Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности. Тактика ведения беременности и родов 14. 00. 01 акушерство и гинекология

Вид материала

Диссертация

Содержание Асфиксия новорожденных и назначение антибактериальной терапии у пациенток с недоношенной беременностью, осложненной ПИОВ ВЖК, диагностированные при проведении нейросонографии у недоношенных детей, рожденных при выжидательной тактике ведения преждевр Патология головного мозга Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации. Плеханова Е.Р.

Подобный материал:

• Преждевременный разрыв околоплодных оболочек при недоношенной беременности. (Прогнозирование., 389.37kb.
• Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 505.53kb.
• Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 509.81kb.
• Курс лечебного факультета акушерство, 9.87kb.
• Прогностические и ранние диагностические критерии инфекционных осложнений матери при, 276kb.
• Япоевна клиническое значение диагностики и коррекции нарушений в системе гемостаза, 316.66kb.
• На правах рукописи, 293.38kb.
• Каткова надежда юрьевна ведение беременности и родов при плацентарной недостаточности, 651.9kb.
• Роль сенсибилизации к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности, 260.78kb.
• Е. В. Захарова Отделение нефрологии мгкб им. С. П. Боткина Наличие предшествующих почечных, 239.81kb.

В качестве антибактериальной терапии применялись преимущественно полусинтетические антибиотики пенициллинового ряда.

В ходе проведенного нами исследования было выявлено, что у 43 из 55 (78,2 %) пациенток, не принимавших антибиотики, беременность удалось пролонгировать не более чем на 3 суток.

На фоне проведения профилактической антибактериальной терапии отмечено более длительное пролонгирование беременности. Так, при назначении антибиотиков, лишь у 9,3 % наблюдаемых роды начались в течение первых 48 часов после ПИОВ, у 53,2 % антибиотикотерапия позволила продлить беременность на 3 – 9 суток, а у 37,5 % на 10 суток и более. Это особенно является важным для детей в сроки гестации 24-34 недели гестации, так как, во-первых, длительный безводный промежуток позволяет провести адекватную профилактику СДР плода, а во-вторых, пролонгировать беременность до сроков, гарантирующих рождение жизнеспособных детей и снизить частоту осложнений, связанных как с СДР, так и с ВЖК.

В ходе исследования было отмечено, что эмпирическое назначение антибиотиков на фоне уже развившегося хориоамнионита не способствовало пролонгированию беременности. У 19 из 23 (82,6 %) регулярная родовая деятельность развилась в течение первых трех суток после начала проведения антибактериальной терапии.

Следовательно, профилактическое назначение антибиотиков у пациенток с ПИОВ и риском рождения детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела может способствовать пролонгированию беременности на длительный срок, что улучшает перинатальные исходы. Назначение антибиотиков на фоне уже имеющихся клинических проявлений хориоамнионита является неэффективным и не способствует пролонгированию беременности.

При проведении анализа родовой деятельности отмечено, что профилактическое назначение антибиотиков способствовало снижению количества быстрых родов. Так, чрезмерно сильная родовая деятельность была выявлена только у 8 из 32 (25 %) рожениц, что в 2,4 раза меньше, чем при отсутствии профилактической антибактериальной терапии. Проведение антибиотикотерапии на фоне уже развившегося хориоамнионита не оказывало влияние на частоту развития быстрых и стремительных родов, которые наблюдались более чем у половины рожениц – у 12 из 23 (52,8 %) – и не зависели от длительности безводного промежутка.

При анализе родов обращает на себя внимание, что профилактическое назначение антибиотиков не влияло на снижение количества осложнений в III периоде родов в виде дефекта последа, который отмечался в равной степени, как при его проведении, так и при отсутствии назначения антибиотиков: у 7 из 32 (22,2 %) и у 12 из 55 (21,7 %) соответственно, что в 28 раз выше общепопуляционных данных. Несмотря на назначение антибиотиков при развитии клинической картины хориоамнионита, дефект последа у данной группы пациенток встречался в 1,7 раз чаще (у 8 из 23 – 36,8 %) по сравнению с наблюдаемыми из других групп.

При гистологическом исследовании последа у пациенток с отсутствием антибактериальной терапии, хориоамнионит был выявлен у 8 из 55 (14,5 %). Профилактическое назначение антибиотиков позволило снизить частоту гистологически подтвержденного хориоамнионита в 2,3 раза, который был определен лишь у 3 из 32 (6,5 %) наблюдаемых из этой группы. Наибольшее количество последов с гистологически подтвержденным диагнозом «хориоамнионит» было выявлено у пациенток с клинической картиной хориоамнионита: у 21 из 23 (91,3 %).

Инфицирование при ПИОВ имеет особое значение при проведении оперативного родоразрешения в связи с повышенным риском развития генерализованного гнойно-воспалительного процесса у матери. Несмотря на это, операция кесарева сечения была выполнена у 23 из 110 (20,9 %) наблюдаемых, вошедших во II этап исследования: у 10 из 55 (18,2 %) при отсутствии антибактериальной терапии; у 9 из 32 (28,1 %) при профилактическом назначении антибиотиков; у 4 из 23 (17,4 %) при назначении антибиотиков на фоне уже развившегося хориоамнионита. Оперативное родоразрешение в равной степени проводилось по экстренным показаниям, как со стороны матери, так и плода. Наиболее частыми показаниями к кесареву сечению у 23 пациенток, не зависимо от тактики назначения антибактериальной терапии, были: хроническая гипоксия плода – у 5 (22 %), тазовое предлежание плода – у 4 (17 %), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 4 (17 %), несостоятельный рубец на матке – у 4 (17 %), возраст пациентки старше 30 лет в сочетании с длительным бесплодием в анамнезе – у 4 (17 %).

У всех наблюдаемых, родоразрешенных путем кесарева сечения, из групп с отсутствием антибактериальной терапии и при профилактическом назначении антибиотиков, послеоперационный период протекал без осложнений. У 1 из 4 родильниц с длительным безводным промежутком из группы с клиническими проявлениями хориоамнионита, которым было проведено кесарево сечение, несмотря на назначение антибиотиков, развился перитонит. Оперативное родоразрешение у данной пациентки было выполнено в связи с несостоятельным рубцом на матке и развитием регулярной родовой деятельности, при этом длительность безводного промежутка составила 14 суток.

Следовательно, вопрос о выполнении кесарева сечения при длительном безводном промежутке должен решаться индивидуально с учетом возможности развития тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений у родильницы.

В ходе исследования был выполнен анализ влияния антибактериальной терапии на заболеваемость новорожденных. Наши данные согласуются с утверждением Low (2002), ссылка скрыта. (2000) о влиянии хориоамнионита на степень тяжести асфиксии у новорожденных: наибольшее количество детей, рожденных в асфиксии различной степени тяжести, было выявлено в группе пациенток с хориоамнионитом – у 16 из 23 (69,6 %). Пролонгирование беременности в условиях длительного безводного промежутка не являлось абсолютно безразличным для новорожденных: частота асфиксии, диагностированной на 1 минуте жизни встречалась в 1,5 раза чаще у детей из группы с профилактической антибиотикотерапией по сравнению с группой, в которой беременные не получали антибиотики после ПИОВ и имели менее длительный безводный промежуток. Однако, на 5-й минуте жизни оценки состояния новорожденных по шкале Апгар в этих двух группах были сопоставимы. Возможно, этот феномен был обусловлен снижением адаптационных возможностей плода в первую минуту жизни в связи с пролонгированием беременности в условиях длительного безводного промежутка (рис. 2).

Рисунок 2.

^ Асфиксия новорожденных и назначение антибактериальной терапии у пациенток с недоношенной беременностью, осложненной ПИОВ


Оценка по шкале Апгар на 1 минуте

Оценка по шкале Апгар на 5 минуте







Без антибиотиков антибиотикова

Профилактическая антибиотикотерапия

Антибиотики на фоне хориоамеионита






Анализ исходов беременности показал, что антибактериальная терапия оказывала наиболее значительное влияние на частоту и тяжесть СДР детей, рожденных до 32 недель гестации: СДР тяжелой степени достоверно чаще встречался у новорожденных, матери которых не получали антибиотики (у 9 из 12) и был связан не только с незрелостью легочной ткани у новорожденных в эти сроки гестации, но и с развитием у 5 из 9 внутриутробной пневмонии. У новорожденных при назначении антибиотиков профилактически и даже на фоне уже развившегося хориоамнионита, СДР тяжелой степени встречался реже, и преимущественно был связан с незрелостью легочной ткани (рис. 3).

После 32 недель гестации назначение антибиотиков на фоне имеющихся симптомов хориоамнионита являлось неэффективным: СДР тяжелой степени был выявлен у 40 % новорожденных из этой группы.

После 34 недель гестации в связи с относительной зрелостью легочной ткани СДР тяжелой степени у всех новорожденных отсутствовал. Тем не менее, СДР средней степени тяжести встречался в 10 раз чаще, по сравнению с другими группами исследования, у новорожденных с назначением антибиотиков на фоне клинических проявлений хориоамнионита.



Рисунок 3.

СДР тяжелой степени, сроки гестации и принципы проведения антибактериальной терапии





Рисунок 4.

Частота ИВЛ, сроки гестации и назначение антибактериальной терапии у пациенток с ПИОВ












Без антибиотиков

Профилактическая антибиотикотерапия


Антибиотики на фоне хориоамнионита

Следовательно, назначение антибактериальной терапии оказывает наибольшее влияние на снижение частоты развития и степень тяжести СДР до 32 недель гестации и может быть рекомендовано для рутинного применения после постановки диагноза ПИОВ.

В нашем исследовании было отмечено, что необходимость в ИВЛ недоношенным детям, рожденным в следствие ПИОВ, была связана не только со сроками гестации, но и с условиями назначения антибактериальной терапии (рис.4). Наибольшее количество детей, требующих проведения ИВЛ, относились к группе с применением антибиотиков на фоне уже имеющихся симптомов хориоамнионита.

В ходе проведенной работы выявлено, что в общей сложности внутриутробное инфицирование было диагностировано у 21 из 110 (19,1 %) недоношенных детей, рожденных в следствие ПИОВ. При этом конъюктивит был отмечен у 7 (6,4 %) новорожденных, омфалит – у 2 (1,8 %), везикулопустулез – у 1 (0,9 %). В структуре внутриутробной инфекции ведущее место занимала внутриутробная пневмония, которая была диагностирована у 14 из 21 инфицированного новорожденного: у 7 из 8 инфицированных детей при отсутствии антибиотикотерапиии; у 5 из 10 – при назначении антибиотиков на фоне хориоамнионита. В посеве из цервикального канала у наблюдаемых с внутриутробной пневмонией у детей преобладали Strept. аgalactiae B и Enterococcus faecalis. Следует отметить, что назначение антибиотиков беременным даже с уже имеющимися клиническими симптомами хориоамнионита, позволило избежать генерализованных проявлений гнойно-септических заболеваний у недоношенных новорожденных, таких как сепсис, который по данным Neerhof MG (1999); Lewis DF (2005) составляет 2,5–3 % среди детей, рожденных преждевременно вследствие ПИОВ.

Анализируя тяжесть перинатальных поражений ЦНС по данным нейросонографии, проведенной на 3–7 сутки жизни, выявлено, что та или иная патология ЦНС была диагностирована у большинства недоношенных детей – у 74 из 110 (67,3 %), рожденных у матерей с выжидательной тактикой ведения преждевременных родов, осложненных ПИОВ. Наиболее часто во всех группах встречались структурная незрелость головного мозга, гипоксически- ишемические поражения ЦНС и кисты сосудистых сплетений, выявленные у 67 из 74 (91 %) новорожденных с патологией ЦНС.

Таблица 7.

^ ВЖК, диагностированные при проведении нейросонографии у недоношенных детей, рожденных при выжидательной тактике ведения преждевременных родов, осложненных ПИОВ


Группы исследования

^ Патология головного мозга	Без применения антибиотиков n=55	Профилактическая антибиотикотерапия n=32	Антибиотико-терапия на фоне хориоамнионита n=23
ВЖК I степени	1 - в 36 недель	1 - в 30 недель	1 в 32 недели
ВЖК II степени	1 - в 27 недель	2- в 26 и 35 нед.	1-в 35 недель
ВЖК IV степени	1 - в 29 недель	0	2-в 33-34 недели
Всего	3 (5,5 %)	3(9,4 %)	4(17,4 %)

В процессе исследования мы выявили, что внутрижелудочковые кровоизлияния различной степени тяжести развились у 9,1 % новорожденных. Небольшое количество новорожденных с ВЖК не позволяет достоверно судить о влиянии антибактериальной терапии на развитие данной патологии. Тем не менее, отмечалась тенденция к увеличению риска этого тяжелого поражения головного мозга в группе с хориоамнионитом (табл. 7). Следует отметить, что кроме поражения ЦНС, у детей из этой группы была также диагностирована внутриутробная пневмония.

Вследствие небольшого количества умерших детей и плодов, рожденных у пациенток с недоношенной беременностью, осложненной ПИОВ (5 из 110 – 4,5 %), не представлялось возможным оценить влияние антибиотиков на перинатальную смертность. Причинами смерти стали ВЖК IV степени тяжести у 1 новорожденного в 26 недель гестации, асфиксия – у 2, пороки развития, несовместимые с жизнью – у 2.

Проведенное нами исследование подтверждает, что преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности представляет большую проблему. Вопрос о пролонгировании беременности должен решаться индивидуально в зависимости от сроков гестации, состояния матери и плода на момент разрыва плодных оболочек, наличия или отсутствия клинических проявлений хориоамнмионита, который ухудшает перинатальные исходы. Профилактическое назначение антибиотиков может быть рекомендовано в связи с уменьшением частоты гнойно-воспалительных заболеваний у матери и плода, а также со снижением степени тяжести СДР и выраженностью поражения ЦНС.

Таким образом, лечение и своевременная диагностика угрозы преждевременных родов, осложненных ПИОВ, до сих пор является актуальной проблемой в современном акушерстве. Зачастую врач имеет дело с уже совершившимся фактом, требующим принятия немедленного решения о выборе терапии. Совершенствование методов диагностики и медикаментозного лечения угрозы преждевременных родов с учетом значения факторов риска может снизить частоту осложнений, характерную для этой патологии.

Выводы

1. Патогенетически обоснованная медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов способствует пролонгированию беременности у 75 % и снижению перинатальной смертности и заболеваемости в 2,5 раза.
   
2. Персистенция в микрофлоре влагалища Streptococcus agalactiae В – у 40,1 %, E.coli - у 40,1 %, Enterococcus faecalis - у 32,7 % Candida albicans – у 26,4 %, Staphylococcus aureus - у 20,0 %, или их сочетание с ЗППП, является фактором риска преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности.
   
3. У беременных при ПИОВ до 34 недель гестации оправдана выжидательная тактика ведения, при которой, по сравнению с активной – у новорожденных снижается частота ВЖК IV степени в 2, СДР тяжелой степени в 7, необходимость проведения ИВЛ – в 1,5 раза.
   
4. Длительность безводного промежутка у пациенток с недоношенной беременностью, осложненной ПИОВ, при отсутствии хориоамнионита, определяется сроком гестации. Чем меньше срок гестации, тем позднее начинается регулярная родовая деятельность.
   
5. У пациенток с недоношенной беременностью, осложненной ПИОВ, целесообразно проведение профилактической антибактериальной терапии, которая способствует пролонгированию беременности на 3-9 суток – у 53,2 %, на 10 суток и более – у 37,5 %, снижению частоты хориоамнионита в 2,3, внутриутробного инфицирования – в 2,0, поражений ЦНС новорожденных – в 3,0, тяжелых проявлений СДР в 2,3 раза.
   
6. Хориоамнионит сопровождается развитием спонтанной родовой деятельности в течение первых трех суток у 82,6 %, послеродовым эндометритом – у 4 %, внутриутробным инфицированием у 43,5 %, СДР тяжелой степени – у 30 %, асфиксией средней и тяжелой степени – у 26 % новорожденных. Антибактериальная терапия, проводимая на фоне клинических проявлений хориоамнионита, является малоэффективной.
   

^ Практические рекомендации

1. При преждевременном излитии околоплодных вод и недоношенной беременности целесообразно придерживаться выжидательной тактики ведения до 34 недель гестации. При отсутствии осложнений со стороны матери и плода, после 34 недель гестации следует отказаться от введения токолитиков и утеротоников и дождаться самопроизвольного наступления регулярной родовой деятельности.
   
2. При выжидательной тактике ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, до 34 недель гестации, целесообразно назначать профилактическую антибактериальную терапию с первого дня разрыва плодных оболочек. После 34 недель гестации, профилактическая антибактериальная терапия проводится при наличии роста количества лейкоцитов крови в динамике или при выявлении персистенции патогенной микрофлоры влагалища, диагностированной бактериоскопическим и бактериологическим методами исследования.
   

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шалина Р.И., Курцер М.А, Плеханова Е.Р., Караганова Е.Я., Лукашина М.В. «Несвоевременное излитие околоплодных вод: активная и выжидательная тактика ведения преждевременных родов». Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006,том 5, №1, с. 27-32.
   
2. ^ Плеханова Е.Р. Утрожестан и антиоксиданты в комплексной терапии угрозы преждевременных родов. Материалы межвузовской конференции «Современные технологии в акушерстве и гинекологии», Москва, 2006; Вестник РГМУ, том 6, № 1, с. 456-457.
   
3. Шалина Р.И. Плеханова Е.Р. Утрожестан в комплексной терапии угрозы преждевременных родов. Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2006, с. 328.
   
4. Шалина Р.И., Плеханова Е.Р., Лукашина М.В., Магнитская Н.А. Тест Actim PARTUS в диагностике угрозы преждевременных родов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007,том 6, №2, с. 14-18.
   
5. Шалина Р.И., Плеханова Е.Р. Комплексная терапия беременных с угрозой преждевременных родов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007,том 6, №1, с. 33-41.
   
6. Шалина Р.И., Курцер М.А., Плеханова Е.Р., Караганова Е.Я., Лукашина М.В. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности. Необходима ли антибактериальная терапия? Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007,том 6, №4, с. 14-18.
   
7. Плеханова Е.Р. Антиоксиданты в комплексной терапии угрозы преждевременных родов. Гинекология. Журнал практикующих врачей. 2007, том 9, № 1, с. 1-8.