Geum.ru

М. М. Зубаркина восстановительная медицина гирудотерапия учебно-методическое пособие

Вид материалаУчебно-методическое пособие

Содержание


Вещества, влияющие на систему гемостаза
Подобный материал:
1   2   3
^

Вещества, влияющие на систему гемостаза:

  • гирудин
  • ингибитор фактора Xа.
  • дестабилаза
  • простаноидный комплекс

Гирудин. В 1884 году Дж. Хайкрафт обратил всеобщее внимание на то, кожные ранки после экспозици пиявки долго кровоточат и предположил, что слюнные железы пиявок содержали неизвестное вещество, оказывающее антикоагулирующее действие. В 1903 году Ф.Франц впервые выделил это вещество из экстракта пиявки и назвал его гирудином. Ф.Маквердт (1955-70гг.) раскрыл механизм биохимического действия гирудина, показав, что он является ингибитором тромбина. В дальнейшем это свойство гирудина было подтверждено исследованиями рядом авторов (Ландманн Х., 1972; Баскова И.П.; Мосолов В.В. с соавт., 1984). (Сулим, Гир. в травм.)

Гирудин по химическому строению – это полипептид, состоящий 65 аминокислот с тремя дисульфилными связями в N концевой области. с молекулярной массой около 7000 д. По биохимическому действию - это высокоспецифичный ингибитор фермента тромбина. Он быстро соединяется с тромбином в соотношении 1:1 в 2-х центрах: карбоксильный (СООН-) конец гирудина блокирует субстратный центр молекулы тромбина (центр связывания фибриногена и тромбоцитов с тромбином), а NH2-домен связывается с активным каталитическим центром. Между молекулами комплекса гирудин-тромбин устанавливается множество дополнительных контактов, в результате образуется плотный стехиометрический комплекс. Ингибирование тромбина проявляется в замедлении или полном блокировании свертывания фибриногена. Также в присутствии гирудина замедляется активация V, VIII, XIII факторов свертывания, стимулируемые тромбином. Данный комплекс циркулирует в кровотоке в течение 4-6 часов и утилизируется ретикулоэндотелиальной системой.

В результате замедляется или полное блокируется образование фибриногена. Кроме того, в присутствии гирудина замедляется реакция активации тромбином V, VIII, XIII факторов свертывания. Гирудин ингибирует связывание тромбина кровяными пластинками и препятствует реакции высвобождения и агрегации тромбоцитов. Он вызывает диссоциацию комплекса тромбина со специфическими белками –рецепторами на мембранах тромбоцитов, так как у тромбина сродство к гирудину выше, чем к высокоаффинным рецепторам на тромбоцитах. (Никонов, основы ГТ 1998).

Исключительно высокая специфичность гирудина по отношению к тромбину выгодно отличает его от других природных ингибиторов этого фермента: антитромбина III, гепарина, альфа-2 макроглобулина. По сравнению с рядом синтезированных ингибиторов тромбина различной природы гирудин является идеальным ингибитором этого фермента.

Гирудин является самым сильным и специфическим ингибитором тромбина, но он не подавляет активности других сериновых протеаз свертывающей и фибринолитической систем крови (фактор X, IX, калликреина, активированного протеина С, плазмина, тканевого активатора плазминогена).
  1. Ингибитор фактора Xа (фактор Стюарта-Прауэра). Активированный фактор Стюарта- Прауэра – гликопротеин, образующийся в печени при участии витамина К. Он катализирует превращение протромбина в тромбин в присутствии ионов кальция, фактора V на поверхности мембран активированных тромбоцитов или фрагментов разрушенных эндотелиальных и гладкомышечных клеток.
  2. дестабилаза – обеспечивает фибринолитический эффект. Этот фермент, гидролизует изопептидные связи между молекулами фибрин мономера, возникающие при стабилизации фибрина фактором XIIIа в присутствии ионов кальция. Наличие в секрете слюнных желез медицинской пиявки обеспечивается тромболитическое действие гирудотерапии.
  3. Простаноидный комплекс представлен веществами, которые, подобно стабильным аналогам простациклина, ингибируют агрегацию тромбоцитов и стимулирую активацию тканевого активатора плазминогена из сосудистой стенки.

Ингибиторы протеолитических ферментов:

Основная функция ингибиторов протеолитических ферментов заключается в удалении протеолитических ферментов из биологических систем. Среди ингибиторов протеолитических ферментов наиболее изученными являются сериновые протеазы. Они вовлечены во многие физиологические процессы – от переваривания пищи и регуляции свертывания крови, до модификации экстраклеточного матрикса. Они играют очень важную роль в регуляции нервной и иммунной систем. Ингибиторы протеолитических ферментов продуцируемые медицинской пиявкой обладают аналогичными функциями, хотя имеют свои структурные особенности. В настоящее время известны следующие группы ингибиторов протеолитических ферментов медицинской пиявки.

Ингибиторы протеолитических ферментов.
  1. бделлины
  2. эглины
  3. гирустазин
  4. ингибитор фактора Стюарта-Прауэра
  5. ингибиторы компонентов системы комплемента
  6. ингибитор триптазы

Бделлины – обнаружены в 1969 году. Это полипептиды с молекулярной массой 7000 (группа А) и 5600 (группа В) D. Бделлин А –(бделластазин) – ингибирует активность серинового фермента фактора Стюарта- Прауэра. Бделлостазин ингибирует трипсин, плазмин и трипсиноподобный фермент акрозин. Бделлины группы В – являются ингибиторами трипсина, плазмина и акрозина.

Эглины – полипептиды с молекулярной массой 6600-6800 D (Никонов, основы ГТ 1998). Эглины ингибируют а-химотрипсин, субтилизин и нейтральные протеазы гранулоцитов человека - эластазу и катепсин G. Ингибиторный спектр эглина позволяет считать его одним из важнейших противовоспалительных агентов.

Гирустазин относится к антистазиноподобным ингибиторам сериновых протеаз. Гирустазин блокирует тканевой калликреин, который в свою очередь катализирует высвобождение высокоактивных кининов, каллидина, лизинбрадикинина. Кинины через специфические рецепторы на клетках мишенях модулируют широкий спектр биологических активностей: вазодилятацию, гипотензию, изменение тонуса гладкой мускулатуры. Система тканевого калликреина-кинина участвует в поддержании физиологических цифр АД.

Ингибитор фактора Xa системы гемостаза катализирует превращение протромбина в тромбин в присутствии ионов кальция, фактора V на поверхности мембран активированных тромбоцитов или фрагментов разрушенных эндотелиальных и гладкомышечных клеток.

Ингибиторы компонентов системы комплемента. Система комплемента – сложный комплекс белков. Активизирующихся в результате каскада реакций ограниченного протеолиза в момент образования комплекса антиген-антитело и приводящих к разрушению бактериальной клетки. Биологическая роль факторов и субкомпонентов системы комплемента не ограничивается повреждением мембран клеток, на поверхности которых фиксируются и активируются компоненты системы. Продукты активации комплемента, подобно гормонам и медиаторам иммунной системы, регулируют жизнедеятельность множества клеток организма, что обусловливает множественность систем контроля. Медицинская пиявка содержит ингибитор фермента С1s-субкомпонента компонента С1, связывание которого с комплемент- фиксирующими участками антител (Ig G, Ig M) на поверхности клетки инициирует активацию системы комплемента. При этом происходит последовательное расщепление 4-го и 2-го компонентов комплемента С4 и С2, которые прикрепляются к находящемуся рядом участку мембраны и образуют активный комплекс – так называемую «С3-конвертазу». Ингибитор протеиназы С1s имеет в своем составе гидрофобные фрагменты и не содержит углеводных сайтов. Таким образом происходит блокирование активации компонента С4 ферментом С1s, что препятствует связыванию С2 и образованию С3-конвертазы классического пути активации системы комплемента. Это свойство медицинской пиявки дает возможность ее использования для лечения состояний, связанных с дефицитом С1-ингибитора и нежелательной активацией системы комплемента (анафилактический шок, хронические воспалительные процессы, септические состояния).

Ингибитор триптазы. Триптаза - тетрамерный белок, трипсиноподобная сериновая протеаза – является основным компонентом секреторных цитоплазматических гранул тучных клеток. Триптаза играет важную патогенетическую роль при аллергических и воспалительных состояниях, связанных с дисфункцией тучных клеток, таких как астма, некоторые легочные заболевания, ревматоидные артриты, псориаз и др. Ингибитор триптазы содержащийся в медицинской пиявке эффективно блокирует индуцированное этим ферментом расщеплеие вазоактивного интестинального пептида и кининогена, а также митогеную активность триптазы. Пиявке ингибитор триптазы необходим, чтобы блокировать защитные механизмы и способствует уменьшению аллергических и воспалительных реакций.

Апираза – фермент, определяющий антисклеротическое действие. Апираза повышает активность фермента липопротеидлипазы, в результате чего в крови понижается уровень общего холестерина и бета-липопротеидов низкой плотности, высокий уровень которых способствует развитию атеросклеротических бляшек на стенках кровеносных сосудов. Апираза повышает толерантность организма к глюкозе, что важно при профилактике сахарного диабета.

Гиалуронидаза – фермент, катализирующий реакции гидролитического расщепления и деполимеризации гиалуроновой кислоты и кислых мукополисахаридов, являющихся важными компонентами основного вещества соединительной ткани, выполняющего роль цементирующего агента, скрепляющего отдельные тканевые элементы и клетки Гиалуронидаза является «фактором распространения». Под действием данного фермента повышается проницаемость тканей, изменяется степень их гидратации, ускоряется транспорт воды и ионов, облегчается проникновение биологически активных веществ в ткани и органы. Гиалуронидаза – это вещество широко распространенное в живой природе. Данный фермент содержится в ядах змей, пауков, в секрете семенников человека, в некоторых бактериях, в секрете слюнных желез пиявок. Гиалуронидаза и коллагеназа обладают выраженным бактерицидным и даже бактериостатическим действием, то есть приостанавливают рост или воздействуют губительно на многие патогенные микроорганизмы.(Селезнев)

Таким образом, при ГРТ происходит локальное введение целого комплекса биологически активных веществ, обладающего полимодальным биохимическим действием.

Эффекты гирудотерапии:
  1. общее рефлекторное действие
  2. восстановление нервно-мышечной передачи

3. кровоизвлечение
  1. антикоагулирующее действие
  2. фибринолитическое действие
  3. защитный антитромботический эффект
  4. деконгестивное действие
  5. противоишемическое действие
  6. гипотензивное (нормотензивное) действие
  7. антигипоксическое действие
  8. восстановление проницаемости сосудистой стенки.
  9. липолитическое и антиатеросклеротическое действие
  10. антигипертензивное действие
  11. аналгетическое действие
  12. местное противоотечное действие
  13. бактерицидное и бактериостатическое действие
  14. иммуностимулирующее действие

Секрет слюнных желез медицинской пиявки обеспечивает антикоагуляционный и фибринолитический эффекты, мощное противовоспалительное действие, местный противоотечный и анальгезирующий эффект, стимуляция местных иммунных реакций, бактериостатический эффект противоишемическое действие ангиотропное

Это позволяет рассматривать ГРТ как частный вариант фармакопунктуры, имеющий свои особенности. Использование медицинской пиявки в качестве инструмента с набором БАВ требует строгого соблюдения целого ряда условий:
  • жесткий отбор больных с учетом анамнестических данных и соматического статуса
  • проведение психологической и сантарно-просветительной работы с больным
  • соблюдение правил асептики при уходе за кожными ранками
  • динамический контроль за показателями системы гемостаза
  • соблюдения специальных правил их содержания, использования и утилизации медицинской пиявки.

При соблюдении этих условий риск осложнений при данной методике минимален.

Эглины – полипептиды с молекулярной массой 6600-6800 D (Никонов, основы ГТ 1998). Эглины ингибируют а-химотрипсин, субтилизин и нейтральные протеазы гранулоцитов человека - эластазу и катепсин G , образуют с этими протеазами прочные нерастворимые комплексы и обеспечивают противовоспалительное действие.

Ингибитор триптазы – LDTI (Leech-Derived Tryptase Inhibitor). Триптаза - тетрамерный белок, трипсиноподобная сериновая протеаза – является основным компонентом секреторных цитоплазматических гранул тучных клеток. Триптаза играет важную патогенетическую роль при аллергических и воспалительных состояниях, связанных с дисфункцией тучных клеток, таких как астма, некоторые легочные заболевания, ревматоидные артриты, псориаз и др. Инактивируя триптазу LDTI способствует уменьшению аллергических и воспалительных реакций.

Апираза – фермент, определяющий антисклеротическое действие. Апираза повышает активность фермента липопротеидлипазы, в результате чего в крови понижается уровень общего холестерина и бета-липопротеидов низкой плотности, высокий уровень которых способствует развитию атеросклеротических бляшек на стенках кровеносных сосудов. Апираза повышает толерантность организма к глюкозе, что важно при профилактике сахарного диабета.

В секрете слюнных желез медицинской пиявки содержатся ферменты коллагеназа, эластаза, триглицеридаза. Они являются стимуляторами белкового обмена.

Брадикинины – полипептиды, которые способствуют повышению фагоцитарного индекса и фагоцитарной активности лейкоцитов человека и определяют противовоспалительное действие.

Система гемостаза выполняет две основные функции:
  1. Поддержание жидкого агрегатного состояния крови для обеспечения адекватного метаболизма тканей.
  2. Предупреждение и купирование кровотечений.

Гемостаз осуществляется тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами:
  1. стенками кровеносных сосудов;
  2. клетками крови, в первую очередь, тромбоцитами;
  3. плазменными ферментными (протеолитическими) системами – свертывающей, плазминовой (фибринолитической), калликреин-кининовой и комплемента.(6)

Внутренняя поверхность сосудистой стенки выстлана эндотелием. В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов играет важную роль в поддержании жидкого состояния крови и предупреждении тромбозов. Это свойство эндотелия обеспечивается наличием целого ряда факторов:
  1. наличием на мембране эндотелиоцитов высокого содержания мукополисахаридов и фиксированных комплексов «гепарин-антитромбин III» (собственные антикоагулянты)
  2. наличием на цитоплазматической мембране эндотелиоцитов тромбомодулина, связывающего тромбин, при сохранении активирующего действия на систему «протеины С + S», Обеспечивающей антикоагуляционное действие.
  3. способностью синтезировать мощный ингибитор агрегации тромбоцитов – простагландин I2 или простациклин
  4. способностью стимулировать фибринолиз путем синтеза и секреции тканевого активатора плазминогена
  5. элиминацией из крови активированных факторов крови и их метаболитов

При повреждении эндотелия обнажается субэндотелий. Он содержит большое количество антигена, в контакте с которым происходит активация и адгезия тромбоцитов и активация системы гемостаза.

Важную роль в реализации механизма гемостаза играют тромбоциты. Периферическая кровь здорового человека содержит 180-320х109/л. Тромбоциты обеспечивают:
  1. ангиотрофическую функцию, поддерживают нормальную структуру и функцию стенок микрососудов, обеспечивают их устойчивость к повреждающим воздействиям, непроницаемость, по отношению к эритроцитам:
  • местную ангиоспастическую реакцию в зоне поврежденных тканей за счет экскреции вазоактивных веществ, синтезирующихся в плотных и -гранулах тромбоцитов
  • стимуляцию процесса репарации поврежденной сосудистой стенки путем выделения из адгезированных тромбоцитов росткового фактора, являющегося стимулятором размножения и перемещения гладкомышечных клеток, эндотелия и образования коллагена
  • образование в поврежденном сосуде тромбоцитарной пробки посредством реализации своей адгезивной и агрегационной функций при наличии способности к синтезированию, кумуляции и экскреции активаторов адгезии и агрегации
  • ( их адгезии к субэндотелию и образованию агрегатов– процесс, зависящий от приклеивания тромбоцитов к субэндотелию (адгезивная функция), способности склеиваться друг с другом и образовывать комья из набухших тромбоцитов (агрегационная функция), а также образовывать, накапливать и секретировать при активации вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию; агрегации. – процесс, зависящий от приклеивания тромбоцитов к субэндотелию (адгезивная функция), способности склеиваться друг с другом и образовывать комья из набухших тромбоцитов (агрегационная функция), а также образовывать, накапливать и секретировать при активации вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию;)
  • участие тромбоцитарных факторов в процессе свертывания крови и регуляции фибринолиза

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз.

При повре6ждение сосудистой стенки происходит:
  1. выделение в кровь тканевого тромбопластина (фактора 3, апопротеина 3) и других активаторов свертывания, а также стимуляторов тромбоцитов - адреналина, норадреналина, АДФ и др.;
  2. контактная активация коллагеном и другими компонентами субэндотелия как тромбоцитов (адгезия), так и свертывания крови (активация фактора 12);
  3. продукция плазменных факторов адгезии и агрегации тромбоцитов – фактора Виллебрандта и др.

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется в основном следующими их функциями:
  1. ангиотрофической – способностью поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов, способность поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции (реакции высвобождения) вазоактивных веществ – адреналина, норадреналина, серотонина и др.;
  2. способностью закупоривать поврежденные сосуды путем образования первичной тромбоцитарной пробки (тромба) – процесс, зависящий от приклеивания тромбоцитов к субэндотелию (адгезивная функция), способности склеиваться друг с другом и образовывать комья из набухших тромбоцитов (агрегационная функция), а также образовывать, накапливать и секретировать при активации вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию;
  3. участием в свертывании крови; (Баркаган, гемор. заб, 10)

Таким образом, первыми в ответ на повреждение реагируют кровеносные сосуды и клетки крови (тромбоциты и, отчасти, эритроциты). Именно этой реакции принадлежит ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечения из микрососудов. В связи с этим, сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение обозначается как «первичный гемостаз», а процесс свертывания крови как «вторичный», хотя оба эти механизма взаимно индуцируют друг друга и функционируют на большом отрезке времени сопряженно.(6)

Пусковую роль в процессе гемостаза играет повреждение стенки кровеносного сосуда.

При этом синтезируемый эндотелиоцитоами фактор Виллебранда в присутствии солей кальция взаимодействует с тромбоцитарным мембранным гликопротеином Ib, обеспечивая активизацию тромбоцитов. Они ступают в контакт с коллагеном субэндотелия, набухают, образуют отростки и фиксируются (адгезируются) на этих участках. Параллельно адгезии протекает и процесс агрегации тромбоцитов – образование агрегатов и наложение их на участок повреждения сосуда. В результате чего образуется гемостатическая пробка. Стимулом к агрегации являются коллаген, АДФ, катехоламины, серотонин, выделяющиеся из сосудистой стенки, гемолизированные эритроциты в зоне повреждения и первично адгезированные тромбоциты. Кроме того, в тромбоцитах под влиянием тромбоксан- синтетазы из арахидоновой кислоты, освобождаемой из мембранных фосфолипидов этих клеток, образуется мощный агрегирующий агент - тромбоксан А2.Тромбоциты, подвергшиеся адгезии и агрегации, активно секретируют вещества, усиливающие процесс агрегации и формирующие ее вторую волну.

В результате взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов образуется тромбин, малые дозы которого резко усиливают и завершают процесс агрегации и одновременно инициируют свертывание крови. В результате тромбоцитарный сгусток армируется фибрином, становится более плотным и подвергается ретракцииции.

Плазменный гемостаз осуществляется в основном белками, называемыми плазменными факторами свертывания крови. Пути активации белков свертывания крови условно подразделяются на внутренний и внешний.

Во внешнем механизме свертывание стимулируется поступлением в плазму тканевого тромбопластина (фактора III или комплекса фосфолипид-апопротеин III).

Во внутреннем механизме свертывание крови (плазмы) реализуется без участия тканевого тромбопластина. Пусковым фактором этого механизма является фактор XII (фактор Хагемана), активизация которого происходит либо вследствие контакта крови с чужеродной поверхностью (стеклом, металлом, каолином и т.д.), либо при контакте крови с субъэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани, что наблюдается при повреждении стенок кровеносных сосудов (механических травмах, васкулитах, атеросклерозе и т.д.). Помимо этого, активизация фактора XII может осуществляться путем его ферментного расщепления калликреином, плазмином или другими протеазами. Следовательно, имеются два вида активации фактора XII: а) контактная с образованием фактора XIIа и б) ферментная с образованием активного фрагмента фактора XIIf. Имеются определенные качественные отличия между действием фактора XIIа (больше влияет на свертывание) XIIf (оказывает большее активизирующее действие на калликреин-кининовую систему и фибринолиз). В целом же фактор XII (Хагемана) является универсальным активатором всех плазменных протеолитических систем – свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и системы комплемента. (Баркаган 1998)

Как при внешнем, так и при внутреннем механизме свертывания взаимодействие и активация факторов осуществляются на фосфолипидных микромембранах, играющих роль матриц, на которых фиксируются (с помощью ионов кальция) белковые факторы, меняют свою четвертичную и третичную структуру, интенсивно реагируют друг с другом. (Зубаиров, см Баркаган 1998 стр 22).

Внешний и внутренний механизмы активации не изолированы друг от друга. Так, комплекс факторов XIIa – калликреин – ВМК ускоряет активизацию фактора VII, а активный фактор VII ускоряет активизацию фактора IX. Включение этих мостов между внутренним и внешним механизмом служит диагностическим признаком при распознавании внутрисосудистой активации системы свертывания.

В последние годы выяснилось, что наряду с основными постоянно существующими механизмами свертывания крови в организме имеются и дополнительные (резервные) пути активизации этого процесса, включающиеся по «требованию» в ответ на повреждение тканей, бактериально-паразитарную агрессию и т.д. Этому механизму принадлежит чрезвычайно важная защитная функция, поскольку он участвует в отграничении и изоляции очага поражения и инфицирования от остальных частей организма. Но вместе с тем он легко становится источником избыточного патологического тромбооразования и участником развития тромбогеморрагического синдрома. (Барк. 1998).

Свертывание крови по внутреннему пути развивается следующим образом. Поверхность коллагена и активированных тромбоцитов являются высокоафинными для фактора XII и высокомолекулярного кининогена, находящегося в комплексе с прекалликреином и фактором XI. Фактор XII путем изменения конформрации превращаетсяв фактор XIIа, который в результате ограниченного протеолиза ситмулирует образование калликреина. Калликреин же в свою очередь усиливает активацию фактора XII, превращая последний в XIIа, фактор XIIа активизирует фактор XI. Фактор XIа превращает фактор IX в фактор IXа в присутствие ионов кальция. Фактор IX а включается в комплекс, активизирующий фактор X. (Козинец)

Показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

Количество: тромбоцитов, х 10 г/л - 180-320

микропластинок,% - 2-15

нормотромбоцитов, %- 84-92

макропластинок, %- 1-11

мегатромбоцитов, % - 0-1

Адгезия тромбоцитов – свойство тромбоцитов прилипать к поврежденной стенке сосуда. Индекс адгезивности - 20-50%

Агрегация тромбоцитов – способность соединяться, менять форму и образовывать клеточный комок. Агрегация спонтанная -0-20 %

Агрегация, индуцированная: с ристомицином – 20-25 сек,

сАДФ – 20-25 сек,

с универсальным индуктором агрегации – 14-18 сек,

Суммарный индекс агрегации: с коллагеном – 62,7-87,9%

с тромбином – 52,6-93,4%

с ристомицином – 48,1-91,7%

Гемолизат-агрегационный тест – 13-17 сек.

Время кровотечения, мин.: по Дуке – 2-4

По Айви – 2,5-7

По Шитиковой – до 4

Резистентность капилляров: симптом щипка (Кожевникова) – отсутствие изменений

Симптом жгута (Кончаловского – Румпеля- Лееде) – менее 10 петехий

Баночная проба (Нестерова) – менее 20 петехий

Ретракция кровяного сгустка – процесс сокращения, уплотнения и выделения сыворотки сгустком после образования фибрина под действием контрактильного белка, содержащегося в тромбоцитах. Индекс ретракции – 48-64%.

Плазменно-коагуляционный гемостаз.

Время свертывания крови – время, необходимое для образования нитей фибрина и сгустка крови. Отражает процесс свертывания в целом:

по Ли-Уайту – 5-10 мин.

по Масс и Марго – 8-12 мин.

Активированное частичное (парционное) тромбопластиновое время (АЧТВ или АПТВ, кефалин-коалиновое время) – наиболее чувствительный и точный метод из ориентировочных тестов. Отражает время, необходимое для образования сгустка фибрина в бестромбоцитарной плазме, и характеризует уровни протромбина и тромбина (фактор 2). Среднее значение – 30-40 сек.

Активированное время рекальцификации (АВР)время, необходимое для образования сгустка фибрина в богатой тромбоцитами плазме при добавлении ионов кальция. Отражает состояние тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза. Среднее значение – 80-120 сек.

Протромбиновое время – время образования тромбинового сгустка при добавлении ионов кальция и тромбиногена. Характеризует активность сывороточных факторов свертывания протромбинового комплекса (факторы 2,5, 7, 10). По Квику – 11-15сек.

Протромбиновый индекс – отношение протромбинового времени донора к протромбиновому времени обследуемого.

Нивелирует те различия в результатах протромбинового времени, которые возникают из-за различий активности добавляемого тромбопластина, которые неминуемы в разных партиях. Нормальная величина – 0, 93-1,07 или 80-105%

Тромбиновое время – характеризует конечный этап свертывания и превращения фибриногена в фибрин. Нормальная величина –15-18 сек.

Антикоагуляционная система.

Антитромбин 3 – гликопротеин, образующийся в сосудистом эндотелии. Оказывает основное угнетающее (антикоагуляционное) влияние на процессы свертывания. Нормальная концентрация – 0,21-0,30г/л или 85-110%

Толерантность плазмы к гепарину – характеризует процесс свертывания при добавлении небольших доз гепарина. Нормальная величина – 6-9 минут.

Гепарин - полисахарид, синтезирующийся в организме и препятствующий свертыванию крови. Образует комплексы с другими веществами, в первую очередь, с антитромбином 3. Нормальная концентрация – 0,24-0,60 ед/мл.

Фибринолитический гемостаз.

Продукты деградации фибрина (ПДФ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) – промежуточные продукты превращения и разрушения фибрина. Для быстрого выявления ПДФ и РФМК служат паракоагуляционные тесты:

этаноловый тест – в норме отрицательный

протаминсульфатный тест – в норме отрицательный

рекомендуется проводить одновременно, так как отрицательный результат одного теста может сочетаться с положительным результатом другого ввиду их различной чувствительности.

Абсолютная концентрация: ПДФ – 5-10 мкг/л, РФМК- 0,35-0,47 ед.

Фибриноген (фактор 1) – белок, синтезирующийся в печени и под действием фактора 13 превращающийся в нерастворимый фибрин. Нормальная концентрация – 2-4 г/л

Эуглобулиновый лизис – время растворения фибринового сгустка. Нормальная величина –3-5 часов.

XIIА зависимый фибринолиз – тест быстрой оценки фибринолитической системы, является более информативным, чем время эуглобулиного лизиса. Нормальная величина – 6-12 мин.

Контроль за антикоагулянтной терапией. (З.С.Баркаган, А.П.Момот, 2001г.)

При лечении нефракционированным гепарином: