«Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Вид материала | Диссертация |
- «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 423.77kb.
- «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению, 333.68kb.
- Клиника, диагностика и лечение, 621.16kb.
- «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального, 682.04kb.
- «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 341.75kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академии Е. А. Вагнера Федерального, 315.55kb.
- Фомин Михаил Владимирович ТоксиколОго-гигиеническая характеристика компонентов производства, 338.79kb.
- «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 743.14kb.
- «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 957.33kb.
- «Ижевская государственная медицинская академия», 964.06kb.
ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
ГУСЕЙНОВ АСАДУЛА ГУСЕЙНОВИЧ
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.27 – «хирургия»,
14.00.22 – «травматология и ортопедия».
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора
медицинских наук
Махачкала - 2006
Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные консультанты: доктор медицинских наук,
профессор А.О.Османов,
доктор медицинских наук,
профессор А.А.Абакаров
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Г.Магомедов,
доктор медицинских наук, профессор И.Ф.Ахтямов, доктор медицинских наук, Н.О.Каллаев.
Ведущая организация – ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится 22 февраля 2007г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (367000, Республика Дагестан, г.Махачкала, пл. им. В.И.Ленина,1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан 22 декабря 2006г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.Р.Абдуллаев.
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В последние годы участились высокоэнергетические травмы (Пожариский В.Ф., 1989; Новиков П.Е., 1996; Агаджанян В.В., Пронских А.А. и др., 2003), а диафизарные переломы длинных костей относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы (Грязнухин Э.Г., 1989; Складчиков Ю.М., 1994; Барабаш Ю.А., 2001). Частота развития замедленной консолидации переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей по данным различных авторов варьирует от 4,7 до 33,2% (Илюшина С.И., 1990; Гайдуков В.М., 1995; Абдуев В.Б., 1996; Crossett L.S., Beaty J.H., 1990), что повышает медицинскую и социальную значимость их лечения (Ржеутская Л.Б., 1986; Браду Ю.И., 1990; Сатторов А.Р., 1990; Журавлев С.М., 1996).
Для заживления переломов необходимы репозиция, иммобилизация и адекватная васкуляризация костных отломков, без чего есть риск развития ложных суставов. Значит, лечение их должно быть комплексным, и нередко решающим условием его успеха является усиление кровоснабжения поврежденной конечности (Айвазян В.П., Чарчан А.Г., 1991; Оноприенко Г.А., 1995; Котельников Г.П., Яшков А.В., 2002). Поэтому разработка патогенетически обоснованных методов лечения переломов длинных костей нижних конечностей приобретает все большую актуальность и является одним из приоритетных направлений развития современной травматологии и ортопедии.
^ Цель исследования: улучшить результаты лечения диафизарных переломов, замедленной консолидации и ложных суставов длинных костей нижних конечностей.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Выявить основные причины развития замедленной консолидации и ложных суставов у больных с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей.
2. Теоретически и экспериментально обосновать целесообразность усиления перфузии нижних конечностей в комплексном лечении диафизарных переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей, разработать ее способы и определить показания и противопоказания к их применению.
3. Разработать новые способы и устройства для репозиции и фиксации костных отломков при лечении диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей с помощью скелетного вытяжения и гипсовой техники.
4. Разработать новые способы и устройства для совершенствования внеочагового остеосинтеза переломов и ложных суставов на основе аппарата Илизарова.
5. Разработать рациональную тактику ведения больных с аппаратами Илизарова в послеоперационном периоде.
6. Разработать новые инструменты и устройства для уменьшения травматичности и облегчения технического выполнения оперативных вмешательств на поврежденных нижних конечностях.
7. Разработать новые способы и устройства для повышения эффективности кожной и костной пластики при лечении открытых и осложненных переломов длинных костей нижних конечностей.
^ Научная новизна:
1. Обоснована эффективность усиления региональной перфузии и разработаны неинвазивные способы его реализации при лечении больных с диафизарными переломами и ложными суставами длинных костей нижних конечностей.
2. Определены основные принципы малотравматичных закрытых и открытых методов лечения диафизарных переломов нижних конечностей.
3. Разработаны способы и устройства для скелетного вытяжения и гипсовой техники в рамках комплексного лечения переломов нижних конечностей.
4. Разработаны новые способы, устройства и инструменты для оптимизации погружного остеосинтеза, кожной и костной пластики при лечении открытых и осложненных переломов нижних конечностей.
5. Разработаны устройства и аппараты на основе метода Илизарова для совершенствования внеочагового остеосинтеза и оптимизации послеоперационного лечения у больных с переломами и ложными суставами длинных костей нижних конечностей.
^ Практическая значимость работы:
1. Определены приоритетные направления лечебной программы и оптимальные варианты ее реализации при лечении переломов и ложных суставов нижних конечностей.
2. Разработаны способы усиления перфузии нижних конечностей при лечении переломов и ложных суставов, определены показания и противопоказания к их применению.
3. Предложены устройства и способы оптимизации скелетного вытяжения и гипсовой техники в качестве основных и предварительных методов лечения диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей.
4. Разработаны устройства и инструменты для совершенствования оперативного лечения переломов и ложных суставов длинных костей.
5. Предложены новые устройства и способы оптимизации метода Илизарова и разработана рациональная тактика послеоперационного лечения больных.
6. Разработан способ кожной пластики при лечении открытых и осложненных переломов нижних конечностей, позволяющий замещать раневые дефекты до купирования воспалительного процесса.
^ Личное участие автора в получении результатов исследования.
Эксперименты на собаках и операции на 228 больных выполнены автором самостоятельно. Каждого из 383 пациентов основной группы он курировал, лечил и вел их медицинскую документацию. Из 45 патентов на изобретения и полезные модели по теме диссертации, в 38 является единственным, а в шести – первым автором.
^ Внедрение результатов работы в практику.
Разработанные устройства и способы внедрены в практику Республиканского ортопедо-травматологического центра (РОТЦ), травматологических и хирургических отделений и амбулаторий лечебных учреждений Дагестана.
Опубликовано шесть учебных пособий и методических рекомендаций для врачей и студентов, одно из которых рекомендовано УМО РФ. Результаты исследований используются в учебном процессе для курсантов травматологов-ортопедов и хирургов на циклах усовершенствования врачей и студентов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
^ Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сохраняется тенденция роста тяжести диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей с высокой частотой исходов их в ложные суставы. Главными причинами последних являются травмы высокой энергии, травматичность лечебных манипуляций и неадекватность репозиции, фиксации и васкуляризации костных отломков.
2. В целях улучшения условий репаративного остеогенеза длинных костей нижних конечностей целесообразно усиление их перфузии с разработкой вариантов в зависимости от локализации травмы.
3. В условиях политравмы показано двухэтапное выполнение внеочагового остеосинтеза костей голени: ургентный монтаж аппарата облегченной конструкции из двух базовых колец и телескопических штанг с его докомпоновкой в плановом порядке.
4. При лечении оскольчатых переломов методом Илизарова рекомендуется применять компрессионное репонирующее устройство, отличающееся лучшими манипуляционными свойствами и отсутствием необходимости в сквозном проведении спицы Киршнера через поврежденный сегмент конечности.
5. У пациентов с аппаратами Илизарова целесообразно применять устройства для обеспечения оптимального двигательного режима, включающего активацию мышечно-венозной помпы и раннюю осевую нагрузку поврежденной конечности.
6. Лечение открытых и осложненных переломов должно быть комплексным и включать различные способы оптимизации заживления ран. Дистракционную кожную пластику местными тканями следует начинать, не дожидаясь купирования воспалительного процесса, а адаптацию краев раны регулировать съемными пластинчатыми швами.
7. Из всего многообразия средств лечения переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей предпочтительны комплексные методы, обеспечивающие оптимальные механические и биологические условия репаративного остеогенеза.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 60 научных и учебно-методических работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Получено 23 патента на изобретения и 22 – на полезные модели.
^ Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены: на заседаниях общества хирургов Дагестана (1997), общества травматологов-ортопедов РД (1997, 1999, 2000, 2002); 55-й конференции молодых ученых (Махачкала, 2000); конференции травматологов-ортопедов РД (2001, 2002, 2003); ассоциации травматологов-ортопедов Дагестана (2004, 2005); научной конференции в ЦИТО им. Н.Н.Приорова «Современные технологии в травматологии и ортопедии», (Москва, 1999); научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», (Махачкала, 2000); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию Р.П.Аскерханова, (Махачкала, 2000); конференции «Актуальные вопросы оптимизации учебного процесса в медицинском ВУЗе», (Махачкала, 2000); конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», (Москва, 2001); II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине», (Махачкала, 2003); VIII Съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века», (Самара, 2006); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» 24 июля 2006 года.
^ Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 297 страницах машинописи, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 298 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 127 схемами и рисунками.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Выполненная работа носит, в основном, клинический характер. Отдельные узловые вопросы диссертации обоснованы экспериментальными исследованиями.
^ Клинические исследования.
Объектом клинического исследования служили 587 больных с диафизарными переломами, замедленной консолидацией переломов и ложными суставами длинных костей нижних конечностей, лечившихся в Республиканском ортопедо-травматологическом центре (РОТЦ) Дагестана с 1995 по 2005 год. Из них 383 пациентам проводилось лечение по нашим методикам и разработкам (основная группа), а 204 - традиционными способами (контрольная группа). Обе группы по возрасту и полу существенно не разнятся между собою (табл. 1 и 2).
Таблица 1.
^ Возраст и пол больных основной группы.
| Возраст | Всего | Мужчины | Женщины | |||
| число | % | Число | % | Число | % | |
| до 20 лет 20 - 29 30 – 39 40 - 49 50 – 59 60 и старше | 33 94 107 73 44 32 | 8,6 24,5 27,9 19,1 11,5 8,4 | 23 65 83 53 32 17 | 8,4 23,8 30,5 19,4 11,7 6,2 | 10 29 24 20 12 15 | 9,1 26,4 21,8 18,2 10,9 13,6 |
| Всего | 383 | 100 | 273 | 71,3 | 110 | 28,7 |
Таблица 2.
^ Возраст и пол больных контрольной группы.
| Возраст | Всего | Мужчины | Женщины | |||
| число | % | Число | % | Число | % | |
| до 20 лет 20 - 29 30 – 39 40 - 49 50 – 59 60 и старше | 23 50 71 31 10 19 | 11,3 24,5 34,8 15,2 4,9 9,3 | 19 43 52 18 5 11 | 12,8 28,5 35,1 12,8 3,4 7,4 | 4 7 19 13 5 8 | 7,1 12,5 44,0 23,2 8,9 14,3 |
| Всего | 204 | 100 | 148 | 72,5 | 56 | 27,5 |
В основной группе мужчины составляли 71,3%, женщины – 28,7%, а в контрольной – 72,5% и 27,5% соответственно. Возраст больных основной группы варьировал в пределах от 15 до 78 лет, а в контрольной – от 17 до 82. Выявлено, что в диапазоне от 20 до 39 лет больше всего высокоэнергетических травм - с многооскольчатыми, сегментарными, открытыми и огнестрельными переломами. С увеличением возраста пациентов повышается доля изолированных и неосложненных переломов в результате травм низкой энергии.
Большинство пациентов обеих групп (463 – 78,9%) поступили в РОТЦ в сроки от 30 минут до 24 часов после травмы. Остальные 124 (21,1%) больных – от 2 дней до 7,5 месяцев. Из последних 41 (7,0%) пациент поступил с переломами, 63 (10,7%) – с замедленной консолидацией переломов и 20 (3,4%) - с ложными суставами.
Количество поврежденных сегментов нижних конечностей превышало число больных (табл.3). Исследование показало, что среди 587 больных 36 были с переломами бедра и голени, 13 – с двусторонними переломами бедренной кости и 35 – двусторонними переломами костей голени. Следовательно, на 587 больных приходился 671 поврежденный сегмент нижних конечностей: 236 бедра и 435 голени.
Таблица 3.
^ Соотношение числа больных и количества поврежденных сегментов нижних конечностей.
| Число больных и количество поврежденных сегментов | Всего | Основная группа (%) | Контрольная группа (%) |
| Бедро Голень Бедро и голень* | 187 (31,9%) 364 (62,0%) 36 (6,1%) | 109 (18,5%) 251 (42,8%) 23 (3,9%) | 78 (13,4%) 113 (19,2%) 13 (2,2%) |
| Всего больных | 587 (100%) | 383 (65,2%) | 204 (34,8%) |
| Двусторонний перелом бедра Двусторонний перелом голени | 13 35 | 8 21 | 5 14 |
| Всего сегментов | 671 (100%) | 435 (64,8%) | 236 (35,2%) |
*Цифры данной строки удваиваются, т.к. на одного больного с переломами бедра и голени приходится два поврежденных сегмента.
Из 383 больных основной группы перелом бедра был у 109 (28,5%), голени - у 251 (65,5%), сочетание перелома бедра и голени - у 23 (6,0%) пациентов. Двусторонний перелом бедра отмечен у 8 больных, а обеих голеней - у 21 пациента. Всего было 140 переломов бедра и 295 переломов голени, т.е. на 383 больных приходилось 435 переломов. Это составило 1,14 перелома на пациента (перелом обеих костей голени принят за единицу).
Из 204 пациентов контрольной группы перелом только бедра был у 78 (38,2%) больных, голени - у 113 (55,4%), сочетание переломов бедра и голени - у 13 (6,4%), двусторонний перелом бедра был у 5, а голени - у 14 больных. Всего было 96 поврежденных сегментов бедра и 140 – голени, т.е. суммарно у 204 пациентов было 236 переломов (1,15 перелома на одного больного).
Приведенные данные показывают достаточную сопоставимость больных основной и контрольной групп по полу, возрасту, характеру и тяжести повреждений и подтверждают репрезентативность и корректность сравнительного анализа результатов их лечения. О том же свидетельствует и локализация переломов сегментов бедра и голени (табл.4).
Таблица 4.
^ Локализация переломов по уровням сегментов бедра и голени у больных основной и контрольной групп.
| Сегмент конечности, уровень перелома | Основная группа больных | Контрольная группа больных | ||
| кол-во | % | кол-во | % | |
| Бедро в/3 с/3 н/3 | 24 70 46 | 17,1 50,0 32,9 | 22 44 30 | 22,9 45,8 31,3 |
| Всего | 140 | 100% | 96 | 100% |
| Голень в/3 с/3 н/3 | 58 144 93 | 19,6 48,9 31,5 | 22 75 43 | 15,7 53,6 30,7 |
| Всего | 295 | 100% | 140 | 100% |
| Всего сегментов | 435 | 236 | ||
При анализе причин повреждений обращает на себя внимание преобладание дорожно-транспортных травм - 241 перелом (41,1%). Затем в порядке убывания следовали бытовые - 149 (25,4%), уличные - 93 (15,8%), производственные - 51 (8,7%), умышленные - 41 (7,0%) и спортивные - 12 (2,0%) травмы. У большинства пострадавших перелом произошел в результате прямой травмирующей силы. Исключение составляли пострадавшие с винтообразными и косыми переломами с большой протяженностью линии излома.
Среди 671 повреждения сегментов конечностей больных обеих групп было 588 (87,6%) переломов, 63 (9,5%) замедленной консолидации и 20 (2,9%) ложных суставов. В основной группе соответствующие показатели равнялись 381 (87,6%), 40 (9,2%) и 14 (3,2%), а в контрольной - 207 (87,7%), 23 (9,8%) и 6 (2,5%) (табл.5). Замедленная консолидация перелома диагностировалась при отсутствии признаков сращения по истечении двух и более месяцев после травмы, а ложный сустав – по прошествии двойных средних сроков заживления переломов. Замедленная консолидация переломов и ложные суставы явились результатом общих причин в 2,4%, местных – в 77,1% и их сочетания – в 20,5%. К первым относились обменные нарушения (сахарный диабет, ожирение, гепатит) и хроническая ишемия конечностей (атеросклероз); ко вторым – травмы высокой энергии с обширными повреждениями тканей, оскольчатые переломы с разобщенными фрагментами, отсутствие адекватной репозиции и недостаточная иммобилизация костных отломков, дефекты оперативного вмешательства (излишнее скелетирование отломков, нерационально подобранные конструкции, просчеты биомеханики и пр.), нагноение ран и остеомиелиты.
Таблица 5.