Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060101- лечебное дело Нальчик 2009

Вид материала

Содержание

Организация вакцинации новорожденных
Организация ревакцинации
Министерство образования и науки российской федерации
Практические навыки
Клиническая диагностика
Лабораторная и инструментальная диагностика
Лечение туберкулезных больных
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Организационные мероприятия
I раздел – клиническая диагностика больного
2 Раздел – лабораторная и инструментальная
2.2. Сбор материала для бактериологического исследования
2.3. Проведение туберкулиновых проб
1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики
1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики
Техника проведения пробы манту

Подобный материал:

1 ... 9 10 11 12 13 14 15 16 ... 19

^ Организация вакцинации новорожденных

1. Организует вакцинацию новорожденных главный врач родильного дома (зав. отделением).

2 Главный врач родильного дома (отделения) выделяет не менее двух медсестер для прохождения специальной подготовки по технике введения вакцины.

3. При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма № 0113/у) родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности и название института-изготовителя.

4. Родильный дом (отделение) информирует родителей, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать различными мазями.

5. Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым по каким-либо причинам не была сделана прививка, вакцинацию проводят в детской поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте) специально обученной методике внутрикожной вакцинации медицинской сестрой (фельдшером).

Для вакцинации новорожденных внутрикожным методом в детской комнате родильного дома (отделения) необходимо иметь:

-Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при температуре не выше + 8 С.

-Шприцы 2-5-ти граммовые одноразового применения для разведения вакцины - 2-3 шт.

-Шприцы одноразовые туберкулиновые с хорошо пригнанным поршнем и тонкой короткой иглой с коротким косым срезом не менее 10-15 шт. на один день работы.

-Иглы инъекционные № 840 для разведения вакцины - 2-3 шт.

-Этиловый спирт (70%) регистрационный № 74\614\11(12).

-Хлорамин (5%), регистрационный № 67\554\250. Готовят в день вакцинации.

Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для каких-либо других целей категорически запрещается.

При проведении вакцинации детей, которые не были вакцинированы в период новорожденности, в поликлинике необходимо дополнительно иметь инструментарий для проведения туберкулиновой пробы Манту.

^ Организация ревакцинации

1. Постановку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и противотуберкулезная ревакцинация осуществляет один и тот же состав специально подготовленных средних медицинских работников детских городских, районных и центральных районных поликлиник, объединенных в бригады по 2 человека.

2. Состав бригады и планы-графики их работы ежегодно оформляют приказом главного врача соответствующего лечебно-профилактического учреждения.

3. Медицинские сестры, входящие в бригаду, должны хорошо владеть методикой постановки, оценки проб Манту и проведения прививок. Пробы ставит одна медицинская сестра, оценку пробы должны проводить оба члена бригады, а прививки, в зависимости от числа подлежащих лиц, могут проводить одна или обе медицинские сестры. На время работы к бригаде подключается медицинский работник учреждения, где проводят массовую туберкулинодиагностику и ревакцинацию.

4. Медицинские работники на местах проводят отбор на пробы и прививки, организуют поток, отбирают и направляют к фтизиатру лиц, нуждающихся в дообследовании на туберкулез; оформляют документацию, составляют отчет о проделанной работе. Врачи детских и подростковых учреждений, работники госсанэпиднадзора и фтизиатры контролируют работу на местах.

5. В плане-графике работы бригад необходимо предусмотреть повторный выход их в течение года для охвата детей и подростков, отсутствовавших по болезни или имевших временные медицинские отводы при первом массовом обследовании коллектива.

6. В каждом противотуберкулезном диспансере (отделении) выделяется лицо, ответственное за противотуберкулезные прививки, на которое возлагают контроль за работой бригад района,

методическую помощь и ревакцинацию неинфицированных лиц.

7. Полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным прививкам, а также качество внутрикожной ревакцинации обеспечивает главный врач поликлиники, центральной и районной больницы, амбулатории, районный педиатр, главный врач противотуберкулезного диспансера, главный врач государственного центра санитарно-эпидемиологического надзора и лица, непосредственно выполняющие эту работу.

ЛИТЕРАТУРА

Борьба с туберкулезом: Докл. ВОЗ.-М.: Медицина, 1984 г.-27с.
Противотуберкулезная помощь сельскому населению /С.И. Слепуха, М.С. Двойрин, Л.Я. Замборг, П. Г. Отрощенко Киев: «Здоровья», 1983 г.-55с.
Эпидемиология и профилактика туберкулеза.-М.: Моск. НИИ туберкулеза, 1985 г.- 162 с.
Авербах М.М, Литвинов В.И. Иммунобиологические основы противотуберкулезной вакцинации. М., «Медицина, 1970 г.-223 с.
Вопросы борьбы с туберкулезом людей и животных. Материалы съезда.-Ташкент: «Медицина», 1990 г.-208 с.
Вакцинация против туберкулеза. Докл. ВОЗ.-М.: Медицина, 1982 г.-23 с.
Аметзянов А.А. Лимфатическая система при вакцинном и туберкулезном процессах.-Иркутск: Вост.-Сиб., кн.изд-во, 1977 г.-132 с.
Бондарев В.Х. Туберкуелз можно предупредить.-М.: Медицина, 1979 г.-62 с.
Вопросы эпидемиологии и организации борьбы с туберкулезом.- Свердловск, 1971 г.-90с.
Греймер М.С., Фейгин М. И. Противотуберкулезная работа в поликлинике. –Л., «Медицина», 1974 г. -109 с.
Организация противотуберкулезной помощи населению РСФС и задачи по ее дальнейшему изучению /под общ. Ред. А.А. Приймака.-М., 1981 г.- 103 с.

^ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

В ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ:

060101-Лечебное дело

НАЛЬЧИК 2008

УДК 616.-002.5

ББК 55.4

Рецензент:

Доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой инфекционных болезней

Дагестанской государственной медицинской академии

Д.Р.Ахмедов

Составитель: Инарокова А. М., Сабанчиева Ж..Х.

Практические навыки в фтизиатрической клинике: Учебно-методические указания.-Нальчик: Каб.-Балк. Ун-т, 2008.-24с.

Издание содержит перечень практических навыков и умений в клинике фтизиопульмонологии и их описание.

Издание предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рекомендовано редакционно-издательским советом университета

Кабардино-Балкарский государственный университет, 2008

ВВЕДЕНИЕ

В основе обучения студентов IV курса положен нозологический принцип. На этом курсе предусматривается выработка практических навыков, обеспечивающих клиническую диагностику различных форм туберкулеза, рациональное использование лабораторных и инструментальных методов обследования больных, назначение этиотропного и патогенетического лечения, элементы неотложной терапии, а также проведения первичных противоэпидемических мероприятий.

Обучение студентов V курса строится на основе синдромально-патогенетического и дифференциально-диагностического принципов. При изучении туберкулеза органов дыхания основное внимание уделяется выработке практических умений ранней диагностики, лечения и неотложной помощи на догостипатльном этапе, организации госпитализации больных.

Представленные практические умения охватывают все сферы деятельности врача, изложены в той последовательности, в которой должен действовать врач при работе с больным с подозрением на туберкулез. Они сформированы в основные разделы:

I раздел – ^ Клиническая диагностика – включает умения выявления и оценки отдельных симптомов и синдромов, проведения дифференциального диагноза и определения дальнейших действий при госпитализации и при лечении больного.

II раздел – ^ Лабораторная и инструментальная диагностика включает умения определения минимального оптимального объема обследования, осуществления забора материала и других диагностических манипуляций, интерпретация полученных результатов.

III раздел – ^ Лечение туберкулезных больных – включает умения выбора и назначения адекватной химиотерапии и патогенетической терапии.

IV раздел – Неотложные состояния – включает умения диагностики и оказания врачебной помощи на догоспитальном этапе.

V раздел – ^ Профилактические и противоэпидемические мероприятия – включает умения неспецифической и специфической профилактики туберкулезной инфекции.

VI раздел –^ Организационные мероприятия – включает умения работы с документацией, взаимодействия с различными подразделениями лечебно-профилактическими учреждениями и санитарно-эпидемиологической службы, санитарно-просветительной работы, этико-деонтологические аспекты.

^ I РАЗДЕЛ – КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЬНОГО

Обследование больного туберкулезом необходимо проводить в следующей последовательности:

Обязательный диагностический минимум, включающий – расспрос, общий осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, термометрию, измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления, флюорографию, анализ крови, мочи, мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ), ЭКГ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям и требуют специальный аппаратуры – томография легких и средостения, проведение белково-гемотуберкулиновых проб, иммунологических тестов (выявление специфических противотуберкулезных антител в сыворотке крови), биохимических исследований протеинограммы, исследование фибриногена, кальция крови, щелочной и кислой фосфатаз и т.д., проведение бронхологических исследований (бронхоскопия, бронхография).
В сложных диагностических случаях используют пункционную биопсию, диагностическую операцию, ангиопульмонографию и другие более трудоемкие исследования, помогающие уточнению диагноза.

Наиболее частыми причинами ошибок во врачебной диагностике туберкулеза является неполный сбор анамнеза, недостаточно полное обследование больного. Должны настораживать врача симптомы интоксикации, присущие туберкулезу: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, аппетита, субфебрильная температура тела, похудание, повышенная раздражительность, потливость и др. Но возможно и отсутствие жалоб, несмотря на наличие активного туберкулезного процесса.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

Наличие контактов с туберкулезными больными людьми, животными, длительность контакта.
Характер профессии больного в настоящем и прошлом, профессиональные вредности (пылевые, гипертермия, переохлаждение, работа в животноводстве и прочие).
Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: злоупотребление табаком, алкоголем, гиперинсоляция, наличие сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, длительная стероидная терапия, пребывание в заключении, ХНЗЛ и другие.
Выявление в анамнезе заболеваний, причиной которых обычно является туберкулез, золотуха в детстве, узловая эритема, длительное заболевание глаз, ушей (специфический отит), сухой или экссудативный плеврит, затяжные гиппоподобные заболевания, длительный кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиение, температура, поты.
Отставание в физическом развитии у ребенка или подростка, запоздалое появление менструаций, бесплодие.
Скроки проведения вакцинации, ревакцинации, характер чувствительности к туберкулезу, сроки прохождения флюорографии в прошлом и их результаты.

Приступая к объективному обследованию больного, необходимо помнить, что туберкулез – заболевание всего организма, и может проявиться как общими, так и местными симптомами и, крови того, у больного туберкулезом может быть и любое другое сопутствующее заболевание. Поэтому при обследовании больного надо обратить внимание на все органы и системы организма, применяя при этом общепринятые в клинике внутренних болезней методы исследования.

При объективном обследовании больного туберкулезом можно встретить: туберкулиды кожи, узловатую эритему, периферический лимфаденит, симптом Поттенджера-Воробьева (ригидность и болезненность плечевых мышц), ассиметрию при уплощение грудной клетки, кровохарканье, сухость и участки гиперпигментации кожи, гипотонию (присущие хронической надпочечниковой недостаточности), свойственным больным хроническим туберкулезом. Использование метода перкуссии и аускультации при легком покашливании больного повышает возможность выслушивания влажных хрипов в легких.

Трудности своевременной диагностики туберкулеза увеличиваются при неполном обследовании больных, отсутствии флюорографических, рентгенологических исследований, 2-3-х кратных исследований мокроты на МБТ.

^ 2 РАЗДЕЛ – ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

2.1 Микробиологическая диагностика туберкулеза

Выявление МБТ в исследуемом материале является важным звеном в диагностике туберкулеза. С этой целью может быть исследована мокрота больного туберкулезом. При отсутствии мокроты берут на исследование промывные воды бронхов, у детей младшего возраста, которые часто заглатывают мокроту исследуют промывные воды желудка. Для выявления МБТ можно исследовать плевральную жидкость при плеврите, спинномозговую жидкость при менингите, мочу – при подозрении на туберкулез мочевыводящих путей, пунктат из лимфоузла или из натечника и т. д, т.е. исследуемым материалом может быть любая биологическая жидкость, где предполагается патологический процесс.

СБОР МОКРОТЫ – мокрота должна быть собрана в чистую баночку или карманную плевательницу, которую надо держать закрытой. Для исследования достаточно 2-3 плевка. Лучшие результаты дают исследования полусуточной мокроты.

ПРОМЫВНЫЕ ВОДЫ БРОНХОВ - при отсутствии мокроты, позволяют получить секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. После предварительного смазывания корня языка 1 % раствором дикаина ил 5 % раствором кокаина, путем смазывания ватным тампоном кончика языка (для пробы чувствительности), грушевидные ямки с обеих сторон, внутреннюю поверхность надгортанника и истинные голосовые связки. Для хорошей анестезии, во время вдоха, в трахею вводят 15-20 мл физиологического раствора в 2-3 приема, гортанным шприцем. При введении жидкости в трахею у больного с кашлем выделяется пенистая слизь, обычно содержащая комочки мокроты. Этот материал собирают в стерильную баночку для исследования.

ПОМЫВНЫЕ ВОДЫ ЖЕЛУДКА берут натощак утром. Последний прием пищи должен быть накануне до 9 часов вечера, т.е. за 12 часов до взятия промывных вод желудка. За 2-3 дня до исследования должны быть исключены молочные продукты и жирная, трудно перевариваемая пища, которые могут содержать кислотоустойчивые сапрофиты.

Для получения промывных вод желудка больному дают выпить стакан (200 мл) дистиллированной воды, затем вводят желудочный зонд и берут содержимое желудка, опустив другой конец зонда в чистую, специально обработанную для флотации, бутылочку и в стерильную бутылку для посева.

РАЗДРАЖАЮЩИЕ ИНГАЛЯЦИИ – провоцируют отделение мокроты. Для этой цели используют портативный переносной ингалятор типа АИ-1, в корпус которого заливают дистиллированную воду и затем 15 % раствора поваренной соли в 1 % растворе питьевой соды. На одну ингаляцию можно употребить 30-60 мл предлагаемого раствора, предварительно подогретого до 45 град. Температура регулируется вмонтированным в распылитель электронагревателем. Ингаляцию прерывают при появлении у больного кашля. Для раздражающих ингаляций применяются и другие растворы: 5 мл – 10 % р-ра поваренной соли, 1 мл химопсина и 20 капель солутана или один раствор 10 % хлорида натрия. Ингаляцию проводить в течение 10-15 минут.

С целью выявления МБТ используют методы бактериоскопию, бактериологический метод (посевы на питательные среды), и биологический метод, каждый из перечисленных методов имеет преимущества и недостатки, поэтому рекомендуется использовать, по возможности, одновременно все методы в клинической практике.

^ 2.2. Сбор материала для бактериологического исследования

Преимуществом метода посева на питательные среды является возможность выделить МБТ при скудном бактериовыделении, определить жизнеспособность возбудителя, его лекарственную чувствительность и вирулентность.

Материал для исследования необходимо брать до начала химиотерапии. Следует проводить не менее трех посевов с интервалом в сутки. При скудном бактериовыделении и у больных, уже принимавших химиотерапию, исследуют суточную мокроту.

При необходимости хранения материала и его транспортировки более 3-х суток рекомендуется добавлять консервант – 10 % глицерин на стерильной дистиллированной воде или вместе глицерина добавляют равный объем 10 % р-ра трехзамещенного сульфата натрия.

Патологический материал для уничтожения сопутствующей микрофлоры обрабатывают 2-3 % раствором серной кислоты (в равном количестве, объеме) или щелочью – 10 % р-ром трехзамещенного натрия фосфата 15-20 мин. и центрифугируют. Осадок засевают на плотные яичные среды Левенштейн-Йенсена или Гельберга.

Применяют также посевы на жидкие питательные среды – кровяные, полусинтетические.

^ 2.3. Проведение туберкулиновых проб

Туберкулинодиагностика: диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).

^ 1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики:

- выявление лиц впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);

- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;

- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;

- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования

МБТ).

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).

^ 1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:

- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;

- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;

- определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;

- определение активности туберкулезного процесса;

- оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

^ ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ

Для проведения внутрикожной пробы Манту необходимо иметь:

1. Бикс размером 18х14 см со стерильными ватными шариками.

2.Туберкулин (ППД-Л) в стандартном разведении – 2 т.е. в 0,1 мл.

3. Туберкулиновые шприцы одноразового использования с

тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

4. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.

5. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.

6. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.

7. Иглы инъекционные № 0840 для извлечения туберкулина из флакона.

8. Пинцеты анатомические длиной 15 см.

Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности, поэтому перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается. Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной 70˚ этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производят шприцем, которым осуществляют пробу Манту, и иглой № 0845. Набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0, 1 в стерильный ватный тампон. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.

Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70 этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не мене 7-9 мм в диаметре беловатого цвета.

Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра. Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу.

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию. При постановке пробы Манту реакцию считают:

- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1мм);

- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Умеренно положительные внутрикожные пробы могут длительно сохраняться у лиц, переболевших туберкулезом и у инфицированных лиц.

Blog

Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060101- лечебное дело Нальчик 2009

Содержание