
• На догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи, 195.1kb.
• Методические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи введение, 730.08kb.
• Анализ мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным, 66.16kb.
• Руководство по планированию вакцинации педиатрических контингентов пациентов против, 333.65kb.
• Верховного Совета Российской Федерации, 1993, n 33, ст. 1318; Собрание закон, 277.64kb.
• Болезни органов дыхания актуальность проблемы, 413.89kb.
• Приказ от 17 октября 2005 г. N 365 Об утверждении клинико-организационных руководств,, 3154.21kb.
• Доклад начальника управления здравоохранения области М. В. Лапочкиной, 59.16kb.
• Конституция Российской Федерации; Основы закон, 169.5kb.

Экспертиза связи хронического бронхита с профессией проводится в условиях стационара профцентра клинико-экспертной комиссией с учетом клинической картины заболевания, функциональных расстройств, при соответствующем профессиональном анамнезе и развитии заболевания в соответствии со следующими критериями.

^ Документы, необходимые для решения вопроса о профессиональном генезе хронического бронхита:

• Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров;
  
• Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
  
• Данные предварительного и периодических медицинских осмотров;
  
• Подробная выписка из амбулаторной карты, заверенная лечащим врачом (амбулаторная карта).
  

Критерии определения профессиональной принадлежности хронического бронхита:

1. Наличие документированных данных о длительной работе во вредных условиях труда (3,1 - 3,4 классы вредности) [9] в контакте с поллютантами, подтвержденные санитарно-гигиенической характеристикой условий труда;
   
2. Эпидемиологические данные, свидетельствующие о высокой распространенности хронического бронхита у рабочих данного предприятия (производства);
   
3. Достоверная регистрация возникновения хронического бронхита в ЛПУ не ранее 8-10 лет работы во вредных условиях;
   
4. Особенности течения заболевания (первично-хроническое начало, постепенное развитие, длительный латентный период, скудные клинические проявления), выявленные при тщательном ретроспективном анализе данных ПМО, амбулаторной карты, историй болезни;
   
5. Период наблюдения (не менее 2-х лет), позволяющий убедиться в стабильности клинико-функциональных проявлений;
   
6. Клинико-функциональные формы хронического бронхита устанавливаются с учетом результатов обследования в динамике.
   

Для окончательного установления диагноза необходимо динамическое наблюдение за больным не менее 2 лет [4].


^ КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

I степень (легко выраженный): Длительный (не менее 2-3 лет) постоянный кашель, сухой или со скудной мокротой. Возможна одышка при тяжелой нагрузке. Обострения заболевания не чаще 1 раза в год, легко купируются проводимой терапией. При рентгенологическом исследовании органы дыхания без патологических изменений, ОФВ₁ >80% от должных величин.

^ II степень (умеренно выраженный): Длительный, часто приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой. Одышка при небольшой физической нагрузке. Обострения заболевания 2-3 раза в год. Нерезко выраженные изменения легочного рисунка в нижних отделах легких, умеренная эмфизема легких на рентгенограммах грудной клетки. ОФВ₁ 50-80% от должных величин. Начальные признаки легочного сердца.

^ III степень (тяжелое течение): Постоянный приступообразный кашель с мокротой. Одышка в покое или при незначительной физической нагрузке. формирование выраженного бронхиального пневмосклероза, выраженная эмфизема легких. гипоксемия. ОФВ₁ < 50% от должных величин. Развитие осложнений (легочное сердце, вторичная бронхиальная астма).

^ Примеры клинических диагнозов:

1. Профессиональный пылевой бронхит I степени, ДН I ст.

2. Профессиональный токсико-пылевой бронхит II степени, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. ДН II ст.

^ При установлении заключительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание, центр профессиональной патологии составляет медицинское заключение и в 3-дневный срок направляет соответствующее извещение в ТУ Роспотребнадзора, работодателю, страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного.

Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику под расписку, направляется страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного.

Работник, у которого установлен диагноз профессионального заболевания, центром профпатологии направляется с соответствующим заключением в медицинскую организацию по месту жительства, которая оформляет документы для представления на медико-социальную экспертизу.

Установленный диагноз может быть изменен или отменен Областным центром профпатологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и повторной экспертизы, Координационным центром профпатологии Министерства здравоохранения в экспертном порядке.


^ ЛЕЧЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Ключевые положения

• В настоящее время не существует лекарственных средств и методов лечения, обеспечивающих излечение пневмофиброза и изменение динамики падения функции легких.
  
• Регулярное, индивидуально подобранное лечение направлено на патогенетические механизмы и отдельные клинические симптомы заболевания, предупреждение осложнений.
  
• Имеющиеся в распоряжении лекарственные средства для лечения ХОБЛ могут уменьшить или устранить симптомы болезни, улучшить переносимость физической нагрузки, снизить количество и тяжесть обострений, улучшить состояние здоровья.
  
• Предпочтителен ингаляционный путь введения препаратов
  
• Применение комбинации различных лекарственных средств вызывает большие изменения в спирометрических показателях и динамике симптомов, чем применение одного средства
  
• Для усиления эффекта фармакотерапии рекомендуется применение немедикаментозных методов лечения, улучшающих функциональные возможности бронхо-легочной системы
  

Задачи лечения больных профессиональных заболеваний органов дыхания:

1. предупреждение прогрессирования болезни;
   
2. уменьшение выраженности клинических проявлений;
   
3. повышение толерантности к физической нагрузке;
   
4. предупреждение развития осложнений;
   
5. профилактика и лечение обострений;
   
6. снижение инвалидности и смертности;
   
7. улучшение качества жизни.
   

^ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ


На диспансерный учет должны быть взяты все работники из группы риска развития профессиональных заболеваний органов дыхания и больные с установленным диагнозом.

Больные профессиональными заболеваниями органов дыхания подлежат диспансерному наблюдению в течение всей жизни. Схемы диспансерного наблюдения больных приведены в приложениях № 6, 7.

Для определения степени утраты профессиональной трудоспособности, а также нуждаемости в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации пациенты ежегодно должны направляться на медико-социальную экспертизу.

Учреждение МСЭ разрабатывает индивидуальную программу реабилитации на основании заключений клинико-экспертных комиссий ЛПУ, определяет нуждаемость больного в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, в том числе: дополнительной медицинской помощи, лекарственных средствах, санаторно-курортном лечении по профессиональному заболеванию, постороннем специальном медицинском и/или постороннем бытовом уходе, а также обучении или переобучении новой профессии.

Один раз в два года больные направляются в центр профпатологии для обследования, динамического наблюдения, лечения (по показаниям).


^ ПРЕКРАЩЕНИЕ КОНТАКТА С ВРЕДНЫМИ ФАКТОРАМИ

Рациональное трудоустройство является обязательной составной частью реабилитации больных. Больные не должны подвергаться воздействию пыли, токсических, раздражающих веществ, неблагоприятных метеорологических условий, тяжелого физического труда.

Экспертиза профессиональной трудоспособности больных профессиональных заболеваний органов дыхания базируется на совокупном анализе клинико-функциональных критериев, характера профессиональной деятельности (квалификация, качество и объем труда, способность к его выполнению), категории и степени ограничений жизнедеятельности. Определение степени утраты профессиональной трудоспособности проводится на основании «Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (постановление Министерства труда РФ от 18.07.01г. №56). Одним из клинико-функциональных критериев, используемых для определения степени утраты профессиональной трудоспособности, является степень выраженности дыхательной недостаточности.

Всем курильщикам должно быть предложено отказаться от курения.

Для каждого больного должен быть разработан индивидуальный подход, основанный на особенностях употребления табака данным больным и его готовности бросить курить. Успешное лечение табачной зависимости может значительно влиять на развитие осложнений ПЗОД. При использовании имеющихся средств лечения (беседы, никотинзамещающие препараты, бупропион) может быть достигнута перманентная ремиссия в значительном проценте случаев.

^ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение больных с профессиональной пылевой патологией базируется на общеклинических подходах к болезням органов дыхания.

Для усиления антиоксидантной защиты органов дыхания независимо от степени тяжести заболевания используются лекарственные антиоксидантные препараты и естественные антиоксиданты, поступающие в организм с пищей - N-ацетилцистеин , аскорбиновая кислота – витамин С, альфа-токоферол - витамины Е, рутин – витамин Р и другие флавоноиды, бетакаротин и другие каротиноиды, предшественники витамина А. а также микроэлементы (селен, цинк), входящие в состав ферментов антиоксидантной защиты (глутатионпероксидаза, супероксиддисмутаза) [1].

- аскорбиновая кислота 50 мг/сут в течение 3 нед, 3 курса в год;

- альфа-токоферол 50 мг/сут в течение 3 нед, 3 курса в год

Основной принцип лечения: ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения заболевания.

Применяются лекарственные средства следующих групп:

1. Бронхолитики
   
2. Глюкокортикостероиды
   
3. Вакцины
   
4. Муколитические лекартственные средства
   

Бронхолитики занимают центральное звено в фармакотерапии обструктивного синдрома (уровень доказательности А), являясь основой симптоматического лечения. Они могут использоваться как «по потребности» для облегчения симптомов, так и постоянно.

Таблица 2

Классификация бронхолитиков

Длительность действия	b2-агонисты	М-холинолитики
Короткого действия	Сальбутамол Фенотерол	Ипратропия бромид
Длительного действия	Сальметерол Формотерол	Тиотропия бромид
Резервные препараты	Препараты теофиллина медленного высвобождения (внутрь)

Бронхолитики пролонгированного действия более эффективны и удобны при длительном приеме по сравнению с короткодействующими препаратами.

Применение комбинации бронхолитических лекарственных средств повышает эффективность и снижает риск развития побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного лекарственного средства.


^ Лечение неосложненных форм пневмокониоза, профессионального бронхита I степени (легковыраженного), ОФВ₁ >80% от должных величин:

ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой

или ипратропия бромид/фенотерол 50мкг/20мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой

или сальбутамол 100мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой

или фенотерол 100мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой.


^ Лечение пневмокониоза, осложненного ХОБ, профессионального бронхита II степени (умеренновыраженного), ОФВ₁ 50-80% от должных величин:

Схема 1

Ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно

или Салметерол 25 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2р/сут постоянно

или тиотропия бромид 18мкг в ингаляциях 1доза 1р/сут постоянно

или формотерол 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут постоянно

Схема 2

Ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно

или тиотропия бромид 18мкг в ингаляциях 1доза 1р/сут постоянно

в сочетании с:

Салметерол 25 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2р/сут постоянно

или формотерол 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут постоянно

или Теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно.


^ Альтернативные лекарственные средства:

ипратропия бромид/фенотерол 50мкг/20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно;

теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно.


^ Лечение пневмокониоза, осложненного ХОБ, профессионального бронхита IIIстепени (тяжелого течения), ОФВ₁ < 50% от должных величин:

Схема 1

Ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4р/сут постоянно

или тиотропия бромид 18мкг в ингаляциях 1доза 1р/сут постоянно

в сочетании с:

Салметерол 25 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2р/сут постоянно

или формотерол 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут постоянно

или Теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно

Схема 2

ипратропия бромид/фенотерол 50мкг/20мкг в ингаляциях 1-2 дозы постоянно

+ теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2р/сут постоянно

Бронхолитики короткого действия у больных II-III степени тяжести применяются по потребности, но не чаще чем через 6час.

При ежегодных или более частых обострениях ПБ тяжелого течения дополнительно к бронхолитической терапии назначаются глюкокортикостероиды (ГКС). Комбинированная терапия ИГКС + пролонгированный бронходилятатор) значительно более эффективна, чем монотерапия ИГКС, особенно для пациентов, имеющих частые обострения в анамнезе :

Беклометазон в ингаляциях 1500 мкг /сут в 4 приема

или Будесонид в ингаляциях назначается 1000мкг /сут в 2 приема

или Сальметерол/флютиказон, порошковый ингалятор 50мкг/250мкг по 1 дозе 2р/сут или 50мкг/500мкг в ингаляциях по 1 дозе 2р/сут

или Флютиказон в ингаляциях 1000мкг /сут в 2 приема

или Формотерол/будесонид 4,5мкг/160мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 р/сут.

Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель. Основанием для продолжения назначенного лечения считается прирост ОФВ₁ на 15% и более 200мл к исходной величине по результатам постбронходиляационной пробы, Таблетированные ГКС не показаны при стабильном течении из-за множества побочных эффектов.

Муколитические и отхаркивающие средства применяются как дополнительное и вспомогательное средство у пациентов с вязкой мокротой.

Амброксол внутрь по 30мг 3 раза /сут в течение 2 сут, а затем дважды в сутки (до устранения симптомов).

Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения рекомендуется назначение Ацетилцистеина – 600 мг/сут однократно или по 200 мг 3 р/сут в течение 3-6мес.

Карбоцистеин по 1 мерной ложке или капсуле 3 раза в день, продолжительность приема от 8-10 дней до 3 недель.

^ Оценка эффективности лечения по динамике симптомов

	да	нет
Помогло ли Вам лечение?
В любом случае стало ли Вам легче дышать?
Делаете ли Вы сейчас что-либо, чего не могли раньше, или делаете то же самое быстрее, чем раньше?
Ощущаете ли Вы меньшую одышку, занимаясь каким-либо делом?
Улучшился ли у Вас сон?

При оценке эффективности лечения для объективизации жалоб пациента необходимо оценивать динамику ОФВ₁ в постбронходилятационной пробе. Если ОФВ₁ < 50% от должного и обострение возникало по крайней мере 1 раз за последний год необходимо рассмотреть целесообразность назначения регулярного приема ИГКС. Всегда требуется проверка правильного использования больным ингалятора. Если применяются ИГКС и пролонгированные b₂-агонисты необходимо назначить комбинированный препарат.

Кислородотерапия применяется у пациентов с хронической гипоксемией постоянно, длительно, как правило, в домашних условиях.

^ Постоянная кислородотерапия показана при:

- РаО₂ <55 мм рт. ст. или SaO₂<88% в покое;

- РаО₂ 56-59 мм рт. ст. или SaO₂ = 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (Ht>55%).


«Ситуационная» кислородотерапия показана при:

- РаО₂ <55 мм рт. ст. или SaO₂<88% при физической нагрузке;

- РаО₂ <55 мм рт. ст. или SaO₂<88% во время сна.

Параметры газообмена, на которых основываются показания к длительной кислородотерапии должны оцениваться только во время стабильного состояния пациентов (через 3-4 недели после завершения обострения).

Целью кислородотерапии является повышение РаО₂ > 60 мм рт. ст. и/или SaO₂ > 90% в покое. Оптимальным считается поддержание РаО₂ в пределах 60-65 мм.рт.ст.

Перед назначением длительной кислородотерапии необходимо убедиться в неэффективности фармакотерапии (максимально возможное лечение не приводит к повышению концентрации кислорода выше пограничных значений.

Длительная кислородотерапия противопоказана пациентам с умеренной гипоксемией (РаО₂ > 60 мм.рт.ст.).

С целью профилактики обострения во время эпидемических вспышек гриппа применяются вакцины, которые назначаются однократно (осенью) или дважды (осенью зимой) ежегодно. Бактериальные вакцины для профилактики тяжелых обострений ПБ II-IIIстепени, повторяющихся более двух раз в год.

Приобретение лекарственных средств для лечения профессионального заболевания, включенных в индивидуальную программу реабилитации оплачивается Фондом социального страхования РФ за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с программой реабилитации.

Лечение силикотуберкулеза проводится фтизиатром по принципам, принятым в общей фтизиатрической практике, но должно быть более длительным.

Лечение других осложнений проводится в соответствии с общетерапевтической практикой.

^ ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ

Обострение профессионального бронхита (бронхита у больного пневмокониозом) характеризуется усилением одышки, кашля и/или отделения мокроты у пациента по сравнению со стабильным состоянием и требует изменения в лечении.

^ Показания для госпитализации:

1. наличие сопутствующих заболеваний, включая нарушения ритма сердца, застойную сердечную недостаточность, сахарный диабет, почечную или печеночную недостаточность
   
2. Значительное нарастание одышки
   
3. Невозможность есть или спать из-за одышки
   
4. Нарастающая гипоксемия
   
5. Нарастающая гиперкапния
   
6. Изменения в ментальном статусе
   
7. Невозможность обслуживать себя в домашних условиях
   

Алгоритм терапии

Кислородотерапия через назальные катетеры (скорость потока 1-2 л/мин) или маску Вентури при РаО₂ <60 мм рт. ст. или SaO₂<90% в покое; (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24-28%). Необходимо контролировать газовый состав крови через 30-45 мин после начала окигенотерапии (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии). Если в течение указанного времени эффективность окигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких.

1. Бронхолитическая терапия:
   
   • повышение дозировки и кратности приема бронхолитиков. Раствор ипратропия бромида 0,25-0,5 мг (20-40 капель) через небулайзер в сочетании с растворами сальбутамола 2,5-5 мг или фенотерола 0,5-1мг (10-20 капель) через 6 часов;
     
   • раствор фенотерол /ипратропий 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом, затем 1,5-2 мл через 6 час в течение суток;
     
   • при неэффективности перечисленных мероприятий – введение раствора эуфиллина 2,4%-30 мл в сутки внутривенно капельно под контролем ЭКГ.
     
2. ГКС внутрь 30-40мг/сут в перерасчете на преднизолон в в течение 10 дней, при невозможности приема внутрь - парентерально до 3мг/кг/сут или через небулайзер раствор будесонида по 1мг 2-4 раза в сутки.
   
3. Антибактериальная терапия применяется только при обострении инфекционного генеза, критериями которого являются: лихорадка, лейкоцитоз, усиление одышки, увеличение объема мокроты появление (или усиление) гнойного характера мокроты, а также микробиологические доказательства инфекции дыхательных путей. Продолжительность лечения составляет 7-14 дней, предпочтение отдается пероральным формам. Характеристика основных антибиотиков, используемых при обострении профессиональных заболеваний органов дыхания, представлена в таблице 4.
   

При оценке эффективности антибактериальной терапии (на 3-5-е сутки от начала лечения, по завершении лечения - на 7-14 день) используются критерии Европейского руководства по клинической оценке антимикробных лекарственных средств(1993):

1. Клиническое выздоровление – возврат к симптоматике, имевшей место до обострения.
   
2. Клиническое улучшение – уменьшение выраженности симптомов и нормализация температуры тела.
   
3. Клиническая неэффективность – отсутствие положительной динамики.
   

Критерии выписки из стационара:

• Потребность в ингаляционных b₂-агонистах не более, чем один раз в 4 ч.
  
• Стабильное состояние больного в последние 12-24 ч.
  
• Стабильные показатели газов крови в последние 12-24 ч.
  
• Пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу, спать без частых приступов одышки.
  
• Пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии.
  
• Обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.
  

Таблица 4