Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060101- лечебное дело Нальчик 2009
| Вид материала | Учебно-методический комплекс |
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060101 «лечебное дело» Нальчик, 4218.53kb.
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060101 «Лечебное дело», 2772.87kb.
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060101 «Лечебное дело», 2424.49kb.
- Учебно-методическое пособие по учебной практике для студентов специальности 060101, 187.36kb.
- Рабочая учебная программа дисциплины акушерство и гинекология для специальности 060101., 991.52kb.
- Рабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной, 1003.76kb.
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060500 «Сестринское дело», 394.63kb.
- Рабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной, 914.65kb.
- Учебно-методический комплекс для студентов специальности «Издательское дело и редактирование», 559.16kb.
- Учебно-методический комплекс по Акушерству и гинекологии для специальности Лечебное, 1184.02kb.
2.4. Методы рентгенодиагностики туберкулеза
^ Выявление туберкулеза методом флюорографии
Туберкулез в настоящее время протекает на начальных этапах бессимптомно или с нерезко выраженными признаками интоксикации, сходными с другими заболеваниями.
Больные, не подозревают о развитии заболевания, длительно не обращаются к врачу более 50 % больных, выявленных при обращении с различными жалобами, диагностируются уже с распространенными деструктивными формами туберкулеза, часто с бактериовыделением. Поэтому основная роль в раннем выявлении туберкулеза органов дыхания, особенно доклинических его проявлений, принадлежит флюорографическому методу исследования.
Все здоровое население должно проходить флюорографическое обследование один раз в два года, начиная с 14-летнего возраста. Министерством здравоохранения и социального развития РФ определены следующие контингенты населения, подлежащие обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез под контролем СЭС:
- Работники детских и подростковых учреждений, связанных с обслуживанием детей и подростков (в возрасте до 18 лет).
- Работники пищевых предприятий и общественного питания.
- Работники аптек и фармацевтических предприятий.
- Работники лечебно-профилактических учреждений.
- Работники сферы обслуживания (работники парикмахерских, бань, гостиниц, плавательных бассейнов, кондукторов, водители такси, проводники железнодорожных вагонов и др.)
- Студенты ВУЗов, колледжей и обслуживающий их персонал.
- Работники и служащие, занятые на работах с вредными условиями: с вдыханием паров и газа, пыли, работники химической промышленности, водители, механизаторы сельского хозяйства и прочие.
- Лица, подлежащие призыву в армию.
- Обязательной флюорографии подвергаются лица из окружения беременной женщины (особенно семья).
Обязательной флюорографическое исследование органов грудной клетки проводят лицам, впервые обратившимся в поликлинику в текущем году, в том числе лицам, обратившимся для оформления медицинской документации, устройства на работу или к узким специалистам, а также всем, поступающим на стационарное лечение.
^ Группы повышенного риска заболевания туберкулезом
Выделены следующие группы повышенного риска заболевания туберкулезом, которые должны проходить ежегодно флюорографическое исследование, а по показаниям и 2 раза в год:
- Больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Частота развития туберкулеза у этих больных в 10-11 раз выше, чем у остального населения. Все больные с ХНЗЛ не реже 1 раз в год должны обследоваться в противотуберкулезном диспансере и не менее 3 раз в год исследовать мокроту на МБТ.
- К группе риска относятся и лица с затяжным течением острой пневмонии, с рецидивирующими респираторными заболеваниями, лица, перенесшие экссудативный плеврит.
- У лиц, перенесших обширные травмы грудной клетки и тяжелые полостные операции, реактивация туберкулеза связана с понижением сопротивляемости организма, вызванной стрессовой ситуацией.
- У больных гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 11-12 % случаев отмечается развитие туберкулеза легких и возрастает частота по мере увеличения давности заболевания.
- Больные сахарным диабетом в 3-5 раз чаще заболевают туберкулезом, чем здоровое население, особенно страдающие тяжелой формой или средней тяжести сахарным диабетом.
- Гиперрергическая чувствительность к туберкулину обычно указывает на скрытую туберкулезную инфекцию, которая при неблагоприятных условиях может привести к развитию активного туберкулеза.
- Длительная кортикостероидная терапия, обладая иммунодепрессивным эффектом может привести к развитию активного туберкулеза. Таким лицам необходимы не только регулярное флюорографическое исследование, но и химиопрофилактика.
- Выявление туберкулеза у лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, также связано со снижением иммунологической резистентности. Часто среди них выявляются больные с запущенными формами туберкулеза.
- Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом составляют практически здоровые лица, имеющие в легких различные остаточные изменения после перенесенного туберкулеза.
- Лица, находящиеся в контакте с туберкулезным больным (семейный, профессиональный и проч.), в том числе и животноводы.
- Резистентность к туберкулезу снижают некоторые физиологические состояния – подростковый и климактерический период, беременность, лактация. После родов через 4 недели необходима флюорография.
На всех лиц входящих в группы риска заболевания туберкулезом, по которой осуществляется контроль за регулярностью прохождения флюорографии.
Знание терапевтами групп риска, умение их формировать, правильно обследовать и активно направлять их в противотуберкулезный диспансер является залогом своевременного выявления больных туберкулезом среди различных групп населения.
Флюорография – рентгенологический способ выявления скрыто протекающего заболевания у человека и используется как метод отбора при обследовании здоровых людей.
Рентгенография более полно отображает патологический процесс, указывает сторону, распространенность и локализацию поражения по долям легких. Рентгенографические снимки являются важным объективным документом, позволяющим проводить сравнительное наблюдение в динамике при установлении диагноза и лечения больного.
Различают обзорную рентгенографию в передней и задней прямой проекции, две боковые (правый и левый). Обзорная рентгенография является плоскостным отображением всех органов и систем грудной клетки. Боковая проекция обзорных снимков уточняет характер поражения в сегментарной ее локализации, междолевых плевральных пространствах, в области корней и т.д.
Томографические снимки позволяют исследовать более детально патологический участок легкого. По боковой рентгенограмме от кожи спины сантиметровой линейкой отмеряется глубина залегания патологической тени и на этой глубине проводят томографию легких. При этом получают послойное изображение в зоне поражения, где более четко отражаются мелкие очаги, конгломераты очагов, фокусы, полости и их контуры.
Это основные методы исследования, наиболее часто применяемые в диагностике туберкулеза. Но существуют и дополнительные методы, уточняющие те или иные детали патологических изменений в легких – прицельные снимки, обзорные снимки в косых проекциях, суперэкспонированные снимки, боковая томография, бронхография, фистулография, электро-рентгенография, ангиопульмография и т.д.
При осмотре флюорограммы и рентгенограммы легких необходимо последовательность осмотра и описание патологической тени. Такая единообразная система позволяет отразить все изменения, меньше риска пропустить те или иные изменения. Прежде всего указывается локализация и протяженность изменений, затем характер теней, их величина, форма, интенсивность, граница. Эти пункты осмотра и описание соблюдаются последовательно для легочной ткани, плевральной полости, корней легких и области средостения.
При просмотре рентгенограмм следует оценить качество снимка:
- Исключить артефакты, возникающие при повреждении поверхности пленки, плохой обработки ее.
- Оценивается жесткость, контрастность – при стандартной жесткости в грудном отделе позвоночника определяют 3-4 межпозвоночных промежутка. В контрастной рентгенограмме ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости).
- Правильность установки больного судят по грудино-ключичным сочленениям при одинаковом расстоянии их от срединной тени.
- Симметричность легочных полей.
- Положение куполов диафрагмы на высоте вдоха – справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева – на 1-1,5 см ниже глубины синусов.
Легочный рисунок на рентгенограмме может быть – не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован, отсутствовать. При описании патологических теней, полости, просветлений, необходимо последовательно указать – локализацию по долям и сегментам, форму, величину, количество теней, однородность (гомогенность), контуры, протяженность. Затем отражают тень средостения – наличие смещения, контуры аорты, сердце. Диафрагма – в описании указывают форму, контуры, высоту стояния, характер синусов. В завершении описания рентгенограммы, можно перечислить предполагаемые сходные заболевания. При рентгенологическом исследовании при туберкулезе могут быть выявлены: очаги, инфильтраты, полости распада, фиброз, пневмосклероз.
При туберкулезе различают следующие рентгенологические синдромы:
- Синдром поражения корня легких и внутригрудных лимфоузлов.
- Синдром диссеминации.
- Синдром полости.
- Синдром круглой тени.
- Синдром затемнения –ограниченного, тотального, субтотального.
- Синдром просветления – ограниченного, обширного.
Указывая тот или иной синдром, предлагаются сходные заболевания для дифференциации.
^ III РАЗДЕЛ – ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ БОЛЬНЫХ
3.1. Основные принципы лечения больных туберкулезом
Лечение больных туберкулезом должно быть комплексным, т.е. включать:
А) этиотропное лечение – воздействие антибактериальными препаратами на микобактерии туберкулеза, подавляя их рост, размножение.
Б) патогенетическое лечение – это противоспалительные средства (нестероидные и по показаниям стероидные), десенсибилизирующее лечение (антигистаминные – хлористый кальций, димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и проч.)
В) общеукрепляющее – это высококалорийная диета, богатая белками, витаминами, режим дневного и ночного сна, максимально длительное пребывание на свежем воздухе, гигиена тела и души, закаливающие процедуры.
К патогенетическим средствам относят также – иммуностимуляторы (левамизол, метилурацил, нуклеинат натрия, тактивин, тималин и др.), средства, уменьшающие формирование грубой соединительной ткани, фиброза в легких (туберкулин, преднизолон, пирогенал, лидаза, спленин, алоэ и др.), средства, обладающие антиоксидантным действием и также подавляющие образования грубого фиброза (альфа-токоферол, тиосульфат натрия и др.) в сочетании с коллапсотерапевтическим, хирургическим лечением по показаниям.
Эффективность лечения зависит от многих факторов: своевременности начала лечения, клинические формы туберкулеза, длительности заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, регулярности приема антибактериальных препаратов, длительности основного курса лечения и др.
^ 3.2.Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом
1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).
2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.
3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.
- Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.
-Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.
4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные:
4.1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.
4.2. Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.
Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.
5. Режим химиотерапии комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения - определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.
6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.
^ 3.3. Стандартные режимы химиотерапии
1. Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата:
изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол.
Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулеза к стрептомицину. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.
Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает Клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.
При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК. При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев (при туберкулезе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев.
Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение 6 мес. изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при сохраняющейся более 6 месяцев деструкции легочной ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол.
^ 2. Второй А (II a) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.
Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае
пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.
Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение проводят как в интенсивной фазе терапии.
При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому сроку, как правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.
При чувствительности микобактерий туберкулеза к основным химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 месяцев назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем 1 режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии . 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность
терапии 9 месяцев.
^ 3. Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:
- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;
- больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее течение).
В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид, рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол) и 2-3 резервных (в зависимости от данных о лекарственной устойчивости по региону).
Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами Первым (I), Вторым А (II a) или Четвертым (IV).
Данный режим лечения может быть использован в противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.
^ 4. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или стрептомицин, или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.
Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.
При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения фазе продолжения.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем 1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев.
5. Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.
В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комбинацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов, чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид, препарат из группы фторхинолонов, канамицин/амикацин или капреомицин, протионамид/этионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий туберкулеза, причем необходимо также учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону.
При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.
В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения. Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга. У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно исследовательских институтов.