Geum.ru

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности. Тактика ведения беременности и родов 14. 00. 01 акушерство и гинекология

Вид материалаДиссертация

Содержание


31-32 недели
35-36 недель
С роки гестации у пациенток с выжидательной тактикой ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ
Подобный материал:
1   2   3   4   5

Кроме условно патогенной микрофлоры, у 29 % в анамнезе присутствовали заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП): хламидиоз – у 10,8 %, уреоплазмоз – у 4,4 %, трихомониаз – у 6,4 %, герпес II типа – у 3 %. 2 % наблюдаемых ранее состояли на учете в кожно-венерологическом диспансере по поводу сифилиса, однако на момент родов были сняты с учета. Сочетание ЗППП, выявленных во время данной беременности, с условно патогенной микрофлорой установлено у 16,7 % беременных.

Таким образом, можно предположить, что восходящая инфекция играет решающую роль в развитии ПИОВ. Наличие в посеве из влагалища таких условно-патогенных микроорганизмов как Candida albicans, Streptococcus agalactiae В, E.coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, а также их сочетание с ЗППП, повышает риск преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности.

Одним из наиболее спорных вопросов в акушерстве является тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ. A. Mehdi (2000), S.Arnon (2001) пришли к выводу, что консервативная тактика при ПИОВ ведет к улучшению перинатальных исходов и снижению показателей летальности недоношенных детей. По данным Di Renzo, 2006, пролонгирование беременности на 1 день в сроки гестации 22 – 28 недель увеличивает выживаемость новорожденных на 3 %.

В процессе работы, учитывая активную или выжидательную тактику ведения беременности и родов с ПИОВ, было выделено 2 группы.

1-я группа – 42 (45,2 %) беременных с активной тактикой ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод. У пациенток с ПИОВ при поступлении в стационар применялось родовозбуждение: внутривенно вводились окситоцин или энзапрост. Данную группу преимущественно составили пациентки, госпитализированные в 1996 -1999 гг, когда в ЦПСиР была распространена активная тактика ведения.

2-я группа – 51 (54,8 %) беременных с недоношенной беременностью, осложненной ПИОВ, у которых осуществлялась выжидательная тактика ведения родов, заключающаяся в максимально возможном пролонгировании беременности до начала спонтанной регулярной родовой деятельности. Данную группу составили пациентки, поступившие с 2000 г., когда в ЦПСиР начала внедряться выжидательная тактика при преждевременных родах. Длительность безводного промежутка у этой группы наблюдаемых варьировала от 12 ч 30мин до 5,5 суток.

Сроки гестации к моменту родов колебались от 26 до 36 недель. (табл 5.).

Таблица 5.

Сроки гестации у пациенток с активной и выжидательной тактикой ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ

Тактика ведения

Сроки

гестации (недели)
Активная тактика

n=42
Выжидательная тактика

n=51

26-28
0
5 (9,8 %)

29-30
0
3 (5,9 %)

31-32
6 (14,2 %)
12 (23,5 %)

33-34
18 (42,9 %)
16 (31,4 %)

35-36
18 (42,9 %)
15 (29,4 %)


При активной тактике временной промежуток между ПИОВ и началом родовозбуждения варьировал от 4 часов до 7 часов 30 минут. Вне зависимости от сроков гестации у всех пациенток через 30 – 60 минут от начала родовозбуждения начиналась регулярная родовая деятельность.

При выжидательной тактике начало регулярной родовой деятельности после преждевременного разрыва плодных оболочек в течение первых двух суток наблюдалось у 86,3 % пациенток, у 13,7 5 – в течение 3-5,5 суток. При этом выявлена зависимость длительности безводного промежутка от сроков гестации на момент разрыва плодных оболочек: чем меньше срок гестации, тем больше длительность безводного промежутка до начала спонтанной регулярной родовой деятельности. В сроки гестации 26-29 недель длительность безводного промежутка в среднем составила 48 часов 50 минут ±4 часа 32 мин, в 30-33 недели – 37 часов 40 минут ±4 часа 11 мин; в 34-35 недель – 23 часа 45 минут ±3 час 42мин.

В литературе широко обсуждается вопрос о влиянии метода родоразрешения на исход преждевременных родов (Baud O. et al, 2000; Foix L et al, 2000; Grant A. et al, 2000). По данным ссылка скрыта, (2007), Выхристюк Ю.В. (2005), Holmegren P.A. (2001), целесообразно проведение оперативного родоразрешения при недоношенном плоде. По данным этих авторов кесарево сечение повышает выживаемость недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела.

В нашем исследовании через естественные родовые пути в группах с активной и выжидательной тактикой ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, роды были проведены у большинства пациенток: у 90,5% при активной тактике и у 64,7 % - при выжидательной.

По мнению Е.А. Чернухи (2005), В.М. Сидельниковой (2006), наиболее частыми осложнениями интранатального периода при недоношенной беременности являются быстрые и стремительные роды. В нашей работе данные осложнения также занимали лидирующее место, однако, их частота была сопоставима при активной и выжидательной тактиках и составляла 21 % и 24,3 % соответственно. Наряду с быстрыми родами, в обеих группах была отмечена и слабость родовой деятельности, которая чаще встречалась вследствие проведения родовозбуждения и составляла 15,8 %. При выжидательной тактике данный показатель был несколько меньше – 12,1 %.

Осложнения в последовом и раннем послеродовом периодах встречались чаще при выжидательной тактике ведения преждевременных родов, осложненных ПИОВ (21 % при активной тактике и 30,1 % - при выжидательной) и заключались в дефекте плаценты, полном плотном прикреплении плаценты и гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде. Возможно, это связано с изменениями в структуре плаценты и плацентарной площадке в матке в результате хориоамнионита, который был подтвержден гистологически у 10,5 % родильниц из группы с активной тактикой и у 19,6 % - из группы с выжидательной тактикой. Частота хориоамнионита была соответственно в 13,8 и 19,6 раз выше общепопуляционных данных.

Частота кесарева сечения в проведенном нами ретроспективном исследовании при активной тактике составила 9,5 %. При выжидательной тактике частота оперативного родоразрешения была в 3,7 раза больше и составила 35,3 %. Преобладание количества кесаревых сечений в группе с выжидательной тактикой было связано с тем, что 38,9 % плодов на момент операции имели массу тела менее 2000 г: т.е. оперативное родоразрешение выполнялось по показаниям со стороны плода с целью улучшения постнатальных исходов.

Кесарево сечение у всех пациенток, как из группы с выжидательной, так и из группы с активной тактикой ведения преждевременных родов, осложненных ПИОВ, проводилось по экстренным показаниям со стороны матери и плода. При активной тактике кесарево сечение у всех пациенток выполнялось в связи с упорной слабостью родовой деятельности и отсутствием эффекта от родоактивации окситоцином и энзапростом. При выжидательной тактике наиболее частыми показаниями к оперативному родоразрешению, также как и в популяции, являлись тазовое предлежание недоношенного плода (у 33,3 %), несостоятельный рубец на матке (у 22,2 %), срок гестации менее 32 недель и начало регулярной родовой деятельности (16,7 %).

Главной мотивацией акушеров (Paterok E.M. et al, 1990; American College of Obstetricians and Gynecologists, 1998; Wolfensberger A. et al, 2006) в отказе от выжидательной тактики ведения преждевременных родов, осложненных ПИОВ, являлось развитие воспалительных заболеваний. В связи с этим был выполнен анализ инфекционно-септических осложнений у матерей и их новорожденных.

У пациенток с преждевременными родами, осложненными ПИОВ, обращает на себя внимание наличие воспалительных процессов. Инфекционно-воспалительные заболевания при активной тактике ведения проявлялись в виде гистологически подтвержденного хориоамнионита у 10,5 %. В группе с выжидательной тактикой количество пациенток с развившимся хориоамнионитом было почти в 2 раза выше (19,6 %), чем при активной тактике ведения. Его наличие зависело от длительности безводного промежутка: так в течение 1 суток после ПИОВ гистологически подтвержденный хориоамнионит диагностирован у 6,5 % пациенток, в течение 2-х суток – у 23,1 %, 3-х суток – у 66,7 %, 4-х и более суток – у 100 % (рисунок 1.).

Альмухамедова О.Н. (1997); Чернуха Е.А. (2003); Paterok E.M. et al, (1990); American College of Obstetricians and Gynecologists (1998); Wolfensberger A. et al (2006) считали, что пролонгирование беременности в условиях длительного безводного промежутка увеличивает риск инфицирования в большей степени плода, чем матери. Анализ инфекционных заболеваний у детей показал, что в группе с активной тактикой гнойно-септические осложнения у детей, несмотря на наличие хориоамнионита у 10,5 % матерей, отсутствовали. При выжидательной тактике ведения преждевременных родов, осложненных ПИОВ, внутриутробное инфицирование было диагностировано у трети (у 14 из 51 (27,5 %)) новорожденных. Развитие внутриутробного инфицирования у 10 из 14 новорожденных сочеталось с хориоамнионитом. В то же время у пациенток с хориоамнионитом внутриутробное инфицирование новорожденных встречалось в 2,5 раз чаще, чем при отсутствии его клинических проявлений.

В структуре внутриутробного инфицирования ведущее место занимала внутриутробная пневмония, которая была диагностирована у 9 из 14 (17,6 %) норворожденных. Другие инфекционные заболевания, такие как двухсторонний гнойный конъюктивит и омфалит выявлены в общей сложности у 4 детей (7,8 %). У 1 новорожденного развился инфекционно-токсический шок, при этом длительность безводного промежутка составила 48 часов, во время которого не проводилась антибиотикотерапия.

Следовательно, пролонгирование беременности при ПИОВ повышает риск развития инфекционных осложнений как у матери, так и, в большей степени, у плода.

Главным критерием эффективности той или иной тактики ведения преждевременных родов, осложненных ПИОВ, является улучшение перинатальных исходов. Сравнительный анализ перинатальных исходов в зависимости от сроков гестации, активной и выжидательной тактики проведен в 31-32, 33-34 и 35- 36 недель гестации. Оценивались следующие параметры: патология ЦНС, наличие и степень тяжести СДР, необходимость в применении дополнительной оксигенации, летальность в раннем неонатальном периоде.

Сравнительный анализ показал, что преимущества выжидательной тактики, над активной в 31-32 недели гестации на момент рождения, заключались в отсутствии у детей ВЖК IV степени и СДР тяжелой степени. В эти же сроки гестации активная тактика привела к развитию ВЖК IV степени у 2 из 6 новорожденных, и СДР тяжелой степени - у 4 из 6 (рис.1). У всех детей из группы с активной тактикой, требовалось проведение ИВЛ, в то время как при выжидательной тактике, вследствие появления возможности выполнить полный курс профилактики СДР путем двукратного введения дексаметазона, – ИВЛ проводилась только трети новорожденным, а 1 из 12 не нуждался в дополнительных методах оксигенации.

Анализ летальности в эти сроки гестации также выявил преимущества выжидательной тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, над активной. Так, при активной тактике 2 из 6 новорожденных погибли в результате ВЖК IV степени, в то время как при выжидательной тактике, ни один ребенок, рожденный в 31-32 недели, не умер.

Рисунок 1.

Поражение ЦНС, синдром дыхательных расстройств и методы оксигенации у новорожденных в 31-32 , 33-34 и 35-36 недель гестации при активной и выжидательной тактиках ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ


^ 31-32 недели

33-34 недели



35-36 недель


В 33-34 недели гестации, у новрожденных из групп, как с активной, так и с выжидательной тактиками, ВЖК IV степени отсутствовали. При активной тактике ВЖК II степени диагностировано у 2 из 18 (11,1 %) детей, в то время как при выжидательной тактике, это поражение ЦНС у новорожденных в 33-34 недели не выявлено (рис.2). В связи с отсутствием возможности проведения полного курса профилактики СДР плода дексаметазоном, при активной тактике СДР тяжелой степени был диагностирован у 3 из 18 (16,8 %) детей, при выжидательной – у 1 из 16 (6,3 %), что потребовало менее активного применения дополнительных методов оксигенации.

Один из 18 новорожденный из группы с активной тактикой умер в результате множественных пороков развития.

В сроки гестации ^ 35-36 недель, независимо от тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, достоверных отличий в формировании патологии ЦНС, легочной ткани и летальности отмечено не было. Тем не менее, индивидуальный анализ показал, что при активной тактике ВЖК II степени было диагностировано у 2-х из 18 (11,1 %) детей, а тяжелый СДР – у 1 из 18 (5,6 %), в то время как при выжидательной тактике, данные патологии у новорожденных отсутствовали (рис.2).

Проведенное нами исследование показало, что выжидательная тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ, является наиболее оправданной до 34 недель гестации, способствуя снижению СДР и ВЖК IV степени у недоношенных детей. После 34 недель, по мнению ссылка скрыта (2004), ссылка скрыта (2005), риск инфицирования матери и плода превышает пользу от выжидательной тактики. Тем не менее, наши исследования показали, что «агрессивное» введение препаратов, стимулирующих родовую деятельность, даже в сроки гестации, приближенные к доношенным, повышает риск повреждения ЦНС плода. В данные сроки гестации, по нашему мнению, целесообразно ограничить введение токолитиков и дождаться спонтанного наступления родов.

Наличие инфекционных осложнений при ПИОВ требует решения вопроса о необходимости проведения антибактериальной терапии. Для выявления влияния антибиотиков при ПИОВ на длительность безводного промежутка, развитие инфекционных осложнений, течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных, был выполнен II этап исследования.

Сроки беременности на момент ПИОВ у пациенток, вошедших в данный этап исследования, представлены в таблице 6.


Таблица 6.


Группы исследования
^ С роки гестации у пациенток с выжидательной тактикой ведения недоношенной беременности, осложненной ПИОВ

Сроки


гестации
1 группа

(без применения антибиотиков)

n=55
2 группа

(профилактическая антибиотикотерапия)

n=32
3 группа (антибиотикотера-пия на фоне хориоамнионита)

n=23

24-26
1 (1,8 %)
6 (18,75 %)
0

27-28
3 (5,5 %)
2 (6,25 %)
3 (13,0 %)

29-30
2 (3,6 %)
5 (15,6 %)
4 (17,4 %)

31-32
6 (10,9 %)
6 (18,75 %)
7 (30,4 %)

33-34
20 (36,4 %)
9 (28,15 %)
4 (17,4 %)

35-36
23 (41,8 %)
4 (12,5 %)
5 (21,8 %)