Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности. Тактика ведения беременности и родов 14. 00. 01 акушерство и гинекология
| Вид материала | Диссертация |
- Преждевременный разрыв околоплодных оболочек при недоношенной беременности. (Прогнозирование., 389.37kb.
- Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 505.53kb.
- Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 509.81kb.
- Курс лечебного факультета акушерство, 9.87kb.
- Прогностические и ранние диагностические критерии инфекционных осложнений матери при, 276kb.
- Япоевна клиническое значение диагностики и коррекции нарушений в системе гемостаза, 316.66kb.
- На правах рукописи, 293.38kb.
- Каткова надежда юрьевна ведение беременности и родов при плацентарной недостаточности, 651.9kb.
- Роль сенсибилизации к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности, 260.78kb.
- Е. В. Захарова Отделение нефрологии мгкб им. С. П. Боткина Наличие предшествующих почечных, 239.81kb.
На правах рукописи
Плеханова Екатерина Робертовна
Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности.
Тактика ведения беременности и родов
14.00.01 – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008
Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна
^ Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Ю.Э.(Российский государственный медицинский университет)
доктор медицинских наук, профессор Петрухин В.А. (Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии)
^ Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
З
ащита диссертации состоится «26» мая 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072. при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу:
117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «23» апреля 2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Проблема терапии преждевременных родов постоянно находится в центре внимания акушеров-гинекологов и педиатров. Это обусловлено тем, что в структуре перинатальной смертности и заболеваемости недоношенные новорожденные составляют 85 %, а в структуре неонатальной смертности – более 55 % (Сидельникова В.М., 2006; Berco P. et al, 2006). Несмотря на появление в последнее время на фармацевтическом рынке большого количества медикаментозных препаратов, применяемых при угрозе преждевременных родов, их частота в разных странах в течение последних 30 лет остается стабильной и составляет от 5 до 12 % (Барашнев Ю.И., 2001; Martin J.A., et al, 2003; Montiquin J.M. 2003; Goldenbеrg R.L. 2008). В связи с этим целесообразность назначения некоторых лекарств является неопределенной.
Из всех аспектов проблемы преждевременных родов наиболее дискуссионным является применение медикаментозных препаратов, направленных на сохранение беременности, профилактику и лечение инфекционных осложнений у матери и плода при преждевременном излитии околоплодных вод (ПИОВ). С одной стороны с целью улучшения перинатальных исходов появляется необходимость пролонгировать беременность, используя токолитики, с другой – выжидательная тактика значительно повышает риск инфекционных заболеваний как у матери, так и у плода.
Несмотря на то, что в последнее десятилетие преимущество отдается выжидательной тактике ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, её сторонники не отрицают, что пролонгирование беременности в условиях длительного безводного промежутка увеличивает риск развития гнойно-септических осложнений у матери и у плода (Чернуха Е.А., 2003; Garite T.J.; 2001; Pasquier J.C., 2007; Pristauz G, 2007; Alvarez JR, 2007). По мнению Graham E.M. et al, 2004, именно внутриутробная инфекция, является ведущей причиной развития тяжелых поражений головного мозга у недоношенных детей и встречается у 52-73% младенцев, рожденных у матерей с гистологически подтвержденным хориоамнионитом.
В связи с этим недостаточно изученными остаются вопросы о необходимости применения, времени и длительности оптимального курса антибактериальной терапии, а также сроках гестации и условиях для ее наиболее оправданного назначения при недоношенной беременности, осложненной ПИОВ. Edwards R.K. et al. (2000) рекомендовали проведение профилактического антибактериального курса всем беременным с ПИОВ, утверждая, что назначение антибиотиков позволяет существенно снизить инфекционные осложнения у матерей. Кроме того, назначение антибактериальной терапии при преждевременном излитии околоплодных вод по мнению Mercer B.M. et al, 1997; Mehdi A et al, 2000, способствовало более длительному пролонгированию беременности, а, следовательно, увеличению срока гестации и массы тела новорожденного, что важно для перинатальных исходов. Однако, следует обратить внимание на то, что такие пациентки и их дети зачастую требуют проведения антибактериальной терапии и после родов, а ее агрессивное назначение во время беременности осложняет эту задачу, в связи с формированием антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Не менее важным является вопрос о возможности оперативного родоразрешения в условиях длительного безводного промежутка вследствие высокого риска развития генерализованных гнойно-воспалительных осложнений у матери.
Выше изложенное, предопределило цель данного исследования: оптимизировать ведение недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, с учетом перинатальных исходов.
Для достижения поставленной цели выдвинуты следующие задачи:
- Выявить факторы риска угрозы преждевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод.
- С учетом сроков гестации провести сравнительную оценку перинатальных исходов при активной и выжидательной тактике ведения недоношенной беременности, осложнившейся ПИОВ.
- Оценить значимость антибактериальной терапии в профилактике и лечении инфекционных осложнений у матери и плода при выжидательной тактике ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ.
- Определить влияние профилактического назначения антибактериальной терапии с учетом чувствительности к микроорганизмам.
- Выявить значимость эмпирического назначения антибактериальной терапии на фоне развившегося хориоамнионита с учетом внутриутробного инфицирования плода и гнойно-воспалительных заболеваний у матери.
- Оценить риск осложнений при выполнении кесарева сечения у пациенток с ПИОВ и длительным безводным промежутком.
^ Научная новизна исследования
- в ходе исследования отмечено, что у беременных с угрозой преждевременных родов, изменение биоценоза влагалища связано с персистенцией E.coli, Streptococcus agalactiae В, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Staphylococcus aureus, что может быть как причиной, так и следствием ПИОВ и развития инфекционного процесса в организме матери и плода.
- при ПИОВ эффективной является антибактериальная терапия, назначенная с профилактической целью, до развития клинических проявлений инфекционно-воспалительных осложнений в организме матери. Применение антибиотиков с лечебной целью при имеющихся клинических проявлениях хориоамнионита является малоэффективным и не снижает риск развития внутриутробной инфекции.
- у недоношенных детей, родившихся в следствие ПИОВ, СДР тяжелой степени, ВЖК III-IV степени, связаны как с незрелостью тканей дыхательной и нервной систем, так и с развитием внутриутробной инфекции.
^ Практическая значимость работы
- Установлено, что до 34 недель гестации обосновано преимущество выжидательной тактики ведения преждевременных родов, инициированных ПИОВ, над активной, что связано со снижением вероятности развития ВЖК III-IV степени и тяжелого СДР у недоношенных новорожденных.
- С учетом перинатальных исходов определена тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, и принципы назначения антибактериальной терапии в зависимости от сроков гестации и наличия хориоамнионита.
- Выявлены показания к оперативному родоразрешению при длительном безводном промежутке и недоношенной беременности.
^ Положения, выносимые на защиту:
- Выжидательная тактика ведения преждевременных родов, осложненных ПИОВ до 34 недель гестаци, по сравнению с активной, способствует снижению у новорожденных частоты асфиксии, синдрома дыхательных расстройств и ВЖК III-IV степеней.
- Хориоамнионит, развившийся в результате длительного безводного промежутка у пациенток с недоношенной беременностью, осложненной ПИОВ, ухудшает перинатальные исходы, приводя к внутриутробному инфицированию и увеличению частоты синдрома дыхательных расстройств (СДР) тяжелой степени, внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) III-IV степени.
- Профилактическая антибактериальная терапия с учетом ее чувствительности к микроорганизмам у пациенток с недоношенной беременностью, осложненной ПИОВ, способствует длительному пролонгированию беременности и профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний у матери и плода бактериального генеза. Использование антибиотиков на фоне клинической симптоматики хориоамнионита является малоэффективным и не улучшает перинатальные исходы.
^ Внедрение результатов работы
Результаты проведенной работы внедрены в практику Центра планирования семьи и репродукции, Перинатального Медицинского Центра, родильного дома № 10 г. Москвы, родильного дома № 3 г. Москвы, а также используются в педагогическом процессе на лекциях и занятиях для студентов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ и факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной печати.
^ Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); межвузовской конференции «Современные технологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2006); объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ, академической группы академика РАМН Г.М. Савельевой, врачей Центра планирования семьи и репродукции.
^ Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 175 страницах, иллюстрированы 40 таблицами и 9 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения указателя литературы, включающего 71 отечественных и 226 зарубежных источников.