Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060101- лечебное дело Нальчик 2009
| Вид материала | Учебно-методический комплекс |
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060101 «лечебное дело» Нальчик, 4218.53kb.
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060101 «Лечебное дело», 2772.87kb.
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060101 «Лечебное дело», 2424.49kb.
- Учебно-методическое пособие по учебной практике для студентов специальности 060101, 187.36kb.
- Рабочая учебная программа дисциплины акушерство и гинекология для специальности 060101., 991.52kb.
- Рабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной, 1003.76kb.
- Учебно-методический комплекс Для студентов специальности 060500 «Сестринское дело», 394.63kb.
- Рабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной, 914.65kb.
- Учебно-методический комплекс для студентов специальности «Издательское дело и редактирование», 559.16kb.
- Учебно-методический комплекс по Акушерству и гинекологии для специальности Лечебное, 1184.02kb.
^ Очаговый туберкулез.
К очаговому туберкулезу легких относятся ограниченные одно или двухсторонние очаговые процессы. Характерна односторонность, асимметричность, разнотипность, разная их величина (до 1см в диаметре) и различный характер легочных интерстициальных изменений. В большинстве своем это – мелкие, уплотненные очаги с фиброзными изменениями.
Очаговые формы туберкулеза легких, локализуются в большинстве случаев в над- и подключечных областях, обычно хорошо доступны физикальным методам исследования: при перкуссии можно установить укорочение перкуторного звука: при аускультации выслушивается измененное дыхание и мелкопузырчатые хрипы, лучше определяемые после покашливания. Большая часть очаговых процессов протекает без обострения и прогрессирования с сохранением трудоспособности больных, однако в 10-12 % случаев могут дать обострение с распадом с последующим переходом в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез.
^ Инфильтративный туберкулез легких.
Инфильтративный туберкулез легких, возникает обычно в результате обострения очаговых изменений под влиянием эндогенных и экзогенных факторов: нарушений реактивности организма, местной аллергической реакции, нервно-психических травм, контакте с больным туберкулезом, заболеваниях, ослабляющих сопротивляемость организма, и т.д. Инфильтрат представляет собой экссудативно-пневмонический очаг с казеозным центром и обширной перифокальной реакцией, склонен к быстрому распаду и обсеменению.
Инфильтративные форма могут протекать скрыто, и только рентгенологическое обследование обнаруживает наличие инфильтрата, нередко с распадом. Нередко они протекают под максой других заболеваний – гриппа, неспецифической пневмонии, бронхита, т.д. В некоторых случаях первым признаком заболевания является легочное кровохарканье при полном благополучии в общем состоянии больного.
Острое начало заболевания характеризуется повышением температуры в течение 2-3 недель до 38 С и выше, общим недомоганием, кашлем с небольшим выделением мокроты. Перкуторные изменения обычно нерезко выражены, при аускультации чаще устанавливается измененное дыхание и небольшое количество локализованных влажных хрипов при покашливании. Физикальные изменения резко выражены при туберкулезном лобите. Инфильтраты могут появиться в любом участке легкого, но чаще располагаются в подключичной зоне.
Для распознавания инфильтративных форм туберкулеза решающее значение имеет рентгенологический метод исследования. Различают несколько типов инфильтративных форм туберкулеза легких: округлые инфильтраты, облаковидные инфильтраты, лобиты, перисциссуриты. При неблагоприятном исходе распадающийся инфильтрат превращается в изолированный кавернозный, а при дальнейшем прогрессировании – в хронический фибринозно-кавернозный туберкулез.
^ Казеозная пневмония. Характеризуется обычно острым началом заболевания с резко выраженной интоксикацией, высокой температурой, ознобом, и в начале во многом напоминает крупозную пневмонию. У больных казеозной пневмонией обнаруживается выраженное притупление перкуторного звука, выслушивается бронхиальное дыхание с большим количеством разнокалиберных влажных и сухих хрипов. Больные выделяют большое количество зелено-гнойной мокроты. Различают два типа казеозных пневмоний: лобарную и бронхолобулярную, эти типы склоны к слиянию, казеозному расплавлавлению и образованию каверн.
Казеозная пневмония наблюдается при первичных формах, а также во вторичном периоде в результате обострения старых фибринозноочаговых изменений или при наличии хронически прогрессирующих форм туберкулеза легких. Казеозные пневмонии могут возникать после гриппа, коклюша, аборта, родов и других обстоятельств, ослабляющих сопротивляемость организма. При антибактериальном лечении казеозные массы рассасываются с образованием цирротических изменений и иногда с незаживающей каверной.
^ Туберкулема легких – понятие объединяющее, разнообразные по генезу инкапсулированных казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные, псевдотуберкулемы – заполненные каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определятся серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обезвестления. Туберкулемы бывают одиночными и множественными. Различают мелкие туберкулемы до 2 см), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
Различают 3 клинических варианта течения туберкулем:
- регрессирующие, стабильные, прогрессирующие (наличие распада туберкулемы, перифокального воспаления, и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани).
Лекция № 3
Деструктивные формы туберкулеза: кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких.
^ Кавернозный туберкулез характеризуется наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.
^ Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез
-конечный этап различных форм туберкулеза легких. Он характеризуется преимущественно двухсторонними изменениями с наличием изолированных или множественных каверн, выраженным фиброзом, значительными плевральными наложениями, вторичной эмфиземой легких. Длительное течение этих процессов сопровождается периодическими обострениями и ремиссиями.
У больных хроническим ФКТ легких при неблагоприятном течении процесса наблюдаются осложнения: специфические изменения гортани, склонность к легочным кровотечениям, бронхогенному обсеменению, легочно-сердечные нарушения, общий упадок питания, адинамия, частичная или полная потеря трудоспособности. При перкуссии обнаруживаются более или менее выраженное укорочение перкуторного звука и влажные, звучные полостные хрипы. Больные страдающие прогрессирующими формами туберкулеза постоянно выделяют МБТ.
Диагностика хронического ФКТ не вызывает затруднений, но следует учесть что в пожилом возрасте это заболевание часто диагностируется как хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Из этого следует, что у выделяющих мокроту пожилых людей должно быть произведено ее исследование на наличие МБТ, а также рентгенологическое исследование грудной клетки.
^ Цирротический туберкулез
Характеризуется разрасанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного туберкуоеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиинческими признаками активного процесса, склонностью к периодическим обострениям
Лекция № 4
Туберкулезные плевриты. Туберкулез верхних дыхательных путей. Осложнения легочного туберкулеза. Неотложные состояния при туберкулезе легких, их лечение
Плевриты
Диагноз плеврит устанавливается по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита по результатам исследования диагностического материала полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, реже – геморрагическим.
Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита – эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.
Морфологические изменения плевры сопровождаются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей своей функции плевры.
Различают три типа туберкулезных плевритов:
А) сухой фибринозный, б) экссудативный, серозно-фиброзный, в) гнойный.
^ Экссудативные плевриты возникают при различных формах туберкулеза легких, но чаще они встречаются как проявление гематогенно-диссеминированных и первичных форм туберкулеза у детей и взрослых. Легочные изменения часто выявляются спустя много месяцев и даже лет после рассасывания экссудативного плеврита.
^ Сухой плеврит характеризуется резкими колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе, сухим кашлем и повышением температуры. При диафрагмальном плеврите боли могут отдавать в брюшную полость, при сухом плевроперикардите боли локализуются в области сердца. При выслушивании обнаруживается шум трения плевры, чаще по аксиллярной линии, болезненность при надавливании в межреберных промежутках. Возникновение сухого плеврита может предшествовать развитию экссудативного. Рентгенологическое исследование обычно не дает отклонений от нормы со стороны легких, иногда устанавливается некоторое ограничение подвижности диафрагмы.
^ Экссудативный серозный плеврит. Начало заболевания острое или подострое сопровождается болями в грудной клетке, сухим кашлем и повышением температуры тела до 38 и выше. По мере накопления экссудата боли стихают, но нарастают одышка и цианоз. При большом выпоте происходит смещение в противоположную сторону органов средостения. На месте плеврита обнаруживается резкое притупление перкуторного звука, с резким ослаблением или отсутствием дыхания, голосовое дрожание не определяется. Для диагностики экссудативных плевритов и особенно осумкованных и междолевых плевритов необходимы многоосевое рентгенологическое исследование и плевральная пункция. При пункции обнаруживается экссудат соломенно-желтого или зеленого цвета. При микроскопии характерно преобладание лимфоцитов (80-85%).
^ Гнойный плеврит. Возникновение гнойного туберкулезного плеврита связано с туберкулезным поражением легких, наличием плевропульмонального свища, развитием ригидного пневмоторакса. Больные гнойным плевритом, являющимся тяжелым осложнением туберкулезного процесса, нуждаются в систематическом удалении экссудата и промыванием плевральной полости с применением антибактериальных препаратов.
^ Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
Все эти локализации встречаются как самостоятельные формы, так и в сочетании с другими формами туберкулеза органов дыхания.
Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты.
Лекция № 5
Лечение туберкулеза: противотуберкулезные препараты. Основные принципы и методы химиотерапии. Патогенетические методы лечения. Хирургическое лечение туберкулеза.
^ 3.1. Основные принципы лечения больных туберкулезом
Лечение больных туберкулезом должно быть комплексным, т.е. включать:
А) этиотропное лечение – воздействие антибактериальными препаратами на микобактерии туберкулеза, подавляя их рост, размножение.
Б) патогенетическое лечение – это противоспалительные средства (нестероидные и по показаниям стероидные), десенсибилизирующее лечение (антигистаминные – хлористый кальций, димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и проч.)
В) общеукрепляющее – это высококалорийная диета, богатая белками, витаминами, режим дневного и ночного сна, максимально длительное пребывание на свежем воздухе, гигиена тела и души, закаливающие процедуры.
К патогенетическим средствам относят также – иммуностимуляторы (левамизол, метилурацил, нуклеинат натрия, тактивин, тималин и др.), средства, уменьшающие формирование грубой соединительной ткани, фиброза в легких (туберкулин, преднизолон, пирогенал, лидаза, спленин, алоэ и др.), средства, обладающие антиоксидантным действием и также подавляющие образования грубого фиброза (альфа-токоферол, тиосульфат натрия и др.) в сочетании с коллапсотерапевтическим, хирургическим лечением по показаниям.
Эффективность лечения зависит от многих факторов: своевременности начала лечения, клинические формы туберкулеза, длительности заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, регулярности приема антибактериальных препаратов, длительности основного курса лечения и др.
^ 3.2.Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом
1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).
2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.
3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.
- Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.
-Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.
4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные:
4.1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.
4.2. Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.
Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.
5. Режим химиотерапии комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения - определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.
6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.
^ 3.3. Стандартные режимы химиотерапии
1. Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата:
изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол.
Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулеза к стрептомицину. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.
Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает Клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.
При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК. При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев (при туберкулезе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев.
Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение 6 мес. изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при сохраняющейся более 6 месяцев деструкции легочной ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол.
^ 2. Второй А (II a) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.
Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае
пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.
Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение проводят как в интенсивной фазе терапии.
При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому сроку, как правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.
При чувствительности микобактерий туберкулеза к основным химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 месяцев назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем 1 режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии . 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность
терапии 9 месяцев.
^ 3. Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:
- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;
- больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее течение).
В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид, рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол) и 2-3 резервных (в зависимости от данных о лекарственной устойчивости по региону).
Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами Первым (I), Вторым А (II a) или Четвертым (IV).
Данный режим лечения может быть использован в противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.
^ 4. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или стрептомицин, или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.
Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.
При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения фазе продолжения.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем 1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев.
5. Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.
В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комбинацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов, чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид, препарат из группы фторхинолонов, канамицин/амикацин или капреомицин, протионамид/этионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий туберкулеза, причем необходимо также учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону.
При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.
В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения. Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга. У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно исследовательских институтов.