Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060101- лечебное дело Нальчик 2009
| Вид материала | Учебно-методический комплекс |
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060101 «лечебное дело» Нальчик, 4218.53kb.
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060101 «Лечебное дело», 2772.87kb.
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060101 «Лечебное дело», 2424.49kb.
- Учебно-методическое пособие по учебной практике для студентов специальности 060101, 187.36kb.
- Рабочая учебная программа дисциплины акушерство и гинекология для специальности 060101., 991.52kb.
- Рабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной, 1003.76kb.
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060500 «Сестринское дело», 394.63kb.
- Рабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной, 914.65kb.
- Учебно-методический комплекс для студентов специальности «Издательское дело и редактирование», 559.16kb.
- Учебно-методический комплекс по Акушерству и гинекологии для специальности Лечебное, 1184.02kb.
^ 3.4. Химиотерапия различных групп больных туберкулезом
1. Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от трех критериев:
- эпидемическая опасность больного (микроскопическое исследование и посев мокроты или иного диагностического материала);
- сведения об истории заболевания (впервые установленный диагноз или ранее лечившийся больной);
- форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.
2. Лечение каждой группы больных осуществляют по принятому стандарту. Оно должно приводить к определенным результатам в конкретные сроки. Подразделение больных туберкулезом на группы и подгруппы облегчает планирование химиотерапии, обеспечивает единство подходов к ее проведению, облегчает контроль и учет результатов лечения.
3. Химиотерапию в соответствии с режимом I получают:
- больные туберкулезом любой локализации с выделением кислотоустойчивых бактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты или иного диагностического материала;
- больные распространенным туберкулезом легких (поражение более 2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение более 2 групп лимфатических узлов), плевры (обширный экссудативный или двусторонний плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при отрицательных результатах микроскопии мокроты;
- больные тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (менингит, осложненный туберкулез позвоночника, осложненный туберкулез костей и суставов, распространенный и/или осложненный туберкулез мочеполовой системы, распространенный и/или осложненный туберкулез женских гениталий, распространенный и/или осложненный абдоминальный туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью);
- больные с сочетанием активного внелегочного туберкулеза любой локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.
4. Химиотерапию в соответствии с режимом IIа получают больные, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более, но имеющие невысокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:
- рецидивы туберкулеза любой локализации;
- туберкулез любой локализации при возобновлении лечения после перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии микробиологических и клинико-рентгенологических признаков прогрессирования процесса.
5. Химиотерапию в соответствии с режимом IIб получают больные, имеющим высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:
- больные туберкулезом любой локализации, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более:
-у которых лечение в соответствии со стандартными режимами
(I, II, III), оказалось неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение и/или рентгенологически обнаружено прогрессирование);
-ранее получали неадекватную химиотерапию (неправильная комбинация препаратов, недостаточные дозы, принято менее 80% запланированных доз);
- больные туберкулезом любой локализации (в возрасте 12 лет и старше), даже если они не принимали ранее противотуберкулезные препараты:
-при достоверном контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (т.н. «множественная лекарственная устойчивость»);
-при остро прогрессирующем туберкулезе.
6. Химиотерапию в соответствии с режимом III получают:
- больные малыми формами туберкулеза легких (поражение 1-2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение 1-2 групп лимфатических узлов), ограниченный плеврит при отсутствии кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка мокроты или иногда диагностического материала;
- больные менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (неосложненный туберкулез позвоночника, неосложненный туберкулез костей и суставов, неосложненный туберкулез мочеполовой системы, ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий, туберкулез периферических лимфатических узлов, ограниченный и неосложненный абдоминальный туберкулез, туберкулез кожи, туберкулез глаз, ограниченный и неосложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников без явлений гормональной недостаточности).
7. Химиотерапию в соответствии с режимом IV получают:
- больные туберкулезом любой локализации, у которых были обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (т.н. «множественная лекарственная устойчивость»).
^ 3.5. Коррекция химиотерапии в зависимости от лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза
При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий туберкулеза к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам необходима коррекция лечения.
1. При прекращении бактериовыделения (по данным микроскопии мокроты) и положительной клинико-рентгенологической динамике через 3 месяца после начала лечения возможны следующие варианты фазы продолжения химиотерапии:
- при исходной устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 месяцев или рифампцином и этамбутолом в течение 9 месяцев. Общая продолжительность терапии до 12 месяцев;
- при исходной устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом в течение 6 месяцев или изониазидом и этамбутолом до 9 месяцев. Общая продолжительность лечения до 12 месяцев;
- при исходной устойчивости к этамбутолу (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят изониазидом и рифампицином в течение 4-5 месяцев. Общая продолжительность лечения . до 8 месяцев.
2. При отсутствии клинико-рентгенологического улучшения и/или сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мокроты через 3 мес. после начала лечения продлевают интенсивную фазу химиотерапии со следующими коррективами:
- при устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к рифампицину, вместо изониазида назначают 2 резервных препарата;
- при устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к изониазиду, вместо рифампицина назначают 2 резервных препарата.
3. При выявлении лекарственной устойчивости одновременно к изониазиду и рифампицину лечение продолжают в соответствии с режимом IV.
- ^ Коррекция химиотерапии при плохой переносимости лечения
При неустранимых побочных реакциях токсического характера на изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом, а не на другой противотуберкулезный препарат. Изониазид можно заменять фтивазидом, метазидом, а рифампицин рифабутином.
При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не показана и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин, заменяют на 2 резервных препарата.
^ 3.7. Организация химиотерапии больных туберкулезом
1. Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.
2. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий
его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.
3. Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой.
4. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение.
5. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений исхода лечения:
5.1. «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически, микробиологически и рентгенологически»
Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, полностью прошел курс лечения и у него при положительной клинико-рентгенологической динамике подтверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2-х кратно (на 5 месяце и в конце курса химиотерапии).
5.2. «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически».
Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением полностью прошел курс химиотерапии и у него достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика.
5.3. «Неэффективный курс химиотерапии»
У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-ом месяце химиотерапии и позже.
У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.
5.4. «Досрочное прекращение химиотерапии» Больной прервал лечение на 2 месяца и более.
5.5. «Смерть» Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.
5.6. «Больной выбыл из-под наблюдения» Больной выбыл из-под наблюдения проводившего химиотерапию учреждения (в другую административную территорию или ведомство) и результат курса химиотерапии неизвестен.
^ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (дозы, методы введения)
| Группа препаратов | Препарат | Средняя суточная доза, мг∕кг | Максимальная суточная доза, г | Метод введения |
| 1-я | Изониазид | 10-15 | 0,9 | в∕мышечно, в∕венно, перорально |
| | Рифампицин | 8-20 | 0,6 | в∕венно, перорально |
| 2-я | Стрептомицин | 15-20 | 1 | в∕мышечно, в∕венно |
| | Этамбутол | 25-30 | 1,6 | перорально |
| | Этионамид (протионамид) | 10-20 | 0,75 | в∕мышечно, в∕венно, (перорально) |
| | Пиразинамид (тазамид) | 20-30 | 1,5 | в∕мышечно, в∕венно, (перорально) |
| | Канамицин | 15-20 | 1 | в∕мышечно, и в∕венно |
| | Виомицин | 15-20 | 1 | в∕мышечно, и в∕венно |
| 3-я | ПАСК | 150-200 | 12-15 | в∕мышечно, и в∕венно |
| | Тибон | 1-1,5 | 0,05 | перорально |
^ IV РАЗДЕЛ –НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
4.1. Техника плевральной пункции
Показания: 1. Удаление воздуха, жидкости из плевральной полости (при пневмотораксе, выпотном плеврите).
2. Введение газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс для лечения туберкулеза легких).
Инструментарий: Длинные иглы (210 см) среднего калибра (более 1мм в диаметре) с острым срезом и канюли к ним, тонкие короткие иглы, шприцы емкостью 2-5 мл 10-20 мл и более крупные (Жане), эластичные резиновые трубки, подходящие к канюлям, крововостанавливающие зажимы без зубков, отсасывающие аппараты (электронасос, пневмотораксный аппарат). Проводящий манипуляцию готовится как к операции: обрабатывает руки, надевает стерильную маску, после производства анестезии-перчатки.
Техника: Пункцию выполняют в процедурном кабинете, либо перевязочном. Предварительно определяют верхнюю границу выпота рентгенологически и физикально по верхнему краю тупости.
Если состояние больного позволяет, его усаживают на жестком стуле (столе) спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняют в здоровую сторону (чтобы расширились межреберья), руку на стороне пункций кладут на голову или противоположное плечо больного. Максимально можно удалить экссудат, если проводить пункцию соответственно нижней части выпота. Наиболее удобна и безопасна пункция в седьмом – восьмом межреберье по заднеподмышечной линии. При более высоком проколе труднее полностью эвакуировать жидкость, при более низком реальна опасность повреждения диафрагмы и внутрибрюшных органов. После дезинфицирования кожи йодом, спиртом и местной анестезии 0,5 % р-ром новокаина, межреберья соответственно будущему проколу нащупывают указательным пальцем левой руки верхний край ребра и по нему точно над ребром, по его краю, чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы, коротким движением прокалывают иглой с надетой на нее резиновой трубкой (переходник), зажатой зажимом (для герметизма, препятствия вхождения воздуха в плевральную полость), кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощущается как «проваливание» иглы. После этого к наружному концу резиновой трубки присоединяют (для герметизма и с этой стороны нужна канюля) шприц, снять зажим с трубки и осторожно потянуть поршень на себя. Перед снятием шприца на переходник снова надевают зажим для сохранения герметизма плевральной полости. Первые порции содержимого оставляют для анализа, а затем, подсоединяют трубку к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать экссудат. Это следует делать постепенно, плавно, согласуя с состоянием больного.
Во избежание стремительного опорожнения плевральной полости и связанного с этим смещением средостения нельзя допускать чрезмерного разрежения в системе (для этого достаточно частично пережать трубку, ведущую к банке отсоса) одномоментно удалить не более 1-1,5 экссудата (впрочем последнее решается учетом состояния больного.
Закончив извлечение экссудата, в плевральную полость вводят назначенный препарат, проколов резиновую трубку вблизи канюли. Затем быстро извлекают иглу, обрабатывают место пункции йодом и заклеивают стерильной наклейкой.
Каким бы хорошим ни представлялось состояние больного после пункции, его отправляют в палату на каталке. Неуспешность пункции может быть обусловлена наличием спаек, осумкованием выпота, закупоркой иглы фибрином. При попадании иглы выше экссудата надо, не вынимая, изменить направление ее конца, глубину проникновении в плевральную полость.
Осложнения: прокол паренхимы легкого (в шприц поступает несколько капель крови), ранения межреберных сосудов, внутрибрюшных органов. К тяжелым осложнениям относится эмболия, если игла вошла в крупный сосуд и через нее нагнетается воздух.
^ 4.2. Методика коллапсотерапии при туберкулезе легких
Искусственный пневмоторакс – введение воздуха в плевральную полость через иглу, с целью поджатия больного легкого.
Показания:
1. Инфильтративный, очаговый или кавернозный туберкулез легких в фазе распада при отсутствии признаков закрытия каверны после 2-3 месяцев антибактериального лечения.
2. Легочное кровотечение при вышеуказанных формах туберкулеза.
^ Техника проведения: Для наложения искусственного пневмоторакса применяют аппараты, построенные по принципу сосудов, в нашей стране наиболее популярен аппарат Качкачева, который позволяет вводить газ в плевральную полость дозировано. Имеющимся в аппарате манометром определяют давление в плевральной полости и нахождение иглы в полости плевры, в легочной ткани или кровеносном сосуде, что позволяет избежать осложнений при введении газа. Место прокола выбирают над нормальными участками легкого вдали от каверн или подплеврально расположенных очагов. Первичный прокол проводят в четвертом ил пятом межреберье у верхнего края ребра. Для этого больного укладывают на здоровый бок, рука больного со стороны прокола должна быть поднята и согнута в локте над головой.
Иглу, соединенную резиновой трубкой с пневмотораксным аппаратом, берут в правую руку, как писчее перо, и вкалывают плавным нажимом в ткани грудной клетки. Рука врача ощущает при проколе два препятствия: первое в момент прокола кожи и второе при проколе париетальной плевры, при этом манометр должен показывать отчетливо отрицательное давление с колебаниями при вдохе и выдохе в 2-4 см. Затем открывают кран газометра и вводят газ в плевральную полость. Обычно, если нет спаек в плевральной полости, введение газа проходит безболезненно для больного. В плевральную полость вводят обычный комнатный воздух, пропущенный через ватные стерильные фильтры. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводится 250-350 см3 газа.
На следующий день проводят рентгенологическое обследование для контроля отсутствия спаек. В течение первых 10-15 дней инсуфляции газа проводят с интервалом в 2-3 дня до образования выраженного газового пузыря, затем газ вводят через 5-7 дней, стремясь создать оптимальный коллапс легкого. Эффективность искусственного пневмоторакса устанавливается через 4-6 недель, иногда через 8-12 недель после его наложения. Критерием оптимального коллапса легкого является компрессия пораженных участков легкого, определяемая рентгенологически, исчезновение признаков интоксикации, нормализация температуры, улучшение аппетита, сна, общего самочувствия больного, закрытие каверны, и исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза. Антибактериальную терапию проводят в период лечения пневмотораксом по общепринятым схемам. Длительность лечения искусственного пневмоторакса в сочетании с химиотерапией не превышает одного года. Прекращение искусственного пневмоторакса путем удлинения интервалов между инсуфляциями и постепенного уменьшения доз вводимого газа.
Осложнения:
1. Газовая эмболия при попадании газа в кровеносный сосуд;
2. Разрыв спаек с перфорацией каверны.
Пневмоперитонеум – введение газа в брюшную полость, что поднимая диафрагму, поджимает нижние отделы легкого.
Показания: 1. Инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких и в отдельных случаях при нижне-долевом фиброзно-кавернозном туберкулезе в фазе инфильтрации;
2. Кровохарканье, легочное кровотечение;
3. При лекарственной устойчивости МБТ;
4. Непереносимость АБП.
Противопоказания:
- При острых и хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости;
- Перенесенные операции на органах брюшной полости.
Техника проведения: Местом введения является нижний левый квадрат от пупка живота, отступая на три поперечных пальца ниже и к наружи от пупка, используя аппарат для искусственного пневмоторакса. Показатель манометра отражает поступление воздуха колебания при вдохе и выдохе от слабоположительных до отрицательных (от - 4 до +2).
Для лечебного пневмоперитонеума вводят 400-600 мл газа при каждой инсуфляции до 600-800 мл, индивидуально в зависимости от объема брюшной полости и быстроты всасывания газа. Первые 3-4 инсуфляции газа проводят через 2-3 дня, заем через 5-7 дней. Длительность пневмоперитонеума в сочетании с химиопрепаратами не превышает одного года.
Лекция № 6
Профилактика туберкулеза. Вакцинация и ревакцинация. Химиопрофилактика. Работа очагах туберкулезной инфекции.
^ 5. 1. Применение вакцины (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза
Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса, порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета, гигроскопична.
Одна ампула, запаянная под вакуумом, содержит 1,0-0,1 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по 0,05 мг препарата.
^ Биологические и иммунологические свойства:
Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привито, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу.
Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным детям на 4-7 день жизни.
Ревакцинации подлежат здоровые дети подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющих отрицательную реакцию Манту с 2 т.е. ППД-Л (реакция считается отрицательной при полном отсутствии папулы и гиперемии или при наличии уколочной реакции – 1 мм. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Ревакцинация проводится в возрасте:
6-7 лет учащиеся 1-х классов
11-12 лет учащиеся 5-х классов
16-17 лет учащиеся 10-х классов
Последующие ревакцинации проводятся с интервалом в 5-7 лет до 30 летнего возраста (в 22-23 года и 27-30 лет).