Методологические основы и принципы дифференцированного применения технологий восстановительного лечения лиц с артериальной гипертонией и ожирением 14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Вид материалаДиссертация

Содержание


Официальные оппоненты
Ведущее учреждение
Общая характеристика работы
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна исследования.
Практическая значимость работы
Апробация и внедрение результатов исследования
Основные положения, выносимые на защиту
Объем и структура работы
Содержание работы
Количественная характеристика больных
Обследованные группы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6

^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хадарцев Александр Агубечирович


доктор медицинских наук, профессор

Боженков Юрий Григорьевич


доктор медицинских наук, профессор

Баринов Виталий Григорьевич


^ Ведущее учреждение: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского


Защита состоится «6» октября 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.001.02 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3.


Автореферат разослан «____»___________________2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Т.Н. Цыганова


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы

Восстановительная медицина – это новое направление в медицинской науке и практическом здравоохранении, но главное – это новая философия системы охраны и укрепления здоровья населения.

Объектом восстановительного воздействия в сохранении и восстановлении здоровья являются практически здоровые люди. Второе направление носит реабилитационный характер. Если восстановительное лечение направлено на увеличение функциональных резервов, то вторичная профилактика – на компенсацию нарушенных функций и возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья (А.Н. Разумов, 2008; Н.Б. Корчажкина, 2009; Г.Е. Иванова, 2009; И.П. Бобровницкий, 2006; В.П. Казначеев, 1992; К.В. Судаков, 1997; А.В. Покровским, 2003; Н.А. Агаджанян, 2005 и др.).

Для обоснованного динамического наблюдения не только за практически здоровыми людьми, но и больными необходим поиск индивидуальных подходов оценки состояния здоровья. Исследования оценки состояния здоровья и качества жизни на сегодняшний день немногочисленны и основываются на анамнестических и лабораторных данных, которые не раскрывают данную проблему в полной мере.

В медико-теоретических исследованиях, начиная с работ У. Кеннона и Г. Селье, понятия о гомеостазе, стресс-реакциях, адаптации и здоровье человека в значительной степени изменились, и в результате сформировалось представление о функции адаптации как об основной функции человеческого организма.

В результате стрессовых реакций в организме формируются однотипные изменения, в основе которых, как подчеркивал Н.К. Пермяков (1982), лежат единые патологические механизмы – расстройство гемодинамики и ее ауторегуляции.

Начиная с 1992 г., в России происходит стабильное сокращение численности населения. На долю сердечно-сосудистых заболеваний в 2006 г. в структуре общей смертности от всех причин приходилось 56,9%. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями – одна из основных задач здравоохранения (Е.В. Ошепов, 2009).

Артериальная гипертензия – важнейший модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время артериальная гипертония среди взрослого населения России встречается в 40–45% случаев (В.С. Волков, 2009). По данным Клода Ланфана (2009), степень контроля АД у получавших лечение больных гипертонией составляет в среднем лишь 35,6% у мужчин и 33,5% – у женщин.

Отмечено, что одним из важных факторов развития артериальной гипертонии является прибавка массы тела; по данным Фрамингемского исследования, около 70% случаев впервые выявленной артериальной гипертонии ассоциировались с прибавкой веса или ожирением (A.E. Caballero, 2003).

Распространенность ожирения приобрела масштабы эпидемии. В мире избыточную массу тела имеют до 30% населения (WHO, 1997), а за истекшее десятилетие распространенность ожирения увеличилась на 75% (S.M. Grundy et al., 2004). В Российской Федерации по результатам выборочных исследований установлено, что у 30% населения имеется избыточная масса тела, а 25% страдают ожирением (С.А. Бутрова, 2001).

Ожирение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возможным пусковым механизмом развития других сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертония.

Это и послужило поводом рассмотреть с единых позиций нарушения клеточного метаболизма при артериальной гипертонии и ожирении, а также оценить состояние микросферы, окружающей клетку (интерстициальное пространство).

Высокая частота осложнений и выход на инвалидность при артериальной гипертонии и ожирении вследствие несостоятельности функциональных систем диктуют целесообразность разработки экономически эффективных атравматичных детоксикационных мер и объективной оценки их эффективности. При этом особое внимание уделяется тем технологиям, которые применимы для широких масс населения. Разработка таких технологий является актуальной научно-практической проблемой.

Таким образом, учитывая прогрессирующие тенденции роста числа больных артериальной гипертонией и ожирением в мире и у нас в стране, нам представляется актуальным разработка малозатратных, эффективных и доступных широкому кругу населения восстановительных технологий.

В связи с чем были определены цель и задачи исследования.

^ Цель исследования: Научное обоснование методологических основ, принципов дифференцированного применения восстановительных технологий и оценки их эффективности у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением.

^ Задачи исследования:

1. Разработать комплекс восстановительных технологий с включением разгрузочно-диетической терапии и оценить эффективность его применения у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением.

2.Разработать клинические и лабораторные критерии дифференцированного подхода к назначению комплекса восстановительных мероприятий.

3.Оценить влияние комплексных восстановительных технологий на показатели кислотно-основного, газового и ионного состава интерстициального пространства.

4.Изучить реакцию гормонального, нейро-медиаторного и биохимического звеньев гомеостаза в интерстициальном секторе организма в ответ на применение восстановительных технологий, установить закономерности в их изменениях у пациентов разного возраста и пола и оценить эффективность их применения в восстановительном лечении.

5.Изучить физиологические и клинико-лабораторные особенности проявления адаптивных реакций до и после проведения комплексного восстановительного лечения.

6.Оценить качество жизни как критерия эффективности восстановительного лечения у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением; выявить половые особенности влияния восстановительного лечения на качество жизни людей, страдающих артериальной гипертонией и ожирением.

7.Изучить влияние восстановительных технологий на гемодинамику у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением; оценить ранние и отдаленные результаты.

8.Разработать принципиально новую схему применения восстановительных технологий у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением и внедрить ее в практическое здравоохранение.

^ Научная новизна исследования.

Работа является комплексным исследованием, в котором предложен комплекс восстановительных мероприятий с включением разгрузочно-диетической терапии, являющийся эффективной технологией восстановительной медицины, способствующий лечению артериальной гипертонии и ожирения и сопровождающийся снижением АД, индекса массы тела, индекса интоксикации, уровней холестерина, триглицеридов и улучшением качества жизни.

Обосновано применение комплекса коррегирующих технологий, проявляющегося изменениями в различных функциональных системах, расцениваемых как адаптивные реакции и сопровождающегося продолжительной нормализацией гемодинамических параметров до 3-х лет, массы тела и биохимических констант организма.

Разработан комплекс восстановительных мероприятий с курсом разгрузочно-диетической терапии, который сопровождается перестройкой в гормональной регуляции и характеризуется активацией гипоталамо-гипофизарной системы, но с торможением выработки антидиуретического гормона, кортизола, альдостерона, инсулина, тироксина и трийодтиронина.

Выявлены наиболее значимые клинические и лабораторные критерии, как слабость, утомляемость, повышение АД, увеличение массы тела, одышка при физической нагрузке, головная боль, эмоциональная неустойчивость, дисиммуноглобулинемия, лимфоцитопения, повышенный индекс интоксикации, являющийся основой дифференцированного подхода к проведению детоксикации организма у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением с использованием комплекса восстановительных технологий.

Показано, что у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением при проведении комплекса восстановительных технологий имеют место изменения кислотно-основного состояния межклеточного пространства, характеризующиеся явлениями компенсированного метаболического ацидоза, что является доказательством физиологичности метода.

Изучение динамики изменений физико-химических и биохимических параметров межклеточного пространства показало, что комплексная восстановительная терапия сопровождается уменьшением содержания натрия и кальция, повышением калия, магния и хлора в пределах референтных физиологических величин.

Доказано, что использование комплекса восстановительной терапии у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением и при их сочетании сопровождается уменьшением концентрации серотонина и увеличением дофамина и ацетилхолина в межклеточном секторе, особенно у лиц 30 лет и старше; гормональные изменения к завершению курса восстановительной терапии наиболее выражены в возрасте 36–60 лет и характеризуются умеренной активацией гипоталамо-гипофизарной системы, но с уменьшением выработки антидиуретического гормона и активности периферических гормональных желез, что проявлялось снижением уровня кортизола, альдостерона, инсулина, лептина и гормонов щитовидной железы в динамике лечения.

Разработана методология комплексной оценки качества жизни и доказано положительное влияние комплекса коррегирующих технологий с разгрузочно-диетической терапией на показатели качества жизни у мужчин и женщин; установлены характерные отличия исследуемых показателей, которые заключались в более выраженной психологической перестройке личности у женщин; у мужчин доминировали изменения физического компонента здоровья.

^ Практическая значимость работы

На основе проведенного анализа клинических, лабораторных, функциональных показателей, характеризующих степень здоровья, разработан комплекс восстановительных мероприятий с включением разгрузочно-диетической терапии, являющийся эффективной технологией восстановительной медицины, способствующий профилактике и лечению артериальной гипертонии и ожирения и приводящий к коррекции метаболических нарушений и улучшению качества жизни.

Участие самих пациентов в реабилитационных мероприятиях, в изменении образа жизни и соблюдении основных правил здорового образа жизни позволяет объективизировать процесс исследования и оценку эффективности восстановительных технологий при динамическом наблюдении. Такой подход является существенным и действенным в оздоровлении общества.

Включение комплекса восстановительных мероприятий с разгрузочно-диетической терапией в лечебный процесс больных артериальной гипертонией и ожирением обеспечивает значительный экономический эффект по сравнению с затратами, необходимыми для лечения фармакологическими препаратами.

Получены новые знания о роли эндогенной интоксикации, функционального состояния органов и систем, которые позволяют обеспечить дифференцированный подход к назначению восстановительных технологий и провести анализ эффективности их применения.

Разработанный автором и апробированный на практике комплекс восстановительных технологий с разгрузочно-диетической терапией и индивидуализированным подходом приводит к детоксикации организма у больных артериальной гипертонией и ожирением, что способствует значительному ускорению процесса оздоровления.

Комплексная оценка состояния здоровья пациентов на основе клинико-лабораторных, функциональных показателей и карты качества жизни SF-36 позволяют также оценить адаптационные возможности человека и прогнозировать эффективность восстановительных мероприятий.

Разработанные в ходе исследования методические подходы к изучению здоровья и адаптационных реакций являются новым возможным решением для развития приоритетных направлений в национальном проекте «Здоровье» и будут способствовать развитию в стране центров «Здоровья», «Центров восстановительного лечения», а методические рекомендации могут быть использованы в образовательных программах вузовской и послевузовской подготовки медицинских работников.

Используемый метод соматометрии может быть рекомендован в качестве мониторинга состояния здоровья и оценки эффективности лечения.

^ Апробация и внедрение результатов исследования

Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава и кафедры клинических дисциплин лечебного факультета ГОУ ВПО «Майкопский государственный технологический университет» (протокол №1 от 29.10.09).

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на I и II Международных конгрессах по иммунореабилитации (Сочи, 1995, 1996), на II Российской конференции «Клиническая лимфология и эндоэкология» (Анапа, 1999), на заседании Адыгейского республиканского отделения Российской экологической академии «Экологическая безопасность и рационализация питания населения в Республике Адыгея» (Майкоп, 2000), на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», «Медико-социальные причины ухудшения состояния здоровья детей, подростков и молодежи» (Майкоп, 2000), на Х Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 1–3 декабря 2008 года), заочной электронной Всероссийской конференции «Экологические проблемы внутренних болезней, перинатологии и педиатрии» (Дагомыс, 15–20 июня 2009 года,), на XIV-ой Международной конференции «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2009), Общероссийской научной конференции «Актуальные проблемы науки и образования» (Москва, 13–15 мая 2009 года.), на XIV Международном конгрессе по реабилитологии в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, стендовый доклад, 16–21 октября 2009 года).

Получены разрешения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение «Разгрузочно-диетической терапии в комплексном лечении больных эссенциальной гипертонией I-II степени» (ФС №2010/190 от 27.05.2010), «Разгрузочно-диетическая терапия в комплексном лечении больных ожирением» (ФС №2010/191 от 27.05.2010), «Гидроколонотерапия при ожирении» (ФС № 2010/192 от 27.05.2010).

На основе разработанных технологий создан «Центр Здоровье» в Республике Адыгея и центр реабилитации лиц с артериальной гипертонией и ожирением в Пензе в санатории «Берёзовая роща» с 2007 г, где используется интегральная комплексная восстановительная программа Центра Здоровья.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

Выявленные наиболее значимые клинические и лабораторные критерии, как слабость, утомляемость, повышение АД, увеличение массы тела, одышка при физической нагрузке, головная боль, эмоциональная неустойчивость, дисиммуноглобулинемия, лимфоцитопения, повышенный индекс интоксикации, являются показанием для проведения детоксикации организма у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением; использование разработанного комплекса восстановительных технологий (массаж, циркулярный душ, клизмы или гидроколонотерапия, дозированная ходьба, лечебная физкультура, музыкотерапия, медицинские информационные технологии формирования мотивации на здоровье, разгрузочно-диетическая терапия) способствует снижению АД, индекса массы тела, индекса интоксикации, уровней холестерина, триглицеридов и улучшению качества жизни.

Разработанный комплекс восстановительных технологий является адекватным физиологическим стрессом, сопровождающимся явлениями перекрестной адаптации, повышением общей резистентности, усилением адаптивных механизмов к условиям физического и социально-психологического существования. Указанные явления сопровождаются соответствующими изменениями клинико-биохимических показателей: снижением уровня холестерина, уменьшением концентрации молекул средней массы, уменьшением индекса интоксикации, улучшением показателей иммунологической реактивности, нормализацией показателей ионного и кислотно-основного состава межклеточного пространства.

Применяемый комплекс восстановительных технологий у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением сопровождается коррекцией измененного кислотно-основного состояния межклеточного сектора, проявляющегося метаболическим ацидозом в стадии компенсации, уменьшением содержания натрия и кальция, повышением калия, магния и хлора в пределах референтных физиологических величин; отмечено уменьшение концентрации серотонина и увеличение дофамина и ацетилхолина в межклеточном секторе, особенно у лиц 30 лет и старше; гормональные изменения к завершению курса восстановительной терапии наиболее выражены в возрасте 36–60 лет и характеризуются умеренной активацией гипоталамо-гипофизарной системы, но с уменьшением выработки антидиуретического гормона, кортизола, альдостерона, инсулина, лептина и гормонов щитовидной железы.

Используемый комплекс восстановительных технологий с применением разгрузочно-диетической терапии улучшает показатели качества жизни и способствует пролонгированной (до 3-х лет) нормализации гемодинамических параметров у больных артериальной гипертонией и ожирением. Повышение качества жизни определялось улучшением физического и ролевого функционирования, общего здоровья, повышением порога восприятия боли, улучшением эмоционально - психологического компонента.

Полученные данные обосновывают возможность широкого внедрения в практическое здравоохранение комплексных восстановительных технологий для лечения больных артериальной гипертонией и ожирением.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 63 научных работы, из них 10 в ведущих рецензируемых журналах РФ, одна монография (Артериальная гипертония. Диагностика и лечение. – Майкоп: Качество, 2009. – 211 с.), 2 методические рекомендации.

^ Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 361 странице машинописного текста, состоит из введения, шести глав, содержащих обзор литературы, материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Результаты исследований иллюстрированы 80 таблицами, 6 рисунками. Библиографический указатель содержит 273 публикации работ отечественных и 361 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава, номер государственной регистрации 01. 2. 00 101007

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Были проанализированы амбулаторные карты охваченных осмотром 10029 человек, работающих на промышленных предприятиях г. Майкопа и районов Республики Адыгея. Степень охвата контингента скринингом составила 87% популяции, что репрезентативно отражало группу работающих на промышленных предприятиях города.

Из общего числа обследованных было выявлено лиц с артериальной гипертонией (АГ) 2066 человек (20,5%). Следовательно, повышение АД было зарегистрировано у каждого пятого обследованного.

Частота встречаемости избыточной массы тела (ИМТ) и ожирения колебалась в пределах от 4,8% до 27,0% на разных предприятиях, что составило в среднем 15,6%. Встречаемость ИМТ и ожирения у обследованного контингента была у женщин в 2,2 раза чаще, чем у мужчин. Сочетание артериальной гипертонией с ИМТ и ожирением было отмечено у 37,6%.

Собственный материал охватывает период с 2000 по 2009 годы, в течение которого проведено обследование 1532 человек. Обследованные были разделены на 3 группы: 686 пациентов АГ, 464 с ожирением, сочетание артериальной гипертонии с ожирением – 382. Кроме того, были использованы данные анализа амбулаторных карт 206 лиц, имевших АГ или ожирение (группа сравнения), получавших традиционное обследование и лечение в различных поликлиниках г. Майкопа. Контрольную группу составили 100 здоровых лиц.

В группе пациентов с артериальной гипертонией (табл. 1.) мужчин было 170 (24,8%), женщин – 516 (75,2%).

Таблица 1

^ Количественная характеристика больных

№№

^ Обследованные группы

Количество больных

Абсолютное
количество


%

1.

Артериальная гипертония II степени

Мужчин

170

24,8

Женщин

516

75,2

Всего

686

100

2.

Ожирение I-II степени

Мужчин

67

14,44

Женщин

397

85,56

Всего

464

100

3.

Артериальная гипертония с ожирением

Мужчин

114

29,84

Женщин

268

70,16

Всего

382

100

ИТОГО

1532